Лечение на диабетно стъпало

Принципи на консервативното лечение на синдрома на диабет:

• компенсация за захарен диабет;
• антибиотична терапия.

Принципи на превенция на синдрома на диабет

• лечение на пациенти;
• редовно носене на ортопедични обувки;
• редовно отстраняване на хиперкератозите

Размерът на необходимата медицинска помощ зависи от етапа на заболяването. Лечението на пациенти в стадий I на синдрома на диабет-крак се състои в адекватно лечение на дефекта на раната и засегнатата област на крака. Пациентите с етап на ИА изискват по-задълбочен преглед за оценка на състоянието на кръвообращението. В II-ри етап на синдрома на диабет-крак е показано назначаването на антибиотична терапия, локално лечение и изхвърляне на крайниците. Пациентите с IV-V стадии на синдром на диабетно краче изискват незабавно хоспитализиране в хирургическа болница, комплексно консервативно и хирургично лечение.

При наличието на критична исхемия е показана спешна консултация с ангиосургон и се извършва радиоактивна ангиография, за да се разреши въпросът за възможността за провеждане на съдова реконструктивна операция за възстановяване на кръвния поток. Това може да бъде или дистален байпас, или перкутанна балонна ангиопластика със стент. Ангиохирургичните интервенции обикновено се подкрепят от консервативни интервенции, чието изключително значение е потискането на инфекциозното възпаление и локалният контрол върху процеса на раната. Консервативното лечение може да бъде допълнено от въвеждането на простагландини (алпростадил) или хепариноподобни лекарства (сулодексид).

Лечението на остра остеоартропатия е в ранното обездвижване с използването на индивидуално обезвъздушаване (IRP).

При наличие на признаци на хронична невро-остеоартропатия основата на лечението е терапевтичен ортопедичен обувки и спазване на правилата за грижа за краката.

Ако е необходимо, лечението на диабетна невропатия.

Компенсация за захарен диабет

Корекцията на хипергликемия, артериална хипертония и дислипидемия е основата за превенция на всички късни усложнения на захарен диабет. В същото време е необходимо да се ръководи не от предимствата и недостатъците на отделните лекарства, а от постигането и поддържането на целевите стойности на тези показатели.

Антибиотична терапия

Антибиотичната терапия се предписва при наличие на заразена рана или с висок риск от инфекция. При наличие на системни признаци на инфекция на рани, необходимостта от антибиотична терапия е очевидна; трябва да се извършва незабавно и в подходящи дози. Въпреки това, като се има предвид хипоактивността на имунната система при захарен диабет (особено при пациенти в напреднала възраст), тези симптоми може да отсъстват дори при тежка инфекция с рани. Ето защо, когато се предписва антибиотична терапия, често е необходимо да се съсредоточи върху локалните прояви на инфекция на рани.

Изборът на оптимален лекарството или комбинацията от лекарства, се базира на данните за единичен патогени раната инфекции и предполагаем антибиотична чувствителност и специфика фармакокинетиката на лекарства и локализиране на инфекциозния процес. Оптималният избор на антибиотична терапия се основава на резултатите от бактериологичното изследване на отделящата се рана. Предвид високото разпространение на микроорганизми, устойчиви дори на съвременните антибиотици, вероятността за успех при предписване на лекарства "сляпо" обикновено не надвишава 50-60%.

Най-често се засяват бактерии при пациенти със синдром на диабетно стъпало:

• Грам-положителна флора:
  • Staphylococcus aureus;
  • Streptococcus;
  • Enteroсoccus;
• Грам-отрицателна флора:
  • Klebsiella;
  • Escherichia colli;
  • Enterobacter;
  • Pseudomonas;
  • Citrobacter;
  • Morganella mórganii;
  • Serratia;
  • Acinetobacter;
  • Протей;
• анаеробно:
  • acteroides;
  • Clostridium;
  • Peptostreptococcus;
  • Peptococcus.

