Гангрена на стъпалото

Гангрена на тъканната тъканна некроза, която се разви след увреждане или в резултат на нарушение на кръвообращението в тази област.

[1], [2], [3], [4], [5]

Колко често спира гангрена?

Избягването на заболявания на артериите на краката засяга до 2% от населението на света, в преобладаващото мнозинство от мъжете. Постепенното прогресиране на патологията в рамките на 5 години води до критична исхемия на долните крайници при 10-40% от пациентите. Степента на смъртност варира между 6-35%.

В 30-60% от случаите, причината за гангрена е остра запушване на главните артерии, смъртността в същото време достига 45%. Смъртността в некрозата на крайниците, причинена от ileofemoral flebothrombosis, доста рядка, но изключително тежка патология, достига 60%.

Какво причинява гангрена на крака?

Гангрена на крака характеризира крайния етап на хронична артериална недостатъчност на краката. За това води постепенно прогресиращи заболявания на основните артерии. Внезапното запушване на артериите на долните крайници с тяхната емболия или тромбоза води до остра исхемия. Развитието на контрактурата в ставите показва смърт на мускулната тъкан. При морфологичните изследвания при такива пациенти се установява некроза на тъканите на краката, въпреки липсата на външни атрибути на гангрена.

Илеоформорална флеботромбоза, която продължава с разработването на така наречената синя флегмаза на крайника; нарушение на притока на кръв в малки "nontrunk" съдове (например, диабет и различни клетки артерит), травма (механични, термични, химични), дисталните части на краката - всичко това също води до некроза на унищожаване и тъкан. Резултатът от заболяването може да бъде не само загуба на крака, но смъртта на пациента на фона на интоксикация.

Какви гангрена имат краката?

В зависимост от реакцията, обкръжаваща некротичния фокус на тъканите, се секретират влажна и суха гангрена на крака.

Хиперемия, подуване на тъканите около некротичните маси в комбинация с характерен горчив мирис са присъщи във влажна форма. Като правило, неговото развитие се провокира от гнилостни микроорганизми.

Как се разпознава гангрена?

При изследване на пациент с гангрена на крака е важно да се определи водещата причина за неговото развитие и също така да се оцени жизнеспособността на тъканта на краката на различни нива. След всички проучвания е необходимо да се реши проблемът с възможността за извършване на реваскуларизация на крайниците, за да се предотврати развитието на некроза.

За артериална недостатъчност, типични са скованост и постоянна болка в краката, които намаляват, когато се понижат. История на клаудикацио интермитенс постепенно увеличаване характеристика на облитериращ тромбангиит или аорто-артерит nespetsifigeskogo в ранна възраст и при възрастни - за атеросклеротични лезии. Остра охлаждане на краката, нарушение на чувствителността и двигателната активност се забелязва при емболизъм или тромбоза на основните артерии на краката. Бързото развитие на едем е характерно за флеботромбозата. Умерената болка, локализирана в зоната на некроза, е характерна за заболявания, основаващи се на микроциркулаторни нарушения.

При изследване на пациента с гангрена на долния крайник трябва да се обърне внимание на неговото положение. По този начин за пациент с декомпенсирана артериална недостатъчност е характерно положението на седене на леглото със спуснатия крак, което той периодично трепва. Обратно, при венозна патология, пациентът по правило лежи с издигнат долен крайник.

Етиологията на некрозата може да бъде оценена и от появата на крайника. Хипотрофия, отсъствие на космическа покривка, гъбична лезия на нокътни плаки са характерни признаци на хронична артериална недостатъчност. Отокът и цианозата или бледността на краката са типични за остра венозна или артериална недостатъчност, съответно.

Студените капаци при палпация показват исхемия на крайника. Ключовият етап от клиничното изследване на пациент с трофични нарушения е определянето на артериалната пулсация на засегнатия крайник. Ако пулсът се определя в дисталните части, тогава може да се изключи патологията на главния кръвоток. Отсъствието на импулс в типичните точки (под ингвиналната гънка, в задната част на гърлото, в задната част или зад медиалния малеол) показва артериална недостатъчност. При тежка исхемия, контрактурата е типична за ставите на глезена или коляното.

Спирането на гангрена изисква стандартни тестове за хирургични пациенти:

• общ кръвен тест;
• биохимичен кръвен тест;
• определяне на нивото на кръвната глюкоза.

Необходимо е микробиологично изследване на некротичния фокус с определянето на чувствителността на микрофлората към различни антибактериални лекарства.

Инструментално изследване на пациента е препоръчително да започне с ултразвуков дуплекс ангиоскунинг. Този метод ви позволява да отговорите на няколко основни въпроса.

