Симптоми на сърповидноклетъчна анемия

Сърповидно-клетъчната анемия се проявява под формата на епизоди на болкови пристъпи (кризи), свързани с капилярна оклузия в резултат на спонтанно „сърповидно образуване“ на еритроцитите, редуващи се с периоди на ремисия. Кризите могат да бъдат провокирани от интеркурентни заболявания, климатични условия, стрес, като е възможно и спонтанно възникване на кризи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на сърповидно-клетъчна анемия

Симптомите на сърповидно-клетъчна анемия обикновено се появяват до края на първата година от живота. При новородените преобладава феталният хемоглобин (HbF); с намаляването на HbF в постнаталния период, концентрацията на HbS се увеличава. Вътресъдовата „сърповидна анемия“ и признаци на хемолиза могат да бъдат открити още на 6-8-седмична възраст, но клиничните прояви на заболяването обикновено не са характерни до 5-6-месечна възраст.

Пациентите със сърповидно-клетъчна анемия имат типичен само за това заболяване външен вид: удължен долен сегмент на тялото, дорзална кифоза и лумбална лордоза, готическо небце, изпъкнало чело, череп тип „кула“, значително удължаване на крайниците, което зависи от забавянето на процесите на осификация в епифизите, общо забавяне на костното съзряване. Характерно е изоставане във физическото и половото развитие. На възраст до 2 години показателите за физическо развитие съответстват на нормата, след това на възраст 2-6 години растежът и теглото се забавят значително, а изоставането в теглото е изразено в по-голяма степен, отколкото във ръста. До края на юношеството болните деца обикновено настигат здравите деца по ръст, изоставането в теглото се запазва. Наблюдава се забавен пубертет, при момчетата пубертетът настъпва на 16-18 години, при момичетата - на 15-17 години. Нивото на интелектуално развитие при пациентите е нормално.

Всички пациенти имат бледа кожа и лигавици, жълтеница, която се увеличава с възрастта. Започвайки от 6-ия месец от живота, слезката е осезаема при пациентите; в началото на заболяването слезката е значително уголемена; в по-късни етапи, поради развитието на фиброза на фона на повтарящи се инфаркти, слезката намалява по размер (автоспленектомия) и спленомегалия рядко се открива при деца над 6 години. Въпреки че слезката е значително увеличена в началото на заболяването, клинично се отбелязва функционален хипоспленизъм. В лабораторията, при функционален хипоспленизъм, е възможна преходна тромбоцитоза в периферната кръв, а в еритроцитите се откриват Jolly телца. При пациенти с автоспленектомия се появяват целеви клетки и акантоцити. Някои деца имат хепатомегалия. Често се открива кардиомегалия. Характерна е аденопатията; инволюцията на сливиците при такива деца настъпва бавно. При пациенти, вече на 3-4-годишна възраст, може да се развие жлъчнокаменна болест; Честотата на холелитиаза при пациенти на възраст 2-4 години е 12%, при пациенти на възраст 1,5-1,8 години - 42%; язвена болест на дванадесетопръстника е доста често срещана.

Заболяването е хронично, пациентите с тежка сърповидно-клетъчна анемия живеят около 20 години. Периодично се наблюдават остри състояния - кризи. Различават се два вида кризи: клинични (болезнени или вазо-оклузивни), при които показателите за състав на хемоглобина и ретикулоцитите като цяло не се различават от нормата; хематологични, с рязко понижаване на нивата на хемоглобина и ретикулоцитоза. Кризите често са комбинирани.

