Лечение на диабетна нефропатия

Основата за ефективно лечение на диабетната нефропатия е ранната диагноза и лечението, провеждани в съответствие със стадия на заболяването. Първичната превенция на диабетната нефропатия има за цел да предотврати появата на микоалбумиурия, т.е. Влияние върху неговите модифицируеми рискови фактори (нивото на компенсация на въглехидратния метаболизъм, състоянието на интрамускулната хемодинамика, нарушението на липидния метаболизъм, тютюнопушенето).

Основи на лечението на диабетна нефропатия

Основните принципи на превенцията и лечението на диабетна нефропатия в стадии I-III включват:

• гликемичен контрол;
• контрол на кръвното налягане (кръвното налягане трябва да бъде <135/85 mm Hg. Ст. При пациенти с диабет в отсъствието mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., и в присъствието на микроалбуминурия <120/75 mm Hg. Чл при пациенти с протеинурия) ;
• контрол на дислипидемията.

Хипергликемията е фактор, предизвикващ структурни и функционални промени в бъбреците. Две от най-големите проучвания - DCCT (Диабет контрол и Усложнение изследването , 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - показват, че тактиката на интензивен гликемичен контрол води до значително намаляване на честотата на микроалбуминурия и албуминурия при пациенти с диабет 1 и 2 тия тип. Оптимално компенсация на въглехидратния метаболизъм, който позволява да се предотврати развитието на съдови усложнения, предполага нормални или почти нормални стойности на кръвната захар и нивото на HbA _{1 с} <7%.

Контролът на кръвното налягане при захарен диабет осигурява профилактика на нефропатията и забавя скоростта на нейната прогресия.

Нелекарственото лечение на хипертония включва:

• ограничаване на консумацията с натриева храна до 100 mmol / ден;
• повишена физическа активност;
• поддържане на оптимално телесно тегло,
• ограничаване на приема на алкохол (по-малко от 30 g на ден);
• отказ от тютюнопушене,
• намаляване на приема на наситени мазнини от храната;
• намаляване на психическия стрес.

[1], [2], [3], [4],

Хипотензивна терапия за диабетна нефропатия

При избора на антихипертензивни лекарства за лечение на пациенти с диабет трябва да се вземе предвид тяхното въздействие върху въглехидратния и липидния метаболизъм, на други отклонения за диабет и сигурност с бъбречна дисфункция, бъбречно защита и кардиопротективни свойства.

АСЕ инхибиторите имат изразени нефрозащитни свойства, намаляват тежестта на интрацеребралната хипертония и микроалбуминурията (според BRILLIANT, EUCLID, REIN и др.). Следователно, АСЕ инхибиторите са показани в микроалбуминурия, не само при повишено, но и при нормално артериално налягане:

• Каптоприл орално 12,5-25 mg 3 пъти дневно, непрекъснато или
• Периндоприл в 2-8 mg веднъж дневно, постоянно или
• Рамиприл в рамките на 1,25-5 mg веднъж на ден, постоянно или
• Трандолаприл в доза 0,5-4 mg веднъж дневно, постоянно или
• Фосиноприл в доза 10-20 mg веднъж дневно, постоянно или
• Хинаприл 2,5-10 mg веднъж дневно, постоянно или
• Еналаприл 2,5-10 mg 2 пъти дневно, постоянно.

В допълнение към ACE инхибиторите, нефрозащитните и кардиопротективните ефекти се притежават от калциевите антагонисти от групата на верапамилите.

Важна роля в лечението на хипертония играят антагонистите на рецептора на ангиотензин II. Нефрозащитната им активност при диабет тип 2 и диабетна нефропатия е показана в три големи проучвания - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Това лекарство се предписва в случай на странични ефекти на АСЕ инхибиторите (особено при пациенти с диабет тип 2):

• Валсартан в дози 80-160 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Ирбесартан вътре 150-300 mg веднъж на ден, постоянно или
• Condesartan tsileksetil в рамките на 4-16 mg веднъж на ден, постоянно или
• Лосартан в доза 25-100 mg веднъж дневно, постоянно или
• Телмисатран вътре в 20-80 mg веднъж на ден, постоянно.

Целесъобразно е да се използва АСЕ инхибитор (или ангиотензин II рецепторни блокери), във връзка с сулодексид nefroprotektorom който възстановява увредена бъбречна пропускливост гломерулна основни мембрани и намалява загубата на белтък в урината.

• Sulodexide 600 LE интрамускулно веднъж дневно 5 дни в седмицата с 2-дневна почивка, 3 седмици, след това в 250 LE веднъж на ден, 2 месеца.

Това лечение се препоръчва 2 пъти годишно.

При високо артериално налягане, препоръчително е да се използва комбинирана терапия.

Терапия дислипидемии при диабетической нефропатии

70% от пациентите с диабет мелитус с диабетна нефропатия от етап IV и по-горе имат дислипидемия. В идентифициращи разстройства на липидния метаболизъм (LDL холестерол> 2.6 ммол / л, триглицериди> 1.7 ммол / л) е необходима корекция хиперлипидемия (липид-понижаваща диета), липсата на ефективност - gipolidemicheskie лекарства.

