Гангрена крака

Болестта или язвата, която разяжда тялото поради гниене (разлагане и смърт) на тъканите, гърците наричат гангрена. Така че гангрена на крака е разрушаването и смъртта на тъканите му, причинени от спирането на кръвоснабдяването и / или бактериалната инфекция. Това е опасно заболяване, което може да доведе до ампутация или смърт.

Епидемиология

Както показва клиничната статистика, около половината от случаите на мокра гангрена са резултат от тежки наранявания на крайниците, а 40% са свързани с хирургични интервенции. [1]

В 59-70% от случаите некрозата на меките тъкани се причинява от полимикробна инфекция. [2]

При половината от пациентите с газова гангрена на краката започва сепсис (смъртността е 27-43%), а в почти 80% от случаите пациентите са имали анамнеза за диабет. [3]

Според Международната диабетна федерация (IDF) разпространението на усложненията, свързани с диабета, нараства с възрастта на пациентите, а развитието на гангрена, която се наблюдава при една трета от пациентите, се увеличава рязко след 65 години (при мъжете 1,7 пъти по-често, отколкото при жените),

В световен мащаб до 45% от всички ампутации на краката се извършват при пациенти с диабет. [4]

Причини гангрена крака

Гангрената на краката може да започне с дълбоки изгаряния, с отворени фрактури на костите, с компресия и смачкани наранявания на меките тъкани, нарязани нарязани и огнестрелни рани - в случай на инфекция с хемолитичен стафилокок, стрептокок, протеус, клостридия. Причината за разлагането на тъканите може да бъде  измръзване на  краката. [5]

Гангрената често засяга дисталното отелване на краката, по-специално на пръстите на стъпалото. Например, гангрена на големия пръст на крака или гангрена на малкия пръст може да бъде резултат от  панариций  и най-тежката му форма - пандактилит, както и полиартерит нодоза.

При хронични алкохолици процесите на нервните клетки постепенно атрофират с развитието на  алкохолна полиневропатия , при която краката частично или напълно губят чувствителност към болка и температура. Следователно появата на некроза в случай на нараняване или измръзване на краката при хора с продължителна алкохолна зависимост е получила неофициално име - алкохолна гангрена на краката.

Същността на всяка гангрена е некрозата и нейното развитие се дължи на кислороден глад на клетките (исхемия) поради спирането на кръвоснабдяването им. Тъй като кръвоснабдяването се осигурява от съдовата система, в много случаи причините за гангрена в краката са свързани с  ангиопатия на крайниците .

При тежка  атеросклероза,  поради отлагане на холестерол по вътрешните съдови стени, кръвообращението в периферните артерии, особено в артериите на долните крайници, се влошава - с развитието на  облитериращи заболявания на долните крайници . Стесняването на лумена на съда сериозно ограничава притока на кръв и той може да бъде напълно блокиран, след което се появяват  артериални трофични язви  и започва да се развива атеросклеротична гангрена на крака или на двата крака. Според ICD-10 атеросклерозата на нативните артерии на крайниците с гангрена е кодирана I70.261-I70.263. [6]

Последицата от проблеми с кръвообращението в краката, прогресиращи в продължение на много години  , включително артериална оклузия или  хронична венозна недостатъчност , е гангрена на краката в напреднала възраст, известна като сенилна гангрена. [7]Освен това след 60 години е възможна гангрена на краката след инсулт - ако пациентите имат същата атеросклероза и периферни съдови заболявания, произтичащи от нея, както и усложнения от съществуващ диабет.

В по-млада възраст може да започне некроза на тъканите и гангрена на краката от тютюнопушене, което в някои случаи води до възпаление на съдовете на долните крайници (артерии и вени), образуване на кръвни съсиреци и запушване -  заличаващ се тромбоангиит . [8]

Тромботичната оклузия е най-честата причина за остра исхемия на крайниците, водеща до развитие на гангрена. Повечето кръвни съсиреци се натрупват близо до атеросклеротични плаки, а след хирургична съдова реваскуларизация може да се образуват кръвни съсиреци в съдови протези поради коагулопатия.

