церебрална емболия

Патологията на мозъчното кръвообращение, при която емболи, носени от кръвния поток, засядат в съда, причинявайки стесняване на вътрешния лумен (стеноза) или неговото запушване и пълно затваряне (запушване и облитерация), се определя като мозъчна емболия.

Епидемиология

Ежегодно се регистрират почти 20 000 случая на въздушна емболия на артериални и венозни съдове на мозъка.

Около 15-20% от всички инсулти и около 25% от всички исхемични инсулти са резултат от церебрална тромбоемболия. [ 1 ]

Честотата на мастна емболия на мозъчните артерии се оценява на 1-11%, а при множествени фрактури на тръбни кости е 15%.

Причини церебрална емболия

Ембол (от гръцки embolo - клин или запушалка), движещ се по кръвоносните съдове, може да бъде въздушен мехур, мастни клетки от костен мозък, откъснал се тромб (кръвен съсирек, образуван в съд), частици от разрушени атеросклеротични плаки по съдовите стени, туморни клетки или струпване на бактерии.

Всяка емболия може да попадне в кръвоносните съдове на мозъка и причините за мозъчната емболия са различни. [ 2 ]

Газовата или въздушна емболия на мозъчните съдове - тяхната стеноза или запушване от въздух или други газови мехурчета, навлизащи в кръвния поток - може да бъде причинена както от мозъчно увреждане, така и от ятрогенни причини, по-специално като усложнение от интравенозни инфузии, използване на централен венозен катетър, инвазивни и лапароскопски хирургични интервенции.

Така наречената парадоксална газова емболия на мозъчните съдове се определя, когато въздушни емболи преминават в лявото предсърдие (atrium sinistrum) от дясното предсърдие (atrium dextrum), изпълнено с венозна кръв - поради съществуващото анатомично отклонение на междупредсърдната преграда под формата на отворен овален прозорец в сърцето (интракардиалното съединение на големия и малкия кръг на кръвообращението в областта на fosa ovalis) или при наличие на други дефекти на сърдечната преграда. И такъв начин на навлизане на въздушни емболи в артериите се нарича парадоксален.

Освен това, белодробната артериовенозна фистула може да бъде парадоксален път за въздушни мехурчета от венозното кръвообращение в артериалното кръвообращение и след това в лявото предсърдие и мозъчните съдове. Такава аномална фистула се среща при вродена хеморагична телеангиектазия.

Емболията от компоненти на костния мозък (под формата на мастни глобули и клетъчни остатъци), попадащи в голямото кръвообращение през венозния синус, се определя като костномозъчна емболия или мастна емболия на мозъчните съдове. Тя се развива 12-36 часа след затворени или множествени фрактури на тръбно-дългите кости (бедрена кост, тибия и фибула), в които има жълт костен мозък, съставен от адипоцити (мастни клетки). Мастните емболи могат да се появят в кръвния поток и след ортопедични операции.

Емболията на мозъчен съд от откъснал се кръвен съсирек - кръвен съсирек, образуван във всеки друг съд - се нарича тромбоемболия. Тя се среща най-често при пациенти с предсърдно мъждене и персистиращо предсърдно мъждене, аномалии на сърдечните клапи и миокарден инфаркт, които водят до застой на кръвта и образуване на съсиреци в главните камери на сърцето. Част от съсирека може да се измести и да попадне в големия кръг на кръвообращението, а през аортата и каротидната артерия да проникне в мозъчните съдове. А тромбоемболията на малките съдове на мозъка може да бъде усложнение на протезата на аортната клапа.

Що се отнася до запушването на мозъчните съдове от атероматозни фрагменти от плаки при пациенти с атеросклероза, атероматозата на аортата и нейната дъга, както и плаките в точката на разклоняване на общата каротидна артерия във външната и вътрешната каротидна артерия, се считат за особено опасни: Вътрешната каротидна артерия, която има близо три дузини клона, кръвоснабдява мозъка и фрагменти от калцифицирана плака, попаднали в мозъчното кръвообращение, могат да блокират дисталните ѝ клонове.

