Лечение на панарит

Лечението на панарициум преследва целта за пълно и трайно облекчаване на възпалителните явления, като същевременно минимизира функционалните и естетическите негативни последици, а в някои случаи и риска от фатален изход.

Показания за хоспитализация

Амбулаторно лечение е възможно само при повърхностни форми на панарициум. Всички пациенти с дълбоки форми на панарициум и флегмон на ръката трябва да бъдат хоспитализирани. Хирургичното лечение (понякога многократно) и следоперативният период, поне до отшумяване на острото възпаление, трябва да се провеждат в болнична обстановка.

Хирургично лечение на панариций

Предоперативната подготовка включва измиване на засегнатата ръка с топла вода и сапун. Заслужава внимание техниката на интрамускулно приложение на широкоспектърен антибиотик 30-40 минути преди хирургичното лечение на панариций, което ограничава разпространението на инфекцията и насърчава по-плавното протичане на следоперативния период.

Лечение на различни форми на панариций

Паронихия

Перинокътната гънка се мобилизира чрез един или два (в зависимост от обхвата на процеса) надлъжни разреза. След некректомия и саниране, между гънката и нокътната плочка трябва да се постави марлена лента с хидрофилен мехлем, така че кожната гънка да се обърне назад и останалият ексудат да може свободно да се евакуира. При правилно лечение на панариция, възпалението обикновено отшумява в рамките на 2-3 дни.

Субунгуален и кожен панарициум

Показана е резекция само на частта от нокътната плочка, ексфолирана от гной, тъй като ерозивната повърхност на нокътното легло е изключително болезнена по време на превръзки, когато нокътят е напълно отстранен. Цялата нокътна плочка се отстранява само когато е напълно ексфолирана. Впоследствие, лишената от нокътя повърхност се третира с разтвор на калиев перманганат до пълна епителизация.

При кожен панарициум се изрязва ексфолираният с гной епидермис, което не изисква анестезия, и се извършва щателна ревизия на ерозивната повърхност, тъй като е възможно некротичният процес да се разпространи по-дълбоко, през тесен проход, и образуването на подкожен панарициум от типа „копче за ръкавели“.

Подкожен престъпник

Поради особеностите на структурата на фалангите на пръстите, не е достатъчно хирургичното лечение да се ограничи само до кожен разрез, тъй като това води до прогресиране на гнойния процес в дълбините на тъканите с развитие на костен или сухожилен панарициум. Следователно, лечението на подкожен панарициум задължително трябва да включва некректомия - изрязване на цялата некротична тъкан. Ако сте уверени, че некректомията е извършена адекватно, е допустимо лечението да се завърши чрез прилагане на дренажна и иригационна система с първични шевове. Ако не сте сигурни, препоръчително е раната да се остави отворена, като се запълни рехаво с марлена лента с водоразтворим мехлем. След почистване на раната и спиране на острото възпаление, лечението на панарициума се състои в затваряне на раната с вторични шевове или подравняване на краищата ѝ с ленти от лейкопласт.

Сухожилен престъпник

Панарициумът изисква спешно хирургично лечение, тъй като компресията на сухожилието от ексудат бързо води до некроза на деликатните сухожилни влакна. Лечението на сухожилен панарициум зависи от състоянието на подкожната тъкан, съседна на сухожилната обвивка.

В случай на непокътната тъкан (в случай на развитие на тендовагинит след инжектиране директно в сухожилната обвивка), хирургичното лечение се ограничава до разрези и отваряне на сухожилната обвивка в дисталния (на средната фаланга) и проксималния (в проекцията на главата на съответната метакарпална кост) участъци. След евакуация на ексудата и промиване на влагалището с антисептични разтвори, кухината му се дренира по цялата дължина с перфориран микроиригатор, а кожните краища на раната се зашиват с атравматичен конец 4/0-5/0.

В случаите, когато подкожната тъкан също е въвлечена в гнойно-деструктивния процес, се прави надлъжен разрез по страничната повърхност на пръста с дъгообразно продължение върху дланта в проекцията на "сляпата торбичка" на сухожилната обвивка. Кожно-подкожният клапан се дисектира от обвивката, която обикновено е частично или напълно некротична, като се запазват палмарните съдово-нервни снопове и се извършва щателна некректомия в подкожната тъкан, като се изрязват нежизнеспособните области на сухожилната обвивка и некротичните сухожилни влакна. Сухожилието се изрязва напълно само в случай на явна некроза, когато е представено от безструктурна маса. След прилагане на дренажно-промивна система, лечението на панариций се състои в запълване на раната с марлени ленти с водоразтворим мехлем. Затварянето на раната по един или друг начин е възможно само след облекчаване на острото възпаление и увереност в жизнеспособността на сухожилията.

