Анаеробна инфекция

Анаеробната ракова инфекция привлича вниманието на хирурзи, специалисти по инфекциозни заболявания, микробиолози и други специалисти. Това се дължи на факта, че анаеробната инфекция заема специално място поради изключителната тежест на курса на заболяването, висока смъртност (14-80%), чести случаи на дълбоко увреждане на пациентите. Анаероббам и техните асоциации с аеробита сега принадлежат към едно от водещите места в човешката инфекциозна патология.

Анаеробните инфекция може да възникне в резултат на травма, операция, изгаряния, инжекции, както и в сложни остри и хронични гнойни заболявания на меките тъкани и костите, съдови заболявания на фона на атеросклероза, диабетна angioneyropatii. В зависимост от причината на инфекциозни заболявания на меките тъкани, естеството на щетите и неговите анаеробни микроорганизми локализация намерени в 40-90% от случаите. По този начин, според някои автори честотни анаероби разпределение при бактериемия е не повече от 20%, докато флегмон на шията, одонтогенна инфекция, абдоминално гноен обработва достига 81-100%.

Традиционно терминът "анаеробна инфекция" се отнася само за инфекции, причинени от клостридий. Въпреки това, в съвременните условия, последните не участват често в инфекциозните процеси, само в 5-12% от случаите. Основната роля се възлага на анаероби, които не образуват спори. Комбинирането на двата вида патогени е, че патологичният ефект върху тъканите и органите се извършва от тях при условия на обща или локална хипоксия, като се използва анаеробния път на метаболизма.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогени на анаеробна инфекция

Като цяло, на агентите на анаеробни инфекции включват патологични процеси, предизвикани от облигатни анаеробни бактерии, които се развиват и произвеждат техните патогенни ефекти в условия на аноксия (строги анаероби) или при ниски концентрации на кислород (microaerophiles). Въпреки това, има голяма група от така наречените факултативни анаероби (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Е. Coli, и т.н.), които се получават при условия на хипоксия включен от аеробни за анаеробна път и може да доведе до развитието на инфекцията е клинично и патологично подобен на типичен анаеробно.

Анаеробите са повсеместни. Повече от 400 вида анаеробни бактерии са изолирани в човешкия стомашно-чревен тракт, което е основното им местообитание. Съотношението на аеробите към анаеробите е 1: 100.

По-долу е даден списък на най-разпространените анаероби, чието участие в инфекциозни патологични процеси в човешкото тяло е доказано.

Микробиологична класификация на анаеробите

• Анаеробни грам-положителни пръчки
  • Бактерии крак, sordellii, Novy, histolyticum, септична, bifermentans, sporogenes, трето, разклонена, butyricum, bryantii, трудно
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterium acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Анаеробни грам-положителни коки
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Вентрикуларно натоварване
• Анаеробни грам-отрицателни пръти
  • Bacteroides Fragilis, крал Джеймс Библията thetaiotaomicron, distasonis, единен, Caccia, овални, Merdo,
  • тор, ureolyticus стройна
  • Prevotella melaninogenica, междинно съединение се срещат, loescheii, hermsii, disiens, орално, букално, veroralis, oulora тяло
  • Fusobacterium nucleatum, некрофорум, некрогени, пародонтик
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anerorhabdus furcosus
  • Сентипеда пародонтия
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Анаеробни грам-отрицателни коки
  • Veillonella parvula

В повечето патологични инфекциозни процеси (% от 92,8-98,0) анаероби определени във връзка с аероби и особено от стрептококи, стафилококи и бактерии от семейство Enterobacteriaceae, nonfermentative грам-отрицателни бактерии.

Сред многобройните класификации на анаеробни инфекции в хирургията най-пълна и отговаряща на нуждите на клиницистите е класификацията, предложена от AP Kolesov et al. (1989).

Класификация на анаеробната инфекция в хирургията

Според микробиологичната етиология:

• Clostridium;
• не-клостридиална (пептострептококова, пептококова, бактероидна, фузобактериална и т.н.).

По природа на микрофлората:

• моноинфекции;
• полиифекции (причинени от няколко анаероба);
• смесени (анаеробно-аеробни).

На засегнатата част на тялото:

• инфекции на меките тъкани;
• инфекции на вътрешните органи;
• инфекция на костите;
• инфекция на серозни кухини;
• кръвна инфекция.

По честота:

• местен, ограничен;
• неограничен, склонни да се разпространяват (регионални);
• система или общо.

По източник на инфекция:

• ékzogennıe;
• éndogennıe.

По произход:

• придобита в обществото;
• вътреболнични.

По причини на възникване:

• травма;
• спонтанно;
• ятрогенни.

Повечето анаероби са естествени жители на кожата и лигавиците на човек. Повече от 90% от всички анаеробни инфекции са ендогенни. Екзогенните инфекции включват само клостридиален гастроентерит, клостридиален пост-травматичен целулит и мионекроза, инфекции след ухапване от хора и животни, септичен аборт и други.

Ендогенната анаеробна инфекция се развива в случай, че условно патогенните анаероби се появяват на места необичайни за тяхното местообитание. Проникването на анаероби в тъканите и кръвта се появява по време на хирургични операции, травма, инвазивни манипулации разпад тумори, транслокацията на бактерии от червата в случай на остра коремна болест и сепсис.