При тежки форми на инфекция на рани, животозастрашаващи или. Крайници като целулит, дълбоки абсцеси, мокро гангрена, сепсис, антибиотична терапия трябва да се провеждат само с парентерални лекарства в болнични условия, комбинирани с висока степен хирургичен дренаж на гнойни огнища, детоксикация и корекция на въглехидратния метаболизъм.

При инфекции на рани с лека и умерена тежест (само локални признаци на инфекция на раните и плитки фокуси), антибактериалните лекарства могат да се приемат вътрешно в амбулаторни условия. При нарушена абсорбция на лекарства в храносмилателния тракт, което може да е проява на автономна невропатия, е необходимо да се премине към парентералния път на прилагане на лекарства.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално в конкретен случай въз основа на клиничната картина и данните от бактериологичния анализ. Най-продължителната, в продължение на няколко месеца, антибиотична терапия може да бъде приложена, когато се опитвате да консервативно лекувате остеомиелит.

Антибиотична терапия

Антибактериална терапия за инфекция със стафилококи (Staphylococcus aureus):

• Гентамицин интравенозно 5 mg / kg веднъж дневно преди клиничното и бактериологичното подобрение или
• Клиндамицин се прилага перорално 300 mg 3-4 пъти на ден или интравенозно 150-600 mg 4 пъти дневно преди клинично и бактериологично подобрение или
• Рифампицин се прилага перорално 300 mg 3 пъти дневно преди клинично и бактериологично подобрение или
• Flukloxacillin вътре или венозно 500 mg 4 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение.

Антибиотична терапия за инфекция с метицилин-резистентни стафилококи (Staphylococcus aureus MRSA):

• Ванкомицин интравенозно 1 g 2 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение или
• Доксициклин се прилага 100 mg веднъж дневно, преди клинично и бактериологично подобрение, или
• Линезолид вътре или венозно 600 mg 2 пъти дневно преди клинично и бактериологично подобрение или
• Рифампицин се прилага перорално 300 mg 3 пъти дневно преди клинично и бактериологично подобрение или
• Триметоприм 200 mg два пъти дневно преди клинично и бактериологично подобрение.

Антибактериална терапия за стрептококова инфекция:

• Амоксицилин вътре или венозно 500 mg 3 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Клиндамицин вътре 300 3-4 пъти на ден или интравенозно 150-600 mg 4 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Flukloxacillin се прилага перорално 500 mg 4 пъти дневно преди клинично и бактериологично подобрение или
• Еритромицин вътре в 500 mg три пъти дневно, преди клиничното и бактериологичното подобрение.

Антибактериална терапия за ентерококова инфекция

• Амоксицилин вътре или венозно 500 mg 3 пъти дневно, преди клиничното и бактериологичното подобрение.

Антибиотична терапия за анаеробна инфекция

• Клиндамицин в 300 mg 3 пъти дневно или интравенозно 150-600 mg 4 пъти дневно, докато не се постигне клинично и бактериологично подобрение или
• Метронидазол се прилага 250 mg 4 пъти дневно или интравенозно 500 mg 3 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение.

Антибиотична терапия за инфекция с колоидни бактерии (Е. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Meropenem интравенозно 0,5-1 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Тазобактам се въвежда интравенозно 4,5 г 3 пъти дневно, докато не се постигне клинично и бактериологично подобрение или
• Тикарицилин / клавуланат интравенозно 3,2 g 3 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Триметоприм или интравенозно 200 mg 2 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Цефадроксил в 1 g 2 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Цефтазидим интравенозно 1-2 g 3 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Ceftriaxone интравенозно 2 g веднъж дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Ципрофлоксацин се прилага перорално 500 mg два пъти дневно или интравенозно 200 mg два пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение

Антибиотична терапия за инфекция с псевдомони (P. Aeuginosa):

• Гентамицин интравенозно 5 mg / kg 1 път на ден, до клинично и бактериологично подобрение или
• Meropenem интравенозно 0,5-1 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Тикарицилин / клавуланат интравенозно 3,2 g 3 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Цефтазидим интравенозно 1-2 g 3 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение или
• Ципрофлоксацин в доза 500 mg 2 пъти дневно, преди клинично и бактериологично подобрение

Разтоварване на крака и локално лечение

Основните принципи за локално лечение на трофични язви на долните крайници при пациенти със синдром на диабетно стъпало са:

• разтоварване на засегнатия крак;
• локално лечение на улцеративен дефект;
• асептичен дресинг.

