Гангрена на стъпалото

Гангрената на стъпалото е тъканна некроза, която се развива след нараняване или в резултат на проблеми с кръвообращението в тази област.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Колко често се среща гангрена на стъпалото?

Облитериращите заболявания на артериите на краката засягат до 2% от световното население, като по-голямата част от тях са мъже. Постепенното прогресиране на патологията в продължение на 5 години води до критична исхемия на долните крайници при 10-40% от пациентите. Смъртността варира в рамките на 6-35%.

В 30-60% от случаите гангрената се причинява от остро запушване на главните артерии, като смъртността достига 45%. Смъртността при некроза на крайниците, причинена от илеофеморална флеботромбоза, доста рядка, но изключително тежка патология, достига 60%.

Какво причинява гангрена на стъпалото?

Гангрената на стъпалото характеризира терминалния стадий на хроничната артериална недостатъчност на краката. Тя се причинява от постепенно прогресиращи заболявания на главните артерии. Внезапното запушване на главните артерии на долните крайници по време на тяхната емболия или тромбоза води до остра исхемия. Развитието на контрактура в ставите показва смърт на мускулна тъкан. Морфологичното изследване на такива пациенти разкрива некроза на тъканите на краката, въпреки липсата на външни признаци на гангрена.

Илеофеморална флеботромбоза, протичаща с развитието на така наречената синя флегмазия на крайника; нарушен кръвоток в малки „неосновни“ съдове (например при захарен диабет и различни артериити), травма (механична, термична, химическа) на дисталните части на краката - всичко това също води до разрушаване и некроза на тъканите. Резултатът от заболяването може да бъде не само загуба на крак, но и смърт на пациента поради интоксикация.

Какви видове гангрена на стъпалото има?

В зависимост от реакцията на тъканите около некротичния фокус се разграничава влажна и суха гангрена на стъпалото.

Хиперемия, подуване на тъканите около некротични маси в комбинация с характерна неприятна миризма са характерни за влажната форма. Като правило, развитието ѝ се провокира от гнилостни микроорганизми.

Как се разпознава гангрена на стъпалото?

При преглед на пациент с гангрена на стъпалото е важно да се определи основната причина за нейното развитие, както и да се оцени жизнеспособността на тъканите на крака на различни нива. След всички изследвания е необходимо да се вземе решение за възможността за извършване на реваскуларизация на крайника, за да се предотврати прогресията на некрозата.

Артериалната недостатъчност се характеризира с изтръпване и постоянна болка в краката, която намалява при спускане на крака. Анамнеза за постепенно нарастваща интермитентна клаудикация е характерна за облитериращ тромбангиит или неспецифичен аортоартериит в млада възраст и за облитерираща атеросклероза при възрастни хора. Рязко студенина на краката, нарушена чувствителност и двигателна активност се наблюдават при емболия или тромбоза на главните артерии на краката. Бързото развитие на оток е типично за флеботромбоза. Умерена болка, локализирана в зоната на некроза, е характерна за заболявания, основани на микроциркулаторни нарушения.

При преглед на пациент с гангрена на долния крайник трябва да се обърне внимание на неговото положение. Така, за пациент с декомпенсирана артериална недостатъчност е типично седнало положение на легло с отпуснат крак, който периодично разтрива. Напротив, при венозна патология пациентът, като правило, лежи с повдигнат долен крайник.

Етиологията на некрозата може да се прецени и по външния вид на крайника. Хипотрофия, липса на окосмяване, гъбична инфекция на нокътните плочи са характерни признаци на хронична артериална недостатъчност. Отокът и цианозата или бледостта на краката са типични съответно за остра венозна или артериална недостатъчност.

