Мокра гангрена

Усложнението от разрушаване на меките тъкани от бактериална инфекция води до коликвационна или гнойна некроза, диагностично дефинирана като инфекциозна или влажна гангрена. [ 1 ]

Причини мокра гангрена

Влажната гангрена може да има причини като тежки изгаряния, язви на меките тъкани, измръзване или наранявания. Най-често влажната гангрена се появява в долните крайници: пръсти, стъпала, пищяли - тъй като те са склонни към подуване с влошаване на кръвния поток и капилярното кръвообращение. Повече информация в материалите:

• Гангрена на крака
• Гангрена на стъпалото

Това усложнение често се развива при хора с диабет, които нараняват пръст на крака или стъпало. Влажната гангрена при диабет е разгледана в статията - Суха и влажна гангрена на пръстите на краката при захарен диабет [ 2 ]

За разлика от сухата (исхемична) гангрена, влажната гангрена винаги е свързана с патоген, причиняващ некротична инфекция: β-хемолитичен стрептокок от група А (Streptococcus pyogenes), стафилококи (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), протей (Proteus mirabilis), Pseudomonas aeruginosa, анаеробни бактерии Clostridium spp., чревни бактерии (Escherichia coli), ентеробактерии (включително Klebsiella aerosacus), бактероиди (Bacteroides fragilis). [ 3 ]

Освен това, ако по време на суха гангрена започне да се развива микробна инфекция в мъртва тъкан, тя може да се развие във влажна инфекция, особено при диабетици и ХИВ-инфектирани хора. [ 4 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитието на влажна гангрена са:

• наранявания, предимно дълбоки изгаряния, измръзване, продължително механично (компресионно) въздействие, прободни рани и др.;
• инфекция на открити рани;
• захарен диабет – с трофични язви по краката и синдром на диабетно стъпало;
• атеросклероза и хронични заболявания на периферните съдове на долните крайници, придружени от исхемия на меките тъкани;
• дългосрочно тютюнопушене, хроничен алкохолизъм;
• интракавитарни хирургични интервенции.

Патогенеза

Механизмът на развитие, т.е. патогенезата на влажната гангрена, е свързан с проникването на инфекция (инвазия) в по-дълбоките тъкани – в междуклетъчното пространство и вътре в клетките – и тяхното подуване под въздействието на токсини и ензими, произвеждани от бактерии (хиалуронидаза, невраминидаза, лецитиназа, плазмокоагулаза и др.). [ 5 ], [ 6 ]

Това води до блокиране на венозния и лимфния отток и кръвния поток към тъканите с прекратяване на тяхното хранене и неспособност на кръвните левкоцити и фагоцити да устоят на бързото разпространение на бактерии в областта на промяната. В резултат на това се наблюдава развитие и обостряне на инфекцията с некроза (смърт) и гнойно разтопяване на тъканите. [ 7 ]

Прочетете повече в публикацията – Гангрена

Симптоми мокра гангрена

Първите признаци - в началния стадий на влажна гангрена - се проявяват като локализирано подуване (оток) и зачервяване, както и обща субфебрилна температура (с втрисане) и силна болезнена болка.

С напредването на патологичния процес, което при този вид гангрена протича много бързо, се появяват и други симптоми: зоната на мъртвата тъкан може да стане кафяво-червена, лилаво-виолетова или зеленикаво-черна - с образуване на мехури и язви; фрагменти от нежизнеспособна кожа и подкожна тъкан се отлепват; върху мъртвата тъкан се образува доста рохкава мръсносива струпея; отделя се ексудат със серозно-гноен характер, който има отвратителна миризма.

В този случай границата между мъртвата тъкан на гангренозната област и здравата тъкан – демаркационната линия при влажна гангрена – практически липсва.