Въпреки това, за развитието на инфекцията все още не е достатъчно само за да се бактерии в неестествени места за тяхното съществуване. За въвеждането на анаеробни флора и развитието на процеса на инфекциозно заболяване изисква участието на допълнителни фактори, които включват голяма загуба на кръв, исхемия местно тъкан, шок, глад, стрес, умора и др. Важна роля се играе от съпътстващи заболявания (диабет, колагенови заболявания, злокачествени тумори и други. ), продължителна употреба на хормони и цитостатици, първична и вторична имунна недостатъчност, свързани с HIV инфекция и други хронични инфекциозни и автоимунни заболявания.

Един от основните фактори в развитието на анаеробни инфекции е да се намали парциалното налягане на кислород в тъканите, което възниква в резултат на общи причини (шок, хеморагия, и т.н.), и хипоксия местно тъкан в ниско артериално кръвно поток (оклузивни съдови болести), големите броя на тъканите шокирани, смачкани, нежизнеспособни тъкани.

Неразумната и неадекватна антибиотична ко-терапия, насочена основно към потискане на антагонистичната аеробна флора, също допринася за безпрепятственото развитие на анаероби.

Анаеробните бактерии притежават редица свойства, които им позволяват да проявяват патогенност само когато се появят благоприятни условия. Ендогенните инфекции се появяват, когато естественият баланс между имунната защита на тялото и вирулентните микроорганизми се нарушава. Екзогенната анаеробна инфекция и по-специално клостридиалната инфекция е по-патогенна и клинично протича по-тежко, отколкото инфекцията, причинена от бактерии, които не образуват спори.

Анаеробите имат патогенни фактори, които подпомагат инвазията им в тъканите, възпроизводството и проявата на патогенни свойства. Те включват ензими, продукти на живот и разпад на бактерии, антигени на клетъчни стени и др.

Тъй като Bacteroides, които основно живеят в различни части на стомашно-чревния тракт, на горните дихателни пътища и долните части на пикочните пътища, са в състояние да произвеждат фактори, които стимулират тяхната адхезия към ендотела и вредни. Тежки нарушения микроциркулацията са придружени от повишена съдова пропускливост, утайки еритроцити, microthrombogenesis с развитието на имунокомплекс васкулит причинява прогресивна време на възпалителния процес и обобщение. Хепариназният анаеробен стимулира появата на васкулит, микро- и макро-тромбофлебит. Капсулата от анаероби е фактор, който драстично увеличава тяхната вирулентност и дори ги отвежда на първо място в асоциациите. Секреция bacteroids невраминидаза, хиалуронидазни, fibrinolizina, супероксид дисмутаза, поради техните цитотоксични ефекти водят до разрушаване на тъканите и разпространението на инфекцията.

Бактерии от рода Prevotella произвеждат ендотоксин активност по-голяма от действието на липополизахарид Bacteroides и произвеждат фосфолипаза нарушава целостта на мембраната на епителни клетки, което води до тяхната смърт.

Патогенезата на лезии, причинени от бактерии от рода Fusobacterium се дължи на способността да секретират левкоцидин и фосфолипаза А, които имат цитотоксичен ефект и улесняват инвазията.

Грам-положителните анаеробни коки обикновено колонизират устната кухина, дебелото черво, горните дихателни пътища, вагината. Техните вирулентни и патогенни свойства не са адекватно проучени, въпреки че те често се откриват по време на развитието на много тежки гнойни некротични процеси с различна локализация. Възможно е патогенността на анаеробните коки да се дължи на наличието на капсула, действието на липополизахариди, хиалуронидаза и колагеназа.

Клостридията може да причини екзогенна и ендогенна анаеробна инфекция.

Тяхното естествено местообитание е почвата и дебелото черво на хора и животни. Основната генеративна особеност на клостридията е спорулирането, което води до тяхната устойчивост към неблагоприятни фактори на околната среда.

В В. Перфрингенс, най-често патогена идентифицирани най-малко 12 ензими токсини и токсин, които определят нейните патогенни свойства:

• алфа-токсин (лецитиназа) - показва дерматонеукротични, хемолитични и летални ефекти.
• бета-токсин - причинява тъканна некроза и има летален ефект.
• сигма-токсин - показва хемолитична активност.
• theta-Toxin - има dermatonekroticheskoe, хемолитичен и летален ефект.
• e-Toxins - причиняват летални и дерматонекротизиращи ефекти.
• To-toxin (колагеназа и желатиназа) - разрушава ретикулярната тъкан на мускулите и колагеновите влакна на съединителната тъкан, има некротизиращ и летален ефект.
• Лада-токсин (протеиназа) - разцепва като денатуриран колаген и желатин от фибринолизин, което води до некротични свойства.
• гама и нук-токсини - имат летален ефект върху лабораторните животни.
• му и v-токсини (хиалуронидаза и дезоксирибонуклеаза) - повишават пропускливостта на тъканите.

Анаеробно инфекция е изключително рядко като моноинфекция (по-малко от 1% от случаите). Патогенността на анаеробните патогени се проявява в комбинация с други бактерии. Анаеробните микроорганизми симбиоза помежду си, както и с някои видове факултативни анаероби, особено от стрептококи бактерии Enterobacteriaceae семейство, nonfermentative грам-отрицателни бактерии, за създаване на синергични асоциативни връзки за улесняване на техните патогенни заразяване и експресионни свойства.

[6], [7], [8], [9]

Как се проявява анаеробната инфекция на меките тъкани?