Когато LDL> 3 mmol / l показва постоянно приемане на статини:

• Аторвастатин - вътре в 5-20 mg веднъж дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално или
• Ловастатин 10-40 mg веднъж дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално или
• Симвастатин в рамките на 10-20 mg веднъж дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално.
• Дозите на статините се коригират, за да се постигне целевото ниво на LDL <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• При изолирана хипертриглицеридемия (> 6.8 mmol / L) и нормална GFR се показват фибрати:
• Фенофибрат в 200 mg веднъж дневно, продължителността се определя индивидуално или
• Ciprofibrate вътре в 100-200 mg / ден, продължителността на терапията се определя индивидуално.

Възстановяването на нарушената вътреклетъчна хемодинамика на етапа на микроалбуминурията може да се постигне чрез ограничаване на приема на животински протеин до 1 g / kg / ден.

Лечение на тежка диабетна нефропатия

Целите на лечението остават същите. Необходимо е обаче да се вземе предвид спадането на бъбречната функция и тежката, трудна за контролиране на хипертония.

Хипогликемична терапия

На етапа на експресирана диабетна нефропатия остава изключително важно да се постигне оптимално компенсиране на въглехидратния метаболизъм (HLA _1c <7%). При пациенти със захарен диабет тип 2, които са получавали MTCT, появата на протеинурия въвежда редица ограничения при избора на лекарства, тъй като рискът от нефротоксично действие се увеличава. Най-безопасните в това отношение са лекарствата с нисък процент бъбречна екскреция, по-специално някои PSM от второ поколение (глицидон, гликазид) и меглитиниди (репаглинид):

• Glikvidon в рамките на 15-60 mg 1-2 пъти дневно или
• Gliklazid в доза 30-120 mg веднъж дневно или
• Репаглинид в дози от 0,5-3,5 mg 3-4 пъти на ден.

Употребата на тези лекарства е възможна дори в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност (ниво на серумния креатинин до 250 μmol / l), осигурявайки адекватен контрол на гликемията. При GFR <30 ml / min, пациентите трябва да бъдат прехвърлени към приложение на инсулин.

Хипотензивна терапия

При недостатъчна ефективност на антихипертензивната монотерапия се предписва комбинирана терапия:

• Каптоприл орално 12,5-25 mg 3 пъти дневно, непрекъснато или
• Периндоприл в 2-8 mg веднъж дневно, постоянно или
• Рамиприл в рамките на 1,25-5 mg веднъж на ден, постоянно или
• Трандолаприл в доза 0,5-4 mg веднъж дневно, постоянно или
• Фосиноприл в доза 10-20 mg веднъж дневно, постоянно или
• Хинаприл 2,5-40 mg веднъж дневно, постоянно
• Еналаприл 2,5-1 mg два пъти дневно, постоянно.

+

• Амлодипин в доза 5-10 mg веднъж дневно, постоянно или
• Atenolol вътре в 25-50 mg 2 пъти на ден, постоянно или
• Бизопролол се прилага перорално 5-10 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Верапамил вътре 40-80 mg 3-4 пъти на ден, постоянно или
• Дилтиазем вътре 60-180 mg 1-2 пъти в почукване, постоянно или
• Индапамид в 2,5 mg веднъж дневно (сутрин на празен стомах), постоянно или
• Metoprolal вътре в 50-100 mg 2 пъти на ден, постоянно или
• Моксонидин в 200 микрограма веднъж дневно, постоянно или
• Nebivolol перорално 5 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Фуроземид вътре 40-160 mg сутрин на празен стомах 2-3 пъти седмично, постоянно.

Също така са възможни комбинации от няколко лекарства, например:

• Каптоприл орално 12,5-25 mg 3 пъти дневно, непрекъснато или
• Периндоприл в 2-8 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Рамиприл в рамките на 1,25-5 mg веднъж на ден, постоянно или
• Трандолаприл в доза 0,5-4 mg веднъж дневно, постоянно или
• Фосиноприл в доза 10-20 mg веднъж дневно, постоянно или
• Хинаприл в рамките на 2,5-40 mg веднъж дневно, постоянно или
• Еналаприл 2,5-10 mg два пъти дневно, постоянно

+

• Амлодипин в доза 5-10 mg веднъж дневно, постоянно или
• Индапамид в 2,5 mg веднъж дневно (сутрин на празен стомах), постоянно или
• Фуроземид вътре 40-160 mg на празен стомах 2-3 пъти седмично, постоянно

+

• Atenolol вътре в 25-50 mg 2 пъти на ден, постоянно или
• Бизопролол се прилага перорално 5-10 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Метопролол вътре 50-100 mg 2 пъти на ден, постоянно или
• Моксонидин в 200 микрограма веднъж дневно, постоянно или
• Небиволол в доза 5 mg веднъж дневно, постоянно.

Когато нивото на серумния креатинин <300 микромола / л доза на АСЕ инхибитор намалява с 2 пъти, но и като GFR спад и повишаване на серумния креатинин и BUN преразглеждане приемане най други антихипертензивни лекарства. При ниво на креатинина> 300 μmol / L, ACE инхибиторите се анулират преди диализа.