По-голямата част от улцерозните дефекти в синдрома на диабет-крак са локализирани на плантарна повърхност или в областта на междудигетното пространство. Механичният натиск върху повърхността на ходилото на ходилото по време на ходенето предотвратява нормалния ход на процесите за възстановяване на тъканите. В това отношение съществено условие за афективното лечение на дефекти на раната в краката е разтоварването на засегнатото стъпало. В острия стадий на стъпалото на Sharko, изхвърлянето на крака и шията е основният метод на лечение.

Методи разтоварни използвани зависи от локализацията на язва (пръстите, площта проекция на метатарзалните кости, петата, Arch площ), както и форми на разрушаване (neyroosteoartropatiya, невропатична язва, язва neuroischemic). В случай, че раната не се намира върху носещата повърхност (гърба, задната част на крака), не се изисква разтоварване на крайниците.

Досега в клиничната практика съществуват три основни типа устройства за разтоварване:

• индивидуален релеф;
• многофункционални индивидуални разтоварващи обувки (MIRPO);
• медицински обувки за разтоварване.

IRP се използва за стъпалото на Шаркот, както и за локализирането на улцерозни дефекти в петата и дъгата на стъпалото. Противопоказания за налагането на SRI е състоянието на критична исхемия на кожната болест, несъгласието на пациента.

MIRPO е приложим за локализиране на улцерозни дефекти в предната част на стъпалото (пръсти, интердидетални пространства, проекция на главите на метатарзалните кости). MIRPO е единственото средство за разтоварване, приложимо за двустранно поражение.

Обувки за излекуване и разтоварване (LRO) се използват при едностранни лезии, когато локализирането на улцерозни дефекти е в предната част на крака. Противопоказания за употребата на LRO е наличието на признаци на остеоартропатия.

IRP и MIRPO са изработени от фиксиращи полимерни материали, меки отливки и шотландски отливки в условията на клиниката. LRO е ортопедичен продукт, произведен в условията на ортопедично предприятие.

Разтоварването на крайниците може да бъде допълнено с назначаването на бифосфонати, например памидронат:

• Памидронат интравенозно 90 mg веднъж на всеки 3 месеца, удължен.

В случай на исхемична или неврохимична форма на увреждане на лезията, локалното лечение на дефекта трябва задължително да бъде придружено от мерки, насочени към коригиране на хемодинамичните разстройства в засегнатия крайник и антибиотична терапия.

Локално лечение на язвата се извършва при условия, специално оборудвани шкаф или гноен превръзка. Хирургично лечение на камерата за рана включва отстраняване на некротична тъкан, кръвни съсиреци, чужди тела, както и пълно освобождаване на раната краищата на хиперкератозни лезии гъста краста дефект е затворен или фибрин покритие, прилагането на мехлеми с колагеназа и протеиназна активност да завърши почистване повърхност. След хирургично лечение, повърхността на трофичната язва трябва да бъде изплакната. За тази цел можете да използвате както течни антисептици, така и стерилен физиологичен разтвор.

Общите изисквания за модерна асептична превръзка са атравматични (не се залепват за раната) и възможността за създаване на оптимална влажна среда в раната.

Всяка фаза на процеса на нараневане налага изискванията за локално лечение.

В първата фаза (синоними - фаза възстановяване, ексудация фаза и пречистване) необходими атравматична превръзка с висока абсорбция, което позволява възможно най-бързо, за да се постигне пълно пречистване навита повърхност от некротичните маси и ексудат На този етап, лечението може да се комбинира общо антибиотична терапия с локално приложение на антибиотици и протеолитични ензими. В случая, където има дълбоко ранен малък диаметър, е желателно да се използват лекарства под формата на прах, гранули, или гел, и позволява лесно анестезират процес yskorit за отстраняване на тъкан и да се избегне нарушаване на отлив на ексудат.

