Лаймска болест (вар-борелиоза)

Лаймска болест (Ixodes кърлежи Лаймска болест, системен Лаймска борелиоза, Лаймска борелиоза) - възпалително заболяване, причинено от спирохети и кърлежи; характеризира с ранни лезии на кожата и хронични еритема мигранс (CME), и след това след седмици или месеци след инфекция, може да се развие патологични промени в нервната система, сърцето и ставите. Диагнозата на Lyme болестта първоначално е клинична, но може да се използва откриване на титри на антителата по време на заболяване и възстановяване. Лечението на лаймска болест се извършва с антибиотици, като доксициклин или в тежки случаи цефтриаксон.

Кодове на ICD-10

• A69.2. Лаймска болест. Хронична миграционна еритема, причинена от Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Акродемитът е хроничен атрофичен.
• M01.2. Артрит при Лаймска болест.

Какво причинява Лаймска болест?

Лаймска болест (лайм-борелиоза) е идентифицирана през 1975 г., когато са съобщени редица случаи в района на Стария лайм в Кънектикът. Оттогава се среща в 49 държави на САЩ, особено под формата на фокални излъчвания на североизточното крайбрежие от Масачузетс до Мериленд, Уисконсин, Минесота, Калифорния и Орегон. Той е известен и в Европа и се намира на територията на бившия СССР, в Китай, Япония. Хората се разболяват обикновено през лятото или началото на есента, независимо от пола и възрастта, въпреки че в повечето случаи децата и младите хора, живеещи в залесената област, страдат.

Лайм-борелиозата се предава от Ixodes Scapularis, елен от кърлежи. В Съединените щати естественият резервоар на инфекцията е главно белокраки хамстери, те са основният резервоар и предпочитаният домакин за нимфи и ларви на кърлежи. Елена са майстори за възрастни акари, но не носят Борелия. Други бозайници (например кучета) могат да бъдат случайни гостоприемници и те могат да развият Лаймска болест. В Европа собствениците са овце, но никога не се разболяват.

B. Burgdorferi проникват в кожата на мястото на ухапване от кърлежи. След инкубационния период, продължаващ от 3 до 32 дни, те се разпространяват в кожата около ухапването по лимфните пътища (регионална лимфаденопатия) или с притока на кръв към други органи и области на кожата. Сравнително малкият брой микроорганизми в тъканите предполага, че повечето клинични прояви на заболяването са свързани с имунния отговор на гостоприемника, а не с увреждащата роля на микроорганизмите.

Какви са симптомите на болестта на Лайм?

Лаймската болест има три етапа: ранно локализирана, ранно разпространена, късно. Ранните и късните етапи обикновено се разделят на асимптоматичен период.

Хронични еритема мигранс (CME) - най-важният клинични признаци на лаймска болест, 75% от пациентите, започва с появата на червени петна или пъпки, обикновено на проксималните части на крайниците или на багажника (особено на бедрата, седалището, мишниците), сред 30-32- m ден след ухапване от кърлежи. Тази формация се увеличава (до 50 см в диаметър), често бледа в центъра. В половината от случаите скоро след първите места се появяват много такива кожни лезии, но по-малки и без втвърдяване в центъра. Културелна биопсии на тези вторични лезии могат да бъдат положителни и показват местната разпространението на инфекцията. Хроничната миграционна еритема продължава, като правило, няколко седмици; в периода на възстановяване са възможни бързи изригвания. Не се наблюдават промени в лигавиците.

Симптомите на Лаймска болест в ранна фаза дисеминирана започва в рамките на няколко дни седмици след първичната лезия, когато бактериите се разпространяват из цялото тяло. Най-често придружава CME (понякога предшествана от няколко дни) симптом наподобяващи синдром грипоподобно включително слабост, неразположение, втрисане, повишена температура, главоболие, скованост на мускулите на врата, миалгия и артралгия. Тъй като симптомите на лаймската болест често са неспецифични, диагнозата не винаги е установена; се нуждаят от висока бдителност. На този етап артритът на Франк е рядък. По-рядко болки в гърба, гадене и повръщане, болки или болки в гърлото, лимфаденопатия и спленомегалия. Повечето от симптомите след това се появяват, след това изчезват, с изключение на слабост и неразположение, които не изчезват в продължение на седмици. Някои пациенти развиват симптоми на фибромиалгия. Раните в предходните места, но много по-малко изразени, могат да се появят преди появата на артрит. Тежките неврологични разстройства се развиват при около 15% от пациентите след няколко седмици или месеци на ХМЛ (често преди артрит).