Клиничните прояви на анаеробни инфекции, протичат с участието на анаероби, дефинирани екология на патогени, им метаболизъм, патогенност фактори, които се прилагат в лицето на спад на обща или местна имунозащитен микроорганизми сили.

Анаеробната инфекция, независимо от местоположението на фокуса, има редица много характерни клинични признаци. Те включват:

• изтриване на местни класически признаци на инфекция с преобладаване на симптоми на обща интоксикация;
• локализиране на фокуса на инфекцията в местообитанията на анаеробите;
• неприятна гнилостна миризма на ексудат, която е следствие от анаеробното окисление на протеините;
• преобладаването на процесите на алтернативно възпаление над ексудативния с развитието на тъканна некроза;
• газово образуване с развитие на емфизем и крепиране на меки тъкани поради образуването на бактерии (водород, азот, метан и др.), които не са добре разтворими във вода.
• серозен-хеморагичен, гнойно-хеморагичен и гноен ексудат с кафяв, сиво-кафяв цвят на изхвърлянето и наличие на малки капчици мазнини в него;
• оцветяване на рани и кухини в черно;
• развитието на инфекция на фона на дългосрочното използване на аминогликозиди.

Ако пациентът има два или повече от горните признаци, вероятността от анаеробна инфекция в патологичния процес е много висока.

Грозните-некротични процеси, възникващи при участието на анаероби, могат условно да се разделят на три клинични групи:

1. Гнойният процес е локален по природа, настъпва без значителна интоксикация, бързо спира след хирургично лечение или дори без него, пациентите обикновено не се нуждаят от интензивна допълнителна терапия.
2. Инфекциозният процес в клиничния курс практически не се различава от обичайните гнойни процеси, протича благоприятно, както обикновено флегмон с умерено изразени феномени на интоксикация.
3. Грозният-некротичен процес протича насилствено, често злонамерено; напредва, заемайки огромни участъци от меки тъкани; бързо развитие на тежък сепсис и МИ с неблагоприятна прогноза на заболяването.

Анаеробната инфекция на меките тъкани различава хетерогенността и разнообразието както в тежестта на причинените от тях патологични процеси, така и в патоморфологичните промени, които се развиват в тъканите с тяхното участие. Различни анаероби, както и аеробни бактерии, могат да причинят същия тип заболяване. В същото време, същите бактерии при различни условия могат да причинят различни заболявания. Независимо от това, могат да бъдат идентифицирани няколко основни клинични и патоморфологични форми на инфекциозни процеси, включващи анаероби.

Различни видове анаеробни бактерии могат да причинят повърхност, така и дълбоки некротични процеси за развитието на серозен и некротична целулит, фасциит, миозит и myonecrosis, обединените загубите на няколко меки тъкани и костни структури.

Клостридиалната анаеробна инфекция се характеризира с агресивна агресивност. В повечето случаи заболяването е тежко и бързо, с бързото развитие на сепсис. Clostridium-анаеробна инфекция се развива в пациенти с различни видове увреждания на меките тъкани и костите при определени условия, които включват масивна замърсяване на подпочвените тъкан, наличието в областта на раната на мъртъв и смачкване лишени от кръвоснабдяване на тъканите, наличието на чужди тела. Ендогенен анаеробна клостридиален инфекция се появява в малък абсцес, след операции на коремните органи и долните крайници при пациенти с облитериращ съдови заболявания и диабет. По-рядко срещана е анаеробна инфекция, която се развива в резултат на ухапване от човек или животно, инжектиране на наркотици.

Клостридиалната анаеробна инфекция се появява под формата на две основни патоморфологични форми: целулит и мионекроза.

Клостридиалният целулит (крепинг целулит) се характеризира с развитието на некроза на подкожна или междумускулна тъкан в областта на раната. Продължава относително благоприятно. Широковременното разрязване на раната и изрязването на нежизнеспособни тъкани в повечето случаи осигурява възстановяване.

При пациенти със захарен диабет и облитериращ заболявания на съдова долните крайници възможност за благоприятен клиничен резултат по-малко, като клетъчен инфекциозен процес настъпва само в първия етап, а след това руо-некротични тъкани бързо преминава към по-дълбоките структури (сухожилията, мускулите, костите). Регистриран от вторична инфекция с грам-отрицателни анаеробни участие в некротичната процеса на целия комплекс на меките тъкани, стави и костни структури. Сформирана мокро гангрена на крайника или сегмент от него, във връзка с това, което често се налага да прибягват до ампутация.

Клостридиалната минонекроза (газова гангрена) е най-тежката форма на анаеробна инфекция. Продължителността на инкубационния период е от няколко часа до 3-4 дни. Има силна, растяща болка в раната, която е най-ранният локален симптом. Държавата остава непроменена. По-късно има прогресивно подуване. Раната става суха, се появява неприятно изпускане с мехурчета газ. Кожата придобива бронзов цвят. Бързо оформени интрадермални блистери със серозен хеморагичен ексудат, фокуси на влажни некрози на кожа с лилаво-цианотичен и кафяв цвят. Газообразното образуване в тъканите е често срещан признак за анаеробна инфекция.

Паралелно с местните признаци, общото състояние на пациента също се влошава. На фона на масивните еендотоксемия бързо развиващите се процеси на дисфункция на всички органи и системи с развитието на тежка анаеробна сепсис и септичен шок, от който пациентите умират, ако хирургични грижи в пълен размер не може да бъде оказана навреме.

