Суха и мокра гангрена на пръстите на краката при захарен диабет

Един от сериозните проблеми, свързани с хроничната хипергликемия (висока кръвна захар), е гангрена при диабет, която се появява при пациенти с това метаболитно заболяване поради лошо кръвоснабдяване на тъканите и влошаване на техния трофизъм.

Епидемиология

Според статистиката на СЗО средното разпространение на диабета в света е достигнало 6,3% (в Северна Америка - два пъти по-високо) и продължава да се увеличава. [1], [2]

Всяка година трофични язви и некроза на тъканите, причинени от диабет, се появяват при 2-5% от пациентите, а рискът от тези усложнения от хронична хипергликемия се оценява на 15-20%.

Приблизително всеки трети пациент в крайна сметка развива синдром на диабетно стъпало и резултатът от нелекуването му е гангрена на крака при диабет. В почти 85% от случаите завършва с ампутация на крайника, а в 5,5% от случаите - смърт. [3]

Според хирурзите днес 60-70% от всички ампутации на долните крайници са свързани с диабет.

Причини диабетна гангрена

Експертите отбелязват такива основни причини, водещи до смърт на тъканите - гангрена - при пациенти с диабет, като:

• съдови увреждания -  диабетна ангиопатия на  долните крайници, тоест нарушена периферна циркулация на кръвта с ограничен приток на кръв към дисталните крайници и локална тъканна исхемия. Това се отразява негативно на процеса на зарастване на рани, забавяйки естествената регенерация на увредените клетки, намалявайки скоростта на реепителизация и възстановяване на анатомичната цялост, дори при най-малките рани; [4]
• диабетна невропатия  - увреждане на чувствителни нервни влакна, в резултат на което се нарушава предаването на нервни импулси и се губи чувствителност и / или усещане за болка. По този начин има предпоставки за незабележимото нараняване (порязвания, ожулвания, драскотини и др.) И прогресирането на развиващото се възпаление. [5]

Наличието на хронични лезии на кръвоносните съдове и нервните влакна се причинява от гангрена на долните крайници при диабет, като най-често това е  гангрена на стъпалото  или гангрена на пръстите (стъпалата или ръцете).

В допълнение, хипергликемията влияе отрицателно на местния имунитет, намалявайки отговора на имунокомпетентните клетки към инфекции и техните защитни функции. [6]

Рискови фактори

Несъмнените рискови фактори за развитието на гангрена при пациенти с диабет включват:

• механично увреждане (травма) на кожата и меките тъкани;
• трофични язви със захарен диабет по краката ;
• улцерация на кожата и подкожната тъкан, придружена от инфекция, промяна на съединителната тъкан на ставните структури и костната тъкан на стъпалото, наречена  диабетно стъпало , при достигане на патологичния процес на 4-5 етапа на развитие.

Има информация, че лекарствата Канаглифлозин и Дапаглифлозин, които понижават нивата на кръвната захар (чрез блокиране на протеинови съединения, които транспортират глюкоза в кръвта), увеличават вероятността от развитие на гангрена на аногениталния регион -  гангрена на Фурние . Симптомите могат да включват умора и повишена температура, както и подуване и зачервяване на кожата в областта на гениталиите. Според експерти този вид гангрена е рядък и може да се появи при диабетици с недостатъчен прием на течности и функционална бъбречна недостатъчност поради инфекция на пикочните пътища.[7]

Патогенеза

Гангрена е  некроза на  тъканите поради спиране на кръвоснабдяването им, в много случаи - с инфекция на зоната на нарушаване на целостта на кожата с бактерии, причиняващи възпаление, по-специално Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -хемолитичен стрептокок), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus) и др.

Патогенезата на причинената от тях некроза на тъканите е обсъдена подробно в материала -  Гангрена .

Обяснявайки механизма на развитие на гангрена при диабет, лекарите подчертават, че при това ендокринно заболяване - с характерните за него метаболитни нарушения - експресията на провъзпалителни цитокини се увеличава, но основните фази на нормалния лечебен процес се забавят. И това води до незарастващи  трофични язви при диабет , които често са заразени с усложнения под формата на абсцеси и гангрена.

Симптоми диабетна гангрена

Как започва гангрена при диабет? Това директно зависи от вида му, тъй като гангрената може да бъде суха, мокра и анаеробна (газообразна).

