Газова гангрена

Код по МКБ-10

А48.0 Газова гангрена.

Какво причинява газовата гангрена?

Газова гангрена се причинява от четири вида спорообразуваща анаеробни клостридии: Clostridium перфрингенс, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, понякога Clostridium Новий.

Как се развива газовата гангрена?

Clostridium е широко разпространен във външната среда, главно в почвата, където съществува под формата на спори, прониква в човешкото тяло чрез увреждане на кожата - ожулвания, драскотини.

• Важен фактор, допринасящ за развитието на анаеробната инфекция, е нарушаването на оксигенацията.
• Обикновено ситуация възниква в дълбоки канали, лоша комуникация с външната страна на кухината, основната вреда съд и удължено турникета на крайник, както и пациенти с пациенти с хронична артериална недостатъчност.
• Благоприятният фон е наличието на голяма маса от натрошени и насинени тъкани и фактори, които намаляват цялостната резистентност на тялото.
• При анаеробни условия микроорганизмите започват бързо да се размножават, образуват токсини, които имат вредно въздействие върху околните тъкани и стимулират бързото разпространение на некрозата.
• Clostridia изолати комплекс, състоящ се от няколко фракции, колоидна структура на екзотоксини, които имат ясно изразено системно и локално действие, най-активните фракции включват:
  • лецитиназа С (изразено некротизиращо и хемолитично действие),
  • хемолизин (изразен некротизиращ ефект, специфичен кардиотоксичен ефект),
  • Колагеназа (лизиращи протеинови структури),
  • хиалуронидаза (фактор на проникване),
  • фибринолизин,
  • невраминидаза (разрушаване на имунни рецептори върху еритроцитите),
  • хемаглутинин (инхибира фагоцитозата) и други.
• Захаролитичната функция води до унищожаване на гликоген, а протеолитичната функция води до разрушаване на протеините и топене.
• Клостридите се характеризират с образуване на газ и оток, с бързо разпространение по дължината на съдовите нервни връзки и със значителен напредък в образуването на оток на кожата и подкожната тъкан.
• Под влиянието на токсин се развива тромбоза на вените и артериите, парализа и нарушение на пропускливостта на съдовете на микроциркулационния слой.
• Плазмени и оформени елементи от кръвта влизат в зоната на некроза.
• Локалното нарушение на кръвообращението стимулира растежа на некрозата, а бързата абсорбция на бактериални токсини и продукти на гниене води до тежка интоксикация и намаляване на системното кръвно налягане.
• Продължителността на инкубационния период на анаеробна клостридиална инфекция варира от няколко часа до 2-3 седмици, средно 1-7 дни, докато колкото по-кратко е, толкова по-тежък е курсът и неблагоприятната прогноза.

Как се проявява газовата гангрена?

За остра клостридиална инфекция, характеризираща се с изразен некротичен процес, масивен оток и газообразно образуване.

• Специфичните се считат за симптом на крепитус (палпацията под пръстите се чувства като хрупкав сняг).
• В повечето случаи, началото на болестта е насилствено, с бързото развитие на тежка интоксикация.
• За класическата клостридиална инфекция се характеризира с:
  • изразен оток без хиперемия,
  • интензивна гробища,
  • мехурчета с хеморагично съдържание и зеленикави петна по кожата,
  • намаляване на местната температура,
  • масивна некроза на съединителната тъкан и мускулни структури, заразяване с продукти от гниене, поради което мускулите са под формата на варено месо, пролапса в раната,
  • зачервен ексудат от възпалителна природа, често хеморагичен, с неприятна миризма,
  • Симптоми на натрупване на газ: крепитус, появата на везикули при прилагане на натиск върху ръба на раната, докато радиологичното изследване показва меките тъкани на закачените и ламинираните видове.
• Анаеробната инфекция се характеризира с бързо прогресиране на локалните симптоми и разпространението на процеса.
• Няколко дни по-късно аеробна микрофлора със симптоми на гнойна инфекция обикновено се свързва анаеробно.

Газовата гангрена има четири етапа

В ранния стадий (дефиниран гангрена газ), пациентите се оплакват от болка. Раната е суха със замърсено сиво покритие, некроза с малко или никакво отделяне или с малко количество кафеникав ексудат. Отокът се наблюдава само около раната, кожата в тази област е напрегната, блестяща, бледа, с лек иктеричен оттенък ("бял оток", "бяло лице").

Степента на разпространение, с прогресирането на процеса, нараства отока и газовото образуване и тяхното разпространение по крайника. Природата на болката се променя, тя се разпада. Тъканите в раната придобиват безжизнен външен вид, сухи, издути мускули от раната, скучни, крехки, без кръв. Жълтеницата-бледа кожа се разпространява широко от раната, в засегнатата зона се наблюдават бронзови или мраморни петна.