Емболията може да бъде септична - когато съд е запушен от инфектиран тромб, който пътува с кръвния поток от отдалечен фокус на инфекциозно възпаление. В повечето случаи септичната мозъчносъдова емболия е резултат от десностранен инфекциозен ендокардит или инфекции, свързани с имплантируеми сърдечни устройства. Освен това, бактериални емболи се образуват при септичен тромбофлебит (с гнойно разтапяне на тромб във вена), пародонтален абсцес и инфекция от използването на централен венозен катетър.

Емболията на мозъчните съдове от туморни клетки е рядка и се причинява най-вече от първичния тумор, миксома на сърцето.

Рискови фактори

Експертите отдават повишената вероятност от мозъчна емболия или предразположеност към този вид нарушение на мозъчното кръвообращение на фактори като хирургични интервенции; фрактури на тръбни кости; атеросклероза; сърдечни заболявания; наличие на огнища на инфекция и бактериемия.

Рискът от емболия е по-висок при артериална хипертония, затлъстяване, захарен диабет, както и тютюнопушене и хронична злоупотреба с алкохол.

Патогенеза

Веднъж попаднали в артериалната система, въздушните мехурчета могат да доведат до съдова оклузия, причинявайки исхемичен инфаркт; възможно е и директно увреждане на ендотела на вътрешната съдова стена, с освобождаване на възпалителни медиатори, активиране на комплементната каскада и образуване на тромби, което влошава мозъчната циркулаторна недостатъчност. За механизма на развитие на въздушна емболия на съдовете прочетете също в публикацията - въздушна емболия.

Патогенезата на мастната емболия се обяснява с факта, че когато целостта на големите кости е нарушена, адипоцитите от жълтия костен мозък проникват във венозната система, образувайки съсиреци - мастни емболи, които през белодробната кръв се вливат в аортата и общия кръвен поток, а след това - в съдовете на мозъка. Вижте материала - мастна емболия

При септична емболия бактериите се натрупват върху увредена сърдечна или аортна клапа, пейсмейкър или кръвен съсирек (образуван от постоянен съдов катетър); кръвният поток разделя колонията на парчета, които пътуват през кръвния поток (т.е. бактериемия), докато не се заседнат в мозъчен съд, стеснявайки или напълно блокирайки вътрешния му лумен. [ 3 ]

Симптоми церебрална емболия

При церебрална емболия първите признаци - техният характер, продължителност и тежест - зависят от вида на ембола, неговия размер и локализация.

Малките емболи могат временно да запушат малки съдове в мозъка и да причинят преходна исхемична атака, внезапна загуба на неврологична функция, която обикновено отшумява в рамките на минути до часове. Големите емболи, които водят до запушване на мозъчните артерии, могат да причинят неврологични симптоми като гърчове, объркване, едностранна парализа, неясен говор, двустранна частична загуба на зрение (хемианопсия) и други.

При пациенти с фрактури на крайниците, мозъчната мастна емболия се проявява с хлъзгав, така наречен петехиален обрив (по гърдите, главата и шията); треска; дихателна недостатъчност; и увреждане и загуба на съзнание, прогресиращи до кома.

Клиничната картина на септична мозъчна емболия при пациент с инфекциозен ендокардит (десен) включва замаяност, повишена умора, треска с втрисане, остра болка в гърдите или гърба, парестезии и диспнея.

Усложнения и последствия

Всяка мозъчна емболия има потенциал да причини животозастрашаващи усложнения и последици.

