Абсцеси на мозъка и гръбначния мозък: причини и патогенеза

Причини за абсцеси на мозъка и гръбначния мозък

Не винаги е възможно изолиране на причинителя на инфекцията от съдържанието на мозъчния абсцес. В около 25% от случаите съдържанието на абсцеса е стерилно. Сред агентите избрани хематогенни абсцеси преобладават стрептококи (аеробни и анаеробни), често в комбинация с bacteroids (Bacteroides SPP.). С хематогенни абсцеси, дължащи се на абсцеса на белите дробове, често се срещат Enterobacteriaceae (по-специално Proteus vulgaris). Същите патогени са характерни за отогенните абсцеси.

При проникваща краниоцеребрална травма в патогенезата на мозъчните абсцеси преобладават стафилококите (на първо място, " Св. Ауреус"). Също така са намерени причинители на рода Enterobacteriaceae.

При пациенти с различни състояния на имунна недостатъчност (прием на имуносупресори след трансплантация на органи, HIV инфекция) сред патогени, преобладава Aspergillus fumigatus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патогенеза на абсцеси на мозъка и гръбначния мозък

Основните начини за проникване на инфекцията в кухината на черепа и гръбначния канал са следните:

• хематогенен;
• открита проникваща черепно-мозъчна травма или гръбначна травма;
• гнойни възпалителни процеси в парасановите синуси;
• инфекция на раната след неврохирургични интервенции.

Условия за образуване на абсцес в случай на инфекция са естеството на патогена (вирулентност на патогена) и намаляване на имунитета на пациента. В развитите страни са най-характерни хематогенните абсцеси. В развиващите се страни мозъчните абсцеси най-често се формират на фона на хронични възпалителни процеси в съседни тъкани, което се свързва с неадекватното им лечение. В приблизително 25% от случаите не е възможно да се установи източник, който е довел до образуване на мозъчен абсцес.

Когато хематогенен абсцеси източник на бактериална емболия най-често възпаление на белите дробове (белодробен абсцес, бронхиектазии, емпием, хронична пневмония). Бактериалният ембол е фрагмент на заразен тромб от съда в периферията на възпалителния фокус. Тромбози навлиза в системната циркулация и кръвен поток се записва в кръвоносните съдове на мозъка, където се фиксират за съдове с малък диаметър (артериоли или капиляри precapillaries). По-малко важни за патогенезата на абсцесите са остър бактериален ендокардит, хроничен бактериален ендокардит, сепсис и гастроинтестинални инфекции.

Причината за мозъка абсцес при деца често са "син" сърдечни дефекти, особено тетралогията на Fallot и белодробни артерио-венозен шънт (50% от тях са свързани със синдрома Rendu-Osler - множествена наследствен телангиектазии). Рискът от развитие на абсцес на мозъка при тези пациенти е около 6%.

Когато руо-възпалителни процеси в параназалните синуси, средна и вътрешното ухо, разпространението на инфекцията може да се случи или ретроградна задължително дура и церебрални вени, или чрез директно навлизане на инфекцията през твърдата мозъчна обвивка (първият образува определена цел на възпаление на менингите и тогава - в съседното разделение на мозъка). По-рядко се срещат одонтогенни абцеси.

При проникваща и открита краниоцеребрална травма мозъчните абсцеси могат да се развият в резултат на директна инфекция в черепната кухина. В мирно време делът на тези абсцеси не надвишава 15%. В условията на бойни операции, той значително се увеличава (огнестрелни и минно-експлозивни рани).

Мозъчните абсцеси могат също така да се формират на фона на интракраниални инфекциозни усложнения след неврохирургични интервенции (менингит, вентрикулит). По правило те се появяват при тежки, отслабени пациенти.

Патоморфология

Образуването на абсцеса на мозъка преминава през няколко етапа. Първоначално се развива ограничено възпаление на мозъчната тъкан - енцефалит ("ранна церебрална", според модерната терминология на английски език). Продължителността на този етап е до 3 дни. На този етап възпалителният процес е обратим и може да бъде решен спонтанно или срещу антибиотична терапия. В случай на недостатъчност на защитните механизми и в случай на неадекватно лечение прогресира възпалителния процес и на 4-9 ден в центъра му има кухина, пълна с гной, която може да се увеличи. До 10-ия 13-ия ден около гнойните фокуси започва да се образува защитна капсула от съединителна тъкан, предотвратявайки по-нататъшното разпространение на гнойния процес. В началото на третата седмица капсулата става по-гъста, около нея се образува зона на глиоза. По-нататъшното протичане на церебралния абсцес се дължи на вирулентността на флората, реактивността на организма и адекватността на терапевтичните и диагностичните мерки. Понякога абсцесът претърпява обратно развитие, но по-често, или увеличаване на вътрешния му обем, или образуване на нови възпалителни огнища по периферията на капсулата.

Мозъчните абсцеси могат да бъдат единични и множествени.

Абсцесите в субдурално или епидурално пространство се формират по-рядко от интрацеребралния. Такива абсцеси обикновено са причинени от местното разпространение на заразата от съседни гнойни поражения в параназалните синуси, а също така се случва, когато отворите черепно-мозъчна травма, остеомиелит на черепните кости. Както при интрацеребралните абсцеси, в случай на субдурални и епидурални абсцеси може да се образува гъста капсула от съединителната тъкан. Ако това не се случи, в съответното пространство се развива дифузно гнойно възпаление. Подобен процес, както при общата хирургия, се нарича субдурален или епидурален емпийм.