Клинични кризи на сърповидно-клетъчна анемия

Клиничните кризи (болкови, вазо-оклузивни, ревматоидни и коремни) са най-често срещаният вариант на сърповидно-клетъчна анемия. Те могат да бъдат провокирани от инфекции или да възникнат спонтанно. Синдромът на болката е свързан с появата на инфаркти, дължащи се на съдова оклузия от сърповидно оформени еритроцити. Инфарктите могат да възникнат в костния мозък, костите и периоста, периартикуларните тъкани на ставите. Основният симптом на вазо-оклузивните кризи е болка с различна интензивност, придружена от температурна реакция, оток в засегнатата област и възпалителна реакция. Първата проява на заболяването в ранна детска възраст може да бъде симетричен болезнен подуване на ръцете и краката (поради оклузия на метатарзалните и метакарпалните кости) - сърповидно-клетъчен дактилит. Рентгеновите снимки разкриват разрушаване на костната тъкан, придружено от периостална реакция. При по-възрастни пациенти се наблюдават болка и подуване на големи стави и околните тъкани. Инфарктите на анатомични структури, разположени в коремната кухина, водят до коремна болка, наподобяваща клиничната картина на острия корем. Острите неврологични нарушения, наблюдавани при приблизително 25% от пациентите, включително гърчове, тромботични и хеморагични инсулти, преходни исхемични атаки, представляват сериозна опасност. Церебралните инсулти са резултат от запушване на голям съд, срещат се главно при деца (приблизително 7% от пациентите; средната честота е 1,7% годишно през първите 20 години от живота, а честотата на инсултите е максимална при деца на възраст 5-10 години), могат да оставят необратими последици под формата на хемиплегия и в 70% от случаите, при липса на лечение, рецидивират в рамките на 3 години. При възрастни пациенти могат да възникнат остри хеморагични инсулти в резултат на неоваскуларизация и образуване на мозъчносъдови аневризми. Развиват се белодробни инфаркти, които са трудни за диференциране от пневмония; пациентът изпитва диспнея и хемоптиза. При децата острият торакален синдром е по-тежък и е най-честата причина за смърт. Смъртта настъпва в резултат на прогресираща дихателна недостатъчност и множество инфаркти на вътрешни органи. Острият торакален синдром се причинява от появата на сърповидно-клетъчна анемия в микроваскуларното легло на белите дробове и се проявява с дихателна недостатъчност, болка в гърдите или корема и треска. Данните от рентгенографията на гръдния кош в момента на поява на синдрома обикновено са нормални, но инфилтратите често се откриват по-късно (в тежки случаи са засегнати няколко лоба). В 50% от случаите предразполагащи фактори са инфекции на горните дихателни пътища, причинени от Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; в 15% от случаите причина за развитието на OTS може да бъде белодробна мастна емболия. В костния мозък се появяват некроза и инфаркти, развива се мастна емболия, която се характеризира с треска, тревожност, безпокойство и загуба на съзнание, кома и други нарушения на психоневрологичния статус. Може да се наблюдава тромбоцитопения и клиничната картина на DIC синдром.Голямо значение се отдава на изследването на фундуса - в съдовете на ретината се откриват мастни емболи. Острата патология на пикочно-половата система също е проява на вазо-оклузивна криза. Рецидивиращ приапизъм се наблюдава при повече от 50% от мъжете със сърповидно-клетъчна анемия. Предразполагащи фактори за развитие на приапизъм са полов акт, мастурбация, инфекции, локална травма. Лечението на приапизъм трябва да започне в рамките на първите 12 часа, като се предписват заместителни кръвопреливания за намаляване на ерекцията, предотвратяване на образуване на белези и развитие на импотентност. Ако консервативното лечение е неефективно, се прибягва до хирургична интервенция, осигуряваща декомпресия на кавернозните тела. Появата на сърповидно-клетъчни клетки в бъбречната медула причинява некроза на бъбречните папили и хематурия. Запушването на чернодробните съдове от сърповидно-клетъчни еритроцити се проявява със синдром на болка, симулиращ остър холецистит или вирусен хепатит, тежка хепатомегалия, рязко повишаване на билирубина (главно директния) и аминотрансферазната активност. Възможни са фулминантна чернодробна недостатъчност, масивна холестаза, развитие на енцефалопатия и шок, което налага заместително кръвопреливане.

При пациенти със сърповидно-клетъчна анемия се откриват промени в хемостазната система. Отбелязват се хиперкоагулация, изразена вътресъдова активация и агрегация на тромбоцитите, повишени нива на фактора на фон Вилебранд, повишена концентрация на фибриноген, дефицит на протромбини C и S, което значително увеличава риска от тромбоза. Промените в хемостазната система са важни за генезиса на вазо-оклузивните кризи.

Вазооклузивна (болкова) криза

Най-честата проява на сърповидно-клетъчна анемия. Засягат се предимно костите и мускулите. Провокиращи фактори са инфекции, дехидратация, настинка и хипоксия. Дактилит (синдром ръка-крак) - болезнено подуване на гърба на ръцете и краката - е типичен за деца под 5-годишна възраст. Костно-клетъчен, клинично подобен на остеомиелит, често започва на 3-4-годишна възраст. Коремни симптоми (поясен синдром) се развиват в резултат на запушване на мезентериалните съдове и инфаркт на черния дроб, далака или лимфните възли, в тези случаи е необходима диференциална диагноза с остър корем. Белодробният синдром (остър гръден синдром) е доста често срещан, главно при юноши и възрастни, и е основната причина за хронични белодробни заболявания и смърт, възникващи в резултат на прогресираща дихателна недостатъчност и множество инфаркти на вътрешни органи. Острият гръден синдром трябва да се диференцира от пневмония. Лечението е симптоматично (антибактериална и инфузионна терапия, аналгетици, кислород). Фактори като полов акт, мастурбация, инфекция и локална травма допринасят за развитието на приапизъм, който в някои случаи води до импотентност. Болезнена хематурия с умерена тежест се развива поради папиларна некроза на бъбреците. Кризите на ЦНС могат да бъдат придружени от:

• конвулсии;
• менингеални знаци;
• слепота;
• ретинопатия;
• замаяност;
• остър мозъчносъдов инцидент;
• мозъчен инфаркт.

Честотата на кризите на ЦНС е 7-29%, средната възраст на тяхното развитие е 7,7 години. Рискът от развитие на субарахноидални кръвоизливи е висок.

Криза на секвестрирането

Най-често се локализира в далака (секвестрация на далака), развива се рядко, на възраст 5-24 месеца, често води до смърт. Признаци, характерни за клиничната картина:

• спленомегалия (изпускане на голямо количество кръв в далака);
• внезапна, силна коремна болка, придружена от гадене и повръщане;
• рязко понижаване на нивата на Hb, водещо до хиповолемичен шок и смърт.

