Газова гангрена

Код по МКБ-10

A48.0 Газова гангрена.

Какво причинява газова гангрена?

Газовата гангрена се причинява от 4 вида спорообразуващи анаеробни клостридии: Clostridium perfringens, Clostridium edematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum и понякога Clostridium novyi.

Как се развива газова гангрена?

Клостридиите са широко разпространени във външната среда, главно в почвата, където съществуват под формата на спори и попадат в човешкото тяло чрез увреждания на кожата - ожулвания, драскотини.

• Важен фактор, допринасящ за развитието на анаеробна инфекция, е нарушената оксигенация.
• Обикновено ситуацията възниква при дълбоки канали, лоша комуникация на кухината с външната среда, нараняване на главния съд и продължително прилагане на турникет върху крайника, както и при пациенти с хронична артериална недостатъчност.
• Благоприятен фон е наличието на голяма маса от смачкана и насинена тъкан и фактори, които намаляват общата съпротивителна способност на тялото.
• При анаеробни условия микроорганизмите започват да се размножават бързо, образувайки токсини, които имат вредно въздействие върху околните тъкани и допринасят за бързото разпространение на некрозата.
• Клостридиите отделят сложни екзотоксини, състоящи се от няколко фракции, колоидна структура, които имат изразен системен и локален ефект; най-активните фракции включват:
  • лецитиназа С (изразено некротизиращо и хемолитично действие),
  • хемолизин (изразен некротизиращ ефект, специфичен кардиотоксичен ефект),
  • колагеназа (лизира протеиновите структури),
  • хиалуронидаза (фактор на проникване),
  • фибринолизин,
  • невраминидаза (разрушаване на имунните рецептори върху червените кръвни клетки),
  • хемаглутинин (инхибира фагоцитозата) и други.
• Захаролитичната функция води до разрушаване на гликогена, а протеолитичната функция - до разрушаване на протеините и топене.
• Клостридиите се характеризират с образуване на газове и оток, с бързо разпространение по съдово-нервните снопове и значително изпреварване на образуването на оток на кожата и подкожната тъкан.
• Под въздействието на токсина се развиват тромбоза на вени и артерии, парализа и нарушена пропускливост на съдовете на микроциркулаторното русло.
• Плазмата и образуваните елементи на кръвта навлизат в зоната на некроза.
• Локалните нарушения на кръвообращението допринасят за растежа на некрозата, а бързото усвояване на бактериални токсини и продукти от разпад води до тежка интоксикация и понижаване на системното кръвно налягане.
• Инкубационният период на анаеробната клостридиална инфекция трае от няколко часа до 2-3 седмици, средно 1-7 дни, и колкото по-кратък е той, толкова по-тежко е протичането и по-неблагоприятна е прогнозата.

Как се проявява газовата гангрена?

Острата клостридиална инфекция се характеризира с изразен некротичен процес, масивен оток и образуване на газове.

• Крепитацията се счита за специфичен симптом (при палпиране под пръстите се усеща усещане, подобно на хрущенето на сняг).
• В повечето случаи началото на заболяването е бурно, с бързо развитие на тежка интоксикация.
• Класическата клостридиална инфекция се характеризира с:
  • изразен оток без хиперемия,
  • интензивни, пронизващи болки,
  • мехури с хеморагично съдържание и зеленикави петна по кожата,
  • понижаване на локалната температура,
  • масивна некроза на съединителната тъкан и мускулните структури, имбибиция от продукти на разпад, поради тази причина мускулите изглеждат като варено месо, пролапс в раната,
  • мътен ексудат с негноен характер, често хеморагичен, с неприятна миризма,
  • Симптоми на натрупване на газ: крепитация, поява на мехурчета при натиск върху ръба на раната, а при рентгеново изследване меките тъкани са с перест и слоест вид.
• Анаеробната инфекция се характеризира с бързо прогресиране на локалните симптоми и разпространение на процеса.
• След няколко дни аеробната микрофлора с признаци на гнойна инфекция обикновено се присъединява към анаеробната.

Газовата гангрена има четири етапа

В ранния стадий (ограничена газова гангрена) пациентите се оплакват от болка. Раната е суха с мръсно-сив налеп, некрозата е практически без отделяне или с малко количество кафеникав ексудат. Оток се наблюдава само около раната, кожата в тази област е опъната, лъскава, бледа с лек жълтеникав оттенък („бял оток“, „бяло лице“).

Стадий на разпространение, с напредването на процеса, подуването и образуването на газове се увеличават и се разпространяват по крайника. Характерът на болката се променя, тя става разпукваща. Тъканите в раната стават безжизнени, сухи, мускулите изпъкват от раната, матови, крехки, безкръвни. Жълтеникаво-бледият цвят на кожата се разпространява широко от раната, в засегнатата област се наблюдават бронзови или мраморни петна.

