Кожни промени при лупус еритематозус: причини, симптоми, диагноза, лечение

Червеният лупус е хронично заболяване, характеризиращо се главно с обостряне през лятото. За първи път е описано през 1927 г. от П. Райкр под името "Flux scbacc". А. Казенава (1951) нарича това заболяване "червен лупус". Според много дерматолози обаче това наименование не отразява същността на заболяването и е уместно да се нарича еритематоза.

Лупус еритематозус е рядко срещан. Той представлява приблизително 0,25-1% от кожните заболявания. Жените са засегнати по-често от мъжете. Съотношението мъже към жени с дискоиден лупус еритематозус е 1:15-1:3. Тази цифра за системен лупус еритематозус е 1:4-1:9. Смята се, че се среща по-често при жените поради деликатната им кожа. Честата поява на лупус еритематозус при жените е свързана и с активността на ендокринните жлези, тъй като рецидивите и тежкото му протичане често се наблюдават преди менструация или след раждане. Лупус еритематозус най-често засяга възрастни и обикновено се среща при хора, изложени на фактори на околната среда (слънчеви лъчи, вятър, резки промени в температурата).

Заболяването може да се появи на всички континенти, но е по-често срещано в страни с висока влажност (Скандинавия, Англия, Северна Германия, Гърция, Япония и др.). Въпреки повишената инсолация, лупус еритематозус е рядко срещан в тропическите страни (Бразилия, Египет, Сирия). Белите хора боледуват няколко пъти по-често от чернокожите.

Причини и патогенеза на лупус еритематозус. Произходът на лупус еритематозус е неизвестен, но преди се е смятало, че появата на това заболяване е свързана с туберкулоза (историческа теория).

Откриването на циркулиращи антитела срещу вируса на Епщайн-Бар и херпес онковируса в левкоцитите и черния дроб потвърждава вирусния произход на заболяването.

Електронно-микроскопските изследвания за пореден път потвърдиха вирусната концепция. Микротубулни частици са открити в епителните клетки на бъбреците на пациенти със системен лупус еритематозус. Тези частици са много подобни на рибонуклеопротеините на парамиксовирусите. Такива частици са открити не само върху засегнатата кожа на пациентите, но и върху здравата кожа. Въпреки задълбочените проучвания, в литературата все още липсва достатъчно точна информация за вирусите, причиняващи заболяването, изолирани от тъканта в чист вид. При изучаване на частиците с помощта на цитохимични и авторадиографски методи е открито съществуването на фосфолипиди и гликопротеини, а не на нуклеопротеини, в състава им.

Вече е доказано, че лупус еритематозус е автоимунно заболяване. Имунната система играе основна роля в развитието на заболяването. В кръвта на пациенти с лупус са открити антитела (автоантитела) срещу ядра и техните компоненти (ДНК). Тези антитела са насочени не само срещу нуклеопротеини, но и срещу нуклеохистони и ДНК (нативни и денатурирани). Имунофлуоресцентната реакция винаги открива антинуклеарен фактор в левкоцитите, тъканите и кожата. Ако се подозира системен лупус еритематозус, тази реакция може да се използва. При 70-80% от пациентите IgG и IgM са открити на границата между епидермиса и дермата. При системен лупус еритематозус наличието на гореспоменатите имуноглобулини е установено върху непроменена кожа. Наличието на антинуклеарни антитела в имунните комплекси, циркулиращи в организма и разположени в тъканите, е довело до идеята, че лупусът е заболяване на имунните комплекси.

Промените в активността на вегетативната и централната нервна система, както и на невроендокринните органи, са от голямо значение от патогенетична гледна точка. В началния период на заболяването много пациенти изпитват засилване на процеса на възбуждане на нервната система, което впоследствие преминава в инхибиране. Понякога системният лупус еритематозус започва с промени в нервната система (психоза, епилепсия, хорея, лупусен менингит и др.).

При пациентите е установена отслабена хипоталамо-хипофизно-надбъбречна система, прогресия на заболяването по време на бременност, след аборт и раждане, повишени нива на естроген, понижени нива на тестостерон, хиперфункция или дисфункция на щитовидната жлеза, което показва по-голямо значение на ендокринната система в развитието на заболяването.

Съществува мнение, че лупус еритематозус има наследствен характер. Фамилните случаи на заболяването съставляват 1,1-1,3%. Описан е случай на раждане на 4 деца с това заболяване при болна жена, страдаща от дискоидна форма на лупус еритематозус. Някои здрави роднини на пациенти с лупус еритематозус показват признаци, характерни за това заболяване - хипергамаглобулинемия, повишаване на съдържанието на общ и свободен оксипролин в кръвния серум, наличие на антинуклеарен фактор.

