Какви са причините за световъртеж?

Диагностичното търсене на оплаквания от замаяност започва с обстоен анализ на самите оплаквания. Оплаквайки се от замаяност, пациентът обикновено има предвид едно от три усещания: „истинско“ замаяност, към което се препоръчва да се включи системно (ротационно, кръгово) замаяност; състояние на „припадък“ под формата на чувство на обща слабост, гадене, дискомфорт, студена пот, предчувствие за предстоящо падане и загуба на съзнание и накрая, третият вид замаяност предполага усещания, които са трудни за описване с думи, понякога възникващи по време на движение на пациента поради нарушена координация на движенията, нестабилност на тялото, нарушения на походката от различен тип, зрителни и зрителни нарушения и др.

И трите вида напълно различни усещания се обозначават от пациентите с една дума - "замаяност", но зад всеки от тях се крият различни неврологични синдроми, водещи до различни серии заболявания. Първият вид замаяност се нарича вестибуларен и е съпроводен от характерен вестибуларен симптомокомплекс; вторият вид замаяност е типичен за липотимични състояния и припадъци от различен произход (несистемна замаяност); третият вид замаяност е по-рядко причина за диагностични затруднения и отразява зрително-вестибуларни, постурални, апракто-атаксични и други подобни разстройства с двусмислен, често смесен характер. Отделно се откроява така наречената психогенна замаяност.

Основни причини за замаяност

Системно (вестибуларно) замаяност:

1. Доброкачествено позиционно вертиго.
2. Вестибуларен невронит.
3. Болест на Мениер.
4. Херпетична лезия на междинния нерв.
5. Интоксикация.
6. Инфаркт, аневризма или мозъчен тумор с различна локализация (малък мозък, мозъчен ствол, мозъчни полукълба).
7. Вертебробазиларна недостатъчност.
8. Травматично мозъчно увреждане и посткомоционен синдром.
9. Епилепсия.
10. Лабиринтит или лабиринтен инфаркт.
11. Множествена склероза.
12. Дисгенеза (платибазия, синдром на Арнолд-Киари и други краниовертебрални аномалии).
13. Сирингобулбия.
14. Други заболявания на мозъчния ствол.
15. Конституционно обусловена вестибулопатия.
16. Артериална хипертония.
17. Захарен диабет.

Несистемно замаяност в картината на липотимично състояние:

1. Вазодепресорен (вазовагален) синкоп.
2. Синкоп при хипервентилация.
3. Синдром на свръхчувствителност на каротидния синус.
4. Синкоп при кашлица.
5. Ночен синкоп.
6. Хипогликемичен синкоп.
7. Ортостатична хипотония с неврогенен (първична периферна автономна недостатъчност) и соматогенен произход (вторична периферна автономна недостатъчност).
8. Ортостатични нарушения на кръвообращението при заболявания на сърцето и кръвоносните съдове (аортна стеноза, камерна аритмия, тахикардия, мъждене и др.).
9. Симпатектомия.
10. Артериална хипертония.
11. Захарен диабет.
12. Исхемия в областта на мозъчния ствол.
13. Анемия, остра загуба на кръв, хипопротеинемия.
14. Дехидратация.
15. Бременност.

Замаяност от смесен или неопределен характер:

1. Замаяност, свързана с патологични процеси в областта на шията (синдром на Унтерхарншайд, платибазия, синдром на Арнолд-Киари, „задноцервикален симпатиков синдром“, травми от „камшичен удар“, миофасциални болкови синдроми на цервикалната локализация).
2. Замаяност при определени зрителни нарушения и окуломоторни нарушения (неправилно подбрани очила, астигматизъм, катаракта, пареза на окуломоторните нерви и др.).
3. Лекарствена интоксикация (апресин, клонидин, тразикор, вискен, аминокапронова киселина, литий, амитриптилин, сонапакс, дифенин, фенобарбитал, финлепсин, наком, мадопар, парлодел, мирапекс, бруфен, волтарен, фенибут, инсулин, лазикс, ефедрин, тавегил, перорални контрацептиви, мидокалм, атропин, клоназепам, преднизолон и други).
4. Замаяност при страдащи от мигрена.
5. Замаяност поради нарушена координация, стоене и походка (дисбазия от различен произход).

Замаяност от психогенен произход

Системно (вестибуларно) замаяност

Системното вертиго може да възникне с засягане на вестибуларната система на всяко ниво, от вътрешното ухо през пирамидата на темпоралната кост, вестибуларния нерв, мостоцереличния ъгъл, мозъчния ствол и завършва с подкоркови структури и мозъчната кора (в темпоралния и париеталния лоб).

