Лечение на флегмон на ръката

Диагнозата „флегмон на ръката“ е абсолютно показание за спешно или неотложно хирургично лечение. Задачата за запазване на функцията на ръката трябва да бъде поставена пред хирурга още от самото начало. Още преди да се направи разрез на ръката, трябва да се помисли за областта и вида на белега, до каква степен той ще повлияе на функцията на ръката. Разрезите се правят, като се вземат предвид линиите на Лангер, съответстващи на естествените кожни гънки. Трябва да се отбележи особено, че правенето на големи надлъжни разрези е неприемливо. Хирургичните подходи трябва да бъдат възможно най-къси и щадящи. Създаването на широк достъп е възможно чрез модифициране на разреза като S-образен, дъгообразен или пречупен, като се помни, че белегът свива тъканите по дължина. Разрезите „през всички слоеве“ са неприемливи за отваряне на гноен фокус. С помощта на скалпел се разрязва само кожата. Всички по-нататъшни манипулации върху тъканите се извършват с помощта на скоби и куки, което позволява визуализация и запазване на всички функционално важни структури (съдове, нерви, сухожилия). Присъствието на асистент по време на операция на ръката е задължително.

Следващият етап от операцията е щателна некректомия, при която гнойното огнище трябва да се изреже според вида на първичното хирургично лечение. По време на некректомията се извършва скелетиране на съдовете и нервите. Засегнатото сухожилие не трябва да се резецира, ако е възможно отстраняването да се ограничи до отделни некротични влакна. Некректомията върху костни и ставни структури трябва да включва отстраняване само на секвестирани области. Интервенциите върху ставите при гноен артрит или остеоартрит трябва да се извършват в следоперативния период в режим на дистракция, което най-често се осигурява чрез тракция с модифицирана Киршнерова тел или със специално устройство.

След некректомия и хемостаза, всяко клетъчно пространство се дренира с отделна перфорирана поливинилхлоридна тръба, която се фиксира към кожата с отделен шев. След интервенции върху стави и сухожилни обвивки, тези структури изискват допълнителен дренаж. Раните се третират с антисептик, вакуумират се и се обработват с нискочестотен ултразвук в антибиотичен разтвор.

Извършването на радикална некректомия и адекватно дрениране на остатъчната гнойна кухина позволява завършване на операцията чрез налагане на първични шевове върху раната. Зашиването на раната се извършва с атравматични конци 3/0-5/0. При тежко увреждане на ръката, използването на микроиригатори и частичното зашиване на раната се допълва с налагане на марлени превръзки, напоени с мехлем на хидрофилна основа.

Ако е невъзможно незабавното зашиване на кожен дефект, е необходимо по-широко да се използват различни видове кожна присадка. В случаи на оголено сухожилие или кост е възможно да се използва несвободна кожна присадка от италиански тип, кръстосана от пръст на пръст, или ламбо върху съдово-нервен педикул. Гранулиращите дефекти за предпочитане се затварят със свободна разцепена кожна присадка. Всички пластични операции се извършват след облекчаване на острото гнойно възпаление, но възможно най-рано.

Важен момент след операция на ръката е правилното обездвижване със спазване на мерки за предотвратяване на мацерация на кожата. Периодът на обездвижване на ръка, оперирана поради гноен процес, трябва да бъде ограничен чрез спиране на остри възпалителни явления.

В следоперативния период, наред с редовната санация на рани, се извършват антибактериална и противовъзпалителна терапия, физиотерапевтични процедури и лечебна терапия върху превръзките. Ранното активно развитие на движенията на пръстите и ръцете (след отстраняване на дренажи и конци) допринася за по-пълно възстановяване на функцията на ръката.

Лечение на флегмон в интердигиталното пространство

Ако едното междупръстово пространство е засегнато от гноен процес по палмарната повърхност на ръката, се прави дъгообразен разрез по Бънел на нивото на главите на метакарпалните кости. На гърба на ръката се прави контраотварящ разрез в проекцията на съответното пространство. Раните се свързват помежду си и се дренират с перфориран микроиригатор през цялото време с налагане на първични шевове. Ако са засегнати две или три междупръстови пространства, се прави един дъгообразен кожен разрез от палмарната страна на ръката, успореден на дисталната напречна гънка. Отделни разрези се правят по гърба на ръката, както при лезия на едното междупръстово пространство, но в количество, съответстващо на броя на пространствата, засегнати от гнойния процес. Всички дорзални рани се свързват с разреза по палмарната повърхност. През всяко междупръстово пространство се прокарва микроиригатор, а друга тръбичка се поставя на дъното на палмарната рана в напречна посока.