Както показват имуногенетичните изследвания, антигените A11, B8, B18, B53, DR2, DR3 са по-често срещани и тези показатели до голяма степен зависят от възрастта, пола, клиничните признаци, протичането на заболяването и изследваната популация. Някои учени, след като са изследвали HLA системата при лупус еритематозус, са изразили мнение, че от патогенетична гледна точка пръстеновидната и системната форма на това заболяване са единен процес. Идентифициран е ген, предразполагащ към причиняване на лупус еритематозус (HLA BD/DR), който се намира между локусите на късото рамо на хромозома 6.

Лупус еритематозус се развива и под влиянието на инфекциозни агенти (стрептококи и стафилококи), различни лекарства (хидролизин, антибиотици, сулфонамиди, ваксини, серум), фактори на околната среда (ултравиолетово облъчване, инфрачервени лъчи, радиация и др.), патологии на вътрешните органи (хепатит, гастрит, нарушена обмяна на аминокиселини и витамини).

Лупус еритематозус се лекува от дерматолози и терапевти, но отношението на специалистите към този проблем е различно. Докато повечето дерматолози считат острия и хроничния лупус еритематозус за едно заболяване, което се среща в различни форми, терапевтите ги считат за независими заболявания, които не зависят едно от друго.

Според някои учени, лупус ануларе е форма на лупус еритематозус, като патологичният процес е ограничен до кожата. Системният лупус също е форма на лупус еритематозус.

Патологичният процес, който започва в кожата, обаче постепенно се разпространява към вътрешните органи и опорно-двигателния апарат.

Класификация на лупус еритематозус. Няма общоприета класификация на лупус еритематозус. Повечето практикуващи дерматолози разграничават хронична (хронична еритематоза, образуваща белег), остра или системна (остра еритематоза) и подостра форма на лупус еритематозус.

При системната форма на заболяването, вътрешните органи са увредени заедно с кожата. Клиничната картина на хроничната форма се проявява под формата на дискоиден (или пръстеновиден), дисеминиран лупус еритематозус, центробежен еритем на Биет и дълбока форма на лупус еритематозус на Капоши-Ирган.

Симптоми на лупус еритематозус. В началото на заболяването субективните признаци почти не се наблюдават. Най-често лупус еритематозус се проявява под формата на хронична пръстеновидна форма, обривът може да се появи на различни участъци от кожата. Обривът обикновено се появява по лицето под формата на розово-червеникави петна, растящи по краищата и склонни към сливане помежду си. В началото повърхността на петната не се лющи, но по-късно се появяват люспи, подобни на бръснене, които здраво се прикрепят към кожата. Петната се увеличават по размер и се превръщат в големи петна, възпалението се засилва донякъде и се развива кожна инфилтрация. С течение на времето инфилтратът в центъра на лезията се абсорбира, на негово място се появява атрофия, около лезията се наблюдава ръб, покрит с малки люспи. През този период лющенето постепенно се отхвърля при одраскване с нокът и под лющенето се виждат издатини. При одраскване или отстраняване на люспи пациентът усеща лека болка, затова отмята глава назад. Това се нарича симптом на "Бение-Мещерски". При отхвърляне на люспите, под тях се наблюдават издатини (симптом на "женска пета"), а по кожата след падането на люспите се образуват дълбоки фуниевидни форми. Така, с напредването на заболяването, се забелязват 3 зони на лезията: централната зона е зоната на цикатрична атрофия, средната зона е хиперкератотична, а периферната зона е еритема. Едновременно с това в огнищата на заболяването се откриват телеангиектазия, де- и хиперпигментация. В началния стадий на заболяването лезията на повърхността на кожата прилича на пеперуда. При 80% от пациентите патологичният процес започва с увреждане на кожата на носа. Еритема може да се открие и по други части на тялото - по скалпа, ушите, врата, корема, крайниците. Ако обривът е локализиран по скалпа, се наблюдава косопад (алопеция), а по устната лигавица - левкоплакия, ерозии и рани. По устните се появяват оток и пукнатини. Колкото повече се развива инфилтрация в патологичния фокус, толкова повече се развива цикатрична атрофия на негово място. Можете дори да видите грозни дълбоки белези. Цикатриалната атрофия най-често се развива по-бързо по скалпа. Косата пада върху атрофирана кожа и понякога лупус еритематозус може да се появи отново на това място. Рак на кожата може да се развие върху стари белези, появили се след лупус еритематозус.