Характерна черта на инфекцията е поражението на некротичния процес на мускулите. Те стават свити, скучни, кървят зле, не се свиват, придобиват мръсен кафяв цвят и имат консистенция на "варено месо". С прогресирането на процеса, анаеробната инфекция бързо преминава към други мускулни групи, съседни тъкани с развитието на газовата гангрена.

Рядката причина за клостридиална мионекроза са инжекции на лекарства. Лечението на такива пациенти е трудна задача. Спасяването на живота е възможно за пациентите. Един от тези случаи е илюстриран от следната история на случаите.

Анаеробният стрептококов целулит и миозит се появяват в резултат на различни рани на меки тъкани, хирургични операции и манипулации. Те са причинени от Грам-положителни факултативни анаероби Streptococcus spp. И анаеробни коки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Заболяването се характеризира с развитието в ранните етапи на предимно серозен, и в по-късните етапи на целулит или некротизиращ миозит и продължава със симптоми на тежка интоксикация, често се превръща в септичен шок. Местните симптоми на инфекция се изтриват. Отокът на тъканите и хиперемия не се изразяват, колебанията не се определят. Газообразуването се среща рядко. Когато некротична тъкан целулит изглежда мрачно, силно кървене, сиво, силно напоена с серозен и серо-гноен ексудат. Кожните обвивки отново се включват в възпалителния процес: има цианотични петна с неравномерни ръбове, блистери със серумно съдържание. Засегнатите мускули изглеждат едематозни, лошо свити, импрегнирани със серозен, серозен-гноен ексудат.

Поради недостига на локални клинични признаци и разпространението на симптомите на тежка ендотоксикоза, операцията често се забавя. Навременното хирургично лечение на възпалителния фокус с интензивна антибактериална и детоксикационна терапия бързо прекъсва курса на анаеробен стрептококов целулит или миозит.

Синергитичният некротичен целулит е тежко, бързо прогресивно гнойно-некротично целулозно заболяване, причинено от асоциативна некластрициална анаеробна инфекция и аероби. Болестта протича с неконтролируемо унищожаване на целулозата и вторично включване на съседни тъкани (кожа, фасции, мускули) в гноен-некротичен процес. Кожата най-често се включва в патологичния процес. Появяват се лилаво-цианотични места за освобождаване без ясна граница, които по-късно се превръщат в влажна некроза с улцерация. С прогресията на заболяването, обширни масиви от различни тъкани и преди всичко мускули са включени в инфекциозния процес, се развива не-клостридиална гангрена.

Некротичният фасцит е синергичен анаеробен-аеробен бързо прогресивен гноен некротичен процес с увреждане на повърхностните фасции на тялото. Анаеробните не-клостридиални патогени допълнение инфекция заболяване често са Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae и Pseudomonas Aeruginosa, дефинирани обикновено във връзка един с друг. В повечето случаи, подлежащите области на влакната, кожата и повърхностните мускулни слоеве отново участват в възпалителния процес. Обикновено некротизиращият фассит се развива след увреждане на меките тъкани и хирургични интервенции. Минималните външни признаци на инфекция обикновено не съответстват на тежестта на състоянието на пациента и на масовото и широко разпространено разрушаване на тъкани, които се откриват интраоперативно. Забавената диагноза и по-късната операция често водят до фатален изход от заболяването.

Човешкият синдром (Fournier, J., 1984) е един от разновидностите на анаеробната инфекция. Той се проявява чрез прогресивна некроза на кожата и дълбока тъкан на скротума с бързо включване на перинеума, пубис и пениса в кожния процес. Често се образува влажна анаеробна гангрена от перинеална тъкан (гангрена Fournier). Болестта се развива спонтанно или в резултат на леко увреждане, остър парапроктит или други гнойни перинеални заболявания и се проявява с тежки симптоми на токсимия и септичен шок. Често свършва със смъртта на болните.

В реална клинична ситуация, особено в късните етапи на инфекциозния процес, понякога е трудно да се направи разлика между описаните по-горе клинични и морфологични форми на заболявания, причинени от анаероби и техните асоциации. Често в хода на хирургичната интервенция няколко анатомични структури са незабавно засегнати като некротичен фасциолит или фасциомиозит. Често прогресивната природа на заболяването води до развитие на неклостриен манган с участието на цялата дебелина на меките тъкани в инфекциозния процес.

Грозният некротичен процес, причинен от анаероби, може да се разпространи в меките тъкани от вътрешните органи на коремната и плевралната кухини, засегнати от една и съща инфекция. Един от предразполагащи фактори е недостатъчен дренаж на дълбочина гноен фокус, като перитонит и емпием, анаеробни бактерии в развитието, които участват в почти 100% от случаите.

Анаеробната инфекция се характеризира с насилствено начало. На преден план обикновено са тежки симптоми еендотоксемия (висока температура, втрисане, тахикардия, тахипнея, анорексия, летаргия, и т.н.), които често са 1-2 дни преди развитието на местни признаци на заболяване. По този начин пада или остава скрита част от класическите симптоми на гнойна възпаление (подуване, зачервяване, чувствителност и др.), Което затруднява навременното доболнична и понякога вътреболнична, анаеробно целулит диагностика и отлага започва операция. Характерно е, че често самите пациенти не свързват своето "неразположение" с локалния възпалителен процес до определено време.