В третия етап крайникът става студен, периферната пулсация не се открива, болката спира и чувствителността му се нарушава. Финност бледа, рязко увеличена; оток и газове, разпространявани в багажника, се регистрират мехури с кафяв или хеморагичен ексудат. Раната е безжизнена, мускулите в нея са вид "варено месо", от дълбочината на раната е възможно кърваво-purulent освобождаване от отговорност.

В четвъртия стадий (сепсис) в раната, гноен разряд, наблюдава явна интоксикация, отдалечени гнойни метастазни огнища.

Ранните симптоми на анаеробна инфекция: пациент изразени безпокойство, възбуда, детайлност, последвано от изключителна сънливост, слабост, нарушена ориентация във времето и пространството, повишена телесна температура, тахикардия и хипотония. С напредването на процеса, развитието на чернодробна бъбречна недостатъчност, водещо до паренхимална жълтеница, се увеличава поради токсична хемолиза, олигурия и анурия.

Класификация

Газовата гангрена има три форми:

• Клостридиален миозит (преобладаващо локално мускулно увреждане);
• Клостридиален целулит (първична лезия на подкожна мастна тъкан и съединителна тъкан, периваскуларни и перинеуални случаи);
• смесена форма.

[1], [2], [3], [4]

Как се разпознава газовата гангрена?

Газовата гангрена се диагностицира въз основа на оценка на природата на синдрома на болката, скоростта на подуване и некроза, наличието на крепитус, естеството на ексудат и цвета на кожата.

• Наблюдавайте понижаване на температурата на засегнатия крайник, за разлика от възпалението, причинено от инфекция, която не е клостридиална.
• Радиографските и ултразвуковите проучвания в меките тъкани определят натрупването на газ, което се характеризира с разпространение на газ през пространства със свободни влакна с фрагментация на мускулните сегменти.
• Лабораторни изследвания: намаляване на хемоглобина и хематокрита, левкоцитоза достига 15-20h109 / L изместване наляво на левкоцити, увеличаване ESR.
• Бактериоскопията на раната, отделена от грамното оцветяване, показва "груби", неравномерно удебелени грам-положителни пръчки, което потвърждава диагнозата на инфекция с клостриди.

Диференциална диагностика

Извършва се с анаеробна стрептококова мионевроза, инфилтрати на урина, крепитиращ целулит, некроза с диабетна ангиопатия.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Как се лекува ганерът с газ?

Пациентът е изолиран в отделно отделение, санитарният и хигиенният режим в отделението трябва да изключи възможността за контакт с патогени на инфекцията.

Необходимо е да се извърши своевременна и адекватна дезинфекция на медицински инструменти, оборудване, съоръжения, тоалетни принадлежности и превръзки.

Комплексът за патогенетично лечение включва следните основни компоненти:

• адекватно хирургическо саниране на раната;
• предотвратяване възпроизводството и разпространението на бактерии чрез окисляване на фокуса на инфекцията, използване на антибактериални средства и специфични серуми;
• корекция на промените във функциите на органите и системите с използване на инфузия и антикоагулантна терапия, имунокорекция и имуностимулация;
• неутрализирането на действието на циркулиращия токсин чрез прилагане на специфични токсини и използването на екстракорпорални методи за детоксикация.

Газовата гангрена изисква използването на хирургични интервенции от три типа:

• широк дисекция на заболяла тъкан - "lampasnye" парчета от отваряне aponeuroses, фасциално обвивка към костта, с оглед подходящо аериране и отстраняване на оточна раната течност, съдържаща голямо количество токсини;
• изрязване на засегнати тъкани, особено мускули;
• ампутация (изтръгване) на крайника, над нивото на визуално определените жизнеспособни тъкани, без налагането на първични конци.

Антибактериалната терапия с клостридиална инфекция преди чувствителността на патогени се определя от високи дози пеницилин (20-30 милиона единици дневно интравенозно).

По-ефективно използване на комбинация от пеницилини и аминогликозиди, цефалоспорини и аминогликозиди.

Обикновено използваните лекарства селективно действащи от анаероби: Клиндамицин (dalatsin), хлорамфеникол, метронидазол, карбеницилин, рифампицин, furazidina разтвори dioksidina и сътр.

Серoтерапията е въвеждането на анти-гангренозни серуми.

Една ампула от стандартния поливалентен серум съдържа анатоксини срещу три вида патогени (CI perfringens, edematiens, septicum) от 10 000 IU. Clostridium histolyticum е рядък.

В случаи на тежко увреждане или тежко заразяване на раната поливалентен антигенен гноен серум се прилага профилактично при средна превантивна доза от 30 000 IU.

Оксигенобаротерапията (лечение в камера под налягане при повишено кислородно налягане) е от голямо значение при лечението, позволява да се намали броят на патогените и да се предотврати образуването на стабилни форми на микроби.

Каква е прогнозата на газовата гангрена?

Газовата гангрена има неблагоприятна прогноза, пациентите се възстановяват с ранна диагностика, своевременно и адекватно лечение.