Обобщавайки последиците от патологиите на вените, флеболозите отбелязват висока потенциална опасност за живота  на дълбока венозна тромбоза на долните крайници  (илиачна и бедрена) и тяхната тромбоемболия, поради която може да се развие циркулаторна венозна гангрена на двата крака. [9],  [10], [11]

Наличието на плътен оток на долните крайници с дълбока венозна тромбоза, която блокира колатералната циркулация и венозния отток, експертите аргументират положителен отговор на въпроса: може ли отокът на краката да доведе до гангрена? В допълнение, така нареченото сайдерно отделение , което се проявява с периферен оток на меките тъкани на долните крайници, може да доведе до некроза на тъканите .

В зоната на особено висок риск - пациенти с диабет, тъй като гангрена на краката с диабет се развива в резултат на  диабетна ангиопатия и като правило това е  гангрена на стъпалото . [12]

Рискови фактори

Определяйки рисковите фактори за развитие на гангрена на краката, експертите отбелязват нараняванията им от различни етиологии, захарен диабет, патологични промени в артериите и вените на долните крайници, както и тютюнопушене и отслабен имунитет.

Освен това има много патологични състояния и заболявания, които могат да доведат до развитие на гангрена (суха) поради увреждане на кръвоносните съдове. Това се отнася за системен васкулит (в частност, некротичната форма на ревматична пурпура), грануломатоза с полиангитит (грануломатоза на Вегенер), системен лупус еритематозус, реактивен артрит, антифосфолипиден синдром (с тенденция за образуване на кръвни съсиреци и заплаха от съдова оклузия) и др.

Патогенеза

Вече бе отбелязано, че същността на гангрената е  некрозата и патогенезата на разлагането на гангренозна тъкан има същите хистоморфологични характеристики.

По-специално, исхемичната некроза със суха гангрена - при липса на бактериална инфекция - на клетъчно ниво има всички параметри на коагулация. С него тъканите се дехидратират, а областта на некрозата е суха и студена поради изпаряване на влагата и спиране на кръвообращението. Кафяв или зеленикаво-черен цвят на засегнатата област показва смъртта на червените кръвни клетки с освобождаването и биохимичната трансформация на хемоглобина. Гангрена от сух тип се разпространява бавно в тъканите - до границата, където има кръвообращение, а некротичната тъкан се лизира (разтваря) от макрофаги и неутрофили в засегнатата област.

Развитието на мокра гангрена на крака е свързано с микробна инфекция и хистологично се проявява като некроза на сблъсък. Бактериите, които заразяват тъканите, причиняват тяхното подуване (оток) и разлагане, което бързо прогресира поради компресия на съдовете от подутите тъкани и спиране на кроска. Стагнацията на кръвта в засегнатата област благоприятства бързия растеж на бактериите, а гнойът и разрошената мръсна бяла краста, образувана в резултат на възпалителната реакция, правят некрозата мокра. [13]

В случай на газова гангрена механизмът на некрозата на тъканите е свързан с инфекцията им със щамове на бактерията Clostridium spp., Поради което тази гангрена се нарича клостридиална мионекроза. Клостридии алфа токсини разграждат протеините на клетъчните мембрани на мускулната тъкан чрез разцепване на пептидни връзки на аминокиселини, причинявайки агрегация на тромбоцити, тромбоза и освобождаване на хистамин. Тета токсините директно увреждат кръвоносните съдове и унищожават белите кръвни клетки, което води до възпалителна реакция. Газовете, отделяни от бактериите, улесняват процеса на разпространението им в близките здрави тъкани, а натрупването на тези газове в мускулната тъкан води до ускорена тъканна некроза. Прочетете също -  анаеробна инфекция . [14]

В заключение на краткото описание на патогенезата е подходящо да се отговори на въпроса: дали гангрена на краката е заразна за другите? Както отбелязват специалистите по инфекциозни болести, при газова гангрена патогените могат да се разпространяват чрез контакт - от областта на крайника, засегната от некроза. Затова в лекуваните институции отделенията с такива пациенти са под специален санитарен контрол.

Но за инфекция от бактерии Clostridium spp. С развитието на гангрена микроорганизмите трябва да попаднат в тъкани с исхемия (слабо наситени с кислород), тъй като клостридиите могат да преминат само от аеробно дишане към ензимния метод за производство на АТФ. От производството на тези ензими, токсични за тъканите, зависи вирулентността на клостридиевите бактерии.