В значителен брой случаи, особено за анаеробна или некротична fastsiotsellyulite миозит, когато местните симптоми преобладават само умерено зачервяване или подуване на тъканите при липса на колебания, заболяването е под маската на други патологии. Тези пациенти често са хоспитализирани с диагноза на еризипел, тромбофлебит, lymphovenous провал ileofemoralnogo тромбоза, дълбока венозна тромбоза пневмония и т.н., а понякога -. В не-хирургично отделение на болницата. Късната диагноза на тежка инфекция на меките тъкани е фатална за много пациенти.

Как се разпознава анаеробната инфекция?

Анаеробната инфекция на меките тъкани се отличава със следните заболявания:

• гнойни некротични лезии на меки тъкани с друга инфекциозна етиология;
• различни форми на еризипела (еритематозно-булесно, бъбречно-хеморагично);
• хематоми на меки тъкани с феномени на интоксикация;
• дерматози на пикочния мехур, тежки токсични дерми (полиморфна ексудативна еритема, синдром на Стивън Джонсън, синдром на Lyell и др.);
• дълбока венозна тромбоза на долните крайници, илефоморна тромбоза, синдром на Paget-Shreter (тромбоза на подклавираната вена);
• синдром на продължително смачкване на тъканите в ранните стадии на заболяването (по време на гнойните усложнения, обикновено се определя прикрепването на анаеробната инфекция);
• измръзване от степен II-IV;
• гангренозни исхемични промени в меките тъкани на фона на остри и хронични тромболиолитериращи заболявания на артериите на крайниците.

Инфекциозни емфизем меките тъкани, развива като резултат от способността да живеят на анаероби, е необходимо да се диференцират с емфизем друга етиология, свързани с пневмоторакс, пневмоперитонеум, перфорирани кухи коремните органи в ретроперитонеална тъкан, хирургични интервенции, промиване на рани и кухини разтвор на водороден пероксид и др. По този начин освен crepitations меките тъкани обикновено няма местни и общи признаци на анаеробни инфекции.

Интензитетът на разпространението на гнойни некротична процес с анаеробна инфекция зависи от естеството на взаимодействието между макро- и микроорганизъм от възможностите на имунната защита да устои на агресията на бактериални фактори. Светкавица анаеробна инфекция се характеризира с факта, че вече в първите дни на разработването на обща патологичен процес, който се отразява на тъканта на голяма площ и е придружено от развитието на тежък сепсис, MODS nekorregiruemoy и септичен шок. Този злокачествен вариант на инфекция води до смъртта на повече от 90% от пациентите. При острата форма на заболяването тези нарушения се развиват в организма в продължение на няколко дни. Слаба анаеробна инфекция се характеризира с факта, че макро-и микроорганизми, които са взаимоотношенията са по-балансирани и времето започна сложната хирургичното лечение на заболяването е по-благоприятен изход.

Микробиологичната диагноза на анаеробната инфекция е изключително важна не само във връзка с научния интерес, но и необходима за практически нужди. Досега клиничната картина на заболяването е основният метод за диагностициране на анаеробна инфекция. Само микробиологичната диагноза с идентифицирането на инфекциозен агент обаче може да даде отговор за участие в патологичния процес на анаеробни. Междувременно отрицателният отговор на бактериологичната лаборатория по никакъв начин не отхвърля възможността за анаеробно включване в развитието на болестта, тъй като според някои данни около 50% от анаеробите са некултивирани.

Анаеробната инфекция се диагностицира чрез съвременни, високо прецизни методи на индикация. Те включват преди всичко газово-течна хроматография (GC) и масспектрометрия, на базата на откриване и количествено определяне на метаболити и летливи мастни киселини. Данните за тези методи корелират с резултатите от бактериологичната диагноза при 72%. Чувствителността на GLC е 91-97%, специфичността е 60-85%.

Други обещаващи методи за изолиране на анаеробни патогени, включително кръв включват Lachema система, BACTEC, Изолатор, оцветяващи средства за откриване на бактерии или техните антигени в кръвта акридин жълто, имуноелектрофореза, immunnofermentny анализ и др.

Важна задача на клиничната бактериология на настоящия етап е разширяването на изследванията на видовия състав на патогени с идентифицирането на всички видове, участващи в развитието на процеса на раната, включително анаеробна инфекция.

Смята се, че повечето инфекции на меките тъкани и кости имат смесено, полимикробно естество. Според VP Яковлев (1995) се откриват в 50% от случаите, в комбинация с аеробни бактерии в 48% открива само 1,3% в монокултура на обширни анаеробни гнойни заболявания на меките тъкани задължат анаероби.

Въпреки това, за да се определи истинската специфичен композиционното съотношение включващи факултативни анаеробни, аеробни и анаеробни микроорганизми, на практика е трудно. До голяма степен това се дължи на сложността на идентификацията на анаеробни бактерии поради някои обективни и субективни причини. Първите включват причудливи анаеробни бактерии, забавят растежа си, нуждата от специализирано оборудване, високо хранителни медии със специфични добавки за тяхното отглеждане и т.н. Към втората -. Значителни финансови и времеви разходи, необходимостта от стриктно спазване мултиетапни протоколи и множество изследвания, липса на квалифицирани специалисти.

Въпреки това, освен академичен интерес, идентифициране на анаеробна микрофлора от голямо клинично значение при определяне на етиологията на първичния pyonecrotic фокус и сепсис, както и в изграждането на медицински тактики, включително антибиотици.

По-долу показваме стандартните схеми за изучаване на микрофлората на гноен фокус и кръв в присъствието на клинични признаци на анаеробна инфекция, използвани в бактериологичната лаборатория на нашата клиника.