В зависимост от клиничните признаци се разграничават няколко клинични форми на лупус еритематозус. Ако около патологичното огнище се появят кафяви петна, това е пигментната форма на лупус еритематозус. При хиперкератотичната форма малки люспи се ронят като вар и се наблюдава хиперкератоза. В резултат на разрастването на папиларния слой на дермата и развитието на хиперкератоза, патологичният процес наподобява брадавицоподобен тумор. Ако има синкави едематозни плаки, често разположени в ушната мида, това е туморна форма. При себорейната форма патологичният процес е локализиран върху себорейната кожа и космените фоликули и повърхността му е покрита с жълто-кафяви мазни люспи. При мутилиращата форма, поради силно развитата атрофия върху носа и ушната мида, се наблюдава тъканна резорбция. Понякога във огнищата на лупус еритематозус може да се наблюдава образуване на мехурчета и мехури - това е пемфигоидна форма.

Неправилното и нерационално лечение на лупус еритематозус може да доведе до развитие на лупусен карцином.

При лупус еритематозус долната устна е засегната при 9% от пациентите, горната устна при 4,8%, а устната лигавица при 2,2%.

При пръстеновидния лупус еритематозус очите се засягат много рядко. В научната литература са описани лупусен ектропион, хороидит, кератит, блефароконюнктивит и ирит.

Дисеминираната форма на заболяването представлява 10% от всички случаи на лупус еритематозус. При дисеминираната форма обривът е широко разпространен, разположен е като клъстери по лицето, скалпа и горната част на гърдите и наподобява дискоиден лупус еритематозус. Границите на обрива обаче са ясни и невъзпалени. В допълнение към еритема, в огнищата се наблюдават инфилтрация, хиперкератоза и атрофия. По краката и ръцете, ставите на ръцете, могат да се видят еритематозни петна със синкав оттенък. Вследствие на това обривът при дисеминираната форма постепенно става подобен на обрива при системната форма на лупус еритематозус. При тази форма обаче общото състояние на пациента се променя донякъде, температурата е субфебрилна, скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава, наблюдават се левкопения, анемия, болки в ставите и мускулите. Много пациенти имат огнища на хронична инфекция (хроничен тонзилит, синузит, зъбен кариес и др.).

Някои учени смятат дисеминираната форма на заболяването за междинна между пръстеновидната и системната форма на лупус еритематозус. Границата между тези форми на заболяването не е ясно определена и няма ясна граница между дисеминираната и системната форма. Следователно, дисеминираната форма може да премине в системна. В този случай е много важно да се открият LE клетки, тъй като тялото на такива пациенти претърпява процеса на нуклеоза, т.е. имунологични промени, характерни за системния лупус еритематозус. Заболяването продължава много години. Рецидивира през есенните и пролетните месеци.

Центробежният еритем, като повърхностна форма на лупус еритематозус, е описан от Biett (1928). Тази форма се среща при 5% от пациентите. Заболяването започва с появата на малък оток по кожата на лицето, ограничен и центробежен еритем с розово-червен или синьо-червен цвят. Еритемата наподобява пеперуда и може да се наблюдава и по двете бузи или само по носа („пеперуда без крила“). По обрива няма признаци на хиперкератоза и белегова атрофия или те не могат да се видят поради слабо развитие. Центробежният еритем се различава от пръстеновидната форма по клиничния си ход. При лечението на центробежния еритем се постига добър ефект чрез конвенционални методи. Понякога, по време на липса на слънчеви дни, тази форма изчезва без никакво лечение. Въпреки това, през есента и зимата, под въздействието на студ, вятър, а през лятото и пролетта, под въздействието на слънцето, тя много бързо рецидивира и за кратко време се разпространява по цялата кожа на лицето.

Също така се наблюдава разширяване на кръвоносните съдове. Очевидно затова някои автори са идентифицирали розацеоподобни и телеангиектатични форми на лупус еритематозус. Клиничните форми са вариант на протичане на центробежния еритем. При центробежния еритем обривите по лицето стават подобни на еритематозни елементи при лупус еритематозус. Еритемата при остър лупус еритематозус е много изпъкнала, но границите ѝ не са остри и ясни. Такава клинична картина се наблюдава, когато тази форма на лупус еритематозус е тежка и повтаряща се.