Лечение на флегмон на тенарната област

Хирургичният достъп представлява дъгообразен разрез с дължина до 4 см, направен успоредно на кожната гънка на тенара и леко навън от нея. Трябва да се внимава при извършване на проксималната част на разреза, в така наречената „забранена зона“, където двигателният клон на медианния нерв преминава към мускулите на палеца. Увреждането му води до обездвижване на пръста. На гърба на ръката се прави контраотворен дъгообразен разрез в зона 1 на междупалмарното пространство. След извършване на некректомия и саниране на раната, кухината се дренира с две перфорирани тръби, едната от които се провежда по вътрешния ръб на областта на тенара, а втората - по основния разрез от палмарната страна на ръката. Лечение на флегмон на областта на хипотенара. Извършва се линейно-дъгообразен разрез по вътрешния ръб на възвишението на хипотенарния мускул. Дорзалният контраотворен разрез съответства на външния ръб на V-та метакарпална кост. След завършване на основните манипулации в гнойното огнище, раните се свързват помежду си. Дренажът се извършва с две тръби, едната от които се прекарва по вътрешния ръб на фасциалното легло на хипотенара, а втората - по главния разрез.

Лечение на флегмон в супрапоневротичния регион

Следните подходи са оптимални:

• Дъгообразен разрез на Бънел, извършен от второто междудигитално пространство на дланта на нивото на дисталната напречна гънка, успоредна и медиална на тенарната гънка до дисталния ръб на киткова става (възможно е да се използва фрагмент от този подход);
• дъгообразни разрези, успоредни на дисталните или проксималните напречни палмарни жлебове (според Золтан).

Потвърждаването на супраапоневротичната локализация на лезията прави ненужно дисекцията на палмарната апоневроза с въвеждането на проходни дренажи през контраапертурни разрези на гърба на ръката. Етапът на некректомия и саниране на лезията се извършва по стандартен начин, използвайки доказани методи, след което се инсталират два перфорирани микроиригатора в Y- или Т-образна форма.

Лечение на флегмон на медиалното палмарно пространство

За отваряне на флегмони на медианното палмарно пространство, методът на избор трябва да се счита за модифицирания подход на Золтан. Разрезът започва от IV междупалмарно пространство успоредно на дисталната напречна кожна гънка до II междупалмарно пространство, след което продължава до проксималната напречна гънка, от която също се насочва дъгообразно в проксимална посока по тенарната гънка до „забранената зона“. Мобилизирането на образувания ламбо заедно с клетъчната тъкан (за поддържане на кръвоснабдяването му) осигурява достъп до почти всички клетъчни пространства на палмарната повърхност на ръката, което създава условия за извършване на пълна и широка некректомия.

Ако в областта на основата на планирания разрез има рана със значителни размери (след първична травма или операции в други лечебни заведения), рискът от исхемия и последваща некроза на клапата се увеличава значително. В тези случаи е препоръчително да се извърши разрез, подобен на описания по-горе, но сякаш огледален спрямо надлъжната ос на ръката.

В случай на значително увреждане на кожата в централната част на дланта, е нежелателно да се извършва някой от тези разрези. В тези случаи е препоръчително да се извърши дъгообразен медианен разрез по аксиалната линия на ръката, започвайки от второто междупръстово пространство и завършвайки с проксималния ръб на проекцията на флексорния ретинакулум.

Независимо от избрания подход, дисекцията на палмарната апоневроза се извършва в надлъжна посока и некректомия, тъй като тя навлиза по-дълбоко в тъканта. Необходима е ревизия на самите флексорни сухожилия и субтендинозното (дълбоко) пространство, за да се оцени тяхното състояние и да се идентифицират евентуални гнойни течове.

След некректомия се извършва дренаж. Обикновено са достатъчни три или четири микроиригатора: две или три тръбички (в зависимост от степента на процеса) се поставят под палмарната апоневроза, след това под напречната връзка на дланта и се извеждат през допълнителни пункции на нивото на дисталната гънка в областта на китката и в две или три (според броя на дренажите) междупигментни пространства. Друг микроиригатор се поставя под сухожилията на флексорите в напречна посока и се извежда през допълнителни пункции. След поставяне на дренажите се възстановява целостта на палмарната апоневроза (атравматичен шевен материал 3/0-4/0).

Противно на често споменаваната техника за извършване на контра-отварящи разрези на гърба на ръката и чрез палмарно-дорзален дренаж при тази патология, ако има увереност в липсата на течове на гърба на ръката (през интерметакарпалните пространства), няма причина операцията да се извършва по този начин.

Лечение на флегмон на гърба на ръката

Отварянето на флегмона на гърба на ръката се извършва чрез няколко малки дъгообразни (до 3,0 см) разреза по линиите на Лангер по периметъра на гнойната кухина. Входните порти подлежат на хирургично лечение и могат да се използват като един от подходите.

