Дебела емболия

Когато клетките на мастната тъкан навлизат в кръвта под формата на капки или глобули от свободен костен мозък, висцерална или подкожна мазнина, се развива патологично състояние или клиничен синдром като мастна емболия - с частична или пълна запушване на кръвоносните съдове, нарушена микроциркулация и хомеостаза. 

Епидемиология

Според клиничната статистика мастната травматична емболия се среща от 67% [1]до 95% от  [2]хората с тежки скелетни увреждания, но симптомите се появяват в 10-11% от случаите. Доста често леките прояви остават неразпознати, много случаи на синдром на мастна емболия не се диагностицират или диагностицират неправилно.

Мастната емболия е почти неизбежна последица от фрактури на дълги кости. Приблизително 0,9–2,2% от тези случаи водят до мултисистемна патология на синдрома на мастна емболия (FES). [3]В  [4]класическата триада от функции, описани в FES е хипоксемия, неврологични нарушения, и петехии обрив, които обикновено се появяват 12-36 часа след нараняване.

Честотата на мастната емболия при изолирани наранявания на тръбни кости се оценява на 3-4%, с фрактури на дълги кости при деца и юноши - в 10%.

При 40% от пациентите мастната емболия се открива след хирургично фиксиране на фрактури на костен вал. [5], [6]

Причини мастна емболия

Най -често мастната емболия се причинява от фрактури на дългите (тръбни) кости и таза. Така че мастна емболия при фрактури на тазобедрената става се наблюдава при почти една трета от пациентите и това състояние може да възникне след всяка фрактура, засягаща ствола на бедрената кост. 

Може да се развие мастна емболия с фрактури на костите на долната част на крака (перонеална и тибиална), рамото или предмишницата, както и мастна емболия с ампутация на крайник.

Отбелязват се и други възможни причини, по -специално:

• политравма на скелета с множество фрактури и увреждане на меките тъкани;
• ортопедична хирургия, особено тотална артропластика на тазобедрената става и смяна на коляното;
• трансплантация на костен мозък;
• тежки изгаряния;
• дифузни промени в панкреаса  с панкреатит.

Смъртоносна мастна чернодробна емболия се развива с нейната остра некроза на фона на дистрофия и тежко алкохолно затлъстяване.

Един от многото  симптоми на сърповидно -клетъчна анемия  е мастна емболия на съдовете на ретината. [7]

Възможна мастна емболия с инжекции, например, с въвеждането на рентгеноконтрастен агент Липиодол в лимфен съд (по време на лимфография); разтвори на кортикостероиди, съдържащи глицерин; пълнители (пълнители) на меки тъкани; [8]автоложни инжекции на мазнини (автотрансплантация) с липофилинг.

Между другото, синдромът на мастна емболия може да бъде  усложнение след липосукция  (липопластика) - отстраняване на излишната мазнина. [9], [10]

Рискови фактори

В допълнение към горните причини, рисковите фактори за развитието на мастна емболия са:

• недостатъчно обездвижване на пациенти с фрактури;
• значителна загуба на кръв;
• смазва наранявания на костите на крайника;
• процедурата за хирургична репозиция на счупени кости и изместени фрагменти в случай на раздробени фрактури, както и вътрекостна (интрамедуларна) остеосинтеза при фрактури на диафиза;
• операции на лицево -челюстните кости, включително пластмаса;
• кардиохирургия със стернотомия (дисекция на гръдната кост) и преход към изкуствена циркулация;
• декомпресионна (декомпресионна) болест;
• продължителна употреба на кортикостероиди.

Мастната емболия на съдовете на белите дробове и мозъка може да причини  парентерално хранене на  пациентите. [11], [12]

Патогенеза

Обяснявайки патогенезата на мастната емболия, изследователите предлагат много версии, но две се считат за най -близки до реалния механизъм на развитие на този синдром: механичен и биохимичен. [13]

Механичното е свързано с освобождаването на адипоцити (мастни клетки) във венозния кръвен поток поради посттравматично повишаване на налягането в кухината на тръбните кости - костномозъчния канал, изпълнен с костен мозък и мастна тъкан - и в отделни клетки от гъбички костна тъкан. Мастните клетки образуват емболи (10-100 микрона в диаметър), които запушват капилярния слой. [14]

Привържениците на биохимичната теория твърдят, че частиците ендогенна мазнина в кръвта по време на процеса на ензимна хидролиза от липаза се превръщат в глицерол и мастни киселини и се трансформират в мастни емболи. Те първо навлизат в съдовата система на белите дробове, причинявайки нарушена проходимост на кръвоносните съдове и респираторни симптоми. По -малки мастни глобули навлизат в общия кръвен поток, причинявайки системни прояви. [15]

В допълнение, адипоцитите в костния мозък произвеждат адипоцитокини и хемоатрактивни цитокини, които, навлизайки в кръвния поток, могат да повлияят на функциите на различни органи и системи. [16]