Симптоми гангрена крака

Как започва гангрена на крака? Първите му признаци варират в зависимост от конкретното развитие на патологичния процес - като некроза на тъканите - и стадия на гангрена на краката.

Сухата гангрена на краката често започва с болка в болката, която се замества от локално изтръпване с бланширане и понижаване на температурата на кожата. Тогава цветът на засегнатата област на крайника се променя: от блед до червеникав или синкав, а след това до зеленикаво-кафяв и черен. С течение на времето цялата тази област (включително подкожната тъкан и част от подлежащите тъкани) се компресира с образуването на ясна граница между засегнатите и здрави области; зоната на некрозата придобива формата на мумифицирана плът. Последният етап на сухата гангрена е отхвърлянето на мъртвата тъкан. [15]

В случаите на диабетно стъпало първият симптом често е подобни на кратер болезнени язви с гангрена на краката - с черен ръб на мъртва кожа. И при наличието на  трофични язви с диабет по краката,  некрозата започва да се развива в тях. [16]

Началният стадий на мокра гангрена на краката обикновено се придружава от оток и хиперемия на засегнатата област. Отбелязва се и силната болка с гангрена на краката, свързана с микробна инфекция. Първо, на крака се образуват кървящи язви или мехури, но много скоро се появяват очевидни признаци на разлагане в меките тъкани: десквамация (ексфолиация), серозно-гноен секрет с гниеща миризма - поради освобождаването на пентан-1,5-диамин (кадаверин) и 1, 4-диаминобутан (путресцин) по време на разграждането на тъканните протеини. Лишена от кислород и хранителни вещества, тъканта става влажна и почернява. Температурата с гангрена на краката се повишава (˂ + 38 ° C), така че пациентът с мокра гангрена постоянно треска. [17]

Първите симптоми на газова гангрена на краката се проявяват чрез усещане за тежест, интензивно подуване и болка в засегнатата област. Първо кожата бледнее, а след това придобива бронзов или лилав цвят, последвано от образуване на були (мехури), съдържащи серозен или хеморагичен ексудат с остра миризма.

На следващия етап отокът се разпространява и обемът на засегнатия крак значително се увеличава. Газиране на заразени тъкани от бактерии Clostridium spp. Води до образуването на подкожни пустули, а при палпиране на кожата се наблюдава характерно пропукване (крепитация).

В терминалните стадии клостридиалните инфекции причиняват хемолиза и бъбречна недостатъчност. Резултатът може да бъде септичен шок с фатални последици.

Форми

Има три основни типа или видове гангрена: суха, мокра и газова (която се счита за подтип на мокра гангрена).

Сухата гангрена на краката е резултат от запушване на кръвоносните съдове, което бавно води до атрофия на тъканите, а след това смъртта й - постепенно изсушаване без признаци на възпаление. Този тип гангрена се нарича асептична, некрозата започва в дисталната част на крайника и може да бъде при хора, страдащи от атеросклероза, диабет, както и при пушачи. В резултат на инфекция при пациенти с имунодефицит и диабет, сухата гангрена може да се трансформира в мокра гангрена. [18]

Мокрият тип некроза на тъканите на долния край в ежедневието има име - гангрена на мокрото стъпало. Развитието на влажна гангрена е свързано с различни бактериални щамове, включително Streptococcus pyogenes (β-хемолитичен Streptococcus A група), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, които заразяват всяка тъкан в нарушение на целостта на кожата. [19]

Такава гангрена може да се появи след нараняване или в резултат на друг фактор, който внезапно причинява локално спиране на притока на кръв към пръстите, стъпалото или по-високо разположени области на крака. При диабет този вид гангрена също не е рядкост, тъй като диабетиците имат повишена чувствителност към инфекции поради лошото заздравяване.

