Какво представлява еритема аннуларе?

Патологичното зачервяване на кожата в ограничена област се нарича от дерматолозите еритема (от гръцки erythros – червен), а пръстеновидната еритема или ануларната (от латински annulus – пръстен) не е заболяване, а вид кожен обрив с изразена фокална хиперемия под формата на пръстен. [ 1 ]

Епидемиология

Като правило, статистика за появата на симптоми не се води, така че колко често се появява пръстеновидната еритема е неизвестна.

Известно е обаче, че при Лаймска болест (след ухапване от кърлеж) този вид еритем се среща при 70-80% от пациентите.

И в почти 70% от случаите пръстеновидната еритема е симптом на кожни заболявания, главно гъбични.

Приблизително 10–20% от децата с остра ревматична треска развиват еритема маргинатум ануларе.[ 2 ]

Причини Какво представлява еритема аннуларе?

Подобно на други видове червени петна по кожата на тялото, червените петна с пръстеновидна форма са симптоми на редица състояния. Следователно, терминът „синдром на пръстеновидната еритема“ обединява както морфологичните варианти на този вид обрив, така и съпътстващите го прояви, включително сърбеж, лющене, хиперкератоза и др.

Често не е възможно да се определят специфичните причини за еритема анулара (или специфичен спусък), но това не означава, че те не съществуват. Такива кожни прояви често са причинени от инфекции.

Ако пръстеновидната еритема от ухапване от комар, както и някои други насекоми, може да се появи само при повишена човешка чувствителност, тогава пръстеновидната еритема след ухапване от кърлеж от семейство иксодиди, който предава спирохетата Borrelia burgdorferi, е патогномоничен кожен симптом на Лаймска болест (Лаймска борелиоза).

Мигриращата пръстеновидна еритема при борелиоза се появява няколко дни след ухапването, има заоблена форма и бързо се разширява; центърът на хиперемичното петно постепенно става по-светло, а на мястото на ухапването може да има точка или папула. В ранен етап симптомите на борелиоза са треска, обща слабост, мускулни и ставни болки. Отбелязват се също пръстеновидна еритема и лимфаденопатия - увеличение на регионалните лимфни възли.

Пръстеновидна еритема се появява по лицето, тялото, краката и ръцете - под формата на гладки или люспести плаки със светло петно в средата - с лупус вулгарис, т.е. кожна туберкулоза, причинена от Mycobacterium tuberculosis.

При вторичен сифилис (причинен от спирохета Treponema pallidum) по торса, стъпалата и дланите на някои пациенти се наблюдава поява на центробежна еритема на Biett anulare с хиперкератоза по краищата на кръгли петна.

Сред вирусните инфекции, като причинителни фактори за появата на червени пръстеновидни обриви, експертите открояват херпесния вирус тип III (вирус на варицела зостер), който води до развитието на херпес зостер, наричан херпес зостер.

Инфекциозната мононуклеоза, свързана с херпесен вирус тип IV (вирус на Епщайн-Бар), се проявява със симптоми като подуване на шийните лимфни възли, тежка хиперемия на фаринкса, тонзилит и пръстеновидна еритема по кожата на горната част на тялото и др.

Кожните реакции са често срещани и при паразитни заболявания. Така, в резултат на инфекция с флагелни паразити – трипаносоми (Trypanosoma cruzi), които се пренасят от триатомови буболечки, хапещи хора – при болестта на Чагас – американска трипанозомоза, се появява пръстеновидна еритема.

И, разбира се, хроничната пръстеновидна еритема може да бъде свързана с гъбични заболявания - дерматофитоза или дерматомикоза (например, когато е засегната от гъбичките Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur). Между другото, при възрастни това е най-честата причина за пръстеновидни кожни лезии.

Но етиологията може да не е свързана с инфекция. Например, пръстеновидният еритем при СЛЕ (системен лупус еритематозус) най-често се среща в случаите на подостра кожна форма на това автоимунно заболяване - с основна локализация по торса, в областта на бедрата и седалището. Подробности в публикацията - Кожни промени при лупус еритематозус.

Не всеки има пръстеновидна еритема при ревматоиден артрит, автоимунно заболяване на съединителната тъкан с възпалителен характер. Засегнатите области включват кожата на торса и крайниците (отвътре), няма сърбеж.

