Профилактика на туберкулозата (ваксинация с BCG)

Туберкулозата е социален и медицински проблем, следователно, за да се предотврати туберкулозата, се прилагат редица социални и медицински мерки.

Социално ориентираните мерки елиминират (или минимизират) социалните рискови фактори, които допринасят за разпространението на инфекцията.

Медицинските превантивни мерки са предназначени да намалят риска от инфекция на здрави хора и да ограничат разпространението на туберкулозната инфекция (противоепидемична работа, навременно откриване и лечение на пациенти), както и да предотвратят туберкулозата (ваксинация, химиопрофилактика). Те включват въздействие върху всички звена на епидемичния процес - източника на туберкулозната микобактерия, условията за разпространение и предаване на инфекцията, чувствителността на човека към патогените.

Този подход ни позволява да координираме различни превантивни мерки и да правим разлика между социална, санитарна и специфична превенция на туберкулозата.

Специфичната превенция на туберкулозата е насочена към повишаване на резистентността на организма към туберкулозния патоген и е фокусирана върху конкретен индивид, който е подложен на агресия от микобактерии. Резистентността на здрав човек към туберкулозна инфекция може да се повиши чрез имунизация - ваксинация. Друг начин за повишаване на резистентността на организма към действието на патогените е използването на химиотерапевтични лекарства, които имат пагубен ефект върху микобактериите.

За да се намали сериозността на проблема с туберкулозата, международните здравни органи определиха откриването и имунизацията срещу туберкулоза като най-важните компоненти на програмата за контрол на туберкулозата. БЦЖ ваксинацията е получила признание в много страни. Тя е задължителна в 64 страни и официално се препоръчва в 118 страни. Тази ваксинация е приложена на приблизително 2 милиарда души от всички възрасти и остава основната форма на превенция на туберкулозата в повечето страни, предотвратявайки развитието на тежки форми на заболяването, свързани с хематогенното разпространение на микобактерии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Превенция на туберкулозата: BCG ваксинация

Масовата ваксинация срещу туберкулоза на новородени се провежда с два препарата: туберкулозна ваксина (BCG) и туберкулозна ваксина за щадяща първична имунизация (BCG-M). Ваксините BCG и BCG-M са живи микобактерии от ваксиналния щам BCG-1, лиофилизирани в 1,5% разтвор на натриев глутамат. Ваксината BCG-M е препарат с наполовина намалено тегловно съдържание на BCG микобактерии във ваксинационната доза, главно поради убити клетки.

Живите микобактерии от щама BCG-1, размножавайки се в тялото на ваксинирания човек, допринасят за развитието на дългосрочен специфичен имунитет към туберкулозата. Ваксинално-индуциран имунитет

БЦЖ се образува приблизително 6 седмици след имунизацията. Механизмът на защита след ваксинация срещу туберкулоза се състои в потискане на хематогенното разпространение на бактерии от мястото на първичната инфекция, което намалява риска от развитие на заболяването и реактивиране на процеса. Вътрешният БЦЖ субщам (БЦЖ-1 Русия) заема средно място по остатъчна вирулентност сред другите субщамове с висока имуногенност. Това означава, че с високи защитни свойства, ваксината, приготвена от местния субщам, има ниска реактогенност, причинявайки не повече от 0,06% от постваксиналните лимфаденити.