Най-тежката форма на гангрена е анаеробна или газова гангрена на краката,  [20]обикновено причинена от факултативно анаеробни спорообразуващи бактерии от рода на клостридиите (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), които произвеждат различни екзотоксини (които са ензими и микроорганизми). [21]Този вид гангрена се наблюдава най-често след първоначалното затваряне на рани, особено открити наранявания в резултат на смачкване, както и замърсена земя. Смъртоносно състояние може да се развие внезапно и да прогресира бързо. Вижте подробности -  Газова гангрена

Ятрогенна гангрена, свързана с неправилната употреба на вазоактивни лекарства като алкалоиди адреналин и ергот. [22]

Усложнения и последствия

Сухата гангрена - ако не е била заразена и не се е трансформирала в мокра - по правило не се усложнява от отравяне на кръвта и не причинява фатални последици. Местната некроза на тъканите обаче може да завърши със спонтанна ампутация - отхвърляне на тъканите на крайниците в засегнатата област с образуването на белези, изискващи реконструктивна хирургия.

Около 15% от пациентите имат бактериемия, която обикновено се усложнява от бързото унищожаване на червените кръвни клетки с рязко намаляване на хематокрита. Честите усложнения включват жълтеница, артериална хипотония и остра бъбречна недостатъчност.

В тежки случаи, при системна интоксикация, сепсисът се развива с гангрена на краката, което е фатално. [23]

Диагностика гангрена крака

Диагнозата на гангрена се основава на комбинация от физикален преглед, медицинска анамнеза и тестове.

Взимат се кръвни изследвания (общи, биохимични, за инфекция); се извършва бактериологична кръв и течност от засегнатата област - за идентифициране на бактериите, причиняващи инфекцията (и определяне на най-ефективния антибактериален агент). [24], [25]

Инструменталната диагностика включва визуализацията на кръвоносните съдове с помощта на  ангиография ; дуплекс ултразвук и  ултразвук на вените на долните крайници , както и CT или MRI, за да се оцени степента на разпространение на гангрена.

Може да се извърши ултразвукова доплерова сфигмоманометрия (за определяне на локалното налягане на капилярна перфузия); Доплерова флоуметрия (за определяне на индекса на микроциркулацията); тъканна оксиметрия (което ви позволява да зададете нивото на насищане на тъканите с кислород).

Ако газовата газа е клинична диагноза, в други случаи може да се проведе диференциална диагноза със заболявания, които имат известна прилика на симптомите. Това се отнася за еризипела, абсцес, гангренозна пиодермия и ектима (възникваща от периваскуларна инвазия на кожата на краката от аеробната бактерия Pseudomonas aeruginosa), стрептококов некротичен фасциит).

Въпреки че газовата газа трябва да се разграничи от мионекрозата, свързана с поражението на анаеробната грам-отрицателна бактерия Aeromonas hydrophila с проникващи наранявания на краката, получени в прясна вода. Затова точната диагноза на газовата газа често изисква хирургично изследване на раната.

Лечение гангрена крака

Тактиката на лечение на гангрена на краката се определя от вида на некрозата, нейния стадий и мащаб. В ранните стадии на гангрена краката обикновено се лекуват чрез радикално отстраняване на некротична тъкан и интравенозно приложение на антибактериални лекарства.

Тоест е необходимо хирургично лечение - некректомия, по време на която се изрязват всички нежизнеспособни тъкани, в допълнение, течността се отстранява от зоната на некрозата, отокът намалява и коликационната некроза се трансформира в коагулация. Тази процедура може да се повтори. [26]

Възможно ли е да се лекува гангрена на краката без операция? С мокра и газова гангрена е невъзможно да се направи без спешно хирургично почистване на засегнатата област на крайника. Но без ампутация е възможно, но, уви, не във всички случаи.

Ампутацията на крака с гангрена се извършва в случаи на исхемична некроза на съдовата етиология и голямо количество разложени тъкани на мускулите на крайниците (както в областта, така и в дълбочина на лезията) с широка зона на инфекциозно възпаление. Необходима е спешна ампутация при бързо прогресираща мокра гангрена и тежка, заплашваща сепсис, интоксикация с газова гангрена - когато има реална заплаха за живота. В същите случаи е необходима ампутация на крака с гангрена при възрастни хора. [27] Нивото на ампутация се определя от демаркационната линия. [28]

Без забавяне антибиотиците се дават интравенозно или интрамускулно за гангрена на краката. Това са  широкоспектърни антибиотици като: Клиндамицин, Метронидазол, Ципрофлоксацин,  Цефтриаксон , Цефтазидим, Амоксиклав, Кларитромицин, Амикацин, Моксифлоксацин.

