Кавернозна и фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза

С относително благоприятен поток от туберкулоза, инфилтрацията и свежите фокуси понякога се разсейват бързо, но кухината на разпад в белодробната тъкан може да бъде запазена, дефинирана и трансформирана в пещера. При условия на специфична химиотерапия, този процес стана много по-чести и кавернозна туберкулоза беше изолирана в отделна клинична форма. Туберкулозен кухина - се образува в кухината на зона туберкулозен лезия, ограничена от съседния белодробната тъкан на трислойна стена.

След формирането на пещерата първоначалната форма на туберкулоза губи типичните си прояви, а туберкулозният процес, който остава активен, придобива нови характеристики. Важна характеристика на кавернозен туберкулоза се счита ограничен и обратими морфологични изменения се проявяват под формата на тънкостенни кухина без маркирани инфилтрационна, фокална и фиброзни изменения в съседен на белодробната тъкан.

Пещерата е постоянен източник на инфекция и застрашава прогресирането на туберкулозния процес с превръщането му във фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза. Развитието на фибро-кавернозна туберкулоза може да бъде предотвратено чрез своевременното назначаване и последователно прилагане на набор от адекватни медицински мерки.

За fibrocavernous туберкулоза характеризира с присъствието на един или повече кухини, образувани с добре слой в фиброзни стените, изразена и полиморфни фокусни фиброзни изменения в белодробната тъкан.

За фибро-кавернозната туберкулоза е характерен типичен вълнообразен, обикновено прогресивен курс. В същото време тежката специфична лезия на белодробна тъкан с груба фиброза ограничава възможностите за ефективно терапевтично влияние върху патологичния процес.

Има три основни варианта на фибро-кавернозна туберкулоза:

• ограничена и относително стабилна;
• прогресивна:
• усложнения.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология на кавернозна и фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза

Каверната и фибро-кавернозната туберкулоза на белите дробове се причинява предимно от възрастни. При деца с първични форми на туберкулоза: основният туберкулозен комплекс и туберкулозата на интраторакалните лимфни възли - рядко се наблюдава образуване на каверни.

Кавикуларна и фибро-кавернозна туберкулоза се диагностицира при 3% от ново диагностицираните пациенти (от които кавернозната не е повече от 0,4%). Сред пациентите, наблюдавани за активна туберкулоза в диспансери, кавернозна туберкулоза се наблюдава при около 1%, фибро-кавернозна туберкулоза се наблюдава при 8-10%.

Тъй като туберкулозата от вибро-каверна и нейните усложнения са основната причина за смъртта на пациенти с белодробна туберкулоза. Сред пациентите, които са починали от туберкулоза, фибро-кавернозната туберкулоза е била 80%.

[6], [7], [8]

Патогенеза на кавернозна и фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза

Дезинтеграцията на белодробната тъкан с последващото образуване на кухината е възможна с прогресията на всяка форма на белодробна туберкулоза. Това се улеснява от намаляването на общата и имунологична устойчивост срещу допълнителна сенсибилизация. Масивна суперинфекция, прикачване на различни заболявания, лекарствена резистентност на микобактерии.

Нарушения имунитет и неизбежното нарастване на броя на бактериалните популации в този случай се съпровождат от повишена ексудация, развитие на микроциркулаторни разстройства и увреждане на повърхностноактивната система. Разрушените клетъчни елементи образуват каучукови маси, запълващи алвеолите. Под действието на протеолитични ензими, освободени от левкоцитите, каучуковите маси се стопяват и претърпяват частична резорбция от макрофагите. При отхвърляне на каучукови маси през дренажния бронх се образува пневмоногенна гниеща кухина. В други случаи разрушителният процес може да започне с поражение на бронхите и развитието на панбронхит с последващо разрушаване на съседната белодробна тъкан и образуването на бронхогенна кухина на гниене. Друг начин за образуване на бронхогенната кухина е проникването на патогена в предварително образуваната бронхиектазия.

Разграждащата кухина е непосредствено заобиколена от широк слой казео-некротични маси. Отвън, туберкулозни гранулации, главно образувани от епителиоидни и гигантски клетки, се придържат към тях. С течение на времето се образуват колагенни влакна във външната част на гранулиращия слой, които образуват тънък влакнест слой с нееднаквена структура. В резултат на това около кухината се появява трислойна стена, характерна за кухината. Вътрешният слой на стената образува каузи-некротични маси, средната е представена от гранулационна тъкан, външната от концентрично разположени влакнести влакна. Образуването на стената на кухината обикновено отнема няколко месеца. Изключенията се дължат на отхвърлянето на казео-некротични маси от капсулирания фокус (туберкулоза). В този случай се появява кухина с трипластова стена, в която вече съществува още влакнест слой.

Свежата (ранна, остра) пещера има кръгла или овална форма, е заобиколена от белодробна тъкан с малка промяна без значителни възпалителни и фиброзни промени. Такава кухина е типична за кавернозна туберкулоза на белите дробове.