Костен престъпник

Тактиката на лечение зависи от тежестта на възпалението в околните тъкани. Ако заболяването продължава дълго време, се образуват фистули, през които се оттича гноен ексудат, възпалението в кожата и подкожната тъкан обикновено не е изразено. В тази ситуация се извършва радикална некросеквестректомия, отстраняват се патологични гранулации в меките тъкани и раната се затваря с първични шевове със или без дренажна и промивна система (ако кухината е малка). Трябва да се отбележи, че не се извършва обширна костна резекция.

Засегнатата костна тъкан се изстъргва внимателно с остра костна лъжица, което обикновено е достатъчно за отстраняване на аваскуларизирани некротични области. В случай на секвестиране на фалангата се отстраняват само свободно лежащи секвестри, като се запазва основната костна маса.

Ако над засегнатата кост има подкожна тъкан с тежко остро възпаление, препоръчително е раната да не се зашива след секвестректомия, тъй като е възможно по-нататъшно прогресиране на гнойното възпаление в меките тъкани. Раната се измива с антисептици, рехаво се запълва с марлена лента с водоразтворим мехлем и се оставя отворена, докато остри възпалителни явления отшумят.

[ 1 ]

Ставен и костно-ставен панариций

При хирургично лечение на ставен или костно-ставен панариций, подходът обикновено се извършва от дорзалната повърхност на пръста в проекцията на съответната става (Z-образна). Извършват се артротомия, ревизия на ставната кухина и отстраняване на гноен ексудат. При липса на огнища на деструкция в костната тъкан, ставната кухина се санира с антисептични разтвори. Ставната кухина се дренира с перфориран микроиригатор, а кожната рана се зашива (при липса на остро възпаление в меките тъкани). При установяване на костна деструкция, засегнатите области се изстъргват с остра костна лъжица и ставната кухина се дренира. По-нататъшната декомпресия в ставата се счита за изключително важен момент в лечението на тази патология, тъй като в противен случай е възможно прогресиране на деструкцията. Декомпресията се извършва по различни начини: тракция с модифицирана Киршнерова тел за копринена примка, поставена върху нокътната плочка; устройство, разработено за дистракция на ставите на ръката; прилагане на дистракционен апарат. В резултат на това вътреставното налягане намалява, възниква диастаза между ставните краища, което спомага за облекчаване на възпалението в ставата и предотвратява образуването на сраствания в ставната кухина. Прилагането на дистракционен апарат обаче е възможно само при липса на възпаление в меките тъкани на артикулиращите фаланги, за да се избегне развитието на усложнения, свързани с преминаването на игли през възпалените тъкани.

Пандактилит

Сложността при лечението на тази патология е, че тя едновременно съдържа, в една или друга степен, признаци на всички гореспоменати заболявания. В същото време рискът от загуба на фаланга или пръст като цяло е изключително висок. Въпреки това, с правилния подход към лечението на тази патология, спасяването на пръста е напълно възможно.

Разрезът се прави по страничната повърхност на пръста с дъгообразно продължение към палмарната повърхност на ръката в проекцията на главата на съответната метакарпална кост. Палмарният кожно-подкожен клапан се дисектира от сухожилията на флексора със запазване на съдово-нервните снопове, дорзалният клапан се третира по подобен начин. И двата клапана се разгъват, осигурявайки добър достъп до всички структури на пръста. Трудност възниква само при ревизия на областта на дорзолатералната повърхност на основната фаланга на пръста от страната, противоположна на разреза. Достъпът до тази област, ако е необходимо, се осъществява от отделен дъгообразен разрез на гърба на ръката в проекцията на метакарпофалангеалната става. Извършва се щателна некректомия (секвестректомия), раната се дезинфекцира с антисептици. Тактиката за завършване на хирургичното лечение на пандактилит, както и при други видове панарициум, зависи от тежестта на възпалителните явления в меките тъкани. Хирургичното лечение може да се извърши чрез прилагане на дренажна и иригационна система и първични шевове само при пълна увереност в адекватното изпълнение на некректомията, което по правило е постижимо само при условие на субакутно гнойно възпаление в подкожната тъкан. При условия на остро възпаление раната се запълва с марлени ленти с водоразтворим мехлем и се оставя отворена. Впоследствие състоянието на тъканите се следи по време на превръзките и при необходимост се извършва поетапна некректомия. Декомпресията в ставата се извършва по показания, най-често чрез тракция на нокътната плочка с Киршнерова тел. С отшумяване на възпалението и почистване на раната, лечението на панариция се състои в затваряне на раната с вторични шевове или един от видовете кожна присадка.