Освен това, еритема ануларе може да бъде ятрогенна, предизвикана от определени лекарства и ваксини.[ 3 ]

Рискови фактори

В допълнение към изброените по-горе заболявания, рисковите фактори за появата на пръстеновидна еритема включват:

• саркоидоза;
• хепатит C, чернодробни патологии с холестаза, билиарна цироза;
• дифузна токсична гуша, водеща до хипертиреоидизъм;
• Синдром на Сьогрен;
• ендокринни патологии (предимно захарен диабет);
• онкологични заболявания (най-често – лимфоми, левкемия, миелом, тумори на млечната жлеза, простатата или тимуса);
• повишена чувствителност на организма и/или склонност към алергични реакции;
• генетична предразположеност;
• бременност.

Патогенеза

Изследователите разглеждат патогенезата на тази форма на еритема като развитие на реакция на свръхчувствителност – кожно-съдова (с повишен кръвен поток в повърхностните капиляри на кожата), свързана с имунен отговор към антиген: при гъбични и паразитни заболявания, микробни и вирусни инфекции. [ 4 ]

Важна роля в механизма на развитие на пръстеновидната еритема играе повишаването на нивото на еозинофилите в кръвта - еозинофилия.

Понякога пръстеновидната еритема е част от паранеопластичен синдром в онкологията, а основната версия на нейната патогенеза е ефектът на цитокини, тумор-асоциирани макрофаги и проангиогенни фактори (по-специално, съдов ендотелен растежен фактор VEGF-A).

При пациенти със захарен диабет, обикновената пръстеновидна еритема най-вероятно се появява поради натрупването на крайни продукти на напреднала гликация на протеини в тъканите, които активират възпалителни реакции.

Идиопатичната фамилна еритема пръстеновидна при кърмачета се предава чрез гени - автозомно доминантен тип наследяване.

При бременни жени пръстеновидната еритема се обяснява със същите хормонални промени: повишаване на нивото на естроген и прогестерон в кръвта.

От хистологична страна, при пръстеновидна еритема се наблюдават определени промени в различни слоеве на кожата: фокално ексудативно възпаление и атрофия на епидермалните клетки (с нарушаване на процеса на кератинизация), пролиферация на Лангерхансови клетки на спинозния слой, дегенерация на клетките на базалния слой, оток на папиларния слой. А в тъканите, обграждащи кожните капиляри - дифузни инфилтрати от Т-лимфоцити и еозинофили. [ 5 ]

Форми

Има няколко вида пръстеновидна еритема.

• Ревматична пръстеновидна еритема

Разграничава се отделно според етиологичния принцип.

• Еритема ануларе мигранс

Счита се за хронично, сравнява се с прояви на дерматологични заболявания с различен генезис и в много случаи е свързано с инфекции и онкология. По-специално, такава еритема се среща при Лаймска борелиоза.

• Еритема пръстеновидна центрифугум

Синоними: пръстеновидна еритема на Дарие, пръстеновидна маргинална еритема. Първите признаци се проявяват като малка розова папула, която постепенно се увеличава до хиперемирано петно (или тънка плака) с кръгла или овална форма. Увеличението става центробежно - от средата към краищата, които от вътрешната страна могат да бъдат покрити с люспи от ексфолирана кожа. В същото време зачервяването в центъра постепенно намалява и изчезва.

• Еритема мултиформе пръстеновидна

Това са несърбящи, рязко очертани хиперемични петна, които постепенно се увеличават по размер, образувайки плаки. Централната част на еритема се изчиства или променя структурата и цвета си.

Освен това, някои експерти разграничават: некролитична мигрираща еритема анулара (с образуване на мехури, които след разрешаването им се покриват с коричка) и персистираща паранеопластична - при онкологични заболявания.

Ануларна еритема при деца

В ранна детска възраст пръстеновидният еритем е рядък и, както показва практиката, най-често срещаният в тази възраст е идиопатичният пръстеновиден еритем. [ 6 ]

Парвовирус B19 (семейство Parvoviridae, род Erythroparvovirus), който засяга децата, причинява не само обичайната еритема по бузите; в рамките на една до две седмици по торса и крайниците може да се появи т.нар. еритема пръстеновидна на Чамер, при която централната част на обривните елементи постепенно започва да избледнява. След няколко седмици той спонтанно изчезва, но през първата година от живота на детето може да се появи отново - без никакви последствия. [ 7 ]

Като усложнение след стрептококов тонзилит или възпаление на фаринкса при деца и юноши, пръстеновидната еритема може да се появи при ревматична треска - един от основните ѝ признаци, свързан с активирането на възпалението на ставите или сърдечния мускул. За повече подробности вижте - Ревматична треска.

В този случай пръстеновидните еритематозни плаки с ясен център, които не предизвикват никакви усещания, бързо се увеличават по размер и бързо изчезват, но са възможни повторни огнища.