Най-често пръстите на краката са засегнати от суха гангрена при диабет - без участието на бактерии, причинени от тъканна исхемия и развиващи се под формата на тяхната коагулационна некроза. Първите му признаци: изтръпване, изтръпване и намаляване на локалната температура на кожата (засегнатата област на крайника става студена и бледа поради изтичането на кръв). След това има силни болки в дълбините на засегнатата област, която се превръща в кафяво-зелена язва с бързо почерняваща кожа по ръба. [8], [9]

Симптомите, които се проявяват с бактериална инфекция, свързана с мокра гангрена на краката при диабет, всъщност демонстрират всички характерни признаци на коликационна (топяща се) некроза, развиваща се в тъканите - с подуване и зачервяване на кожата, кървене и болка ( с последваща загуба на чувствителност), както и бързо разхлабване на тъкани, които стават най-необичаен цвят (от сиво-зелен до лилаво-червен) с гнилостна миризма. Температурата на тялото се повишава. На един от етапите на некроза на тъканите на повърхността се образува струпея, под която може да се натрупа гной и когато кората се напука, тя се излива навън. [10]

Когато тъканите са  повредени от анаеробна инфекция , предимно с клостридии (Clostridium septicum, Clostridium perfringens и др.), При диабет се развива гангрена и в началния стадий пациентът започва да усеща тежест, подуване и пробивна болка в засегнатия крайник. Всички подробности за неговите характеристики и симптоми в публикацията -  Газова гангрена .

Как протича гангрена на долните крайници и се лекува при диабет, вижте публикацията -  Гангрена на крака .

Усложнения и последствия

Усложненията на сухата гангрена са нейната инфекция и трансформация във влажна гангрена, както и спонтанна ампутация на засегнатата част на крайника (поради отхвърляне на мъртва тъкан).

Най-сериозните последици от мократа и газовата гангрена са обща интоксикация на тялото и  сепсис .

Диагностика диабетна гангрена

Диагнозата започва с изследване на лезията и историята на пациента.

Необходими са анализи: общ и биохимичен кръвен тест; на нивото на глюкозата в кръвта; бактериологично инокулиране на гноен ексудат; тест за чувствителност към антибиотици . 

За да се оцени жизнеспособността на тъканите и възможността за възстановяване на съдовете на крайника, се използва инструментална диагностика: рентгенова и ултразвукова диагностика на меките тъкани в засегнатата област, ултразвуково дуплексно сканиране на кръвоносни съдове, ултразвукова доплер и сфигмоманометрия, радиоизотопна сцинтиграфия. [11]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на диабетната гангрена включва абсцес, възпаление с флеботромбоза или емболия на артериите на долните крайници, пиодермия, както и некроза с еризипела или стрептококова мускулна тъкан.

Лечение диабетна гангрена

Диабетичната гангрена може да бъде лекувана, ако бъде открита рано. Основните лекарства, които се използват за гангрена, са  широкоспектърните антибиотици , тоест те могат да действат върху повечето бактерии, които могат да причинят възпаление на тъканите с последваща некроза. Инжектират се Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cefalosporins ( Cefazolin ,  Ceftriaxone  и др.), Metronidazole или  Vancomycin . [12]

За лечение на засегнатата област и превръзки се използва разтвор на   диоксидин, антибиотичен мехлем (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Ако гангрената е газообразна и е придружена от интоксикация, антитоксичният антигангренозен серум се инжектира интрамускулно. 

Физиотерапевтичното лечение е възможно с  хипербарна оксигенация , която - чрез подобряване на доставката на кислород до увредените клетки - стимулира заздравяването и регенерацията на тъканите.

Специалистите считат билколечението за неефективно в случай на гангрена и само в най-леките форми го позволяват като помощно средство, например под формата на измиване и напояване на увредените места с отвари от жълт кантарион, невен, арника, живовляк, лайка, мащерка или розмарин.

В почти всички случаи се налага хирургично лечение. На първо място се извършва саниране - отстраняване на засегнатата тъкан, след което е възможна реконструктивна операция, по време на която засегнатата област на крайника се затваря с помощта на кожен трансплантат. [13]

Със суха гангрена те прибягват до съдова хирургия: възстановяват притока на кръв в засегнатата област, тоест извършва се реваскуларизация - чрез стентиране или трансплантация на част от здрав съд. [14]

Когато прогресиращата гангрена при диабет достигне късен етап, се взема решение за необходимостта от ампутация на засегнатата част на крайника.

Предотвратяване

За да се избегне гангрена, е необходимо да се контролират нивата на кръвната захар с подходяща диета и адекватно  лечение на диабета  и всички негови усложнения, прочетете повече:

• Лечение на трофични язви на краката при захарен диабет
• Лечение на диабетно стъпало

Според ендокринолозите е важно всеки пациент с диабет да е наясно с естеството на заболяването и възможните последици от него. [15]

При диабетно стъпало специалистите съветват следните превантивни мерки: краката трябва да се поддържат чисти и редовно да се подрязват ноктите; носете удобни обувки (които не търкат и не натискат никъде), преглеждайте краката си всеки ден (за да проверите за наличие / липса на каквито и да било повреди или обезцветяване на кожата).

Прогноза

Пациентите със суха гангрена (несвързана с бактериална инфекция) имат голям шанс за успешен резултат.

А прогнозата на мокра и газова гангрена при диабет не е много благоприятна поради заплахата от сепсис. С гангрена на стъпалото при пациенти с диабет смъртността варира от 6-35%.