Всяко изследване започва с грамско оцветяване на петна от дълбоките тъкани на гнойния фокус. Това изследване е един от методите за бързо диагностициране на инфекции на рани и може да даде приблизителен отговор в рамките на един час за естеството на микрофлората, присъстваща в гнойния фокус.

Необходимо е да се използват средствата за защита на микроорганизмите от токсичните ефекти на кислорода, които те използват:

• микроанизат за отглеждане на култури;
• търговски газови генератори (GasPak или HiMedia) за създаване на условия за анаеробни условия;
• индикатор за анаеробни условия: засаждане на P. Aeruginosa върху Симон цитрат при анаеробни условия (P. Aeruginosa не използва цитрат и цветът на средата не се променя).

Непосредствено след операцията, ларви и биопсични проби от дълбоки участъци на раната, взети от едно място, се доставят в лабораторията. При транспортирането на проби се използват специални транспортни системи от няколко вида.

Ако има съмнение за бактериемия, кръвта се пресява успоредно в 2 флакона (всеки по 10 ml) с търговска среда за аеробни и анаеробни микроорганизми.

Сеитбата се извършва с пластмасови контури за еднократна употреба на няколко носителя:

1. върху прясно счупения кръвен агар на Schadler с комплекса витамин К + хемин за култивиране в микроаеростат. При първоначалното засяване се използва диск с канамицин за създаване на избираеми състояния (повечето анаероби са естествено устойчиви на аминогликозиди);
2. 5% кръвен агар за култивиране при аеробни условия;
3. върху среда за обогатяване за култивиране в микроаеро-аеростат (вероятността за освобождаване на патогени е повишена, тиогликолът или железният сулфит са подозирани за клостридиална инфекция.

Микроанаеростат и плака с 5% кръвен агар се поставят в термостат и се инкубират при + 37 ° С в продължение на 48-72 часа. Смесите, доставени върху стъклата, се оцветяват с Gram. Препоръчително е по време на операцията да се вземат няколко удара от раната, които могат да се свалят.

Вече с микроскопия в много случаи е възможно да се направи предположение за естеството на инфекцията, тъй като някои видове анаеробни микроорганизми имат характерна морфология.

Придобиването на чиста култура служи като потвърждение на диагнозата за инфекция с клостриди.

След 48-72 часа инкубация, отглеждани в аеробни и анаеробни условия, колониите се сравняват чрез тяхната морфология и резултатите от микроскопията.

Колониите, отглеждани върху агар Shedler, се проверяват за аеролатерентност (няколко колонии от всеки тип). Те са разпръснати успоредно по сектори в две чаши: със Shedler агар и 5% кръвен агар.

Колониите, отглеждани в съответните сектори при аеробни и анаеробни условия, се считат за безразлични към кислорода и се изследват съгласно съществуващите техники за факултативни анаеробни бактерии.

Колониите, отглеждани само в анаеробни условия, се считат за задължителни анаероби и се идентифицират, като се има предвид:

• морфология и размер на колониите;
• наличие или отсъствие на хемолиза;
• наличие на пигмент;
• отглеждане в агар;
• каталазна активност;
• генерична чувствителност към антибиотици;
• клетъчна морфология;
• биохимичните особености на щама.

Значително улеснява идентифицирането на микроорганизми използването на търговски тестови системи, съдържащи повече от 20 биохимични теста, които могат да определят не само вида, но и вида на микроорганизма.

Микро препарати от някои видове анаероби, изолирани в чиста култура, са представени по-долу.

Откриване и идентифициране на анаеробно патогена от кръвта не успее в редки случаи, такива като, например, културата P. Нигер, изолирани от кръвта на пациент с тежка картина анаеробна навита сепсис сред бедрото целулит.

Понякога при асоциирането на микроорганизми може да има замърсители, които нямат самостоятелна етиологична роля в инфекциозния възпалителен процес. Изолиране на такива бактерии в монокултура или в асоциации с патогенни микроорганизми, по-специално в анализа на биопсии от рани участъци дълбоки, може да бъде показателно за ниско неспецифично резистентност на организма и обикновено се свързва с лоша прогноза. Подобни резултати от бактериологичното изследване не са необичайни при тежки отслабени пациенти, при пациенти със захарен диабет, с имунодефицитни състояния на фона на различни остри и хронични заболявания.

В присъствието на гноен фокус в меките тъкани, костите и ставите и клинични анаеробни инфекции (на клостридиален или не-клостридиален) анаероби общото разпределение честота, според нашите данни е 32%. Честотата на откриване на задължителни анаероби в кръвта за тези заболявания е 3,5%.

Как се лекува анаеробната инфекция?

Анаеробната инфекция обработва главно хирургични интервенционни методи и комплексна интензивна терапия. В основата на хирургичното лечение е радикалният GOOGO с последващо повторно лечение на голяма рана и затварянето на достъпните му пластични методи.

Факторът време в организирането на хирургическата помощ играе важна, понякога и съществена, роля. Забавянето на операцията води до разпространението на инфекцията в големи области, което влошава състоянието на пациента и увеличава риска от самата намеса. Безмилостно прогресивни природни анаеробни поток инфекции е индикация за спешна или неотложна хирургично лечение трябва да се извърши след кратко предварително предоперативна подготовка се състои в отстраняване на хиповолемия и груби нарушения на хомеостаза. При пациенти със септичен шок хирургичната интервенция е възможна само след стабилизиране на кръвното налягане и разрешаване на олиганурия.