Основните тези, по които се контролират препаратите за ваксини BCG и BCG-M

• Специфична безвредност. Авирулентният руски щам BCG-1, подобно на други подщамове, има известна стабилна остатъчна вирулентност, достатъчна за осигуряване на възпроизводството на BCG микобактерии в организма на ваксинирания. Проверката на препарата по този тест обаче осигурява постоянно наблюдение за липса на тенденция към повишаване на вирулентността на щама и предотвратяване на случайно навлизане на вирулентен щам микобактерии в производството.
• Липса на чужда микрофлора. Технологията за производство на BCG ваксина не предвижда използването на консервант, така че възможността за замърсяване на лекарството трябва да се следи особено внимателно.
• Общ брой бактерии. Този тест е важен индикатор за качеството на препарата. Недостатъчният брой бактерии може да доведе до ниска интензивност на противотуберкулозния имунитет, докато прекомерният брой може да доведе до нежелани усложнения след ваксинация.
• Броят на жизнеспособните бактерии в препарата (специфична активност на ваксината). Намаляването на броя на жизнеспособните индивиди в препарата води до нарушаване на съотношението на броя на живите и убитите бактерии, което води до недостатъчен защитен ефект на ваксината. Увеличаването на броя на жизнеспособните клетки може да доведе до увеличаване на честотата на усложненията от прилагането на ваксината.
• Дисперсия. След разтваряне BCG ваксината е под формата на едро диспергирана суспензия. Съдържанието на голям брой бактериални конгломерати обаче може да причини прекомерна локална реакция и лимфаденит при ваксинираните лица. Следователно, индексът на дисперсия трябва да бъде не по-малък от 1,5.
• Термична стабилност. BCG ваксината е доста термично стабилна. При съхранение в термостат в продължение на 28 дни се запазват най-малко 30% от жизнеспособните BCG индивиди. Този тест ни позволява да потвърдим, че при правилно съхранение на препарата, ваксината ще запази първоначалната си жизнеспособност през целия срок на годност, посочен на етикета.
• Разтворимост: Когато разтворителят се добави към ампулата, ваксината трябва да се разтвори в рамките на 1 минута.
• Наличие на вакуум. Ваксината е в ампула под вакуум. Съгласно инструкциите за употреба на лекарството, персоналът, извършващ ваксинацията, трябва да провери целостта на ампулата и състоянието на таблетката, както и да може да отвори ампулата правилно.

Националният контролен орган - Федералната държавна научна институция „Държавен изследователски институт за стандартизация и контрол на медицински и биологични препарати на името на Л. А. Тарасевич“ (ФГБИ ГИСК) - контролира всяка серия ваксини чрез отделни тестове, както и избирателно около 10% от сериите чрез всички тестове. Всичко това е предназначено да гарантира високото качество на местните ваксини BCG и BCG-M.

Форма на освобождаване: във вакуумно запечатани ампули, съдържащи 0,5 или 1,0 mg BCG (съответно 10 или 20 дози) и 0,5 mg BCG-M (20 дози), комплектовани с разтворител (0,9% разтвор на натриев хлорид) от 1,0 или 2,0 ml на ампула съответно за BCG ваксина и 2,0 ml на ампула за BCG-M ваксина. Една кутия съдържа 5 ампули BCG или BCG-M ваксина и 5 ампули разтворител (5 комплекта). Лекарството трябва да се съхранява при температура не по-висока от 8 ^° C. Срокът на годност на BCG ваксините е 2 години, а на BCG-M - 1 година.

Ваксинационната доза BCG ваксина съдържа 0,05 mg от лекарството (500 000-1 500 000 жизнеспособни бактерии) в 0,1 ml разтворител. Ваксинационната доза BCG-M ваксина съдържа 0,025 mg от лекарството (500 000-750 000 жизнеспособни бактерии).

BCG ваксинация: показания

Първичната ваксинация се извършва на здрави доносени новородени на 3-7-ия ден от живота.

Деца на възраст 7 и 14 години, които имат отрицателна реакция на теста на Манту с 2 TE, подлежат на реваксинация.

Първата реваксинация на деца, ваксинирани при раждане, се извършва на 7-годишна възраст (ученици от първи клас).