За да се дренира получената кухина, два микроиригатора се поставят надлъжно по страничните и медиалните ѝ ръбове, изведени през допълнителни пункции. Трябва да се подчертае, че първичните шевове са показани само ако има пълна увереност в жизнеспособността на тъканите на гърба на ръката. При кожни дефекти след некректомия или очевидна исхемия на кожата на гърба на ръката е за предпочитане раните да се запълнят рехаво с марлени ленти с водоразтворим мехлем.

Лечение на флегмон на ръката и пространството на Пирогов-Парона

Хирургичната интервенция при U-образен флегмон започва с едностранни надлъжни странични разрези по "неработещите" повърхности на средната фаланга на 5-ия пръст и проксималната фаланга на 1-ия пръст, от които се отварят съответните сухожилни обвивки. Чрез надлъжни странични разрези в долната трета на предмишницата се отваря пространството на Пирогов-Парони. С помощта на направляваща линия от комплект за катетеризация на подключична вена се прокарват перфорирани микроиригатори с вътрешен диаметър 1,0 мм през отворения лумен на сухожилните обвивки на 1-ия и 5-ия пръст в проксимална посока, а краищата им се инсталират в клетъчното пространство на Пирогов-Парони.

Следващият етап от операцията е правенето на разрези в областта на тенара и хипотенара, подобни на тези при изолирани флегмони на гореспоменатите клетъчни пространства. В този случай е възможно да се ревизират сухожилията на флексорите на I и V пръстите и техните обвивки почти по цялата им дължина.

След измиване на влагалището с антисептичен разтвор, некректомия на всички рани, вакуумиране и ултразвукова санация, всяко от клетъчните пространства, участващи в гнойния процес (тенар, хипотенар и Пирогов-Парон), се дренира с поливинилхлоридни дренажни тръби, перфорирани в средната част.

Лечение на комбиниран флегмон на ръката

Модифицираният подход на Золтан се счита за оптимален за отваряне на няколко клетъчни пространства по палмарната повърхност на ръката. При увреждане на медианното палмарно пространство и тенарна област, разрезът се прави успоредно на или по дисталната кожна гънка на дланта с дъгообразно продължение по тенарната граница в проксималните части на ръката до нивото на китката. При увреждане на медианното палмарно пространство и хипотенарна област се използва подобен подход, но завъртян около надлъжната ос на дланта на 180°. Едновременното увреждане на едно или повече междупръстникови пространства от гноен процес не изисква допълнителни разрези и не влияе върху избора на предложените подходи, тъй като всеки от тях осигурява достатъчна експозиция за ревизия на междупръстниковите клетъчни пространства. Освен това, след мобилизиране на кожно-подкожните ламба от тези подходи, ревизия и некректомия са възможни върху по-голямата част от дланта. Съществуващите гнойни абсцеси на гърба на ръката се отварят с няколко дъгообразни разреза в съответствие с линиите на Лангер.

Тези подходи са противопоказани в случаи на значителни раневи дефекти в областта на медианното палмарно пространство поради риск от развитие на некроза на мобилизирания кожно-подкожен ламбо. В тези случаи е за предпочитане Т-образен разрез, чиято напречна част се провежда успоредно на или по протежение на дисталната гънка на дланта, а надлъжната част - от средата ѝ дъгообразно през съществуващата рана до нивото на китката. Този подход, поради надлъжната си част, е по-малко физиологичен от описаните по-горе, но когато се използва при пациенти с първични рани в центъра на палмарната повърхност, рискът от развитие на кожна некроза е практически сведен до нула.

Ако пространството на Пирогов-Парона е засегнато от гнойния процес, всеки от описаните по-горе подходи трябва да продължи до нивото на дисталната кожна гънка на киткова става, след това по гънката до радиалния ръб на долната трета на предмишницата и да се завърши с надлъжен разрез за отваряне на флегмона на пространството на Пирогов.

В случай на флегмон на ръката с разпространение на гной в тъканите на предмишницата над квадратния пронатор, за предпочитане е дъгообразният достъп на Канавел, продължен върху предмишницата.

Некректомията, особено в напреднали случаи, задължително се извършва, когато топографските взаимоотношения и анатомичната цялост на структурните елементи на ръката са нарушени, и изисква значително повече време и търпение, отколкото хирургичното лечение на всеки изолиран флегмон.

За адекватно дрениране на постоперативните остатъчни кухини в дланта обикновено са достатъчни две или три перфорирани тръбички, поставени по краищата на съответните клетъчни пространства. Интердигиталните пространства и задната част на ръката, участващи в процеса, винаги се дренират отделно.

Ако извършената некректомия е със сигурност радикална, върху кожата се налагат първични шевове. Оставащите тъкани в раните, дифузно напоени с гной (като пчелни пити), участъци от кожа със съмнителна жизнеспособност се считат за противопоказание за зашиване на рани. В тези случаи е за предпочитане рехаво да се запълнят с марлени ленти, обилно напоени с водоразтворим мехлем.