• Има ли значима патология на големите съдове на краката?
• Възможна ли е хирургична реваскуларизация?
• Има оклузивно-стеноидно увреждане на главните артерии, придружено от значими хемодинамични разстройства?

На последния въпрос може да се отговори чрез измерване на систолното налягане върху главните артерии в долната трета на гръдния кош чрез ултразвуково доплерово изследване. Систолното налягане върху тибиалните артерии е под 50 mm Hg. Или индекс на глезена-брахия по-малък от 0,3 показва критична исхемия на дисталните крака. Ангиографията при пациенти с гангрена е оправдана само при подготовката за хирургична интервенция на съдовете.

Един от най-информативните методи за оценка на състоянието на тъканния кръвен поток в гангрена на краката е сцинтиграфия с 11Tc-пирфотех. Този радиофармацевтик има тропизъм за костна тъкан и фолиа за некроза (особено при перифокално възпаление). След 2.5 часа след интравенозно приложение се оценява разпределението на изотопа в краката. Нивото на натрупване на 11Tc-pirfotech в засегнатия крайник е по-малко от 60% от това в контралатералния "здрав" крайник, което се счита за ниско, което показва тежка исхемия.

Лазерното доплерово поточно измерване ви позволява точно да определите степента на нарушение на тъканния кръвен поток. В допълнение към основния кръвен поток е необходимо да се определи неговият отговор на функционалните тестове: постурален и оклузивен. При критична исхемия, базалният кръвен поток има характерен монофазен външен вид с ниска амплитуда; реакцията към постуралната проба е обърната и оклузалната проба е тежко забавена.

Пациентите, които настоящото крак гангрена, разработени на фона на системни заболявания (например, облитерираща артериосклероза, диабет, артериит), е необходимо да се консултира с лекар, кардиологията, неврологията и ендокринолог. Понякога това отнема консултация гастроентеролог, тъй като 30% от пациентите, които имат гангрена на крака на фона на критична исхемия на крака открити ерозивни и язвени поражения на горната част на храносмилателния тракт.

Гангрена спира диференцирането със следните заболявания:

• с тежък дерматит;
• с некротична форма на еризипела;
• със синдрома на позиционната компресия.

Диагностичният алгоритъм включва оценка на състоянието на краката и други органи и системи. Резултатът от клиничното и инструментален преглед на пациент с гангрена на долните крайници, трябва да бъде ясно sformulirovannyi диагноза, което отразява, в допълнение към състоянието и разпространението на некротична фокус, естеството на основното заболяване.

Как се лекува гангрена?

Целта на лечението е премахването на гнойния некротичен фокус и последващото пълно изцеление на раната. Желанието за максимално запазване на крайниците е постулат на съвременната хирургия.

Извънболничното лечение е възможно с локална некроза поради микроциркулаторни нарушения. Патологията на основните съдове на крайниците, усложнена от некроза, е показател за хоспитализация.

Лечение лекарство е насочено към подобряване на потока тъкан кръв и симптоми на интоксикация - комплекс, включващ антибактериални, противовъзпалителни и disintoxication терапия. Кога трябва да се отбележи, антибиотици, които при всички пациенти с дългосрочна некроза е заразен с регионална лимфна система. И микробиологична изследвания задколенните и ингвиналните лимфни възли, направени в 20-30 дни от стационарно лечение, идентифицира, като правило, една и съща микрофлора, която е в областта на трофични нарушения по време на хоспитализация. По този начин, антибиотично лечение за това състояние, като гангрена дълги крака и определен с това, чувствителността към лекарства като съществуваща в изпълнението на раната (ако има) на микрофлора и микроорганизми, идентифицирани в некротичната фокус на приемане.

Количеството на хирургическата намеса зависи от размера на некротичния фокус, характеристиките на регионалната хемодинамика и общото състояние на пациента.

Развитието на некроза на фона микроциркулаторни смущения при запазена основната кръвен поток в дисталните части на краката може да ограничи радикал некректомия насложени дренажна система измиване (или без него) и първичен рана шев.

Задоволителна перфузия на заобикалящата ни некротична тъканна фокус, дори на фона на нарушения на главния кръвен поток - основа за минимизиране на количеството дезинфекцираща интервенция (само некротичните маси се отстраняват). При съмнение за жизнеспособността на останалите тъкани, първичните шевове не се припокриват, оставяйки раната отворена.

Пациентите, които имат гангрена на крака на фона на исхемия на крайниците трябва да се вземат предвид тежестта на общото състояние, като съдови интервенции в декомпенсирана съпътстващи заболявания, имат по-висока смъртност от първичен ампутация на ниво хип. Когато изберете обема на интервенция при пациенти с критична исхемия на крайниците трябва да бъдат оценени, функцията за подкрепа в случай на хемодинамично ефективно реваскуларизация ще бъде запазен. Индикации за ампутация на нивото на крака или бедрото:

• общо гангрена на крака;
• некроза на калциевата област с участието на костни структури;
• запушване на дисталната част на артериалното легло на краката.