Клиничната практика показва, че е необходимо да се изоставят т.нар. "Лампа-подобни" разрези, широко приети преди десетилетия и да не са забравени от някои хирурзи, без некректомия. Такава тактика води до смъртта на пациентите в почти 100% от случаите.

По време на хирургичното лечение е необходимо да се извърши широка дисекция на тъкани, засегнати от инфекция, с подхода на разрезите до нивото на визуално непроменените места. Разпределение на анаеробни инфекции се различава ясно изразена агресивност, преодолявайки различни препятствия под формата на престилки, aponeuroses, както и други структури, които не са типични за инфекции, които се случват без господстващо участие на анаеробни бактерии. Патоморфологичните промени в центъра на инфекцията могат да бъдат изключително хетерогенни: зоните на серозно възпаление се редуват с огнища на повърхностна или дълбока тъканна некроза. Последните могат да се свалят един от друг за значителни разстояния. Максималните патологични промени в тъканите в някои случаи се откриват далеч от входната порта на инфекцията.

Благодарение на тези характеристики на разпространение при анаеробни инфекции трябва да се извършва цялостно проверка на възпалителната фокуса широк мобилизация на кожата мазнини и кожни фасциално клапи, дисекцията на фасция и aponeuroses одит интрамускулно, paravasal, paraneural тъкан, мускулни групи и всяка мускулна отделно. Недостатъчно редакция рана води до недооценяване на разпространението флегмон, обема и дълбочината на тъканно увреждане, което води до недостатъчно пълно Hogoev и неизбежно прогресия на заболяването с развитието на сепсис.

В GOOGO е необходимо да се премахнат всички нежизнеспособни тъкани, независимо от степента на лезията. Фиците на кожата с бледо-цианотично или пурпурно оцветяване вече са лишени от кръвоснабдяване поради съдова тромбоза. Те трябва да бъдат отстранени от една единица с основната мастна тъкан. Също така, всички засегнати области на фасцията, апоневрозата, мускулната и мускулната тъкан трябва да бъдат изрязани. В зоните в близост до серозни кухини, големи съдови и нервни шини, стави, с nekrektomii трябва да упражняват определено ограничение.

След радикала GOHO краищата и дъното на раната трябва да бъдат визуално непроменени тъкани. Районът на раната след операцията може да заема от 5 до 40% от повърхността на тялото. Не се страхувайте от образуването на много големи повърхности на раната, тъй като само пълната некроктомия е единственият начин да се спаси животът на пациента. Палиативното същото хирургично лечение неизбежно води до прогресията на флегмона, синдрома на системния възпалителен отговор и влошаването на прогнозата на заболяването.

При анаеробен стрептококов целулит и миозит в стадия на серозно възпаление, хирургичната интервенция трябва да бъде по-задържана. Широките разреждане клапи cellulocutaneous, кръгли групи експозиция засегнатите мускули разреждане intermuscular мазнини е достатъчно за спиране интензивен процес с подходяща детоксикация и насочен антибиотична терапия. При некротичен целулит и миозит, хирургическата тактика е подобна на описаната по-горе.

При миозити от клостридиален произход, в зависимост от степента на увреждане, мускулите, групите или няколко мускулни групи, нежизнеспособните части на кожата, подкожната мастна тъкан и фасцията се отстраняват.

Ако хирургична ревизия на раната разкрива значително количество от увреждане на тъканите (гангрена, или може би последен) и има малка вероятност за поддържане на функционалната способност на крайника, в тази ситуация е показано ekzarti ампутация или крайник-kulyatsiya. Радикален интервенция под формата на пресечена крайници трябва да прибегне и при пациенти с силно увреждане на тъканите на един или повече от сегментите със симптоми на тежък сепсис и модове nekorrigiruemoy, когато перспективата за крайник спасяване е изпълнен с загуба на живот на пациента, както и скоротечните анаеробни инфекции.

Ампутацията на крайниците при анаеробна инфекция има характеристиките. Извършва се по кръгов начин, без да се образуват клапи на мускулите на кожата, в здравите тъкани. За да се получи по-дълъг крайник, AP Kolesov et al. (1989) предполагат ампутация на границата на патологичния процес с дисекция и разреждане на меките тъкани на булото. Във всички случаи раната на пънката не е зашита, открито с насипни тампонатни мазила на водоразтворима основа или с разтвори на йодофори. Групата пациенти, които имат ампутация на крайниците, са най-тежки. Следоперативната смъртност, въпреки продължаващата интензивна терапия, остава висока - 52%.

Анаеробните инфекция се характеризира с възпаление се удължава характер на промяната на забавяне на заздравяване на раната фази. Фаза рана прочистване от некротична рязко затегнат. Развитието на гранулиране се забавя поради полиморфизъм срещащи се в меките тъкани на процеса, което е свързано със сериозни микроциркулаторни нарушения, вторична инфекция на рани. Със същата е необходимостта от многократно хирургично лечение на руо-некротичен фокус (фиг. 3.66.1), в която отстраняването се осъществява вторично некроза, разкриването на нови гнойни ивици и джобове, внимателно пренастройване рана се използват допълнителни методи за обратна връзка (ултразвукова обработка кавитация пулсираща струя антисептик, озониране и др ..). Прогресия на процеса на анаеробни инфекции се разпространяват в нови области е индикация за аварийно възстановяване Hogoev. Отказ от забележителност некректомия възможно само след облекчаване на устойчиви местни възпалителни процеси и явления на господа.