Студената кожа при палпация показва исхемия на крайника. Ключовият етап от клиничния преглед на пациент с трофични нарушения е определянето на артериалната пулсация в засегнатия крайник. Ако пулсът се открие в дисталните отдели, тогава може да се изключи патологията на основния кръвен поток. Липсата на пулс в типични точки (под ингвиналната гънка, в подколенната ямка, на гърба или зад медиалния малеол) показва артериална недостатъчност. Контрактурата в глезенните или коленните стави е типична за тежка исхемия.

Гангрената на стъпалото изисква стандартни тестове за хирургични пациенти:

• общ кръвен тест;
• биохимичен кръвен тест;
• определяне на нивата на кръвната захар.

Задължително е микробиологично изследване на некротичния фокус, с определяне на чувствителността на микрофлората към различни антибактериални лекарства.

Препоръчително е инструменталното изследване на пациента да започне с ултразвуково дуплексно ангиосканиране. Този метод позволява да се отговорят на няколко основни въпроса.

• Има ли някаква значителна патология на главните съдове на краката?
• Възможна ли е хирургична реваскуларизация на крайника?
• Оклузивно-стенотичната лезия на главните артерии съпроводена ли е с изразени хемодинамични нарушения?

Отговорът на последния въпрос може да се получи чрез измерване на систоличното налягане в главните артерии в долната трета на крака с помощта на ултразвуков доплер. Систоличното налягане в тибиалните артерии под 50 mm Hg или глезенно-брахиалният индекс по-малък от 0,3 показват критична исхемия на дисталните части на краката. Ангиографията при пациенти с гангрена е оправдана само при подготовка за съдова хирургия.

Един от най-информативните методи за оценка на състоянието на тъканния кръвоток при гангрена на краката е сцинтиграфията с 11Tc-пирфотех. Този радиофармацевтик има афинитет към костната тъкан и огнищата на некроза (особено при перифокално възпаление). Разпределението на изотопа в краката се оценява 2,5 часа след интравенозно приложение. Нивото на натрупване на 11Tc-пирфотех в засегнатия крайник, по-малко от 60% от това в контралатералния „здрав“ крайник, се счита за ниско, което показва тежка исхемия.

Лазерната доплерова флоуметрия позволява доста точно да се определи степента на нарушение на тъканния кръвоток. В допълнение към показателите за базален кръвоток е необходимо да се определи и неговата реакция към функционални тестове: постурални и оклузионни. При критична исхемия базалният кръвоток има характерен монофазен нискоамплитуден вид; реакцията към постуралния тест е обърната, към оклузионния - рязко забавена.

Пациенти с гангрена на стъпалото, развила се на фона на системно заболяване (напр. облитерираща атеросклероза, захарен диабет, артериит), трябва да бъдат консултирани от терапевт, кардиолог, невролог и ендокринолог. Понякога е необходима консултация с гастроентеролог, тъй като 30% от пациентите с гангрена на стъпалото на фона на критична исхемия на крака имат ерозивни и улцерозни лезии на горния стомашно-чревен тракт.

Гангрената на стъпалото се диференцира от следните заболявания:

• с тежък дерматит;
• с некротична форма на еризипел;
• със синдром на позиционна компресия.

Диагностичният алгоритъм включва оценка на състоянието на краката и други органи и системи. Резултатът от клиничното и инструменталното изследване на пациент с гангрена на долния крайник трябва да бъде ясно формулирана диагноза, отразяваща, освен състоянието и разпространението на некротичния фокус, и естеството на основното заболяване.

Как се лекува гангрена на стъпалото?

Целта на лечението е елиминиране на гнойно-некротичния фокус и последващо пълно заздравяване на раната. Стремежът към максимално запазване на крайника е постулатът на съвременната хирургия.

Амбулаторно лечение е възможно в случай на локална некроза, причинена от микроциркулаторни нарушения. Патологията на главните съдове на крайника, усложнена от некроза, е показание за хоспитализация.