Важно е също да се имат предвид такива също толкова сериозни диагностични опции като неонатален лупус еритематозус, херпес зостер при деца и ювенилен ревматоиден артрит. [ 8 ]

Усложнения и последствия

В някои случаи пръстеновидният еритем изчезва спонтанно (понякога с периодични рецидиви), в други, ако инфекцията е тежка или заболяването е системно, възникват последствия и/или усложнения.

По този начин, в късния стадий на Лаймската борелиоза, еритемата води до хроничен атрофичен акродерматит, засягащ външните повърхности на горните и долните крайници.

Ако еритемата причинява силен сърбеж, тогава одрасканата кожа може да се инфектира вторично, което да доведе до възпаление. [ 9 ]

Диагностика Какво представлява еритема аннуларе?

Въпреки че поне половината от случаите на червени, пръстеновидни кожни обриви все още се считат за идиопатични, диагнозата започва с визуален преглед, преглед на медицинската история на пациента (включително всички лекарства и скорошни ваксинации) и кожен преглед.

За лабораторни изследвания се вземат кръвни изследвания: общи клинични и подробни, за ревматоиден фактор, ELISA за антитела (към вируси, туберкулозни микобактерии, стрептококи), за C3 компонента на комплемента в кръвта, за еозинофили, за тиреостимулиращи хормони. Вземат се и общи изследвания на урина и изпражнения. Може да се изискват тестове за алергия.

За да се изключи гъбична инфекция, се извършва остъргване на кожата, а за потвърждаване на диагнозата може да се наложи кожна биопсия и хистологично изследване.

Инструменталната диагностика може да се ограничи до дерматоскопия.

Диференциална диагноза

Ануларната еритема е неспецифичен симптом, следователно задачите, които диференциалната диагностика трябва да реши, са да се проверят причинните фактори и да се диференцират други морфологични видове обриви, например при грануломатозен и атопичен дерматит и дерматомикоза, вулгарен (плаков) псориазис, мастоцитоза, еризипел и др. [ 10 ]

Лечение Какво представлява еритема аннуларе?

След като се установи заболяването, което е причинило появата на пръстеновидна еритема, основното лечение е насочено към него.

Ако този симптом е свързан с третия тип херпесен вирус, е необходимо лечение на херпес зостер.

При тежък ревматоиден артрит при пациенти над 18-годишна възраст може да се използва Etanercept (Enbrel), който се прилага подкожно. Това лекарство се предписва с повишено внимание и само при липса на остри и хронични инфекции. Списъкът с неговите странични ефекти включва: развитие на инфекциозни възпаления с различна локализация и кожни прояви; отрицателни ефекти върху нервната, сърдечно-съдовата и пикочно-половата системи и стомашно-чревния тракт.

Прочетете също – Лечение на ревматоиден артрит

Дерматомикозата може да се лекува с локални средства - ефективни противогъбични мехлеми.

Съществуват и лекарства за облекчаване на сърбежа: антихистамини, приемани през устата, или локални мехлеми против сърбеж.

Локалната терапия традиционно използва мехлеми с различен състав за кожни обриви, като в много случаи това са мехлеми и кремове с кортикостероиди. Препоръчват се обаче и нехормонални средства: Protopic мехлем (с такролимус) или Elidel крем (с пимекролимус).

При липса на гъбични заболявания могат да се предписват системни кортикостероиди: метилпреднизолон, бетаметазон (бетаметазон, дипроспан) и др., чиято целесъобразност и режим на приложение с точната дозировка се определят изключително от лекуващия лекар.

Могат ли да се използват антибиотици при еритема пръстеновидна? Лечение с антибактериални лекарства срещу стрептококова инфекция се провежда при ревматична треска, за повече подробности вижте - Лечение на стрептококова инфекция.

Антибиотици се използват и след ухапване от кърлеж. А в случаите на пръстеновидна еритема при американска трипанозомоза, самото заболяване се лекува с антимикробни средства на базата на нитрофуранови производни, които включват Нифуртимокс. Лекарството е противопоказано при бъбречни и чернодробни проблеми, а страничните ефекти, които причинява, могат да включват гадене и повръщане, замаяност и главоболие. [ 11 ]

Предотвратяване

Няма мерки за предотвратяване на появата на този симптом.

Прогноза

Дори когато причината за еритема ануларе не е установена, тя може да отшуми спонтанно.

В други случаи този симптом е налице доста дълго време - от три месеца до година или повече, но сам по себе си не влияе върху прогнозата за изхода на заболяването. Въпреки това, евентуалните рецидиви на кожни прояви на хронични заболявания влияят негативно на общото благосъстояние и намаляват качеството на живот.