Втората реваксинация на децата се извършва на 14-годишна възраст (за ученици в 9 клас и юноши в средни специализирани учебни заведения през първата година на обучение).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Показания за употреба на BCG-M ваксини:

• в родилния дом, един ден преди изписване у дома - недоносени новородени с тегло 2000-2500 г при възстановяване на първоначалното телесно тегло;
• в отделения за грижи за недоносени новородени преди изписване от болницата - деца с тегло 2300 g или повече;
• в детски клиники - деца, които не са ваксинирани в родилното отделение поради медицински противопоказания и които подлежат на ваксинация поради премахване на противопоказанията;
• в райони със задоволителна епидемиологична обстановка за туберкулоза - всички новородени; в райони със заболеваемост от туберкулоза до 80 на 100 хиляди население, по решение на местните здравни органи - всички новородени.

BCG ваксинация: противопоказания

Противопоказания за ваксинация с BCG и BCG-M при новородени:

• недоносеност под 2500 g за BCG и под 2000 g за BCG-M;
• остри заболявания:
  • вътрематочна инфекция;
  • гнойно-септични заболявания;
  • хемолитична болест на новороденото, умерена до тежка;
  • тежко увреждане на нервната система с изразени неврологични симптоми;
  • генерализирани кожни лезии;
• първичен имунодефицит;
• злокачествени неоплазми;
• генерализирана BCG инфекция, открита при други деца в семейството;
• ХИВ инфекция:
  • при дете с клинични прояви на вторични заболявания;
  • при майката на новороденото, ако не е получавала антиретровирусна терапия по време на бременност.

Децата, на които са отклонени ваксинации в родилното отделение, получават щадяща ваксинация с BCG-M 1-6 месеца след възстановяване. Когато се предписват имуносупресори и лъчетерапия, ваксинацията се поставя 12 месеца след края на лечението.

Съществуват редица противопоказания и ограничения за реваксинация на деца и юноши.

Лицата, временно освободени от ваксинации, следва да бъдат взети под наблюдение, регистрирани и ваксинирани след пълно възстановяване или отстраняване на противопоказанията. Във всеки отделен случай, който не е включен в този списък, имунизацията срещу туберкулоза се извършва с разрешение на съответния лекар специалист.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Техника за БЦЖ ваксинация

Ваксинацията срещу туберкулоза се извършва от специално обучен медицински персонал на родилното отделение, отделението за кърмене на недоносени бебета, детската клиника или фелдшерско-акушерската станция.

Ваксинацията на новородени се извършва в сутрешните часове в специално обособена стая след преглед на децата от педиатър. Ваксинацията у дома е забранена. В поликлиниките подборът на деца за ваксинация се извършва предварително от лекар (парамедик) със задължителна термометрия в деня на ваксинацията, като се вземат предвид медицинските противопоказания и данните от анамнезата, със задължителни клинични изследвания на кръв и урина. За да се избегне заразяване, е неприемливо ваксинацията срещу туберкулоза да се комбинира с други парентерални манипулации, включително вземане на кръвни проби, в същия ден. Неспазването на изискванията за ваксинация увеличава риска от усложнения след ваксинацията. Деца, които не са ваксинирани през първите дни от живота си, се ваксинират през първите два месеца в детска поликлиника или друго профилактично заведение без предварителна туберкулинова диагностика. Деца над 2 месеца изискват предварителна проба Манту с 2 ТЕ преди имунизация. Деца с отрицателна реакция към туберкулин се ваксинират (при пълна липса на инфилтрат, хиперемия или при наличие на убодна реакция до 1 мм). Интервалът между теста Манту и имунизацията трябва да бъде най-малко 3 дни (денят на регистриране на реакцията на теста Манту) и не повече от 2 седмици. Други превантивни ваксинации могат да се извършват с интервал най-малко 1 месец преди или след ваксинация срещу туберкулоза.

BCG ваксината се прилага интрадермално в доза 0,05 mg в 0,1 ml разтворител, BCG-M ваксината - в доза 0,025 mg в 0,1 ml разтворител. Ампулите с ваксината се изследват внимателно преди отваряне.