При избора на ниво на интервенция трябва да се обърне внимание на клиничната картина на заболяването и данните от инструменталното изследване. Например, при остра васкуларна болест (емболия и тромбоза на големите артерии, тромбоза на основните вени) ампутация се извършва 15-20 см над проксималния границата на клинични прояви на исхемия. Определянето на тъканния кръвен поток в различни сегменти на крайниците позволява извършването на ампутация в областта на задоволително микроциркулация.

Хирургическата тактика за хронична артериална недостатъчност на краката, усложнена от некроза, има диференциран характер. Директна реваскуларизация на долните крайници е показана, когато обемът на унищожаване и последваща некроза позволяват да се разчита на запазването на поддържащата функция и има дистален артериален канал, подходящ за реконструкция. Препоръчително е едновременно да се извърши ремонта на огнището и съдовата реконструкция. Гилотина некректомия - оптималното количество (минимум, като допълнително увреждане на исхемични тъкани води до развитието на некроза) с едновременно съдова интервенция реконструкция дезинфекциране. В бъдеще раната е открито.

Според инструменталните методи за изследване, максималното възстановяване на тъканния кръвен поток се осъществява един месец след хемодинамично ефективната съдова реконструкция. Ето защо повтарящата се интервенция на стъпалото, която комбинира като правило етап на некректомия и пластично затваряне на раната, се препоръчва да се извърши не по-рано от месец след реваскуларизацията.

Методи за хирургично лечение

Изключване на пръста

Гангрена на крака и дисталния фаланг на пръста на фона на задоволителен тъканен кръвен поток в стъпалото е основната индикация за операцията. Изрежете задната и плантарна кожа-подкожни-фасциални клапи. Капсулата и страничните връзки на интерфалангеалната става се разрязват, превръщайки главния фаланг в дорзалната страна. Необходимо е да се опитате да не повредите ставната повърхност на метатарзалната глава. След отстраняване на костните структури се прилагат първични шевове и, ако е необходимо, раната се отцежда.

[6], [7]

Ампутация на пръстите с метатарзална резекция на метатарзалната кост

Индикации за хирургическа намеса - гангрена на крака и дистални и главни фаланги на пръста на фона на задоволителен тъканен поток в крака. Изрежете задната и плантарна кожа-подкожни-фасциални клапи. Видението на Джила пресича метатарзалната кост в близост до главата, стърготините се третират с дръжка. Изолирайте и максимално пресечете сухожилията на мускулите - огъвачи и разширители на пръста. Завършете операцията, като наложите първични конци и дрениране (или без това, в зависимост от клиничната ситуация).

[8], [9]

Ампутация по Шарпу

Индикации за операция - гангрена на крака и няколко пръста на фона на задоволителен тъканен кръвен поток в крака. Изрежете задната и плантарна кожа-подкожни-фасциални клапи.

Изолирайте и прекоси максимално сухожилията на мускулите - огъвачи и разширители на пръстите. Отделно, метатарсалната кост е изрязана и нарязана в средата, дървени стърготини се обработват с дръжка. Завършете операцията, като наложите първични шевове и ги източвате или изливате в зависимост от клиничната ситуация.

[10], [11],

Ампутация по Шопару

Индикации за операция - гангрена на крака и пръсти, преминаващи до дисталната част на фона на задоволителен тъканен кръвен поток в нея. В района на главите на метатарзалните кости са направени две ресни.

Разпределете метатарзалните кости. Шестовете се пресичат възможно най-високо. Ампутацията се извършва по линията на напречната става на тарсала (Шопарова) с запазване на петата, костите на талус и част от метадарса. Култът се затваря с плантарна клапа веднага или след като възпалителния процес утихне.

[12], [13], [14]

Ампутация на долния крак

Индикации за операция - гангрена на крака на фона на задоволителен кръвоток към гърба и ниско - в крака. Изрязвайте две дермално-подкожни устни: дълги задни и къси предни, съответно 13-15 и 1-2 см.

В напречната посока напречните мускули около фибулата отделят и пресичат перновия нерв и съдовете. Фиболата на фибулата се произвежда 1-2 см над нивото на тибиалното пресичане. Мазохистомията по линията на дисекция се измества само в отдалечената посока. Първата ребрена фибула и след това пищяла. Изолирайте и лигите предния и задния тибиален съд. Диссект мускулите. Във връзка с особеностите на кръвоснабдяването, препоръчително е да се премахне мускулите на солиума.

