Суха и мокра гангрена на пръстите при захарен диабет

Един от сериозните проблеми, свързани с хроничната хипергликемия (висока кръвна захар), е диабетната гангрена, която се появява при пациенти с това метаболитно заболяване поради лошо кръвоснабдяване на тъканите и влошаване на тяхната трофика.

Епидемиология

Според статистиката на СЗО средната разпространеност на диабета в света е достигнала 6,3% (в Северна Америка е два пъти по-висока) и продължава да се увеличава. [ 1 ], [ 2 ]

Всяка година трофични язви и тъканна некроза, причинени от диабет, се появяват при 2-5% от пациентите, а рискът от тези усложнения на хроничната хипергликемия се оценява на 15-20%.

Приблизително всеки трети пациент в крайна сметка развива синдром на диабетно стъпало, а резултатът от липсата му на лечение е гангрена на стъпалото при диабет. В почти 85% от случаите това завършва с ампутация на крайника, а в 5,5% от случаите - със смърт. [ 3 ]

Според хирурзите, днес 60-70% от всички операции за ампутация на долни крайници са свързани с диабет.

Причини диабетна гангрена

Експертите отбелязват следните основни причини, водещи до тъканна смърт – гангрена – при пациенти с диабет:

• съдово увреждане - диабетна ангиопатия на долните крайници, т.е. нарушение на периферното кръвообращение с ограничаване на кръвния поток към дисталните части на крайниците и локална тъканна исхемия. Това влияе негативно върху процеса на заздравяване на раните, забавяйки естествената регенерация на увредените клетки, намалявайки скоростта на реепителизация и възстановяване на анатомичната цялост дори при най-малките рани; [ 4 ]
• диабетна невропатия – увреждане на чувствителни нервни влакна, в резултат на което се нарушава предаването на нервните импулси и се губи чувствителност и/или усещане за болка. По този начин възникват предпоставките за незабелязани наранявания (порязвания, ожулвания, одрасквания и др.) и прогресия на развиващото се възпаление. [ 5 ]

Наличието на хронични лезии на кръвоносните съдове и нервните влакна причинява гангрена на долните крайници при диабет, като най-често това е гангрена на стъпалото или гангрена на пръстите на ръцете (крака или длани).

Освен това, хипергликемията влияе негативно върху локалния имунитет, намалявайки реакцията на имунокомпетентните клетки към инфекции и техните защитни функции. [ 6 ]

Рискови фактори

Абсолютните рискови фактори за развитие на гангрена при пациенти с диабет включват:

• механично увреждане (травма) на кожата и меките тъкани;
• трофични язви при диабет на краката;
• придружено от инфекция на язви на кожата и подкожната тъкан, промяна на съединителната тъкан, ставните структури и костната тъкан на стъпалото, наречено диабетно стъпало, когато патологичният процес достигне 4-5 стадий на развитие.

Има информация, че лекарствата Канаглифлозин и Дапаглифлозин, които намаляват нивата на кръвната захар (чрез блокиране на протеинови съединения, които транспортират глюкоза в кръвта), увеличават вероятността от развитие на гангрена на аногениталната област - гангрена на Фурние. Симптомите ѝ могат да включват умора и треска, както и подуване и зачервяване на кожата в гениталната област. Както отбелязват експертите, този вид гангрена е рядък и може да се появи при диабетици с недостатъчен прием на течности и функционална бъбречна недостатъчност поради инфекция на пикочните пътища. [ 7 ]

Патогенеза

Гангрената е некроза на тъканите, дължаща се на спиране на кръвоснабдяването им, в много случаи с инфекция на областта на увреждане на целостта на кожата от бактерии, причиняващи възпаление, по-специално Staphylococcus aureus (златен стафилокок), Streptococcus pyogenes (β-хемолитичен стрептокок), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus) и др.

Патогенезата на тъканната некроза, причинена от тях, е разгледана подробно в материала – Гангрена.

Обяснявайки механизма на развитие на гангрена при диабет, лекарите подчертават, че при това ендокринно заболяване - със специфичните си метаболитни нарушения - експресията на провъзпалителни цитокини е повишена, но основните фази на нормалния оздравителен процес са забавени. А това води до незарастващи трофични язви при диабет, които често се инфектират с усложнения под формата на абсцеси и гангрена.

Симптоми диабетна гангрена

Как започва гангрената при диабет? Тя зависи пряко от вида ѝ, тъй като гангрената може да бъде суха, влажна и анаеробна (газова).