Лекарството не трябва да се използва в следните случаи:

• ако няма етикет на ампулата или е неправилно напълнена;
• ако срокът на годност е изтекъл;
• ако има пукнатини или прорези по ампулата;
• когато се променят физическите свойства (набръчкване на таблетката, промяна на цвета и др.);
• ако в разредения препарат има чужди включвания или нечупливи люспи.

Сухата ваксина се разрежда непосредствено преди употреба със стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид, приложен към ваксината. Разтворителят трябва да е прозрачен, безцветен и без чужди примеси. Тъй като ваксината в ампулата е под вакуум, първо избършете гърлото и горната част на ампулата със спирт, запилете стъклото и внимателно отчупете мястото на запечатване (главата) с пинсети. Едва след това можете да запилите и отчупите гърлото на ампулата, като увиете запиления край в стерилна марлена салфетка.

Необходимото количество 0,9% разтвор на натриев хлорид се прехвърля в ампулата с ваксината с помощта на стерилна спринцовка с дълга игла. Ваксината трябва да се разтвори напълно в рамките на 1 минута след двукратно или трикратно разклащане. Утаяване или образуване на люспи, които не се разпадат при разклащане, е неприемливо. Разредената ваксина трябва да се пази от слънчева светлина и дневна светлина (черен хартиен цилиндър) и да се използва веднага след разреждане. За имунизация се използва отделна стерилна спринцовка за еднократна употреба с вместимост 1,0 ml с плътно прилепнали бутала и тънки игли (№ 0415) с късо нарязан накрайник за всяко дете. Преди всяко поставяне ваксината трябва да се разбърка добре със спринцовка 2-3 пъти.

За една ваксинация се изтеглят 0,2 ml (2 дози) от разредената ваксина със стерилна спринцовка, след което 0,1 ml от ваксината се освобождава през иглата в памучен тампон, за да се измести въздухът и буталото на спринцовката да достигне желаната степен - 0,1 ml. Недопустимо е ваксината да се изпуска във въздуха или защитната капачка на иглата, тъй като това води до замърсяване на околната среда и ръцете на медицинския персонал с живи микобактерии.

Ваксината се прилага строго интрадермално на границата между горната и средната третина на външната повърхност на лявото рамо след предварителна обработка на кожата със 70% разтвор на етилов алкохол. Иглата се вкарва с разреза нагоре в повърхностния слой на кожата. Първо се прилага малко количество от ваксината, за да се гарантира, че иглата е влязла точно интрадермално, а след това цялата доза от лекарството (общо 0,1 ml). Подкожното приложение на лекарството е неприемливо, тъй като това ще образува студен абсцес. При правилна техника на инжектиране се образува белезникава папула с размер най-малко 7-8 mm, която обикновено изчезва след 15-20 минути. Забранено е поставянето на превръзка или третирането на мястото на инжектиране с йод или други дезинфекциращи разтвори.

В стаята за ваксинация ваксината се разрежда и съхранява в хладилник (под ключ). Лица, които не участват в имунизацията с BCG и BCG-M, не се допускат в стаята за ваксинация. След всяка инжекция спринцовката с иглата и памучните тампони се накисват в дезинфекциращ разтвор (5% разтвор на хлорамин), след което се унищожават централно.

В изключителни случаи разредената ваксина може да се използва при строги условия на стерилност и защита от слънчева светлина и дневна светлина в продължение на 2 часа. Неизползваната ваксина се унищожава чрез варене или потапяне в дезинфекциращ разтвор (5% разтвор на хлорамин).

BCG ваксинация: Реакция на прилагането на ваксината

На мястото на интрадермално приложение на BCG и BCG-M ваксините се развива специфична реакция под формата на инфилтрат с диаметър 5-10 mm с малък възел в центъра и образуване на коричка от типа на едра шарка. В някои случаи се появява пустула. Понякога в центъра на инфилтрата се появява малка некроза с леко серозно течение.

