Какво причинява менингеалния синдром?

Менингеалният синдром може да бъде причинен от възпалителен процес, причинен от различна микробна флора (менингит, менингоенцефалит) или невъзпалителни лезии на менингите. В тези случаи се използва терминът "менингизъм". В случай на възпаление, етиологичният фактор може да бъде бактерии (бактериален менингит), вируси (вирусен менингит), гъбички (гъбичен менингит), протозои (токсоплазма, амеба).

Основните причини за менингеален синдром:

I. Менингит (менингеален + цереброспинално-ликворен синдром).

II. Менингизъм (псевдоменингит):

А) Причинени от физически причини:

• Инсолация.
• Водна интоксикация.
• Постпункционен синдром.

Б) Причинени от соматични причини:

• Интоксикация (уремия, алкохол).
• Инфекциозни болести
• (грип, салмонелоза, дизентерия и други).
• „Хипертонична криза“ (преходни исхемични атаки при артериална хипертония) и остра хипертонична енцефалопатия.
• Хипопаратиреоидизъм.

В) Причинени от неврологични заболявания (подуване и дразнене на мембраните):

• Субарахноидален кръвоизлив.
• Хипертензивно-оклузивен синдром при обемни процеси, съдови инциденти, мозъчни травми, карциноматоза и саркоидоза на мембраните.
• Псевдотумор (Pseudotumor cerebri).
• Радиационно увреждане.

Г) Причинени от други (редки) причини: тежки алергии и др.

III. Псевдоменингеален синдром (псевдо-синдром на Керниг при процеси във фронталния лоб с различен произход, повишен тонус на екстензорните мускули на врата при някои неврологични, вертеброгенни и дори психични заболявания).

I. Менингеален синдром

Менингеалният синдром (синдром на дразнене на менингите) най-често се причинява от възпалителен процес в менингите по време на бактериални или вирусни инфекции (бактериален или вирусен менингит). Но може да се развие и като реакция на чуждо вещество в субарахноидалното пространство (субарахноидален кръвоизлив, приложение на лекарства, контрастно вещество, спинални анестетици). Характерен е също за асептичен менингит (менингеален синдром, плеоцитоза без бактериална или гъбична инфекция) и менингизъм (синдром на дразнене на менингите без плеоцитоза).

Синдромът на менингеално дразнене включва следните симптоми: главоболие със скованост и болка във врата; раздразнителност; хиперестезия на кожата; фотофобия; фонофобия; треска и други прояви на инфекция; гадене и повръщане, объркване, делириум, епилептични припадъци, кома. Пълният менингеален синдром включва също характерни промени в цереброспиналната течност (синдром на цереброспиналната течност) и следните признаци на менингеално дразнене: скованост на мускулите на врата; съпротивление на пасивното разгъване на краката; симптом на Керниг (кракът не се разгъва в колянната става повече от 135°); симптом на Бикел - аналог на симптома на Керниг по ръцете; горен симптом на Брудзински; долен симптом на Брудзински; реципрочен контралатерален симптом на Брудзински по краката; букален симптом на Брудзински; симфизеален симптом на Брудзински; симптом на Гийен; феномен на палеца на Еделман.

Две трети от пациентите с бактериален менингит имат триада от симптоми: треска, скованост на врата и променено съзнание. Полезно е да се помни, че сковаността на врата често липсва при деца под 6-месечна възраст. Цервикалната спондилоза при възрастни хора затруднява оценката на сковаността на врата.

Изследването на цереброспиналната течност е единственият начин да се потвърди диагнозата менингит и да се идентифицира причинителят. КТ или ЯМР се използват за диференциално-диагностични цели (за изключване на абсцес, тумор и др.). Цереброспиналната течност се изследва за цитоза, съдържание на протеини и захар, както и се извършват бактериологични (и вирусологични) и серологични изследвания. Микроскопското изследване на цереброспиналната течност е задължително. Оток на зрителния нерв се наблюдава само в 4% от случаите на бактериален менингит при възрастни. Соматичното изследване често дава ключа към разбирането на природата на менингита. Диагностиката и лечението на менингита не търпят забавяне.

Диференциалната диагноза на бактериалния менингит трябва да включва вирусни инфекции на централната нервна система, травматично мозъчно увреждане, субдурален хематом, мозъчен абсцес, фебрилни гърчове при деца, сепсис, синдром на Рей, метаболитна енцефалопатия, остра хипертонична енцефалопатия, интоксикация, субарахноидален кръвоизлив, карциноматозен менингит.

II. Менингизъм

Менингизмът е синдром на дразнене на мозъчните обвивки, при който не се наблюдават промени в цереброспиналната течност (псевдоменингит).

Прекомерната инсолация може да доведе до топлинен удар, който се характеризира с хиперемия и оток на мембраните и мозъчната тъкан. Тежките форми на топлинен удар започват внезапно, понякога апоплектиформно. Съзнанието може да бъде нарушено от леки степени до кома; възможни са психомоторна възбуда или психотични разстройства, епилептични припадъци; менингеален синдром. Телесната температура се повишава до 41-42° и по-висока. Топлинният удар обикновено се случва в периода на максимално топлинно излагане и само в редки случаи в периода след прегряване.