Неврологични симптоми на Лаймска болест развива в приблизително 15% от пациентите в рамките на седмици месеца на фона на еритема мигранс. Обикновено те продължават няколко месеца и преминават без следа. Най-често се наблюдава - самостоятелно и в различни комбинации - лимфоцитна менингит (плеоцитоза в CSF от около 100 / ул), менингоенцефалит, неврит черепни нерви (особено парализа на Бел, понякога двустранно), сетивни или моторно radikulonevropatii.

Нарушения на функциите на миокарда се наблюдават при 8% от пациентите няколко седмици след началото на хроничната миграционна еритема. Те се състоят в симптоматика атриовентрикуларен блок с нестабилна тежест (степен 1, Wenckebach блок, 3 степен), най-малко - myopericarditis с намалена левокамерна фракция на изтласкване и кардиомегалия.

При нелекувани пациенти, късният стадий започва месеци и години след началото на заболяването. Артритът се среща при приблизително 60% от пациентите с хронично мигрираща еритема няколко седмици или месеци след началото, но понякога дори по-късно - до 2 години. Прекъсвания оток и болка в някои големи стави, особено в коляното, обикновено се появяват няколко години. Отокът е по-изразен от нежност; горещо, понякога зачервено. Кистата на Бейкър може да се формира и разкъса. Такова миграционен еритема придружаващи хронични болестни симптоми Лаймска като умора, неразположение, и малко повишаване на температурата може да предшества или да придружава обостряне на артрита. Хроничният артрит на колянната става (повече от 6 месеца) се развива при 10% от подутини. Сред другите по-късно (след години) ефекти, наблюдавани хроничен атрофичен acrodermatitis податлив на лечение с антибиотици, и хронични неврологични разстройства като невропатия, енцефалопатия, увреждане на паметта, съня.

Как се диагностицира лаймската болест?

Изолирането на патогена от тъканите или телесните течности рядко е възможно; те трябва да се използват за диагностициране на други патогени. Идентифицирането на титъра на антителата във височината на заболяването и по време на периода на възстановяване е от диагностично значение. Ако титърът е положителен, трябва да има потвърждение чрез Western blotting. Въпреки това сероконверсията може да бъде по-късно - повече от 4 седмици или понякога отсъства. Положителният титър IgG антитела може да говори за предишна инфекция. PCR анализът на CSF и синовиалната течност често дава положителни резултати с интереса на тези структури. Диагнозата зависи от резултатите от двата теста и наличието на типични клинични данни. Класическата еритема показва лаймска болест, ако има други данни (скорошна ухапване от кърлежи, престой в ендемична област, типични системни симптоми).

При липса на обрив, диагнозата е трудна, защото останалите симптоми на лаймска болест не могат да бъдат изразени. Преди това, разпространената фаза може да имитира ювенилен RA при деца, реактивен артрит, атипичен RA при възрастни. Тези заболявания могат да бъдат изключени при отсъствие на сутрешна скованост, подкожни нодули, иридоциклит, увреждане на лигавицата, ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела. Лаймската болест, проявявана като мускулно-скелетен, грипоподобен синдром през лятото, може да бъде като ерлихиоза, къркаща рикетсиоза. Липсата на левкопения, тромбоцитопения, повишени трансаминази и включването на кръвни телца в неутрофили позволяват да се определи лаймската болест. В някои случаи, а именно когато мигриращи полиартрит с ЕКГ промени (удължение PQ интервал) или хорея (като проява на менингоенцефалит), диференциална диагноза включва остра ревматична треска. Когато болестта на Лаймска рядко подслушвани шум на сърцето, без данни за предходната стрептококова инфекция.

В по-късен етап, аксиалният скелет не е включен, за разлика от спондилоартропатията с увреждане на периферните стави. Лаймска болест може да бъде причина парализа на Бел, фибромиалгия, синдром на хронична умора и може да симулира лимфоцитни менингит, периферна невропатия, и подобни синдроми заболявания на ЦНС.

В ендемичните области може да се подозира лаймска болест при много пациенти с артралгия, хронична умора, затруднено концентриране или други разстройства. Въпреки липсата на анамнеза за еритема или други симптоми на ранно локализирано или разпространено заболяване, тези пациенти наистина са болни. При такива пациенти повишаването на тигъра на IgG антителата показва контакт в миналото, но не и персистираща инфекция и това често води до продължителна и безполезна терапия с антибиотици.

Как се лекува болестта на Лайм?