При новородени нормална ваксинационна реакция се появява след 4-6 седмици. При реваксинирани деца локална ваксинационна реакция се развива след 1-2 седмици. Мястото на реакцията трябва да се предпазва от механично дразнене, особено по време на водни процедури. Не поставяйте превръзки или третирайте мястото на реакцията, а родителите трябва да бъдат предупредени за това. Реакцията е подложена на обратно развитие в рамките на 2-3 месеца, понякога дори по-дълго. При 90-95% от ваксинираните деца на мястото на ваксинация се образува повърхностен белег с диаметър до 10 мм. Ваксинираните деца се наблюдават от лекари и медицински сестри от мрежата за общо здравеопазване, които трябва да проверят ваксинационната реакция 1, 3 и 12 месеца след имунизацията и да запишат нейния размер и характера на локалните промени (папула, пустула с образуване на коричка, със или без отделяне, белег, пигментация и др.).

[ 20 ], [ 21 ]

БЦЖ ваксинация: Перспективи за разработване на нови ваксини срещу туберкулоза

Класическата ваксина срещу туберкулоза BCG, която все още се използва в много страни днес, е жив атенюиран щам на M. bovis. Когато се прилага BCG, имунната система се сблъсква с изключително сложен набор от антигени, което определя както нейните предимства, така и недостатъци. От една страна, ваксините с цели клетки много често са имуногенни и съдържат собствени имуностимулиращи молекули, интегрирани в мембраните. Освен това, голям брой представени епитопи осигуряват ефективността на лекарството при ваксиниране на генетично хетерогенна популация. От друга страна, множество антигени в такива ваксини се конкурират за представящи клетки, а имунодоминантните антигени не винаги индуцират максимална защита или тяхната експресия е преходна. Освен това винаги съществува възможност сложна смес да съдържа имуносупресивни елементи или молекули.

Противоположният спектър от проблеми възниква при използването на субединични ваксини. От една страна, броят на антигените във ваксината може да бъде намален до ограничен набор от молекули, които са важни за индуцирането на защитен имунитет и се експресират постоянно от патогена. От друга страна, простотата на структурата на протеиновите субединици често води до намаляване на тяхната имуногенност, което налага използването на мощни имуностимуланти или адюванти във ваксините, като по този начин значително се увеличава рискът от странични ефекти от ваксинацията. Ограниченият брой потенциални Т-клетъчни епитопи диктува необходимостта от внимателно тестване на компонентите на ваксината за способността им да индуцират отговор в хетерогенна популация.

В известен смисъл, алтернатива на субединичните ваксини са така наречените ДНК ваксини, които използват полинуклеотидна последователност, кодираща микробен антиген, вместо микробен антиген. Предимствата на този тип ваксини включват тяхната сравнителна безопасност, простота и евтиност на производство и приложение (така нареченият „генетичен пистолет“ позволява да се мине без спринцовка за ваксинация), както и стабилност в организма. Недостатъците обаче са отчасти общи със субединичните ваксини - слаба имуногенност и ограничен брой антигенни детерминанти.

Сред основните насоки за търсене на нови ваксини от цели клетки, следните изглеждат най-развити.