В зависимост от природата и специфичния механизъм на образуване се изолират протеолитични, изолиращи, алтернативни и атероматозни каверни. В случаите, когато топенето на каучукови маси започва в центъра на пневмоничния фокус и постепенно се разпространява до периферията, диагностицира се протеолитична кухина. Топенето на каусните маси в маргиналните региони с напредването към центъра на касетъчния фокус е знак за изолираща кухина. При топенето на каусните маси в капсулираните фокуси възникват атероматозни кухини. Понякога основната причина за разпадането са нарушения на микроциркулацията и храненето на тъканите в областта на туберкулозната лезия, последвана от некроза на отделните места. Такъв механизъм на формиране е характерен за алтернативна кухина.

Във връзка с образуването на пещера, туберкулорното възпаление обикновено се простира до лигавицата на дрениращия бронкус. Туберкуларното гранулиране стеснява лумена си и затруднява придвижването на въздуха от кухината. В резултат на това неговият обем може да се увеличи значително, а пещерата става "подуто". Влошаването на бронхиалния дренаж усложнява евакуацията на съдържанието на кухината, увеличава възпалителния отговор и общата интоксикация.

На фона на лечението са възможни следните варианти за инволюция на нова пещера:

• отхвърляне на казео-некротични маси, трансформиране на гранулационния слой във влакнест и изцеление на кухината с образуване на белези. Това е най-перфектният вариант на изцелението на пещерата;
• пълнене на кухината с гранулационна тъкан и лимфа, които частично се разтварят и след това покълват с съединителна тъкан. Резултатът е фокус или фокус;
• когато туберкулорното възпаление се елиминира в дренажния бронк и образуването на белези, въздухът от кухината се абсорбира и пада. Създават се условия за репаративни процеси и формиране на фокус или фокус в мястото на пещерата;
• при запазване на нормалната структура и функция на дрениращия бронкус, настъпва постепенна епителизация на вътрешната стена на кухината. Въпреки това, епителът, който израства от бронхите, не винаги линизира пещерата напълно. Тази възможност за лечение не е напълно надеждна;
• възможно е да се комбинират различни начини на инволюция на кухината.

С напредването на кавернозен туберкулоза случаен-некротичен възпаление простира извън кухина стена, лимфангитис и развитие сирене endobronchitis в perikavitarnoy зона образува чист специфично възпаление огнища. Бронхогенното разпространение на микобактерии определя образуването на туберкулозни огнища и огнища в предишно незасегнати бели дробове. Влакнестият слой на каверновата стена постепенно става по-дебел и по-плътен, като в близката белодробна тъкан се развиват фиброзни промени. Стената на кухината се деформира, формата на кухината става неправилна.

С течение на времето външният влакнест слой на кухината става дебел и непрекъснат. Вътрешната повърхност на стената на кухината често е неравномерна, в кухината може да има малка част от съдържанието на мукопурулен материал с трохи от каучукови маси. Такава пещера се нарича влакнеста или стара. Образуването му свидетелства за трансформацията на кавернозна туберкулоза във фибро-кавернозна туберкулоза на белите дробове.

Първо, фибро-кавернозната туберкулоза може да има относително ограничена степен и да не показва ясна тенденция към прогресия (ограничена и относително стабилна фибро-кавернозна туберкулоза). В бъдеще размерът на влакнестата кухина се увеличава, преградите между близко разположените пещери са унищожени и многокамерни, често се образуват гигантски туберкулозни каверни. В септа, разделяща кухината, има кръвоносни съдове и тяхното разрушаване често води до белодробен кръвоизлив. Центровете на бронхогенното засяване в белите дробове са склонни да се слеят в огнища с постепенно образуване на нови каверни. С течение на времето в стените на пещерите, белодробната тъкан и плеврата се формират тежки разрушителни, фиброзни и дегенеративни промени, които са необратими. В резултат на деформация и разрушаване на бронхите се формират цилиндрична и сатурална бронхиектазия, които често се пълнят с гнойно съдържание. Клоните на белодробната артерия са тесни и частично заличени, а бронхиалните артерии се разширяват, особено близо до стените на пещерите. Тази клинична форма е означена като обща прогресивна фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза. В тази форма често се срещат емпимема на плеврата и туберкулозните лезии на други органи, по-специално, туберкулозата на ларинкса или червата. Вълната-кавернозна туберкулоза може да бъде придружена от амилоидоза на бъбреците, черния дроб, далака. Сложният ход на фиброзна кавернозна туберкулоза с развитието на каузна пневмония често води до смъртоносен изход.

