Лаймска болест (лаймска борелиоза)

Лаймска болест (кърлежова борелиоза, системна кърлежова борелиоза, Лаймска борелиоза) е възпалително заболяване, причинено от спирохети и предавано от кърлежи; характеризира се с ранни кожни лезии и хронична мигрираща еритема (ХМЕ), след което, седмици и месеци след инфекцията, могат да се развият патологични промени в нервната система, сърцето и ставите. Диагнозата на Лаймската болест първоначално е клинична, но може да се използва откриване на титри на антитела по време на заболяване и възстановяване. Лечението на Лаймската болест е с антибиотици като доксициклин или, в тежки случаи, цефтриаксон.

Кодове по МКБ-10

• А69.2. Лаймска болест. Erythema chronicum migrans, причинена от Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Хроничен атрофичен акродерматит.
• M01.2. Артрит при Лаймска болест.

Какво причинява Лаймска болест?

Лаймската болест (Лаймска борелиоза) е идентифицирана през 1975 г., когато са докладвани редица случаи в района на Олд Лайм, Кънектикът. Оттогава е наблюдавана в 49 щата в Съединените щати, особено под формата на огнищни огнища по североизточното крайбрежие от Масачузетс до Мериленд, в Уисконсин, Минесота, Калифорния и Орегон. Известна е и в Европа и се среща в бившия Съветски съюз, Китай и Япония. Хората обикновено се разболяват през лятото или началото на есента, независимо от пола и възрастта, въпреки че повечето случаи засягат деца и млади хора, живеещи в гористи райони.

Лаймската борелиоза се предава от Ixodes scapularis, еленов кърлеж. В Съединените щати естественият резервоар на инфекцията са главно белокраките мишки, които са основният резервоар и предпочитан гостоприемник за нимфите и ларвите на кърлежите. Елените са гостоприемници на възрастни кърлежи, но не пренасят борелии. Други бозайници (като кучета) могат да бъдат случайни гостоприемници и да развият Лаймска болест. В Европа овцете са гостоприемници, но те никога не се разболяват.

B. burgdorferi проникват в кожата на мястото на ухапване от кърлеж. След инкубационен период от 3 до 32 дни, те се разпространяват в кожата около ухапването чрез лимфните пътища (регионална лимфаденопатия) или чрез кръвния поток до други органи и кожни участъци. Сравнително ниският брой организми в тъканите предполага, че повечето клинични прояви на заболяването са свързани с имунния отговор на гостоприемника, а не с увреждащата роля на организмите.

Какви са симптомите на Лаймската болест?

Лаймската болест има три стадия: ранен локализиран, ранен дисеминиран и късен. Ранният и късният стадий обикновено са разделени от асимптоматичен период.

Хроничният мигриращ еритем (ХМЕ) е най-важната клинична характеристика на Лаймската болест, която започва при 75% от пациентите с поява на червено петно или папула, обикновено по проксималните части на крайниците или по торса (особено по бедрата, седалището и подмишниците), между 30-ия и 32-ия ден след ухапването от кърлеж. Това образувание се уголемява (до 50 см в диаметър), често става бледо в центъра. В половината от случаите скоро след първото петно се появяват много подобни кожни лезии, но те са по-малки и без централно уплътнение. Култивирането на биопсичен материал от тези вторични лезии може да е положително и да показва дисеминация на инфекцията. Хроничният мигриращ еритем обикновено трае няколко седмици; по време на периода на възстановяване може бързо да премине обрив. Не се наблюдават промени в лигавиците.

Симптомите на ранна дисеминирана Лаймска болест започват няколко дни до седмици след първоначалните лезии, тъй като бактериите се разпространяват в цялото тяло. КМБ най-често е съпроводена (понякога предшествана от няколко дни) от грипоподобен симптомен комплекс, който включва слабост, неразположение, втрисане, треска, главоболие, скованост на врата, миалгии и артралгии. Тъй като симптомите на Лаймска болест често са неспецифични, диагнозата не винаги се поставя; необходим е висок индекс на подозрение. Артритът на Франк е рядко срещан на този етап. По-рядко срещани са болки в гърба, гадене и повръщане, болки или дразнене в гърлото, лимфаденопатия и уголемен далак. Повечето симптоми се появяват и изчезват, с изключение на слабост и неразположение, които продължават седмици. Някои пациенти развиват симптоми на фибромиалгия. По-леки лезии могат да се появят на едни и същи места преди пристъп на артрит. Тежко неврологично увреждане се развива при приблизително 15% от пациентите в рамките на няколко седмици или месеца след КМБ (често преди артрит).