При субакутните и хроничните форми на системен лупус еритематозус, симетрично разположената еритема е почти неразличима от центробежната еритема. Следователно, възниква въпросът дали центробежната еритема е признак на системен лупус еритематозус, който е хроничен. Системният ход на заболяването обаче се определя не от кожни обриви, а от увреждане на вътрешните органи, кръвта и други системи.

Според някои автори, клиничните и хематологичните промени при пациенти с дисеминирана форма са много сходни с тези при пациенти със системен лупус еритематозус. Тези промени при центробежния еритем обаче са по-слабо изразени. При преминаване на заболяването в системна форма значение имат продължителното излагане на инсолация, честите болки в гърлото, бременността и други фактори. Постепенният преход на заболяването от една форма към друга (изчезване на центробежния еритем и поява на системната форма) не може да се забележи. Както се вижда от горните данни, центробежният еритем се счита за потенциално опасно заболяване, не може да се сравнява с пръстеновидния лупус еритематозус и такива пациенти трябва да бъдат оставени под дългосрочно диспансерно наблюдение за по-задълбочени клинични и лабораторни изследвания.

При дълбоката форма на лупус еритематозус на Капоши-Ирганг, дълбоко разположените възли се появяват в подкожната тъкан, дълбокият им център атрофира, най-често се намират по главата, раменете и ръцете. Понякога след възлите се появяват язви. При тази форма на заболяването, освен възлите, се наблюдават патологични огнища, характерни за лупус еритематозус. От субективните симптоми най-обезпокоителен е сърбежът. Хистопатология. При хроничната форма на лупус еритематозус се наблюдават фоликуларна хиперкератоза, атрофия на клетките на базалния слой в епидермиса, а в дермата - пролиферация на плазмени клетки, лимфоцити, хистиоцити и оток.

Системният лупус еритематозус се появява внезапно или в резултат на прогресия на хронична еритематоза и е тежък. Под влияние на различни стресови състояния, инфекции и ултравиолетови лъчи, хроничният или дисеминиран лупус еритематозус може да се развие в системна форма.

В зависимост от клиничния ход се разграничават остра, подостра и хронична форма на заболяването. Острата форма на заболяването се среща най-често сред жени на възраст 20-40 години. Температурата се повишава (39-40°C), появяват се болки в ставите, подуване, зачервяване и промени в конфигурацията на ставите на пръстите. Появяват се различни обриви по кожата, които могат да се локализират по цялото тяло и по лигавиците. В началото повърхността на еритематозния обрив е покрита с люспи, които постепенно се разпространяват в други части на тялото или, сливайки се помежду си, заемат значителна площ. По зачервената кожа се появяват мехури и корички, пациентите са обезпокоени от сърбеж или парене. Понякога обривът наподобява еритема мултиформе ексудативна или токсико-алергичен дерматит. Устните на пациентите са подути, покрити с кърваво-гнойни корички. В някои случаи обривът по тялото на пациентите може да липсва или да е ограничен. Приблизително 5-10% от пациентите с остър системен лупус еритематозус нямат кожни обриви. По време на обостряне на заболяването, здравето на пациента се влошава, температурата се повишава, наблюдават се болки в ставите, безсъние, анорексия и гадене. При тежки случаи на лупус еритематозус пациентът лежи в леглото, не може да стане, губи тегло, става слаб и изтощен. През този период, при лабораторни изследвания в кръвта се откриват LE клетки, което е много важно при поставяне на диагноза. Субакутният системен лупус еритематозус е по-рядко срещан; може да се развие самостоятелно или след пръстеновиден хроничен лупус еритематозус. Наблюдават се огнища на заболяването върху затворени области на тялото, промяна в общото състояние, болки в ставите и повишаване на температурата. Обривът по кожата наподобява еризипел. Наред с ограничен оток се наблюдават хиперемия и лющене на кожата. Еритематозно-папулозните обриви остават върху кожата дълго време, а впоследствие черният дроб и други вътрешни органи могат да бъдат включени в процеса. В зависимост от органа и системата, в които се проявява патологичният процес, се различават кожно-ставни, бъбречни, белодробни, неврологични, сърдечно-съдови, стомашно-чревни, чернодробни и хематологични форми на лупус еритематозус.

При колянно-ставната форма на лупус еритематозус, освен кожни обриви, се наблюдава и увреждане на ставите, проявяващо се под формата на артралгия и артрит. Понякога признаци на увреждане на ставите се забелязват преди развитието на кожни симптоми на заболяването. Първо се засягат малките стави, след това големите. Деформация на кръвоносните съдове се наблюдава при 10% от пациентите. Мускулно увреждане се наблюдава при 25-50% от пациентите. Мускулното увреждане при лупус еритематозус е трудно да се различи от миалгия и миозит при дерматомиозит.