Симптоми мастна емболия

Емболизираните мастни капчици могат да проникнат в микросъдовете по цялото тяло. По този начин, FES е многоорганно заболяване и може да увреди всяка микроциркулаторна система в тялото. Съобщава се, че мазнините емболизират белите дробове, мозъка, кожата, ретината, бъбреците, черния дроб и дори сърцето.[17]

Първите признаци на синдром на мастна емболия обикновено се появяват в рамките на 12-72 часа след нараняване. Има клинични симптоми като:

• плитко ускорено дишане (тахипнея) и задух;
• пунктиран обрив - петехии - по гърдите и раменете, по шията и в подмишниците, по лигавицата на устата и конюнктивата на долните клепачи (поради затварянето на кожните капиляри с мастни емболи);
• тахикардия;
• белодробен оток;
• хипертермия (в резултат на нарушение на мозъчното кръвообращение);
• намалено отделяне на урина.

Интензивността и обхватът на симптомите, които се появяват, зависят от степента на мастна емболия (лека, умерена или тежка). Съществуват светкавични, остри и подостри форми на мастна емболия. При подостро състояние присъстват три характерни черти:  синдром на дихателен дистрес , кожни петехии и дисфункции на централната нервна система.

Запушването на капилярната мрежа на белите дробове с мастни глобули - мастна емболия на белите дробове - води до хипоксемия, тоест липса на кислород в кръвта.

Мастната мозъчна емболия причинява многобройни петехиални кръвоизливи в бялото вещество, оток и лезии на базалните ганглии, малкия мозък и интерлобарните прегради, което при повече от 80% от пациентите е придружено от мозъчна хипоксия и депресия на ЦНС с главоболие, дезориентация, възбуда, конвулсии, объркване с делириум.

Сред фокалните неврологични симптоми може да има едностранна мускулна пареза или повишен тонус на долните крайници, конюгирано отклонение на очите (страбизъм), нарушение на говора под формата на афазия. [18]

Усложнения и последствия

Неврологичните последици и усложнения от мастната емболия могат да включват исхемични / хеморагични инсулти, исхемия на ретината, автономна дисфункция, дифузно увреждане на мозъка, ступор и кома. Микроваскуларното увреждане на ретината води до хеморагично увреждане на ретината, наблюдавано при 50% от пациентите. [19]Тези лезии изчезват сами и изчезват в рамките на няколко седмици. [20]Остатъчното зрително увреждане е рядкост.

Отбелязва се развитието на синдром на  компартмента  и сложен регионален синдром на болка.

Затварянето на лумена на 80% от белодробните капиляри води до повишено капилярно налягане и причинява остра дяснокамерна недостатъчност, която може да бъде фатална. До 10-15% от случаите на мастна емболия са фатални.

Диагностика мастна емболия

Понастоящем диагнозата на това състояние се основава на клинични прояви и за това има скала от големи (големи) и незначителни (незначителни) симптоми. [21]

Кръвните тестове за хематокрит, брой на тромбоцитите, артериални кръвни газове и съдържание на кислород и откриване на мастни глобули в периферната кръвна плазма с помощта на инфрачервена спектроскопия могат да бъдат полезни за поставяне на диагноза. Пациентите с дълги костни фрактури трябва да следят нивата на кислород в кръвта чрез непрекъсната пулсова оксиметрия.

Ранното откриване и проверка на мастната емболия се улеснява от инструментална диагностика: обикновена рентгенография на белите дробове и гръдния кош; ЕКГ; дуплексен ултразвук на вените на долните крайници; [22]CT / MRI на мозъка. [23],  [24],  [25], [26]

Диференциална диагноза

Провежда се диференциална диагностика с тромбоемболия и кардиогенен белодробен оток, пневмония, менингококова септицемия, мозъчен кръвоизлив, анафилактична реакция с различна етиология.

Лечение мастна емболия

При синдрома на мастна емболия лечението се състои в поддържане на дихателната функция и адекватно окисляване на кръвта с помощта на изкуствена вентилация чрез маска (с постоянно положително налягане), а в случаите на остър респираторен дистрес синдром - ендотрахеална вентилация. [27],  [28], [29]

Извършва се инфузионна реанимация - интравенозно приложение на течност - за да се избегне развитието на шок, да се поддържа обемът на кръвообращението и да се възстановят реологичните свойства на кръвта. [30]

Използват се и системни кортикостероиди (метилпреднизолон). [31]

В тежки случаи, когато причината е мастна белодробна емболия, може да се наложи инотропна поддръжка на дяснокамерна недостатъчност с  адреностимуланти и адреномиметици .

През последните години реаниматорите започнаха да използват  техники за плазмафереза и плазмен обмен . [32], [33]

Предотвратяване

Приетата стратегия за превенция на мастната емболия е насочена към ранна хирургична стабилизация на фрактури, особено на пищяла и бедрената кост.

Прогноза

При ранно фиксиране на фрактури и адекватна поддържаща терапия прогнозата за мастна емболия е благоприятна. [34],  [35]В други случаи това състояние може да бъде фатално.