Неврологичните симптоми на Лаймска болест се развиват при приблизително 15% от пациентите, в продължение на седмици до месеци, на фона на еритема мигранс. Те обикновено продължават няколко месеца и изчезват безследно. Най-често наблюдаваните - поотделно и в различни комбинации - са лимфоцитен менингит (плеоцитоза в цереброспиналната течност около 100/mcl), менингоенцефалит, неврит на черепномозъчните нерви (особено парализа на Бел, понякога двустранно), сензорна или моторна радикулоневропатия.

Миокардна дисфункция се наблюдава при 8% от пациентите няколко седмици след началото на хроничната мигрираща еритема. Тя се състои от симптоми на атриовентрикуларен блок с различна тежест (степен 1, блок на Венкебах, степен 3), по-рядко миоперикардит с намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера и кардиомегалия.

При нелекувани пациенти късният стадий започва месеци до години след началото на заболяването. Артритът се среща при около 60% от пациентите с хронична еритема мигранс в рамките на няколко седмици или месеца след началото му, но понякога по-късно - до 2 години. Интермитентното подуване и болка в някои големи стави, особено в коляното, обикновено се повтарят в продължение на няколко години. Подуването е по-изразено от болката; ставата е гореща, понякога зачервена. Могат да се образуват и да се спукат кисти на Бейкър. Симптоми на Лаймска болест като слабост, неразположение и лека температура, които съпътстват хроничната еритема мигранс, могат да предшестват или да съпътстват обострянията на артрита. Хроничният артрит на коляното (повече от 6 месеца) се развива при 10% от пациентите. Други късни (години по-късно) последици включват хроничен атрофичен акродерматит, който реагира на антибиотична терапия, и хронични неврологични разстройства като полиневропатия, енцефалопатия, нарушения на паметта и нарушения на съня.

Как се диагностицира Лаймската болест?

Изолирането на патогена от тъкани или телесни течности е рядкост; те трябва да се използват за диагностициране на други патогени. Откриването на титри на антитела по време на острия стадий на заболяването и по време на реконвалесценция е с диагностична стойност. Положителният титър трябва да се потвърди чрез Western blot. Сероконверсията обаче може да е късна (>4 седмици) или понякога да липсва. Положителният титър на IgG антитела може да показва предишна инфекция. PCR изследването на цереброспиналната течност и синовиалната течност често е положително, когато тези структури са засегнати. Диагнозата зависи от резултатите и от двата теста, както и от наличието на типични клинични данни. Класическата еритема е показателна за Лаймска болест, ако са налице други данни (скорошно ухапване от кърлеж, престой в ендемична област, типични системни симптоми).

При липса на обрив, диагнозата е трудна, тъй като други симптоми на Лаймска болест може да не са изразени. Предходно дисеминираната фаза може да имитира ювенилен ревматоиден артрит при деца, реактивен артрит, атипичен ревматоиден артрит при възрастни. Тези заболявания могат да бъдат изключени при липса на сутрешна скованост, подкожни възли, иридоциклит, лигавични лезии, ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела. Лаймската болест, проявяваща се с мускулно-скелетен, грипоподобен синдром през лятото, може да наподобява ерлихиоза, кърлежово-преносима рикетсиоза. Липсата на левкопения, тромбоцитопения, повишени трансаминази и включване на телца в неутрофилите ни позволява да определим Лаймската болест. В някои случаи, а именно при мигриращ полиартрит с ЕКГ промени (удължаване на PQ интервала) или хорея (като проява на менингоенцефалит), диференциалната диагноза включва остра ревматична треска. Сърдечните шумове рядко се чуват при Лаймска болест и няма данни за предишна стрептококова инфекция.

В късния стадий аксиалният скелет не е засегнат, за разлика от спондилоартропатията с периферно засягане на ставите. Лаймската болест може да причини парализа на Бел, фибромиалгия, синдром на хроничната умора и може да имитира лимфоцитен менингит, периферни невропатии и подобни синдроми на ЦНС.

В ендемични райони много пациенти с артралгия, хронична умора, затруднена концентрация или други нарушения могат да бъдат подозирани за Лаймска болест. Въпреки липсата на анамнеза за еритем или други симптоми на ранно локализирано или дисеминирано заболяване, тези пациенти наистина са болни. При такива пациенти, повишаващият се титър на IgG антитела показва минала експозиция, но не и персистираща инфекция, и това често води до продължителна и безполезна антибиотична терапия.

Как се лекува Лаймската болест?

Антибактериалното лечение на Лаймската болест е ефективно във всички стадии на заболяването, но е най-ефективно в ранните стадии. В по-късните стадии антибиотиците могат да елиминират бактериите при повечето пациенти, но някои пациенти продължават да имат персистиращи симптоми на артрит. Лаймската болест при деца се лекува по подобен начин, но доксициклинът трябва да се избягва при деца под 8-годишна възраст; педиатричните дози се базират на телесното тегло. Продължителността на лечението не е определена в клинични проучвания и данните от литературата са противоречиви.