Водната интоксикация възниква при прекомерен прием на вода (с относителен дефицит на електролити), особено на фона на недостатъчно отделяне на течности (олигурия при надбъбречна недостатъчност; бъбречно заболяване; употреба на вазопресин или неговата хиперсекреция след травма или операция). Съдържанието на вода в кръвната плазма се повишава; настъпват хипонатриемия и хипокалиемия; характерна е хипоосмоларността на кръвта. Развиват се апатия, объркване, главоболие, крампи и менингеален синдром. Характерни са гадене, което се засилва след пиене на прясна вода, и повръщане, което не носи облекчение. В тежки случаи се развиват белодробен оток, асцит и хидроторакс.

Постдуралният пункционен синдром понякога се проявява като симптоми на лек менингизъм, който обикновено отшумява сам в рамките на няколко дни.

Соматичните причини за менингизъм най-често се свързват с ендогенна (уремия) или екзогенна интоксикация (алкохол или негови заместители), интоксикация при инфекциозни заболявания (грип, салмонелоза, дизентерия и др.). Преходната исхемична атака при пациенти с хипертония рядко е съпроводена със симптоми на дразнене на мозъчните обвивки. Острата хипертонична енцефалопатия се развива в рамките на няколко часа и се проявява с главоболие, гадене, повръщане, менингизъм, нарушено съзнание на фона на високо кръвно налягане (диастолично налягане 120-150 mm Hg и повече) и симптоми на мозъчен оток (КТ, ЯМР, оток на зрителния нерв). Фокалните неврологични симптоми не са типични. Нарушеното съзнание варира от леко объркване до кома. Диференциалната диагноза се провежда със субарахноидален кръвоизлив, остра алкохолна интоксикация и други състояния.

Хипопаратиреоидизмът отразява недостатъчността на паращитовидните жлези и се характеризира с намаляване на съдържанието на калций в кръвта. Причини: хирургична интервенция на щитовидната жлеза (вторичен хипопаратиреоидизъм), автоимунен тиреоидит, злокачествена анемия на Хашимото и Адисон. Сред различните неврологични прояви на хипокалцемия при хипопаратиреоидизъм (тетания с мускулни спазми и ларингоспазми, миопатия, нарушено съзнание, психотични разстройства, хемихорея, вътречерепна калцификация и дори епилептични припадъци) е описано повишаване на вътречерепното налягане с оток на дисковете на зрителния нерв. Може да се развие псевдотумор церебри. Клиничните прояви на най-новите усложнения на хипопаратиреоидизма понякога могат да включват леки симптоми на дразнене на мозъчните обвивки.

Неврологични заболявания като субарахноидален кръвоизлив, както и синдром на хипертония-оклузия при обемни процеси, съдови инциденти, мозъчни травми, карциноматоза и саркоидоза на мембраните са съпроводени с ясно изразен менингеален синдром. Тези заболявания обикновено се разпознават клинично или чрез невроизобразяване и общо соматично изследване.

Радиационното увреждане на мозъка най-често се развива във връзка с лечението на мозъчни тумори и се проявява с преходно влошаване на симптомите на основното заболяване (тумор), епилептични припадъци и признаци на повишено вътречерепно налягане, което вероятно е свързано с мозъчен оток (въпреки че последното не се потвърждава от данни от ЯМР). Понякога тук могат да присъстват симптоми на менингизъм (ранно усложнение на терапията). Повишено вътречерепно налягане понякога се наблюдава на фона на късни (прогресираща деменция, атаксия, уринарна инконтиненция, панхипопитуитаризъм) усложнения (3 месеца до 3 години след терапията) на лъчетерапията. Късните усложнения са свързани главно с развитието на мултифокални некротични зони в мозъчната тъкан.

III. Псевдоменингеален синдром

Псевдоменингеалният синдром най-често се обсъжда във връзка с повишен тонус в задните шийни мускули при липса на истински симптоми на дразнене на мозъчните обвивки (менингизъм). Такъв симптом може да бъде проява на паратония (gegenhalten, контраконтиненция) при фронтални лезии с различен произход (метаболитна енцефалопатия, дифузна мозъчна атрофия, съдова енцефалопатия при артериална хипертония), пластично повишаване на мускулния тонус (паркинсонизъм, прогресивна супрануклеарна парализа, други дистонични синдроми, скованост), каталепсия при шизофрения, заболявания на шийните прешлени или вертеброгенни мускулно-тонични синдроми. Затрудненото разгъване на главата при тези състояния се наблюдава в контекста на други изразени неврологични, соматични и психични разстройства, които трябва да се вземат предвид при интерпретацията на този симптом.

За диференциална диагноза между възпалителни лезии на мозъчните обвивки и менингизъм е необходимо да се изследва цереброспиналната течност, получена чрез спинална пункция.

Допълнителните методи включват изследване на фундуса, рентгенография на черепа, ехоенцефалография (сонография за деца под една година), ЕЕГ, компютърна томография и магнитно-резонансна томография на мозъка. Ако пациентът има менингеален синдром, е препоръчително да се следва следният алгоритъм от действия.

Патогенеза на менингеалния синдром

Менингеалният синдром може да бъде причинен от възпалителен процес и съдови нарушения в мембраните на мозъка, хипертония на цереброспиналната течност.