Окончателната диагноза за нивото на вестибуларна дисфункция се установява въз основа на показателите на вестибуларния паспорт и съпътстващите неврологични симптоми.

Всякакви процеси, засягащи вестибуларните проводници на периферно ниво (от вътрешното ухо и вестибуларния нерв до понтоцеребеларния ъгъл и ядрата на вестибуларния нерв в мозъчния ствол), обикновено са съпроводени не само от вестибуларен симптомокомплекс, но и от увреждане на слуха (болест на Мениер, лабиринтен инфаркт, лабиринтит, неврином на VIII нерв и др.), тъй като на това ниво вестибуларните и слуховите нерви се съединяват, образувайки nervus statoacusticus. По този начин системният характер на замаяността и загубата на слуха в едното ухо при липса на други неврологични признаци е характерен признак за увреждане на периферните части на вестибуларната система. Освен това, при процеси с тази локализация, замаяността често има характер на остър пристъп (синдром на Мениер).

Синдромът на Мениер се състои от слухови и вестибуларни компоненти. Слуховите компоненти включват: шум, звънене в ухото и загуба на слуха от засегнатата страна. Вестибуларните компоненти са: вестибуларен (системен) световъртеж (зрителен, по-рядко проприоцептивен и тактилен), спонтанен нистагъм, вестибуларна атаксия и вегетативни нарушения под формата на гадене, повръщане и други симптоми. Болестта на Мениер се проявява с повтарящи се пристъпи, всеки от които може да остави след себе си известна остатъчна персистираща загуба на слуха, която се увеличава с повтарящи се пристъпи и в крайна сметка води до значителна загуба на слуха в едното ухо.

Доброкачественият пароксизмален позиционен световъртеж е специфично заболяване с неясен генезис, което се проявява в кратки (от няколко секунди до няколко минути) пристъпи на замаяност, възникващи при промяна на положението на тялото. В типични случаи замаяността се развива в строго определено положение на главата, промяната в чиято позиция (пациентът се обръща например на другата страна) води до спиране на замаяността. Прогнозата е благоприятна. Доброкачественият пароксизмален позиционен световъртеж обикновено отшумява сам в рамките на няколко месеца. Диагнозата на този синдром обаче винаги изисква внимателно изключване на други възможни причини за замаяност.

Вестибуларният невронит също е заболяване с неизвестна патогенеза; често започва след остра респираторна инфекция, по-рядко е свързан с метаболитни нарушения. Развитието на симптомите е остро: системно замаяност, гадене, повръщане, които могат да продължат няколко дни. Прогнозата е благоприятна. Заболяването напълно регресира, въпреки че е възможна „опашка“ от влошено здравословно състояние под формата на обща слабост, лека нестабилност, субективно усещане за „липса на равновесие“, особено при резки завъртания на главата. Освен нистагъм, при този синдром няма други неврологични симптоми.

Световъртежът при процеси в областта на мостомозъчния ъгъл се комбинира със симптоми на засягане на други черепномозъчни нерви, предимно коренчетата на лицевия и слуховия нерв, както и на междинния нерв, преминаващ между тях. В зависимост от размера на патологичния фокус и посоката на процеса, могат да се присъединят лезии на тригеминалния и абдуценсния нерв, нарушения на церебеларните функции от страната на фокуса, пирамидални знаци от страната, противоположна на фокуса, и дори симптоми на компресия на каудалните части на мозъчния ствол. С напредването на процеса се появяват симптоми на вътречерепна хипертония (невриноми, менингиоми, холестеатоми, тумори на малкия мозък или мозъчния ствол, възпалителни процеси, херпесни лезии на междинния нерв). Като правило, компютърната томография (КТ) или магнитно-резонансната томография (ЯМР) са от решаващо значение в диагностиката.

Почти всякакви лезии на мозъчния ствол могат да бъдат придружени от замаяност и вестибуло-церебеларна атаксия: вертебрално-базиларна недостатъчност, множествена склероза, платибазия, сирингубулбия, аневризми на вертебралните артерии, тумори на четвъртата камера и задната черепна ямка (включително в картината на синдрома на Брунс).

Наличието на системно замаяност на фона на съдово заболяване (извън неговото обостряне) при липса на други фокални неврологични симптоми не може да служи като достатъчно основание за диагностициране на преходна исхемична атака. Известно е, че вестибуларната система е най-чувствителна към хипоксични, токсични и други увреждащи ефекти и следователно вестибуларните реакции лесно се развиват дори при относително леки функционални натоварвания на тази система (например вестибуларно-вегетативни нарушения в картината на синдрома на вегетативна дистония). Само преходни зрителни и окуломоторни нарушения, както и дизартрия или атаксия със смесен вестибуларно-мозъчен характер на фона на замаяност (както системна, така и несистемна), по-рядко - други неврологични симптоми, показват исхемия в мозъчния ствол. Необходимо е да присъстват поне два от изброените симптоми, за да се говори предполагаемо за ТИА във вертебробазиларния съдов басейн.