Най-често пръстите на краката се засягат от суха гангрена при диабет - без участието на бактерии, причинена от тъканна исхемия и развиваща се под формата на тяхната коагулативна некроза. Първите ѝ признаци са изтръпване, мравучкане и понижаване на локалната кожна температура (засегнатата област на крайника става студена и бледа поради оттичането на кръв). След това се появява силна болка в дълбочината на засегнатата област, която се превръща в кафяво-зелена язва с бързо почерняваща кожа по ръба. [ 8 ], [ 9 ]

Симптомите на влажна гангрена на краката, свързани с бактериална инфекция при диабет, по същество демонстрират всички характерни признаци на коликвативна (топяща се) некроза, развиваща се в тъканите - с подуване и зачервяване на кожата, кървене и болка (с последваща загуба на чувствителност), както и бързо разхлабване на тъканите, които придобиват много необичаен цвят (от сиво-зелен до лилаво-червен) с гнилостна миризма. Телесната температура се повишава. В един от етапите на тъканната некроза на повърхността се образува струпея, под която може да се натрупа гной, а когато кората се напука, тя се излива. [ 10 ]

Когато тъканите са засегнати от анаеробна инфекция, предимно клостридии (Clostridium septicum, Clostridium perfringens и др.), при диабет се развива газова гангрена, като в началния етап пациентът започва да усеща тежест, подуване и пронизваща болка в засегнатия крайник. Всички подробности за нейните характеристики и симптоми са в публикацията - Газова гангрена.

Как се получава гангрена на долните крайници и как се лекува при диабет, вижте публикацията – Гангрена на крака.

Усложнения и последствия

Усложненията на сухата гангрена включват нейната инфекция и трансформация във влажна гангрена, както и спонтанна ампутация на засегнатата част на крайника (поради отхвърляне на мъртва тъкан).

Най-сериозните последици от влажната и газовата гангрена са обща интоксикация на тялото и сепсис.

Диагностика диабетна гангрена

Диагнозата започва с преглед на лезията и анамнезата на пациента.

Необходими са следните изследвания: общи и биохимични кръвни изследвания; нива на кръвна захар; бактериологична култура на гноен ексудат; тест за чувствителност към антибиотици.

За оценка на жизнеспособността на тъканите и възможността за възстановяване на съдовете на крайниците се използва инструментална диагностика: рентгенография и ултразвук на меките тъкани в засегнатата област, ултразвуково дуплексно сканиране на съдовете, ултразвукова доплерография и сфигмоманометрия, радиоизотопна сцинтиграфия. [ 11 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на диабетната гангрена включва абсцес, възпаление при флеботромбоза или емболия на артериите на долните крайници, пиодермия, както и некроза при еризипел или стрептококови лезии на мускулната тъкан.

Лечение диабетна гангрена

Лечението на диабетна гангрена може да се проведе, ако тя бъде открита в ранните стадии. Основните лекарства, използвани за гангрена, са широкоспектърни антибиотици, т.е. способни да повлияят на повечето бактерии, които могат да причинят възпаление на тъканите с последваща некроза. Амоксиклав, Ампиилин + Клиндамицин, Карбеницилин, Амикацин, цефалоспорини ( цефазолин, цефтриаксон и др.), Метронидазол или Ванкомицин се използват чрез инжектиране. [ 12 ]

За лечение на засегнатата област и превръзки използвайте разтвор на диоксидин, мехлем с антибиотик (Банеоцин, Левосин, Левомекол ).

Ако гангрената е газообразна и е съпроводена с интоксикация, интрамускулно се прилага антитоксичен антигангренозен серум.

Физиотерапевтичното лечение е възможно чрез метода на хипербарна оксигенация, който – чрез подобряване на снабдяването с кислород на увредените клетки – стимулира заздравяването и регенерацията на тъканите.

Експертите считат лечението с билки за неефективно при случаи на гангрена и само при най-леките форми е разрешено като помощно средство, например под формата на измиване и напояване на увредени места с отвари от жълт кантарион, невен, арника, живовляк, лайка, мащерка или розмарин.

В почти всички случаи се налага хирургично лечение. На първо място се извършва санация – отстраняване на засегнатата тъкан, след което е възможна реконструктивна хирургия, по време на която засегнатата област на крайника се затваря с помощта на трансплантация на кожен ламбо. [ 13 ]

В случай на суха гангрена, те прибягват до съдова хирургия: възстановяват кръвния поток в засегнатата област, т.е. извършват реваскуларизация – стентиране или трансплантация на част от здрав съд. [ 14 ]

Когато прогресиращата гангрена при диабет е достигнала късен стадий, се взема решение за необходимостта от ампутация на засегнатата част на крайника.

Предотвратяване

За да се избегне гангрена, е необходимо да се контролират нивата на кръвната захар с подходяща диета и адекватно лечение на диабета и всички негови усложнения, прочетете още:

• Лечение на трофични язви на краката при захарен диабет
• Лечение на диабетно стъпало

Според ендокринолозите е важно всеки пациент с диабет да е наясно с естеството на това заболяване и възможните му последици. [ 15 ]

При диабетно стъпало експертите препоръчват следните превантивни мерки: поддържайте краката си чисти и редовно подрязвайте ноктите си; носете удобни обувки (които не трият и не притискат никъде), проверявайте краката си всеки ден (за да проверите за наличие/липса на евентуални увреждания или промяна в цвета на кожата).

Прогноза

Пациентите със суха гангрена (която не е свързана с бактериална инфекция) имат сравнително добър шанс за успешен изход.

А прогнозата за влажна и газова гангрена при диабет не е много благоприятна поради риска от сепсис. Смъртността при пациенти с диабет с гангрена на стъпалото варира от 6-35%.