Други лекарства включват болкови лекарства за гангрена на краката (НСПВС и аналгетици, в някои случаи опиоиди) и антишокови инфузионни течности. 

Как да се справим с гангрена на краката? За лечение на повърхността на зоната на некрозата се използват антисептични и антимикробни средства: водороден пероксид (разтвор)  Декасан , повидон-йод,  йодицерин , разтвор на бетадин, диоксидин, диоксизол.

Най-подходящите мехлеми за гангрена на краката (на водоразтворима основа) включват: Сулфаргинов мехлем или Дермазин и Аргосулфан кремове (със сребърен сулфатиазол),   Банеоцинов антибиотичен мехлем, Стептолавен мехлем.

Поради мастната основа,  мехлемът Вишневски  с гангрена на крака в съвременните клиники не се използва нито преди, нито след некректомия.

Поддържащо физиотерапевтично лечение на гангрена на краката - за подобряване на снабдяването с тъкан от кислород - се провежда с помощта на  хипербарична оксигенация . [29]Въпреки че, според преглед на Cochrane Wounds Group (2015), кислородната терапия не влияе на скоростта на втвърдяване на газова гангрена. [30]

Ако некрозата на тъканите е коагулация (суха), тогава масажът с гангрена на краката (незасегнати области на крайниците) ще помогне да се подобри кръвоснабдяването на непокътнати тъкани.

При патологични процеси като тъканна некроза хомеопатията е непрактична, но има средства за суха гангрена: Secale cornatum, Arsenic Album, за мокра гангрена: Anthracinum, Silicea и Lachesis; от гангрена след измръзване - Agaricu, както и Carbo vegetabilis - от гангрена на пръстите на краката при нарушения на кръвообращението.

Как може да бъде ефективно алтернативно лечение на гангрена на краката, не е известно, тъй като не са провеждани клинични проучвания на алтернативни методи. Въпреки това се препоръчва ежедневно да се третира мократа гангрена с алкохолен разтвор на прополис като помощно средство.

Със суха гангрена се препоръчва да се правят компреси от счукан чесън или лук; смажете засегнатата повърхност с мед, морски зърнастец масло, сок от алое. И също така провеждайте лечение с билки: вани за крака с бульон от бодлив татарник, бял мелилот, чистотіл, изправена пеперуда, планинска арника.

Терапията с агнешки мухи Fhen sericata (Lucilia) може да се препоръча в случаи на неразрешима гангрена и остеомиелит, когато лечението с антибиотици и хирургичното лечение са били неуспешни. [31], [32]

Предотвратяване

Предотвратяването на развитието на гангрена на краката е мярка, насочена към предотвратяване на наранявания и съдови патологии, които причиняват исхемия на тъканите на долните крайници (вж. Раздели - Причини и рискови фактори). Ранната диагностика и лечение са от решаващо значение за осигуряване на нормална циркулация.

Пациентите с диабет, васкулит или имунокомпрометирани пациенти с увреждане на краката трябва да бъдат лекувани незабавно, за да се предотврати инфекция. А пушачите е най-добре да се откажат от този навик. Диетите с високо съдържание на мазнини могат да изострят съществуващата атеросклероза и да повишат риска от гангрена.[33]

Прогноза

По правило хората със суха гангрена имат най-голям шанс за пълно възстановяване, тъй като тя не е свързана с бактериална инфекция и се разпространява по-бавно от другите видове гангрена.

Перспективите за възстановяване с мокра гангрена трудно могат да се нарекат добри - заради заплахата от сепсис.

В случаите на критична исхемия на крайниците (късен стадий на ангиопатия) прогнозата е отрицателна: в 12%, поради развитието на гангрена, ампутация на крака се извършва в рамките на година след определяне на диагнозата; след пет години смъртта от гангрена на крака настъпва при 35-50% от пациентите, а след десет години - при 70%.

С гангрена, свързана с диабетно стъпало, броят на смъртните случаи достига 32%. Симетричната периферна гангрена има смъртност от 35% до 40% и също толкова висока честота на заболеваемост; литературата отчита процент на ампутация над 70%. [34],  [35] Колко живеят на края? Според някои доклади, процентът на оцеляване за една година е фиксиран на 62,7%; двугодишната преживяемост е около 49%, а петгодишната не надвишава 20%.