1. Модифицирани BCG ваксини. Сред многото хипотези, обясняващи неуспеха на BCG ваксината да предпази възрастното население от туберкулоза, могат да се разграничат три, базирани на имунологични данни:
   • BCG не съдържа важни „защитни“ антигени; всъщност, поне два генни клъстера (RD1, RD2), които липсват в BCG, са идентифицирани в генома на вирулентния M. bovis и в клинични изолати на M. tuberculosis;
   • BCG съдържа „супресивни“ антигени, които предотвратяват развитието на защита; по този начин, използвайки модел на туберкулоза при мишки, екипът на Централния изследователски институт по туберкулоза към Руската академия на медицинските науки, в тясно сътрудничество с групата на професор Д. Йънг от Кралския медицински университет (Лондон), показа, че въвеждането на ген на протеин с молекулно тегло 19 kDa, общ за M. tuberculosis и BCG, който липсва в бързорастящите микобактериални щамове, в M. vaccae или M. smegmatis води до отслабване на ефективността на ваксината срещу тези микобактерии;
   • BCG не е в състояние да стимулира „правилната“ комбинация от Т-лимфоцитни субпопулации, необходими за осигуряване на защита (CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-клетки). Тя стимулира предимно CD4 ⁺ Т-клетки.
2. Живи атенюирани щамове на M. tuberculosis. Идеологията на този подход се основава на предположението, че антигенният състав на ваксиналния щам трябва да съответства възможно най-точно на състава на патогена. По този начин, мутантният щам на M. tuberculosis H37Rv (mc23026), лишен от гена lysA и съответно неспособен да расте при липса на екзогенен източник на лизин, в модел върху свободни от микроби мишки C57BL/6 създава ниво на защита, сравнимо с това на BCG.
3. Живи ваксини с немикобактериален произход. Потенциалът на вектори като Vaccinia, aroA вируси, Salmonella мутанти и някои други се проучва активно.
4. Естествено атенюирани микобактерии. Проучват се възможностите за използване на редица естествено атенюирани микобактерии от околната среда, като M. vaccae, M. microti, M. habana, като терапевтични или профилактични ваксини.

В съответствие с гореизложеното се разработва стратегия за създаване на нови ваксини на базата на BCG. Първо, това са опити за допълване на BCG генома с гени на M. tuberculosis от регионите RD1 или RD2. Необходимо е обаче да се вземе предвид възможността за възстановяване на вирулентността на ваксиналния щам. Второ, възможно е да се премахнат „супресивните“ последователности от BCG генома, създавайки така наречените нокаут щамове за този ген. Трето, разработват се методи за преодоляване на „твърдото“ разпределение на антигените, доставени от BCG ваксината до определени клетъчни структури, чрез създаване на рекомбинантна ваксина, експресираща гените на протеините - цитолизини. Интересна идея в това отношение е реализирана от К. Демангел и др. (1998), които използват заредени с BCG дендритни клетки за имунизиране на мишки срещу туберкулоза.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Субединични ваксини срещу туберкулоза

В момента най-обещаващият подход по отношение на конструирането на нови субединични ваксини срещу туберкулоза е използването на секретирани протеини от микобактерии (с адюванти), което е добре свързано с по-голямата ефективност на живите ваксинни препарати в сравнение с убитите. Такива проучвания дават окуражаващи резултати. По този начин, чрез скрининг на имунодоминантни епитопи на микобактериални протеини, използвайки Т-клетки от здрави PPD-позитивни донори, беше възможно да се изолират редица защитни антигени. Комбинирането на тези епитопи в полипротеин направи възможно създаването на многообещаваща ваксина, която вече е достигнала етап на тестване върху примати.

ДНК ваксини срещу туберкулоза

За генетична или полинуклеотидна ваксинация се използва кръгова двуверижна ДНК от бактериален плазмид, при която експресията на желания (интегриран) ген е под контрола на силен вирусен промотор. Окуражаващи резултати са получени при изучаването на ДНК ваксини, базирани на Ag85 комплекса (три микобактериални протеина с молекулно тегло 30-32 kDa). Правят се опити за повишаване на имуногенността на ДНК ваксините чрез комбиниране на антигенни последователности и гени, които модулират имунния отговор, в една молекула.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Конюгирани синтетични ваксини срещу туберкулоза

Ваксините от този тип се основават на използването на синтетични имуногени (засилващи имунния отговор) и защитни антигени на патогени (включително микобактерии). Такива опити (сравнително успешни) вече са правени.

В заключение, трябва да се отбележи, че търсенето на нова противотуберкулозна ваксина е довело до отчаяние не едно поколение ентусиазирани изследователи. Значението на проблема за общественото здраве, както и появата на нови генетични инструменти, обаче не ни позволяват да отлагаме решението му за дълго време.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]