Симптоми на кавернозна и фиброзна кавернозна пулмонарна туберкулоза

Кавернозна туберкулоза на белия дроб е по-вероятно да се развие на фона на недостатъчно успешно лечение на други форми на туберкулоза. Пациентите могат да бъдат обезпокоени от кашлица с малко количество лигавица на храчките: понякога те отбелязват повишена умора, намален апетит, нестабилно настроение. Такива оплаквания често се актуализират със значителна продължителност на предишното лечение и голямо натоварване с наркотици. При пациенти с ново диагностицирана кавернозна туберкулоза отсъстват, по правило, оплаквания. При удар на гръдния кош над областта на кухината може да се определи съкращаването на перкусионния звук поради уплътняването на плеврата и белодробната тъкан около кухината. След кашляне и дълбоко вдишване над засегнатата област, понякога се чуват няколко мокри и сухи рейки. При повечето пациенти пещерите са "глупави", т.е. Те не се откриват с физически методи на разследване.

При пациенти с фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза са характерни симптоми на интоксикация, кашлица с храчка, понякога със следи от кръв, диспнея. Те могат да разкрият деформацията на гръдния кош, изместването на медиастиналните органи към лезията, изразените и разнообразни стекоакустични симптоми. Тежестта на клиничните прояви fibrocavernous туберкулоза вълни варира в зависимост от фазата на туберкулоза процес: оплаквания изобилие време остра и относително задоволително състояние по време на краткосрочни ремисиите.

Адекватното лечение на фибро-кавернозна туберкулоза при повечето пациенти допринася за стабилизирането и делимитирането на лезията. В резултат на дългосрочно лечение периферното възпаление намалява, гранулиращият слой е частично дезинфекциран, туберкулозните фосили се разтварят. Подобна динамика се наблюдава по-често при ограничена фиброзна каверна туберкулоза.

Рентгенова снимка на кавернозна и фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза

В рентгеновото изследване туберкулозни каверни се срещат по-често в горните части на белите дробове, където гниещите кухини са локализирани в много клинични форми, предшестващи развитието на кавернозна туберкулоза. Най-информативният метод за диагностициране на каверни и съпътстващи промени в белите дробове е CT.

При кавернозна туберкулоза една пещера с кръгла форма обикновено се открива с диаметър не повече от 4 см. Дебелината на кухината е 2-3 mm. Вътрешният контур на стената е ясен, външният е по-често неравен и замъглено, особено при персистиращо перифокално възпаление. При формирането на пещера от фокална туберкулоза или туберкулом, промените в заобикалящата белодробна тъкан са незначителни. Сенките от фиброзни белези и огнища по-често се откриват около пещери, които са се развили от инфилтрираща или разпространявана белодробна туберкулоза. Скриптовата кухина има неправилна форма с нишки към корена на белия дроб и плеврата.

При фибро-кавернозна туберкулоза на белите дробове рентгенологичната картина е разнообразна и зависи от първоначалната форма на туберкулоза, предписването на болестта, разпространението на лезията и нейните характеристики. Появяват се една или няколко пръстеновидни сенки, фиброзен спад в засегнатите части на белия дроб, полиморфни фокални сенки на бронхогенна колонизация. Диаметърът на пръстеновидни сенките варира от 2-4 см до размера на лека фракция, формата може да бъде кръгла, но по-често е неправилна или полицикличен (за сливане множество кухини). Контурът на вътрешния контур на стената на кухината е остър, външният контур на фона на компактната белодробна тъкан е по-малко ясен. Понякога в луменните каверни се определя нивото на улавяне или течността.

В локализирането на горната част на пещерата в долните части на белите дробове се откриват полиморфни фокуси и огнища на бронхогенна колонизация. В зоната на лезията има локална или дифузна непроницаемост на влакната с области с повишена прозрачност. Намаляването на обема на засегнатия белодроб води до промяна в медиастиналните органи към лезията. Интеркосталните пространства се стесняват, куполът на диафрагмата се издига. В средната и долната част на двата белия дробове са видими огнища на бронхогенен зародиш, които при прогресиране се превръщат в огнища и гниене на кухини.

При двустранно фибро-кавернозна туберкулоза, образувана от хематогенна разпространена пещера, и фиброзни промени се локализират в горните части на белите дробове по-скоро симетрично. В долните секции се увеличава прозрачността на белодробните полета.

В процеса на лечение на фибро-кавернозна туберкулоза, положителната резорбция се счита за резорбция на инфилтриращи и фокални промени в белите дробове, намаляване на дебелината на стената на кухината. Обикновено обаче пещерите остават и са добре визуализирани чрез рентгенови снимки и CT.

Лечение на туберкулоза

• Химиотерапия за туберкулоза
• Анти-ТВ лекарства
• Изкуствен пневмоторакс
• пневмоперитонеум
• Хирургични методи за лечение на туберкулоза
• Лечение на екстрапулмонарна туберкулоза
• Патогенетична терапия на туберкулоза
• Имунотерапия при лечението на туберкулоза
• Физически методи за лечение на туберкулоза
• Методи на екстракорпорална хемокорекция при туберкулоза
• Предотвратяване на туберкулозата (BCG ваксинация)
• Херопрофилактика на туберкулоза
• Санитарно-социална превенция на туберкулозата