Зрителните нарушения се проявяват със замъглено виждане, неясно виждане на обекти, понякога фотопсии и загуба на зрително поле. Окуломоторните нарушения често се проявяват с преходна диплопия с лека пареза на очните мускули. Характерни са нестабилност и залитане при ходене и стоене.

За диагностиката е важно, че определени симптоми на увреждане на мозъчния ствол почти винаги се появяват едновременно с или скоро след появата на замаяност. Епизодите на изолирана системна замаяност често служат като причина за свръхдиагностика на вертебрално-базиларна недостатъчност. Такива пациенти се нуждаят от обстоен преглед за потвърждаване на предполагаемото съдово заболяване (ултразвуково изследване на главните артерии, ЯМР в ангиографски режим). Преходните исхемични атаки в този съдов басейн могат да се проявят и като несистемна замаяност.

Някои форми на нистагъм никога не се наблюдават при лабиринтни лезии и са типични за лезии на мозъчния ствол: вертикален нистагъм, множествен нистагъм, монокуларен нистагъм, както и по-редки видове нистагъм - конвергентен и ретракторен нистагъм).

Патологични процеси в главния или малкия мозък (инфаркти, аневризми, тумори), засягащи проводниците на вестибуларната система, могат да бъдат съпроводени със системно замаяност. Диагнозата се улеснява чрез идентифициране на съпътстващи симптоми на увреждане на полукълбите и други мозъчни структури (проводни симптоми; признаци на увреждане на сивото подкорково вещество; принудително положение на главата; вътречерепна хипертония).

Замаяността може да е част от аурата на епилептичен припадък (кортикалните израстъци на вестибуларния апарат са разположени в темпоралната област и частично в париеталната област). Обикновено такива пациенти имат и други клинични и електроенцефалографски признаци на епилепсия.

Артериалната хипертония може да бъде съпроводена със системно замаяност с рязко покачване на кръвното налягане. Захарният диабет по-често води до епизоди на несистемно замаяност (в картината на периферна автономна недостатъчност).

Конституционно обусловената вестибулопатия се проявява главно в повишена чувствителност и непоносимост към вестибуларни натоварвания (люлки, танци, някои видове транспорт и др.).

Несистемно замаяност в картината на липотимично състояние

Този вид световъртеж няма нищо общо със системния световъртеж и се проявява с внезапна обща слабост, чувство на гадене, „потъмняване в очите“, шум в ушите, усещане за „земята, която се носи“, предчувствие за загуба на съзнание, което често действително се случва (припадък). Но липотимичното състояние не е задължително да премине в припадък, това зависи от скоростта и степента на спадане на кръвното налягане. Липотимичните състояния често могат да се повтарят и тогава основното оплакване на пациента ще бъде световъртежът.

Причини и диференциална диагноза на липотимични състояния и припадъци (вазодепресорен синкоп, хипервентилационен синкоп, GCS синдром, кашличен синкоп, ноктуричен, хипогликемичен, ортостатичен синкоп с различен произход и др.) вижте раздела „Внезапна загуба на съзнание“.

Когато кръвното налягане спадне на фона на протичащо мозъчносъдово заболяване, често се развива исхемия в областта на мозъчния ствол, проявяваща се с характерни мозъчно-стволови явления и несистемно замаяност. В допълнение към постуралната нестабилност при ходене и стоене, може да се наблюдава следното:

1. усещане за изместване на околната среда при завъртане на главата,
2. липотимични състояния с чувство на гадене без фокални неврологични симптоми,
3. Синдром на Унтерхарншайд (пристъпи на липотимия, последвани от загуба на съзнание, които се появяват при завъртане на главата или в определено положение на главата),
4. „дроп атаки“ под формата на пристъпи на внезапна, остра слабост в крайниците (в краката), които не са съпроводени със загуба на съзнание. В типичните случаи тук също не е налице липотимия. Понякога тези атаки се провокират и от завъртане на главата, особено хиперекстензия (преекстензия), но могат да се развият спонтанно.

Пристъпите се развиват без предупредителни знаци, пациентът пада, без да има време да се подготви за падането („краката му се подкосяват“) и затова често се наранява при падане. Пристъпът продължава няколко минути. В основата му е преходен дефект в постуралния контрол. Такива пациенти се нуждаят от обстоен преглед, за да се изключат кардиогенен синкоп (сърдечна аритмия), епилепсия и други заболявания.