Медикаментозното лечение е насочено към подобряване на тъканния кръвоток, а при симптоми на интоксикация - комплексно, включващо антибактериална, противовъзпалителна и детоксикираща терапия. При предписване на антибиотици трябва да се има предвид, че при всички пациенти с продължителна некроза регионалната лимфна система е инфектирана. Освен това, микробиологично изследване на подколенните и ингвиналните лимфни възли, извършено след 20-30 дни стационарно лечение, обикновено разкрива същата микрофлора, която е била в зоната на трофичните нарушения по време на хоспитализацията. По този начин, антибактериалната терапия при състояние като гангрена на стъпалото е дългосрочна и се предписва, като се взема предвид чувствителността към лекарства както на микрофлората, съществуваща в раневия секрет (ако има такава), така и на микроорганизмите, идентифицирани в некротичния фокус по време на хоспитализацията.

Обхватът на хирургичната интервенция зависи от размера на некротичния фокус, характеристиките на регионалната хемодинамика и общото състояние на пациента.

Развитието на некроза на фона на микроциркулаторни нарушения със запазен основен кръвоток в дисталните части на краката ни позволява да се ограничим до радикална некректомия с прилагане на дренажно-промивна система (или без нея) и първично зашиване на раната.

Задоволителното перфузиране на тъканите около некротичния фокус, дори на фона на нарушения в основния кръвен поток, е основа за минимизиране на обема на санитиращата интервенция (отстраняват се само некротични маси). Ако има съмнение относно жизнеспособността на останалите тъкани, първичните шевове не се прилагат, оставяйки раната отворена.

При пациенти с гангрена на стъпалото на фона на исхемия на крайниците трябва да се вземе предвид тежестта на общото състояние, тъй като съдовите интервенции при декомпенсирана съпътстваща патология се характеризират с по-висока смъртност от първичната ампутация на ниво бедро. При избора на обема на интервенцията при пациенти с критична исхемия е необходимо да се прецени дали поддържащата функция ще бъде запазена в случай на хемодинамично ефективна реваскуларизация. Показания за ампутация на ниво крак или бедро:

• тотална гангрена на стъпалото;
• некроза на областта на петата с засягане на костни структури;
• запушване на дисталното артериално легло на краката.

При избора на нивото на интервенция трябва да се ръководи от клиничната картина на заболяването и данните от инструменталното изследване. Така, при остра съдова патология (емболия и тромбоза на главните артерии, тромбоза на главните вени), ампутацията се извършва 15-20 см над проксималната граница на клиничните прояви на исхемия. Определянето на показателите за тъканен кръвоток в различни сегменти на крайника позволява извършването на ампутация в областта на задоволителна микроциркулация.

Хирургичните тактики при хронична артериална недостатъчност на краката, усложнена от некроза, се диференцират. Директната реваскуларизация на долния крайник е показана, когато обемът на разрушението и последващата некректомия позволяват да се очаква запазване на опорната функция и има дистално артериално легло, подходящо за реконструкция. Препоръчително е едновременно да се извърши саниране на лезията и съдова реконструкция. Гилотинната некректомия е оптималният обем (минимален, тъй като допълнителната травма на исхемичните тъкани води до прогресия на некрозата) на едновременна санираща интервенция със съдова реконструкция. Впоследствие раната се лекува открито.

Според инструменталните методи на изследване, максималното възстановяване на тъканния кръвоток настъпва един месец след хемодинамично ефективна съдова реконструкция. Ето защо е препоръчително повторната интервенция на стъпалото, която обикновено съчетава поетапна некректомия и пластично затваряне на раната, да се извършва не по-рано от един месец след реваскуларизацията.

Хирургични методи на лечение

Дезартикулация на пръста

Гангрена на стъпалото и дисталната фаланга на пръста на фона на задоволителен тъканен кръвоток в стъпалото е основното показание за операция. Изрязват се дорзални и плантарни кожно-подкожно-фасциални ламба. Дисектират се капсулата и страничните връзки на интерфалангеалната става, като основната фаланга се обръща към дорзалната страна. Необходимо е да се опитате да не увредите ставната повърхност на главата на метатарзалната кост. След отстраняване на костните структури се налагат първични шевове и, ако е необходимо, раната се дренира.