Хепаталната секвестрация се проявява чрез:

• внезапно болезнено уголемяване на черния дроб;
• значително повишаване на нивото на билирубина поради неговата директна фракция;
• повишена активност на трансаминазите (ALT, AST).

Може да се развие във всяка възраст с фиброза на далака. Лечението се състои в незабавно попълване на базалноклетъчния кръвоток и коригиране на анемията, както и в отстраняване на далака.

Апластична криза

Най-често се причинява от парвовирусна инфекция B19. Признаци, характерни за клиничната картина:

• рязко, дълбоко понижение на нивата на хемоглобина (до 10 g/l) с липса на ретикулоцити и нормобласти в периферната кръв;
• броят на тромбоцитите и левкоцитите обикновено е непроменен;
• значително намаляване на нивата на серумния билирубин.

Обикновено отшумява самостоятелно в рамките на 10 дни. Ако съдържанието на Hb спадне рязко, е показано преливане на червени кръвни клетки.

Хемолитична криза

Придружено от силна слабост, бледност, иктерична склера и възможна коремна болка. Общ кръвен тест показва намаляване на хематокрита до 15% или по-малко, ретикулоцитоза. След няколко дни хемолизата постепенно спира. При тежка анемия е показано преливане на еритроцити.

Удар

Често срещано усложнение на сърповидно-клетъчната анемия при деца. Развива се поради запушване на големи съдове на мозъка, често няколко. Вероятността от повторни инсулти е висока. Редовните трансфузии на червени кръвни клетки, поддържащи нивото на HbS не повече от 30%, значително намаляват риска от повторни инсулти. При остри мозъчно-съдови инциденти са необходими спешни обменни трансфузии с използване на червени кръвни клетки, дехидратация с алкализиране.

Мегалобластна криза

Причинява се от повишена нужда от фолиева киселина в резултат на засилена еритропоеза и се предотвратява чрез профилактично перорално приложение на фолиева киселина.

При сърповидно-клетъчната анемия, поради повтарящи се вазо-оклузивни кризи и хронична хемолиза, се наблюдават изразени хронични промени в много органи. Сърдечните нарушения се проявяват с тахикардия и диспнея. Сърцето е устойчиво на оклузивни лезии поради факта, че миокардното съкращение улеснява преминаването на дефектни еритроцити през съдовете, които захранват органа, и това предотвратява развитието на кръвни съсиреци. В резултат на постоянна хипоксия (хронична анемия) обаче се развива кардиомегалия, вторичната фиброза и хемосидероза на миокарда постепенно прогресират. ЕКГ изследването разкрива синусова тахиаритмия, левограма, хипертрофия на лявата камера, инверсия на Т-вълната; рентгенологичното изследване разкрива увеличение на всички сърдечни кухини, изпъкване на белодробната артерия; ехокардиографията разкрива дилатация както на лявата, така и на дясната камера. При по-възрастни пациенти се развиват белодробна хипертония и белодробно сърце. Рецидивиращите белодробни инфаркти причиняват белодробна фиброза при някои пациенти. Развитието на ацидоза и хиперосмоларност на бъбречната медула е свързано с образуването на сърповидно-клетъчна анемия, така че хроничната бъбречна патология се развива рано при всички пациенти със сърповидно-клетъчна анемия. Бъбреците са засегнати от вторичен гломерулонефрит поради исхемия, дифузната фиброза на тубулите и гломерулите на бъбреците води до прогресивно влошаване на бъбречната функция (първата проява на облитерация на съдовете на бъбречната медула е хипостенурията, която се открива до 10-годишна възраст); нарушената концентрационна способност на бъбреците прави пациентите със сърповидно-клетъчна анемия особено чувствителни към дехидратация. Тубулните дефекти могат да се проявят като тубулна ацидоза и хиперкалиемия. В някои случаи се наблюдава нефротичен синдром. Увреждането на черния дроб се проявява с хронична хепатомегалия; зоните на некроза в черния дроб впоследствие стават фиброзни, хепатопатията може да се развие в цироза. Може да се развие посттрансфузионен хепатит. Поради оклузия на мозъчните съдове се наблюдават неврологични нарушения: говорни дефекти, нарушения на походката, хемипареза. Често срещани са очни лезии с усложнения под формата на отлепване на ретината. Развитието на патологични процеси зависи от местоположението на лезията. При по-малки деца, поради развитието на анастомози в подкожната тъкан, кожни лезии (трофични язви на долните крайници) не се появяват, при по-големи деца и възрастни нарушенията на кръвообращението могат да причинят кожна некроза. Функционалният хипоспленизъм при сърповидно-клетъчна анемия повишава податливостта към бактериални инфекции, причинени от пневмококи, менингококи, H. influenzae, салмонела и E. coli. Тежките инфекции са често срещани във всички възрастови групи - пневмония, менингит, остеомиелит, сепсис, включително уросепсис. Периодът на максимален риск от смърт от тежки инфекции е през първите 5 години от живота.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]