Оформя се обвивката на костите на тибията, меките тъкани се пришиват без напрежение, оставяйки тръбния дренаж за активно аспириране на дъното на раната.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Ампутация бедра

Показания за хирургична намеса - гангрена на крака на фона на нисък тъканен кръвен поток в краката и гърлото. Изрежете предните и задните дермално-подкожни присадки.

Изолирайте и лигирайте голяма подкожна вена. Те дисектират собствената си фасция на бедрото, мобилизират и пресичат мускулите на шивача. След това повърхностната феморална артерия и вена са изложени. Плавателните съдове се мобилизират и след двукратно обвиване се дисектират. В задната група на мускулите на бедрото, седалищният нерв се екскретира, инфилтрира се с разтвор за анестезия, вързан с резорбируема нишка и нарязан колкото се може по-високо. След това ампутационният нож се пресича от предните и задните групи на бедрените мускули. Горната бедрена кост се почиства от периотема в отдалечената посока чрез ракер и след прорязване на мускулите от прицел се реже повторно.

Остри ръбове на дървени стърготини се обработват с махала, закръглена. Извършете цялостна хемостаза в пресечените мускули, след това те или шев, или не с подпухналост, лошо кървене, тъп цвят). Необходимо припокриване на фасцията и кожата, оставяйки под фасцията и мускулите тубуларен дренаж за активно аспириране.

[21], [22], [23], [24]

Постоперативни усложнения

Главното следоперативно усложнение при пациенти с гангрена на крака е прогресията на некроза на крайниците, която по правило е свързана с грешка при избора на интервенционното ниво. Така че, ампутациите (на фона на артериална недостатъчност) изискват ре-ампутация в повече от 50% от случаите; на нивото на гърдите - в 10-18%; femora - само при 3% от пациентите. С развитието на усложненията на раната (зачервяване, некроза на ръбовете на раната) често се изискват многократни интервенции. Продължителни нелекуващи рани, както и изпъкнали от фрагменти от кости на меките тъкани - индикации за повторно ампутация. Важно е обаче да се помни, че процентите на смъртност при повторни обжалвания винаги са по-високи от тези след първични интервенции на същото ниво.

При пациенти, които имат гангрена на краката на фона на атеросклероза, често се развива остър миокарден инфаркт или остро нарушение на церебралната циркулация. За да се намали риска от тези усложнения, се препоръчва антикоагулантна терапия с нискомолекулни хепарини. Рязкото намаляване на двигателната активност със загуба на функция на подкрепа, особено при пациенти с тежка съпътстваща патология, често води до развитие на хипостатична пневмония.

Синдром Продължителното болка, хронична интоксикация, неконтролирано получаване на таблетки с аналгетици и нестероидни противовъзпалителни лекарства в предоперативния период, травма намеса - всичко това предопределя често развитие на двете хронична и остра язва на стомаха или дванадесетопръстника, последвано от кървене или перфорация. Ето защо всички пациенти критична исхемия на крайниците по време на периода на лечение е необходимо да се предпише лекарства, които подтискат производството на солна киселина (HCl).

Ранното активиране на пациентите е желателно. След различни ампутации, можете да ставате и да ходите вече в първия ден от постоперативния период. При съхранената поддържаща функция е необходимо да се намали натоварването на крайника, за което се използват патерици. При благоприятно протичане на процеса на раната, конците се отстраняват 10-14 дни след операцията. По-продължително лечение в болницата (1,5-2 месеца) се предава от пациенти, които са претърпели реваскуларизация на крайника и некректомия, тъй като тъканният кръвен поток в стъпалото се възстановява постепенно.

Как се предотвратява гангрена?

Спирането на гангрена може да бъде предотвратено, ако навременното откриване на съдова патология и назначаването на подходящо лечение.

Каква прогноза е гангрена на крака?

Спирането на гангрена има различна прогноза. Това зависи главно от причината, както и от пределно ниво на крайника. Поражението на различни съдови басейни предопределя висока смъртност при остра декомпенсирана артериална недостатъчност и гангрена срещу съдова атеросклероза. Най-високата смъртност се характеризира с ампутация на бедрото (до 40%), както и с комплексни интервенции, включващи директна реваскуларизация и некроктомия (до 20%).

Загубата на поддържащата функция на крака води до трайно увреждане. Според статистиката, след ампутация на нивото на гръдния кош, само 30% от пациентите издържат крайниците на ниво бедро - не повече от 10%. Само 15% от пациентите използват ортопедични обувки след ампутации на нивото на глезена. Преминаването на основното заболяване и нерешените проблеми на медицинска и социална рехабилитация след ампутации да доведе до факта, че 2 години след ампутацията на бедрото половината от пациентите са починали, а една трета от оцелелите загубила втората част. След ампутация, след две години смъртността е 15%, оперирания крайник губят 10% от пациентите, контралатерална - 5%, и двете крайници - 1% от пациентите.