Антибиотично лечение на Лаймска болест при възрастни

Ранен стадий на Лаймска болест

• Амоксицилин 500 mg 3 пъти дневно перорално в продължение на 10-21 дни или 1 g перорално на всеки 8 часа (някои експерти препоръчват добавяне на пробенецид 500 mg перорално 3 пъти дневно; това не е необходимо, ако амоксицилинът е предписан съгласно най-новия режим)
• Доксициклин перорално 2 пъти дневно в продължение на 10-21 дни
• Цефуроксим аксетил 500 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 10-21 дни
• Азитромицин, 500 mg перорално веднъж дневно в продължение на 7 дни (по-малко ефективен от други схеми)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Неврологични симптоми

• Парализа на Бел (без други неврологични прояви)
• Доксициклин, както при ранен менингит (със или без радикуларна невропатия или енцефалит)
• Цефтриаксон 2,0 g интравенозно веднъж дневно в продължение на 14-28 дни
• Бензилпеницилин 5 милиона единици интравенозно на всеки 6 часа в продължение на 14-28 дни
• Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 14-28 дни
• Хлорамфеникол 500 mg перорално или интравенозно 4 пъти дневно в продължение на 14-28 дни

В случай на сърдечно увреждане

• Цефтриаксон 2 g интравенозно веднъж дневно в продължение на 14-28 дни
• Пеницилин G 20 милиона единици интравенозно веднъж дневно в продължение на 14-28 дни
• Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 21 дни (при умерен кардит със сърдечен блок от първа степен - PQ по-малко от 30 секунди, нормална камерна функция)
• Амоксицилин 500 mg перорално 3 пъти дневно или 1 g перорално на всеки 8 часа в продължение на 21 дни (при умерен кардит със сърдечен блок от първа степен - PQ по-малко от 30 секунди, нормална камерна функция)

Артрит

• Амоксицилин 500 mg перорално 4 пъти дневно или 1 g перорално на всеки 8 часа и пробенецид 500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 30 дни (ако няма неврологично засягане)
• Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 30 дни (ако няма неврологични лезии)
• Цефтриаксон 2,0 g интравенозно веднъж дневно в продължение на 14-28 дни
• Пеницилин G 20 милиона единици интравенозно веднъж дневно в продължение на 14-28 дни

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хроничен атрофичен акродерматит

• Амоксицилин 1 g перорално веднъж дневно в продължение на 30 дни
• Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 30 дни (ако няма неврологични лезии)

1. Бременните жени могат да получават амоксицилин 500 mg/kg 3 пъти дневно в продължение на 21 дни. Не се изисква лечение за бременни жени, които са серопозитивни, но асимптоматични.
2. Без неврологично, сърдечно или ставно засягане. За ранна Лаймска болест, ограничена до еритема симлекс мигранс, 10 дни са достатъчни. Оптималната продължителност на терапията е неизвестна. Няма контролирани клинични проучвания, по-дълги от 4 седмици, за каквито и да е неврологични прояви на Лаймска болест.

Симптоматичното лечение на Лаймската болест се основава на употребата на НСПВС. Пълният сърдечен блок може да изисква поставяне на изкуствен пейсмейкър. Ако има значителен излив в колянната става, от нея се аспирира течност; препоръчва се използването на патерици. Ако антибиотичната терапия е неефективна при артрит на коляното, артроскопската синовектомия може да даде добри резултати.

[ 8 ], [ 9 ]

Как да се предотврати Лаймска болест?

Лаймската болест може да бъде предотвратена чрез избягване на ухапвания от кърлежи в ендемични райони. Нимфите на еленовите кърлежи, които заразяват хората, са много малки и трудни за виждане. Веднъж попаднал върху кожата, кърлежът се храни с кръв в продължение на няколко дни. B. burgdorferi се предава, когато кърлежът остане на мястото на ухапване повече от 36 часа, което прави изключително важно да бъде открит и отстранен.

Единична перорална доза доксициклин от 200 mg намалява риска от развитие на Лаймска болест, но много клиницисти не препоръчват това лечение или го запазват за пациенти с установена опаразитяване с кърлежи. Ако е известно, че е имало ухапване, пациентът трябва да бъде инструктиран да наблюдава мястото на ухапване и да потърси медицинска помощ, ако се появи обрив; много по-трудно е да се реши какво да се прави с пациент, който няма известна анамнеза за ухапване.

Ваксините са неефективни и затова са изтеглени от продажба.