[ 6 ], [ 7 ]

Ампутация на пръстите с резекция на метатарзалната глава

Показания за операция: гангрена на стъпалото и дисталните и основните фаланги на пръста на фона на задоволителен тъканен кръвоток в стъпалото. Изрязват се дорзални и плантарни кожно-подкожно-фасциални ламба. Метатарзалната кост се разрязва проксимално на главата с трион Gigli, като разрязването се обработва с рашпил. Сухожилията на мускулите - флексори и екстензори на пръста се изолират и се разрязват възможно най-високо. Операцията се завършва с налагане на първични шевове и дренаж (или без него, в зависимост от клиничната ситуация).

[ 8 ], [ 9 ]

Остра ампутация

Показания за операция - гангрена на стъпалото и няколко пръста на фона на задоволителен тъканен кръвоток в стъпалото. Изрязват се дорзални и плантарни кожно-подкожно-фасциални клапи.

Сухожилията на мускулите - флексори и екстензори на пръстите - се изолират и кръстосват възможно най-високо. Метатарзалните кости се изолират отделно и се разрязват по средата, като разрязването се обработва с рашпил. Операцията се завършва с налагане на първични шевове и дренаж или без него, в зависимост от клиничната ситуация.

[ 10 ], [ 11 ]

Ампутация на Шопард

Показания за операция: гангрена на стъпалото и пръстите, разпространяваща се в дисталната част на фона на задоволителен тъканен кръвоток в него. Правят се два граничещи разреза в областта на главите на метатарзалните кости.

Метатарзалните кости се изолират. Сухожилията се пресичат възможно най-високо. Ампутацията се извършва по линията на напречната става на тарзуса (Шопарова) със запазване на калканеуса, талуса и част от метатарзуса. Пънчето се покрива с плантарен ламбо веднага или след отшумяване на възпалителния процес.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ампутация на долната част на крака

Показания за операция - гангрена на стъпалото на фона на задоволителен кръвен поток в пищяла и ниско - в стъпалото. Изрязват се два кожно-подкожно-фасциални клапа: дълъг заден и къс преден, съответно 13-15 и 1-2 см.

Мускулите около фибулата се разрязват напречно, перонеалният нерв и съдовете се изолират и прерязват. Фибулата се разрязва 1-2 см над нивото на тибията. Периостеумът по линията на дисекция се измества само в дистална посока. Първо се разрязва фибулата и едва след това тибията. Изолират и лигират предните и задните тибиални съдове. Мускулите се прерязват. Поради особеностите на кръвоснабдяването е препоръчително да се отстрани солеусният мускул.

Отрязаните пищяли се обработват, меките тъкани се зашиват без опъване, оставяйки тръбен дренаж на дъното на раната за активна аспирация.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ампутация на бедрото

Показания за операция - гангрена на стъпалото на фона на нисък тъканен кръвоток в стъпалото и подбедрицата. Изрязват се предни и задни кожно-подкожни клапи.

Голямата сафенозна вена се изолира и лигира. Собствената фасция на бедрото се дисектира, мобилизира се и се пресича кройкашкият мускул. След това се оголват повърхностната бедрена артерия и вена. Съдовете се мобилизират, лигират се двукратно и се дисектират. В задната група на бедрените мускули се изолира седалищният нерв, инфилтрира се с анестетичен разтвор, лигира се с абсорбиращ се конец и се отрязва възможно най-високо. След това предната и задната група на бедрените мускули се пресичат с ампутационен нож. Оголената бедрена кост се почиства от периоста в дистална посока с распатор и след проксимална абдукция на мускулите се разрязва с ретрактор.