Гнойният процес на ръката е най-тежък, когато всички клетъчни пространства са засегнати едновременно (тотален флегмон). В този случай се използват описаните по-горе подходи. Една от характеристиките на протичането им обаче е сравнително бързото развитие на кожна некроза на гърба на ръката, която се диагностицира още при приемане на пациентите в болницата. В тези случаи е оправдано извършването на дъгообразен разрез през зоната на некроза с ексцизия на последната.

Особеността на хирургичното лечение на тоталните флегмони (поради обширността на лезията, дифузното гнойно имбибиционно проникване на клетъчната тъкан при липса на ясни граници на некрозата и неблагоприятния терапевтичен фон) е, че е практически невъзможно да се извърши радикална некректомия наведнъж по време на първата операция. Това определя завършването на хирургическата интервенция - върху раните никога не трябва да се прилагат първични шевове. Всички клетъчни пространства се подлагат на рохкава тампонада с марлени ленти, напоени с водоразтворим мехлем. В следващите дни на такива пациенти се показва ежедневна поетапна некректомия под анестезия в операционната зала. Тази тактика е напълно оправдана и обикновено до 10-14 дни е възможно да се спре острото възпаление и да се започне затваряне на раните чрез прилагане на ранни вторични шевове или кожна присадка.

Лечение на комбиниран флегмон на ръката

Хирургичните подходи при комбинирани флегмони на ръката трябва да осигурят ревизия не само на структурите на пръстите, но и на пространствата на ръката, участващи в процеса, без да се нарушава целостта на съдово-нервните снопчета и да се минимизират евентуалните функционални увреждания. Ето защо при комбинирани флегмони на ръката се използват два варианта за достъп, независимо от вида на панариция. Когато процесът е локализиран по дорзалните повърхности на пръстите и ръката, се прави разрез по страничната неутрална линия на засегнатия пръст с дъгообразен преход към задната част на ръката. Когато е засегната палмарната повърхност на пръста и ръката, за оптимален се счита разрез по страничната неутрална линия на засегнатия пръст, но с дъгообразен преход към областта на съответната палмарна еминенция, като засегнатите клетъчни пространства на дланта се оголват чрез S-образно продължение на съществуващия палмарен разрез в проксимална посока. Гнойните ивици по задната част на ръката се отварят с дъгообразни разрези по линиите на Лангер. Съществуващите гнойни рани (входни порти или след предишни операции) се изрязват пестеливо според Кош, като по възможност се включват в основния достъп.

Принципите на извършване на некректомия бяха разгледани при описанието на лечението на дълбоки форми на панарициум и изолиран флегмон на ръката. След завършване на санирането на лезията, всички анатомични структури и клетъчни пространства, участващи във възпалителния процес, се дренират с тънки перфорирани поливинилхлоридни тръби. Принципът на прилагане на дренажната и промивна система остава същият: минималният брой дренажи трябва да осигури дренаж на остатъчните кухини както на пръстите, така и на ръката. Синовиалните бурси и сухожилните обвивки, ако са запазени, трябва да се дренират отделно. В случаи на разрушаване на обвивката или синовиалната бурса са достатъчни един или два дрена в подкожната тъкан, положени по протежение на „оголените“ сухожилия. Също така, ставните кухини изискват отделно дрениране след интервенции за артрит или остеоартрит, като микроиригаторите се инсталират напречно в интерфалангеалните стави и сагитално в метакарпофалангеалните стави.

При комбинирани флегмони с гноен процес, засягащ ставите, следоперативното лечение в режим на дистракция е изключително важно. Тъй като прилагането на дистракционно устройство при условия на флегмонозно възпаление на меките тъкани е невъзможно, оптимално е за тази цел да се използва спицова конструкция или устройство за дистракция на метакарпофалангеалните стави.

Ако е невъзможно да се поставят първични шевове върху всички рани, е препоръчително те да се поставят върху отделни дефекти, които са ясно жизнеспособни. Впоследствие малки отворени рани (с дължина до 1,5 см и ширина до 0,5 см) бързо зарастват чрез вторично натягане. Ранни вторични шевове се поставят върху по-големи рани (с ширина до 1,5 см). При обширни раневи дефекти, след спиране на възпалението, се използват различни видове кожна присадка.

Тоталните флегмони на ръката, като най-тежките форми на комбинирани или комбинирани флегмони, изискват подходи, подобни на описаните по-горе. Трябва да се отбележи, че лечението на отворени рани при тотални флегмони се счита за метод на избор.

Най-злокачественият гноен процес протича по пръстите и ръката на фона на заболявания, съпроводени с изразени нарушения на микроциркулацията. В тези случаи е напълно оправдано лечението на отворени рани, което създава по-добри условия за саниране и дренаж и позволява визуално наблюдение на хода на раневия процес.