Антибактериалното лечение на лаймската болест носи положителни резултати на всички етапи на болестта, но е най-ефективно на ранен етап. В по-късните етапи употребата на антибиотици позволява унищожаване на бактериите при повечето пациенти, но при някои от тях симптомите на артрит продължават да се запазват. Лаймската болест при деца се третира по същия начин, но доксициклин трябва да се изключи при деца под 8-годишна възраст; дозите за деца съответстват на телесното тегло. Продължителността на лечението в клиничните изпитвания не е определена, а литературните данни са различни.

Лечение на лаймска болест с антибиотици при възрастни

Ранна болест на Lyme

• Амоксицилин 500 мг три пъти дневно орално 10-21 дни или 1гр перорално на всеки 8 часа (някои експерти препоръчват пробеницид прибавят 500 мг орално три пъти на ден, това не е необходимо, ако определеното амоксицилин последната схема)
• Доксициклин се прилага два пъти дневно в продължение на 10-21 дни
• Cefuroxime-aksetil 500 mg перорално 2 пъти на ден 10-21 дни
• Азитромицин, 500 mg перорално веднъж дневно в продължение на 7 дни (по-малко ефективен от други схеми)

[1], [2], [3],

Неврологични симптоми

• Парализата на Бел (а не други неврологични прояви)
• Доксициклин, както при ранната болест на менингита (със или без радикулопатия или енцефалит)
• Ceftriaxone 2,0 g IV веднъж на ден 14-28 дни
• Бензилпеницилин 5 милиона единици IV на всеки 6 часа 14-28 дни
• Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти на ден 14-28 дни
• Хлорамфеникол 500 mg перорално или iv 4 пъти на ден 14-28 дни

Когато сърцето е засегнато

• Ceftiakson 2 g IV веднъж на ден 14-28 дни
• Penicillin G 20 милиона единици iv веднъж на ден 14-28 дни
• Doxycycline 100 mg перорално 2 пъти на ден 21 дни (с умерено изразен кардит с първа степен на сърдечна блокада - PQ по-малко от 30 секунди, нормална функция на вентрикулите)
• Амоксицилин 500 мг орално три пъти дневно или 1 грам перорално на всеки 8 часа в продължение на 21 дни (при умерено изразена кардит със сърдечен блок първа степен - PQ е по-малко от 30 секунди, нормално вентрикуларна функция)

Артрит

• Амоксицилин 500 mg перорално 4 пъти дневно или 1 g през устата на всеки 8 часа и пробенецид 500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 30 дни (ако няма неврологични лезии)
• Доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 30 дни (ако няма неврологични лезии)
• Ceftriaxone 2,0 g IV веднъж на ден 14-28 дни
• Penicillin G 20 милиона единици iv веднъж на ден 14-28 дни

[4], [5], [6], [7]

Хроничен атрофичен акродермат

• Амоксицилин 1 g орално 1 път на ден 30 дни
• Доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 30 дни (ако няма неврологични лезии)

1. Бременните жени могат да получават амоксицилин 500 mg / kg 3 пъти дневно в продължение на 21 дни. Не се изисква лечение за бременни жени, които са серопозитивни, но нямат клинични симптоми.
2. Без неврологични, сърдечни и ставни наранявания. За ранната болест на Лайм, ограничена до проста миграционна еритема, е достатъчно за 10 дни. Оптималната продължителност на терапията не е известна. Няма контролирани клинични проучвания за повече от 4 седмици за неврологични прояви на лаймска болест.

Симптоматичното лечение на Лаймска болест се основава на употребата на НСПВС. Пълният сърдечен блок може да изисква изкуствен пейсмейкър. При значително подуване на колянната става, от нея се оттича течност; препоръчва се използването на патерици. Ако артритът на колянната става е неефективен, артроскопската синьоктомия може да даде добри резултати.

[8], [9]

Как да се предпазим от лаймската болест?

Лаймската болест може да бъде предотвратена чрез предотвратяване на ухапване от кърлежи в ендемични зони. Нимфите на червеите, които заразяват хората, са изключително малки и е трудно да ги видят. Веднъж на кожата, червеят пие кръв няколко дни. Прехвърлянето на B. Burgdorferi се случва, когато кърлежът е в мястото на ухапване за повече от 36 часа, което прави изключително важно търсенето и отстраняването му.

Една единична перорална доза доксициклин в доза от 200 mg намалява вероятността от развитие на лаймска болест, но много лекари не препоръчват подобно лечение или го прекарват само при пациенти с идентифицирани акари. Ако е известно, че е настъпила хапче, пациентът трябва да бъде инструктиран за необходимостта от наблюдение на мястото на ухапване и когато се появи обрив, отидете на лекар; много по-трудно е да се реши какво да се прави с пациента при липса на информация за ухапването.

Ваксините имат недостатъчен ефект и поради това са изтеглени от продажбата.