Промяна бинтове фаза отделяне трябва да се извършва най-малко един път в рамките на 24 часа, а когато голяма част от освобождаване от отговорност - на всеки 8 часа по време на този период, е необходимо строго да контролира нивата на кръвната захар, като устойчиви хипергликемия създава допълнителни трудности в борбата срещу инфекциозен процес и способността на своята всеобщност. ,

Във втория етап (синоними, стадий на регенерация, етап на гранулиране) и трета (синоними, фаза на белези за организиране и епителизиране) могат да се използват различни атрамусови превръзки.

При наличие на признаци на исхемия, се препоръчва да се прилагат бинтове, които ускоряват лечението на раната.

[1], [2], [3], [4], [5],

Обучение на пациентите

При повечето пациенти с трофични язви развитието на това усложнение може да бъде предотвратено. Известно е, че образуването на невропатична язва се извършва само след механично или друго увреждане на кожата на крака. При невроисхимична или исхемична форма на синдрома на диабетно краче, увреждането често се превръща в фактор, който провокира развитието на кожна некроза.

Комплексът от превантивни мерки, които позволяват достатъчно намаляване на риска от нараняване на долните крайници, могат да бъдат представени под формата на "забрани" и "разрешителни" правила.

Правилата за "забрана" са насочени към изключване на фактори, които могат да увредят тъканите на краката:

• с грижата за кожата на краката, категорично е изключена използването на остри предмети за рязане;
• ако пациентът е с намалена чувствителност на краката, лошо зрение или кожни лезии възникват при лечението на ноктите - той не трябва да ги нарязва сами с ножица. Възможно е да се третира ноктите с помощта на тел или помощ от роднини.Ако тези "рискови фактори" не са налични, е възможно използването на ножици, но не трябва да отрежете ноктите твърде къси и да режете ъглите.
• ако краката са студени, не ги затопляйте с нагреватели, електрически нагреватели или батерии за парно отопление. Ако температурната чувствителност на пациента бъде намалена, той няма да усети изгаряне;
• по същата причина не можете да вземате горещи вани за крака (температурата на водата не трябва да надвишава 37 ° С). В допълнение, ваните за крака не трябва да бъдат дълги - това прави кожата по-слаба, по-уязвима към различни вредни фактори;
• Не се препоръчва да ходите без обувки (включително у дома). Със значително увеличение на плантарното налягане и съществува риск от нараняване или инфекция на засегнатата област. На плажа трябва да носите чехли за панталони и също така да предпазите краката си от слънчево изгаряне;
• трябва да се откажат от неудобните плътни обувки, да не носят обувки с високи токчета, тъй като по този начин има зони с повишено налягане върху крака. Трябва да се внимава за новите обувки: за първи път да се носят не повече от един час и в никакъв случай да не се използват такива методи за носене като превръзка върху мокър чорап. Допълнителните възможности за наранявания създават отворени обувки, особено обувки с каишка между пръстите,
• ако имате крампи на краката си, не можете да се опитате да се отървете от тях с царевична мазилка или кератолитични мехлеми и течности, тъй като тези продукти съдържат вещества, които увреждат кожата;
• трябва да обръщат внимание на еластичните ленти на чорапите: прекалено стегнати еластични ленти свиват кожата на долните крака, което прави кръвообращението

"Допускащите" препоръки съдържат описание на правилното провеждане на хигиенни мерки:

• когато диабетът е необходим за редовно инспектиране на краката - той ви позволява да откривате увреждане на краката в ранните стадии, дори при пациенти с нарушение на чувствителността;
• Лечението на ноктите трябва да се извършва по безопасен начин (за предпочитане с трион). Краят на ноктите трябва да бъде отрязан по права линия, оставяйки ъглите непокътнати;
• пемзата е най-подходящото средство за отстраняване на котките и зоните на хиперкератоза. Тя трябва да се използва, докато се мият краката и не се опитвайте да махнете мазолите едновременно;
• Сухите области на койота трябва да се смазват с воден сметана, съдържащ урея. Това ще предотврати образуването на пукнатини - възможна инфекция на входната врата;
• след измиване на краката си, трябва да го избършете суха, да не го триете, а да навлажнете кожата си, особено в междудизалните пространства. Повишената влажност в тези области допринася за развитието на обрив на пелена и гъбични заболявания. По същата причина, като използвате крем за крака, не го прилагайте върху кожата между пръстите;
• ако краката са студени, те трябва да се затоплят с топли чорапи с подходящ размер, без да са затегнати еластични ленти. Необходимо е да се уверите, че чорапите не се изгубват в обувките;
• трябва да го правило всеки път, от една страна да се чувстват вътре в обувките, преди да го носите, не се получи това, дали всякакви чужди предмети, които биха могли да наранят крака си, независимо дали е опаковано легло на стъпалото, независимо дали остри нокти прозират направи;
• всекидневните диабетици трябва внимателно да изследват краката, особено плантационната повърхност и интердидеталните пространства. Възрастните хора и хората с наднормено тегло могат да изпитват известни трудности едновременно. Те могат да бъдат препоръчани да използват огледало, инсталирано на пода, или да потърсят помощ от роднини. Тази процедура ви позволява бързо да откривате рани, пукнатини, ожулвания. Дори леки увреждания на пациента трябва да бъдат показани на лекаря, но той трябва да може да оказва първа помощ сам;
• Раната или пукнатината, открити по време на изследването на крака, трябва да се измият с дезинфектант. За да направите това, можете да използвате 1% разтвор на диоксидин, разтвори на мирамицин, хлорхексидин, ацебин. Изплакнатата рана трябва да бъде затворена със стерилна превръзка или бактерицидна адхезивна мазилка. Не използвайте обикновена лепилна мазилка, нанесете алкохолни разтвори или концентриран разтвор на калиев перманганат. Не е желателно да се използват превръзки с масло или кремове на базата на мазнини, които създават добра хранителна среда за развитието на инфекцията и затрудняват източването на изхвърлянето от раната. Ако няма положителен ефект за 1-2 дни, трябва да се консултирате с лекар в офиса "Diabetic Stop".

Необходимо е всички необходими средства (стерилни кърпи, бактерицидни мазилки, разтвори на антисептици) да бъдат включени в комплекта за първа помощ на пациента.

При наличието на признаци на възпаление (зачервяване, локален оток, гнойно изпускане) се налага спешна медицинска помощ. Това може да изисква хирургическо прочистване на раната, назначаване на антибактериални средства. В такава ситуация е важно да се осигури пълен мир. На пациента се показва режим на легло, ако е необходимо, използвайте инвалидна количка, специални устройства за разтоварване.

Спазването на тези прости правила позволява на пациентите да намалят риска от развитие на гангрена и последваща ампутация.

Всички "забраняващи" и "разрешителни" правила трябва да бъдат обсъдени подробно в сесията, посветена на правилата за грижа за краката, като част от програмата за самоконтрол.

Носенето на ортопедични обувки

Половината от пациентите крак грижи, прогнозира мястото на (зоната на риска) на язва много преди възникването му. Predyazvennogo причинява увреждане на кожата и последващото развитие на трофични щам CBA са фута (пръстите на краката клюн и Хамър, Hallux валгус, плоски крака, ампутация в подножието и други подобни), и удебеляване на нокътната плочка, близо обувките и др.

Всяка деформация води до формирането на "рискова зона" в типичните за нея места. Ако такава зона изпитва високо кръвно налягане при ходене, тя причинява премални промени в кожата: хиперкератоза и подкожен кръвоизлив. При отсъствие на навременна намеса - отстраняването на скалпелните места на хиперкератоза в тези зони се образуват трофични язви.

Основният превантивен инструмент, който позволява 2-3 пъти намаляване на вероятността от образуване на улцерозни дефекти, е ортопедичните обувки. Основните изисквания за такива обувки са липсата на панделка, което ги прави меки и гъвкави в горната повърхност на обувката; твърда подметка, значително намалява налягането в областта на предната плантарна повърхност на крака, безшевната вътрешна площ на обувката, което премахва възможността за зацапване.