Форми

Експертите разграничават следните видове или подтипове на влажна гангрена:

• Гангрена на Фурние (некротизиращ фасциит или некроза на съединителната тъкан на мъжките гениталии);
• вътрешна гангрена (или остро гангренозно възпаление) на различни тъкани и органи - влажна гангрена на червата, апендикса, жлъчния мехур, жлъчния канал или панкреаса;
• Синергична гангрена на Мелени или бактериална синергична гангрена, която може да се развие при пациенти след операция (през втората седмица след нейното прилагане) и е причинена от Staphylococcus aureus и стрептококова инфекция.

В Африка и Азия е често срещана и влажната гангрена на меките тъкани на лицето или нома, причинена от Staphylococcus aureus, анаеробни бактерии Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, патогенни бактероиди Porphyromonas gingivalis и др. Тази влажна гангрена е особено често срещана при деца на възраст от две до шест години, които живеят в райони южно от Сахара – в условия на крайна бедност, антихигиенични условия и постоянно недохранване. Експертите смятат, че това заболяване (с 90% детска смъртност) е следствие от остро улцерозно-некротично възпаление на венците. [ 8 ]

Усложнения и последствия

Развитието и прогресията на влажната гангрена може да бъде бързо и да доведе до животозастрашаващи усложнения и последици.

Токсичните съединения, произвеждани от бактериите, се абсорбират и навлизат в кръвния поток, причинявайки обща интоксикация на организма, полиорганна недостатъчност, сепсис и смърт.

Диагностика мокра гангрена

При диагностициране на влажна гангрена се извършва пълен преглед на засегнатия крайник.

Тестовете включват пълна кръвна картина и биохимия с диференциална кръвна картина и СУЕ, коагулограма, нива на серумен креатинин и лактатдехидрогеназа, посявка от рана (за бактериоскопско изследване) или кожна биопсия за определяне на микробна култура. [ 9 ]

Инструменталната диагностика използва рентгенови лъчи и ултразвук на меките тъкани, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - ангиография.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва абсцеси, некротичен еризипел, инфектиран дерматит и гангренозна пиодермия. Сухата и влажната гангрена обикновено се диференцират клинично. [ 10 ]

Лечение мокра гангрена

Необходимо е лечението на влажна гангрена да започне възможно най-рано поради бързото ѝ развитие, което изисква спешна медицинска помощ, включително хирургическа намеса.

В този случай хирургичното лечение се състои в хирургично отстраняване на нежизнеспособни тъкани – некректомия.

Основните лекарства са системни (прилагани парентерално) широкоспектърни антибиотици, включително лекарства от групата на пеницилините, цефалоспорини, линкозамиди, макролиди и гликопептидни антибиотици. [ 11 ]

Освен това, за по-добро заздравяване на тъканите, може да се използва физиотерапевтично лечение – хипербарна оксигенация.

Радикална хирургична интервенция – ампутация на част от крайника – се извършва, когато опитите за спиране на патологичния процес с антибактериални лекарства са неуспешни. А вътрешната гангрена изисква обширна операция за отстраняване на гангренозната тъкан. [ 12 ]

Предотвратяване

За да се избегне развитието на влажна гангрена, е необходимо антисептично третиране на всяка рана. А лекарите съветват пациентите с диабет да предпазват краката си от травматични увреждания и редовно да ги инспектират, тъй като дори драскотина, която не се забелязва навреме, може да се превърне във входна врата за инфекция с развитието на некротичен процес в тъканите.

Прогноза

Експертите считат прогнозата на влажната гангрена за несигурна, тъй като всичко зависи от стадия ѝ към момента на търсене на медицинска помощ и адекватно лечение. Това определя и колко дълго живеят хората с влажна гангрена. Без лечение 80% от пациентите с гангрена умират; след лечение до 20% от пациентите оцеляват пет години. Освен това, според клинични наблюдения, след ампутация на засегнатия крайник под коляното в 15% от случаите [ 13 ], ампутация над коляното се е налагала две години по-късно, а една трета от случаите са завършили със смърт.