При системен лупус еритематозус се наблюдава увреждане на бъбреците (лупусен нефрит). Клиничните признаци на лупусен нефрит зависят от степента на активност на патологичния процес. В началния период на заболяването бъбреците обикновено не участват в патологичния процес. Впоследствие, без лечение или активиране, в урината се появяват протеин, еритроцити, левкоцити и цилиндри. Лупусният нефрит най-често се проявява като фокален гломерулонефрит, нефроза, нефрозонефрит, фокален интерстициален нефрит и не се различава по клинична картина от бъбречната патология, причинена от други фактори. В тежки случаи на заболяването се появяват признаци като хипертония, общ оток, уремия и бъбречна недостатъчност и др.

При системен лупус еритематозус, сърдечно-съдовата система често участва в патологичния процес. Наблюдават се ендокардит, перикардит, миокардит, а в тежки случаи на заболяването - признаци на панкардит. Някои пациенти развиват болест на Лимбал-Сакс (или ендокардит на Лимбал-Сакс). В този случай, наред с ендокардита, се наблюдават клинични признаци като миокардит, полисерозит, хепатит, спленомегалия и неврит. Поради промени в стените на кръвоносните съдове се появява синдром на Рейно.

Наблюдават се и промени в централната нервна система (полиневрит, миелорадикулоневрит, енцефалит, миелит, енцефалорадикулит, тежък лептоменингит, остър мозъчен оток), белите дробове (интерстициална пневмония, плеврит), стомашно-чревния тракт (абдоминален синдром), черния дроб (лупусен хепатит), левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия, лимфопения, повишена СУЕ. Понякога се наблюдава уголемяване на далака и лимфните възли, косопад, суха кожа и чупливост на ноктите.

Описан е лупус еритематозус, протичащ с обриви, подобни на еритема мултиформе ексудатив. Комбинацията от тези заболявания е отбелязана за първи път през 1963 г. от Ровел (синдром на Ровел). Докато някои дерматолози считат синдрома на Ровел за една от формите на лупус еритематозус, други го класифицират като две заболявания, развиващи се едновременно.

Идентифицирането на признаци на заболяването (еритема, фоликуларна хиперкератоза, цикатрична атрофия), промени в кръвта (левкопения, лимфопения, анемия, тромбоцитопения, гамаглобулинемия, повишена СУЕ), антитела, противоположни на LE клетките и ядрото, е от голямо значение при определяне на диагнозата.

Хистопатология: При системен лупус еритематозус се наблюдава фибринозна дегенерация в колагеновите влакна на кожата и вътрешните органи, а в дермата се наблюдава инфилтрат, състоящ се от левкоцити.

Диференциална диагноза. В началния период на пръстеновидния или дисеминиран лупус еритематозус, той трябва да се разграничава от псориазис, розацея, туберкулозен лупус, саркоидоза, еритематозна форма на пемфигус и други заболявания.

Лечение на лупус еритематозус. Лечението се определя в зависимост от формата на заболяването. При пръстеновиден лупус еритематозус се предписват антипиретични лекарства (резохин, хингамин, плаквенил, делагил) по 0,25 g 2 пъти дневно в продължение на 5-10 дни. След това се прави почивка от 3-5 дни. Тези лекарства ускоряват работата на надбъбречните жлези, влияят върху метаболизма в съединителната тъкан, което води до фотодесенсибилизация. Приемът на пресоцил, съдържащ 0,04 g резохип, 0,00075 g преднизолоп и 0,22 g аспирин, 6 пъти дневно, ще даде добър ефект. Провеждането на витаминна терапия (група В, аскорбинова, никотинова киселини и др.) повишава ефективността на лечението.

При системен лупус еритематозус системните глюкокортикоиди се предписват заедно с антипиретични лекарства, което дава добър ефект. Дозата на стероидните лекарства се предписва в зависимост от клиничния ход на заболяването и състоянието на пациента (средно се препоръчва 60-70 mg преднизолон). Едновременно с това е препоръчително лечение с витамини (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), тъй като те усилват ефекта на стероидните хормони и антипиретичните лекарства. Добър ефект се наблюдава при употребата на ароматни ретиноиди (ацитретин в доза 1 mg/kg).

Кортикостероидните кремове и мехлеми се използват външно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]