Отстраняване на местата на хиперкератоза

Друга посока за предотвратяване на синдрома на диабет-крак, както беше споменато по-горе, е навременното отстраняване на местата на хиперкератоза със специални инструменти (скалпел и маскар) в шкафа на Diabetic Foot. Тъй като патологичната хиперкератоза създава допълнителен натиск върху кожата, тази мярка не е козметична, а терапевтична и превантивна. Но докато се премахнат причините за образуването на хиперкератоза, тази мярка дава временен ефект - царевицата бързо се оформя отново. Ортопедичните обувки елиминират напълно образуването на хиперкератоза. Следователно, механичното отстраняване на местата на хиперкератоза трябва да бъде редовно.

Подобна ситуация се случва, когато пироните се сгъстят, което създава натиск върху меките тъкани на поднужителното пространство на пръста. Ако уплътняването на ноктите е причинено от микоза, препоръчително е да се приложи локална терапия с противогъбичен лак в комбинация с механичната обработка на нокътната плоча. Това ви позволява да предотвратите прехода от пре-язва промени в кожата на пода с удебелен нокът в трофичната язва.

Оценка на ефективността на лечението

Оценката на ефективността от лечението на невропатичната форма на синдрома на диабет-крак се основава на скоростта на свиване на дефекта на раната в следващите 4 седмици от началото на лечението. В 90% от случаите, пълното излекуване на невропатични язви е 7-8 седмици. Ако при всички условия на лечение (особено разтоварване на крайниците) и изключване на главната кръвния поток намаляване на размера на раната свиване след 4 седмици е по-малко от 50% от първоначалните размери, то е бавен репаративна процес. В такива случаи е препоръчително да се използват превръзки, които ускоряват лечебния процес (например, е възможно да се използва бекаплемин).

Ефективността на лечението на исхемичната форма на синдрома на диабетно стъпало зависи от степента на намаляване на кръвния поток. При критична исхемия състоянието на заздравяване на улцерозен дефект е ангиохирурско възстановяване на кръвния поток. Дебитът на меките тъкани се възстановява в рамките на 2-4 седмици след реконструктивни ангиохирургични интервенции. Времето за оздравяване на дефектите на раната до голяма степен се определя от първоначалния размер на дефекта на раната, нейната дълбочина и локализация, язвите дефекти в областта на петата лекуват по-слабо

Грешки и неразумни срещи

Много често при пациенти със синдром на диабетно стъпало елиминирането на бъбреците е нарушено поради диабетна нефропатия. Използването на медикаменти в обичайните средни терапевтични дози може да влоши общото състояние на пациента, да повлияе неблагоприятно на ефективността на лечението и да повлияе неблагоприятно на състоянието на бъбреците по ред причини:

• намаляването на екскреторната функция на бъбреците увеличава вероятността от токсични ефекти на лекарствата и неговите метаболити върху организма;
• при пациенти с нарушена бъбречна функция има намаляване на толерантността към страничните ефекти на лекарствата;
• някои антибактериални лекарства не показват пълните си свойства в случай на нарушение на функцията на отделяне на бъбреците.

Предвид гореизложеното, трябва да се направят корекции при избора на антибактериално лекарство и дозата му.

[6], [7], [8], [9], [10]

Перспектива

Прогнозата за улцерозна лезия на крака зависи от етапа на процеса. В етапи IA и IIA прогнозата с навременна започване на лечението е благоприятна. В етап IB прогнозата зависи от степента на намаляване на кръвния поток. В стадии IIБ и III прогнозата е неблагоприятна, тъй като вероятността за ампутация е висока. В етапи IV и V, ампутацията е неизбежна.

Прогнозата на невро-остеоартропатията в голяма степен зависи от степента на унищожаване, настъпила в острия стадий, и от продължаващата тежест в хроничната. Неблагоприятен изход в този случай ще бъде значителната деформация на крака, образуването на нестабилни фалшиви стави, което увеличава вероятността от улцерация, привързаност към инфекциозния процес.

[11], [12],