Острите ръбове на триона се обработват с рашпил и се заоблят. В пресечените мускули се извършва внимателна хемостаза (след това те или се зашиват, или не, ако са подути, кървят слабо или имат матов цвят). Конците задължително се поставят върху фасцията и кожата, като под фасцията и мускулите се оставят тръбни дренажи за активна аспирация.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Следоперативни усложнения

Основното следоперативно усложнение при пациенти с гангрена на стъпалото е прогресията на некрозата на крайника, която обикновено е свързана с грешка в избора на нивото на интервенция. Така, ампутациите (на фона на артериална недостатъчност) изискват реампутация в повече от 50% от случаите; на ниво пищял - в 10-18%; бедро - само при 3% от пациентите. С развитието на раневи усложнения (нагнояване, некроза на краищата на раната) често се налагат повторни интервенции. Дългосрочно незарастващи рани, както и костни фрагменти, стърчащи от меките тъкани, са показания за реампутация. Важно е обаче да се помни, че смъртността при реампутации винаги е по-висока от тази след първични интервенции на същото ниво.

Пациенти с гангрена на стъпалото на фона на атеросклероза често развиват остър миокарден инфаркт или остър мозъчносъдов инцидент. Антикоагулантната терапия с нискомолекулни хепарини помага за намаляване на риска от развитие на тези усложнения. Рязкото намаляване на двигателната активност със загуба на опорна функция, особено при пациенти с тежка съпътстваща патология, често води до развитие на хипостатична пневмония.

Дългосрочен болков синдром, хронична интоксикация, неконтролирана употреба на перорални аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства в предоперативния период, травматичният характер на интервенцията - всичко това предопределя честото развитие както на хронични, така и на остри язви на стомаха или дванадесетопръстника с последващо кървене или перфорация. Ето защо на всички пациенти с критична исхемия на долните крайници задължително се предписват лекарства, които инхибират производството на солна киселина (HCl) през целия период на лечение.

Препоръчително е ранно активиране на пациентите. След различни ампутации е възможно ставане и ходене още на първия ден от следоперативния период. Ако опорната функция е запазена, е необходимо да се намали натоварването на крайника, за което се използват патерици. При благоприятно протичане на раневия процес, конците се отстраняват 10-14 дни след операцията. По-продължително болнично лечение (1,5-2 месеца) е необходимо за пациенти, претърпели реваскуларизация на крайника и некректомия, тъй като тъканният кръвоток в стъпалото се възстановява постепенно.

Как се предотвратява гангрена на стъпалото?

Гангрената на стъпалото може да бъде предотвратена, ако съдовата патология бъде идентифицирана своевременно и бъде предписано адекватно лечение.

Каква е прогнозата за гангрена на стъпалото?

Гангрената на стъпалото има различна прогноза. Тя зависи преди всичко от причината, както и от нивото на ампутация на крайника. Увреждането на различни съдови басейни предопределя висока смъртност при остра декомпенсирана артериална недостатъчност и гангрена на фона на съдова атеросклероза. Най-висока смъртност се характеризира с ампутации на ниво тазобедрена става (до 40%), както и със сложни интервенции, включително директна реваскуларизация и некректомия (до 20%).

Загубата на опорната функция на крака води до трайна инвалидност. Според статистиката, след ампутация на ниво пищял, само 30% от пациентите използват протеза за крайника, на ниво бедро - не повече от 10%. Само 15% от пациентите използват ортопедични обувки след ампутации на ниво глезенни стави. Прогресията на основното заболяване и нерешените проблеми на медицинската и социална рехабилитация след ампутации водят до факта, че 2 години след ампутацията на бедрото половината от пациентите умират, а една трета от оцелелите губят втория крайник. След ампутация, след 2 години, смъртността достига 15%, 10% от пациентите губят оперирания крайник, 5% губят контралатералния крайник, а 1% от пациентите губят и двата крайника.