Незабавно следоперативен период при пациенти с тежка анаеробна инфекция преминава под интензивно отделение, където интензивно детоксикация Най терапия, антибиотична терапия, лечение на дисфункция на множество органи, подходяща анестезия, парентерално и ентерално хранене тръба и др. Показания за трансфер на пациента към хирургическия отдел на болницата е положителен високоговорителя по време на зарастване на раните процес, степен на завършеност на повторно оперативно лечение на гнойна фокус, а понякога и пластмаса BME atelstv резистентни клинични и лабораторни явления елиминиране ОРА.

Антибиотичната терапия е важна връзка при лечението на пациенти със заболяване като анаеробна инфекция. Предвид смесената микробна етиология на първичния гнойно-некротичен процес, на първо място, предписани са препарати с широк спектър на действие, включително антианеробични лекарства. Най-често използваните комбинации от лекарства: генериране на цефалоспорини II-IV или флуорохинолони в комбинация с метронидазол, диоксидин или клиндамицин, карбапенеми при монотерапия.

Контрол върху динамиката на потока на заздравяване на рани и сепсис, микробиологичен контрол на освобождаване от рани и други биологични среди позволи да направи навременни корекции за промяна на състава, дозата и методи за приложение на антибиотици. Така че, по време на лечение на тежък сепсис срещу анаеробна инфекция, антибиотичните схеми могат да варират от 2 до 8 или повече пъти. Показания за неговото премахване са постоянното облекчаване на възпалителните явления в първичните и вторичните гнойни фокуси, заздравяването на рани след пластична хирургия, отрицателните резултати от кръвните култури и отсъствието на треска в продължение на няколко дни.

Важен компонент на комплексното хирургично лечение на пациенти с анаеробна инфекция е локалното лечение на раната.

Използването на тази или тази превръзка е планирано в зависимост от етапа на процеса на раната, патоморфологичните промени в раната, вида на микрофлората, както и нейната чувствителност към антибиотици и антисептици.

Фаза I на зарастване на рани в случай на анаеробно или смесени лекарствата на избор инфекции са мазила на хидрофилна база с анти-анаеробно действие - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% dioksidinovaya мехлеми и др В присъствието на рани грам-отрицателни флора използвани като мехлем на хидрофилната база. И антисептици - 1% разтвори йодофори, 1% разтвор dioksidina miramistina разтвори на натриев хипохлорит и други.

През последните години, ние са били широко използвани модерен приложния сорбция навита терапия биоактивен подуване сорбенти многокомпонентен действие на процес lizosorb на раната тип, Collado-сорбитол, diotevin, anilodiotevin и др. Тези агенти причиняват изразено противовъзпалително, хемостатично, противовъзпалително, антимикробен ефект върху почти всички видове бактериална флора, позволяват некролиза, превърне навита освобождаване в гела за абсорбиране и отстраняване на токсини, разпадни продукти и микро Най тяло извън раната. Прилагане на биоактивни дренажни сорбенти позволява да задържи в ранните етапи на руо-некротичен процес, възпалителни заболявания в областта на раната и се подготвят за пластмаса затваряне.

Образуването на обширни повърхности на раната, възникващи от хирургичното лечение на общ гноен фокус, създава проблем за бързото им затваряне от различни видове пластмаси. Провеждайте пластичната хирургия възможно най-скоро, доколкото състоянието на раната и пациента позволява. Практически е възможно пластичната хирургия да се извърши не по-рано от края на втория - началото на третата седмица, което е свързано с описаните по-горе признаци на процеса на раната по време на анаеробна инфекция.

Ранните пластмасови гнойни рани се смята за един от най-важните елементи на комплекс хирургично лечение на анаеробни инфекции. Ранното отстраняване на обширни дефекти раната, чрез което масивна загуба на протеин и електролит настъпва замърсяване на раната флора poliantibiotikorezistentnoy болница включващи тъкан вторичен руо-некротичен процес се патогенетично оправдано и необходимите хирургически мерки, насочени към лечението на сепсис и предотвратяване на неговото развитие.

В ранните стадии на пластичната хирургия трябва да се използват прости и най-малко травматични методи, които включват пластмаса с локални тъкани, дозирано тъканно разтягане на тъканите, ADP, комбинация от тези методи. Пълна (едноетапна) кожна плазма може да се извърши при 77.6% от пациентите. При останалите 22.4% от пациентите, дефектът на раната във връзка с особеностите на хода на процеса на раната и неговата необятност може да бъде затворен само на етапи.

Леталността при групата пациенти, подложени на комплекс от пластични интервенции, е била почти 3,5 пъти по-ниска, отколкото при групата на пациентите, които не са направили пластмаса или са извършени в края на периода съответно 12,7% и 42,8%.

Общата следоперативна смъртност при тежка анаеробна инфекция на меките тъкани, с разпространение на гнойно некротично фокус върху площ от повече от 500 cm ^2, е 26,7%.

Познаването на клиничните характеристики на курса позволява практически хирургия в ранните етапи, за да разкрие животозастрашаващо заболяване, като анаеробна инфекция и план за отговор на сложни диагностични и терапевтични мерки. Своевременното радикал обширна дебридман pyonecrotic огнище повтаря etapnye некректомия, ранно dermepenthesis комбинира с многокомпонентен интензивна терапия и подходящи антибактериални лечения за значително намаляване на смъртността и подобряване на резултатите от лечението.