По този начин, облитерацията на мозъчните съдове при въздушна емболия води до остро намаляване на кръвния поток (исхемия), кислородно гладуване на мозъка и мозъчен оток - с висок риск от обструктивна хидроцефалия. Това развива исхемичен инсулт, дефиниран като инфаркт на мозъка, причинен от емболия на мозъчната артерия. [ 4 ]

Емболията на мозъчен съд от кръвен съсирек се усложнява от емболичен инсулт, чиито симптоми включват главоболие и гърчове, внезапна хемиплегия (едностранна парализа), загуба на чувствителност и слабост на лицевите мускули, когнитивни дефицити или нарушения на говора.

Септичните емболи в мозъчните съдове при инфекциозен ендокардит заплашват с развитието на исхемичен или хеморагичен инсулт, мозъчен кръвоизлив и мозъчен абсцес. Освен това, емболите могат да инфектират и отслабят стената на засегнатия съд, което води до образуване на аневризма на мозъчната артерия.

Диагностика церебрална емболия

Диагнозата на мозъчносъдовата емболия започва с преглед на пациента, определяне на пулса, измерване на кръвното налягане и снемане на анамнеза. В случаи на фрактури диагнозата мастна емболия се счита за клинична.

Взимат се кръвни изследвания: общи, биохимични, за фактори на кръвосъсирването - коагулограма, за съдържание на газове в артериалната кръв, бактериологично изследване.

Инструменталната диагностика се извършва с помощта на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс на мозъка и неговите съдове, ехоенцефалоскопия, доплерография на мозъчните съдове, електрокардиография.

А диференциалната диагноза трябва да определи конкретната причина за емболията и да я разграничи от вътремозъчния кръвоизлив.

Лечение церебрална емболия

Лечението на мозъчносъдовата емболия зависи от причината за образуването ѝ и състава на ембола.

Основната терапия за въздушна емболия е хипербарната оксигенация (за ускоряване на намаляването на размера на въздушните мехурчета и минимизиране на исхемията), както и антиконвулсивните лекарства.

В случаи на тромбоемболизъм се използват антифибринолитици (алтеплаза, препарати на транексамова киселина); антикоагуланти варфарин и нискомолекулен хепарин; лекарства от групата на вазодилататорите (пентоксифилин, пентотрен).

При мозъчна мастна емболия симптоматичната и поддържаща терапия се счита за основен метод на лечение. Въпреки това, кортикостероиди (метилпреднизолон или дексаметазон) могат да се използват за поддържане на стабилността на клетъчната мембрана, намаляване на капилярната пропускливост и отока на мозъчната тъкан, хепарин, мелдоний (милдронат) могат да се използват за подобряване на локалното кръвообращение, препарати с аминокапронова киселина (пирацетам); церебролизин, цитиколин (цераксон) могат да се използват за защита на мозъчните клетки от исхемия.

Лечението на септична емболия е продължителна употреба на антибактериални лекарства, използвани за лечение на перикардит с инфекциозен произход.

Предотвратяване

Необходима е ранна (в рамките на първите 24 часа след нараняване) фиксация на фрактурата, за да се намали честотата на мозъчна мастна емболия.

Превантивните мерки за други видове емболия се състоят в предотвратяване и намаляване на риска от атеросклероза, артериална хипертония и сърдечни заболявания, както и борба със затлъстяването и лошите навици.

Прогноза

При определяне на прогнозата на церебрална емболия трябва да се вземат предвид нейната етиология, характер, общо състояние на организма на пациента и тежестта на съпътстващото заболяване. И, разбира се, адекватността на медицинските грижи.

Така, ако по-рано смъртността в резултат на мозъчна въздушна емболия е била до 85%, то с използването на хипербарна оксигенация тя е намаляла до 21% (въпреки че неврологичните симптоми остават доживот при 43-75% от пациентите).

При тромбемболизъм 5-10% от пациентите умират в острата фаза от инсулт, но близо 80% от пациентите се възстановяват без функционално увреждане.

До 10% от случаите на мастна емболия и 15-25% от случаите на септична мозъчна емболия са фатални.