В третия стадий крайникът става студен, периферната пулсация не се открива, болката спира, а чувствителността му е нарушена. Крайникът е блед, рязко уголемен; оток и газове се разпространяват по тялото, регистрират се мехури с кафяв или хеморагичен ексудат. Раната е безжизнена, мускулите в нея приличат на „варено месо“, възможно е кърваво-гнойно отделяне от дълбочината на раната.

В четвъртия стадий (сепсис) се наблюдава гнойно отделяне в раната, тежка интоксикация и отдалечени гнойни метастатични огнища.

Ранни симптоми на анаеробна инфекция: изразена тревожност на пациента, възбуда, многословие, последвани от екстремна инхибираност, адинамия, нарушения на ориентацията във времето и пространството, повишена телесна температура, тахикардия и хипотония. С напредването на процеса се развива чернодробна и бъбречна недостатъчност, водеща до паренхимна жълтеница, нарастваща поради токсична хемолиза, олигурия и анурия.

Класификация

Газовата гангрена има три форми:

• клостридиален миозит (предимно локално мускулно увреждане);
• клостридиален целулит (засяга предимно подкожната мастна тъкан и съединителната тъкан, периваскуларните и периневралните обвивки);
• смесена форма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Как се разпознава газовата гангрена?

Газовата гангрена се диагностицира въз основа на оценка на естеството на болковия синдром, скоростта на нарастване на отока и некрозата, наличието на крепитация, естеството на ексудата и цвета на кожата.

• Наблюдава се понижаване на температурата на засегнатия крайник, за разлика от възпалението, причинено от неклостридиална инфекция.
• Рентгеновите и ултразвуковите изследвания разкриват натрупване на газ в меките тъкани, като газът обикновено се разпространява през рехави пространства на клетъчната тъкан с фрагментация на мускулните сегменти.
• Лабораторни изследвания: намалени нива на хемоглобин и хематокрит, левкоцитоза достига 15-20x109/l с изместване на левкоцитната формула наляво, повишена СУЕ.
• Бактериоскопията на ранев секрет с оцветяване по Грам на препарата показва „едри“, неравномерно удебелени грам-положителни пръчици, което потвърждава диагнозата клостридиална инфекция.

Диференциална диагностика

Извършва се при анаеробна стрептококова мионекроза, уринарни инфилтрати, крепитиращ целулит и некроза при диабетна ангиопатия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Как се лекува газова гангрена?

Пациентът е изолиран в отделна стая; санитарно-хигиенните условия в стаята трябва да изключват възможността за контактно разпространение на инфекциозни агенти.

Необходимо е да се извършва навременна и адекватна дезинфекция на медицински инструменти, оборудване, помещения, тоалетни принадлежности и превръзки.

Патогенетичният лечебен комплекс включва следните основни компоненти:

• адекватно хирургично почистване на раната;
• предотвратяване на пролиферацията и разпространението на бактерии чрез оксигениране на мястото на инфекцията, използване на антибактериални средства и специфични серуми;
• коригиране на промените във функциите на органите и системите чрез инфузионна и антикоагулантна терапия, имунокорекция и имуностимулация;
• неутрализиране на действието на циркулиращия токсин чрез въвеждане на специфични анатоксини и използване на екстракорпорални методи за детоксикация.

Газовата гангрена изисква използването на три вида хирургични интервенции:

• широка дисекция на засегнатите тъкани - разрези "лампас" с отваряне на апоневрози, фасциални обвивки чак до костта, с цел адекватна аерация на раната и отстраняване на оточна течност, съдържаща голямо количество токсини;
• изрязване на засегнатите тъкани, предимно мускули;
• ампутация (екзартикулация) на крайник над нивото на визуално определена жизнеспособна тъкан, без прилагане на първични шевове.

Антибактериалната терапия за клостридиална инфекция, докато се определи чувствителността на патогените, се провежда с високи дози пеницилин (20-30 милиона IU на ден интравенозно).

По-ефективно е използването на комбинация от пеницилини и аминогликозиди, цефалоспорини и аминогликозиди.

Широко се използват лекарства, които селективно действат върху анаеробите: клиндамицин (далацин), хлорамфеникол, метронидазол, карбеницилин, рифампицин, разтвори на фуразидин, диоксидин и др.

Серотерапията включва прилагането на антигангренозни серуми.

Една ампула със стандартен поливалентен серум съдържа анатоксини срещу три вида патогени (Cl. perfringens, edematiens, septicum) по 10 000 IU всеки. Clostridium histolyticum е рядко срещан.

В случаи на обширни увреждания или тежко замърсяване на раната, с профилактична цел се прилага поливалентен антигангренозен серум в средна профилактична доза от 30 000 IU.

Кислородната баротерапия (лечение в барокамера при условия на повишено кислородно налягане) играе основна роля в лечението; тя спомага за намаляване на броя на патогените и предотвратява образуването на резистентни форми на микроби.

Каква е прогнозата за газова гангрена?

Газовата гангрена има неблагоприятна прогноза; пациентите се възстановяват с ранна диагноза и навременно и адекватно лечение.