Състояния, свързани с намаляване на кръвния обем (анемия, остра кръвозагуба, хипопротеинемия и нисък плазмен обем, дехидратация, артериална хипотония), предразполагат към замаяност тип II (т.е. несистемна замаяност).

По чисто прагматични причини е полезно да се помни, че често срещана физиологична причина за несистемно замаяност при жените е бременността, а сред патологичните причини е захарният диабет.

Замаяност от смесен или неопределен характер

Тази група синдроми е клинично хетерогенна и включва редица заболявания, които е трудно да се класифицират в първата или втората група от споменатите по-горе заболявания и са съпроводени със замаяност. Характерът на замаяността тук също е неясен и не винаги е ясно дефиниран.

Замаяност поради патологични процеси в областта на шията

В допълнение към синдрома на Унтерхарншайд, който беше споменат по-горе, това включва замаяност при вродена костна патология (платибазия, синдром на Арнолд-Киари и други), някои синдроми на цервикална остеохондроза и спондилоза (например замаяност в картината на така наречения "задноцервикален симпатиков синдром"). Травмите от типа "камшичен удар" обикновено са съпроводени със замаяност, понякога много изразена, например при травма с хиперекстензия. Описани са нарушения на равновесието, замаяност и някои вегетативни (локални и генерализирани) усложнения на миофасциалните синдроми, особено при цервикална локализация на последните.

Някои хора, които за първи път слагат очила, особено ако лещите са неправилно избрани, се оплакват от замаяност, чиято причинно-следствена връзка със състоянието на зрителния орган може да не бъде разпозната от самия пациент. Като възможни причини за замаяност са описани заболявания като астигматизъм, катаракта и дори окуломоторни нарушения.

Някои фармакологични лекарства могат да имат страничен ефект като замаяност, чийто генезис в някои случаи е неясен. В практиката на невролог такива лекарства са апресин, клонидин; тразикор, вискен; аминокапронова киселина; литий, амитриптилин, сонапакс; дифенин, фенобарбитал, финлепсин; наком, мадопар, парлодел; бруфен, волтарен; фенибут; инсулин; лазикс; ефедрин; тавегил; перорални контрацептиви; мидокалм; атропин; клоназепам; преднизолон.

Замаяността често се среща при пациенти с мигрена. Генезисът ѝ не е напълно ясен. При някои форми на мигрена, като базиларна мигрена, замаяността е част от пристъпа и е съпроводена от други типични прояви (атаксия, дизартрия, зрителни нарушения и др., до и включително нарушено съзнание). При други форми на мигрена замаяността може да е в аурата на пристъпа, да предшества пристъп на цефалгия, да се развие по време на мигренозен пристъп (рядко) или да се появи независимо от пристъп на главоболие, което е много по-често срещано.

Нарушенията на равновесието и походката (дисбазия), свързани с паретични, атаксични, хиперкинетични, акинетични, апрактични или постурални нарушения, понякога се възприемат и описват от пациентите като състояния, наподобяващи замаяност (напр. дисбазия при множествена склероза, паркисонизъм, хорея на Хънтингтън, тежък генерализиран есенциален тремор, нормотензивна хидроцефалия, торзионна дистония и др.). В тези случаи пациентът понякога описва нарушения на стабилността и равновесието, използвайки думата „замаяност“, за да ги опише. Анализът на усещанията на пациента обаче показва в такива случаи, че пациентът може да не изпитва замаяност в буквалния смисъл на думата, но е налице намаляване на контрола върху тялото му в процеса на ориентацията му в пространството.

Замаяност от психогенен произход

Замаяността при някои психогенни разстройства вече е частично спомената по-горе: в картината на неврогенни припадъци и предприпадъчни състояния, със синдром на хипервентилация и др. Своеобразна вестибулопатия, като правило, съпътства продължителни невротични разстройства. Но замаяността може да се появи като основно психогенно разстройство. Така пациентът може да има нарушение на походката (дисбазия) под формата на внимателно, бавно движение по стената поради страх от падане и чувство на замаяност като водещо оплакване. Задълбочен анализ на подобно „замаяност“ показва, че пациентът разбира замаяността като страх от евентуално падане, който не е подкрепен от вестибуларна дисфункция или друга заплаха от реално падане. Такива пациенти, обикновено склонни към обсесивни разстройства, имат субективно усещане за нестабилност при стоене и ходене - т.нар. „фобично постурално замаяност“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]