Корекция на метаболитни и електролитни нарушения при хронична бъбречна недостатъчност

Когато протеинурия са възложени ниско сол и ниско протеинова диета, ограничаването на протеин прием животните 0.6-0.7 г / кг телесно тегло (средно от 40 грама протеин) с достатъчен прием на калории (35-50 ккал / кг / ден) ограничаване на солта до 3-5 g / ден.

Когато нивото на креатинин в кръвта 120-500 пикомола / л е симптоматично лечение на хронична бъбречна недостатъчност, включително лечение на бъбречна анемия, остеодистрофия, хиперкалиемия, хиперфосфатемия, хипокалцемия, и т.н. С развитието на хронична бъбречна недостатъчност съществуват известни трудности при контролирането на въглехидратния метаболизъм, свързан с промените в инсулиновите нужди. Този контрол е доста сложен и трябва да се извършва в индивидуален режим.

При хиперкалиемия (> 5,5 meq / L) пациентите се предписват:

• Хидрохлоротиазид в доза 25-50 mg сутрин на празен стомах или
• Фуроземидът в рамките на 40-160 mg сутрин на празен стомах 2-3 пъти седмично.

+

• Полистерол сулфонат натрий вътре в 15 g 4 пъти на ден, за да се постигне и поддържа нивото на калий в кръвта не повече от 5,3 meq / l.

След достигане на ниво на калий в кръвта от 14 meq / L, лекарството може да бъде спряно.

В случай, че концентрацията на калий в кръвта по-голяма от 14 милиеквивалента / литър и / или симптоми на тежка хиперкалиемия в ЕКГ (интервал на удължение PQ, разширяване на комплекса QRS, гладкост вълни P) под контрола на ЕКГ монитор допълнително прилагат:

• Калциев глюконат, 10% разтвор, 10 ml веднъж веднъж, при липса на промени в ЕКГ, се повтаря инжекцията.
• Разтворим инсулин (човешки или свински) кратко действащ 10-20 глюкозни единици в разтвор (25-50 грама глюкоза) интравенозно (в случая на нормогликемия), хипергликемия инсулин се прилага само в съответствие с ниво на гликемия.
• Натриев бикарбонат, 7.5% разтвор, 50 ml интравенозно струно, за 5 минути (в случай на съпътстваща ацидоза), при отсъствие на ефект след 10-15 минути, повтаряйте въвеждането.

Ако тези мерки са неефективни, се извършва хемодиализа.

При пациенти с азотемия се използват ентеросорбенти:

• Активен въглен в рамките на 1-2 g 3-4 дни, продължителността на терапията се определя индивидуално или
• Повидон, прах, в 5 g (разтворен в 100 ml вода) 3 пъти на ден, продължителността на терапията се определя поотделно.

В случай на нарушение на фосфор-калциев обмен (обикновено хипокалцемия и хиперфосфатемия) предписаната диета, диетични ограничение на фосфат на 0,6-0,9 г / г в неговата неефективност използване калциеви добавки. Нивото на Целта на фосфор в кръвта е 4,5-6 мг% калций - 10.5-11 мг%. Рискът от ектопична калцификация е минимален. Използването на алуминиеви телове свързващи фосфат, трябва да бъде ограничена поради високия риск от токсичност. Инхибиране на ендогенния синтез на 1,25-дихидроксивитамин D и костната тъкан на паратироиден хормон резистентност изостри хипокалцемия, за контролиране на предписани метаболити на витамин D. В тежка хиперпаратиреоидизъм показано хирургично отстраняване на хиперпластични паращитовидните жлези.

Пациенти с хиперфосфатемия и хипокалциемия се предписват:

• Калциев карбонат, при първоначална доза от 0.5-1 г елементарен калций перорално 3 пъти дневно с храна, ако е необходимо да се увеличи дозата на всеки 2-4 седмици (до 3 г 3 пъти на ден), докато нивото на фосфор в кръвта 4 5-6 mg%, калций 10.5-11 mg%.

±

• Калцитриол 0.25-2 μg перорално веднъж дневно под контрола на калций в серума два пъти седмично. При наличие на бъбречна анемия с клинични прояви или съпътстваща сърдечно-съдова патология.
• Епоетин-бета подкожно 100-150 единици / kg веднъж седмично, докато стойността на хематокрита достигне 33-36%, нивото на хемоглобина е 110-120 g / l.
• Желязният сулфат в рамките на 100 mg (по отношение на желязото) 1 - 2 пъти на ден за 1 час храна, дълъг или
• Железен (III) хидроксид захароза комплекс (разтвор 20 мг / мл) 50-200 мг (2.5-10 мл) преди инфузия, разреден в 0.9% разтвор на натриев хлорид (всеки 1 мл 20 мл от разтвора на лекарство) интравенозно , инжектиран със скорост 100 ml за 15 минути 2-3 пъти седмично, продължителността на терапията се определя индивидуално или
• Комплекс от железен (III) хидроксид захароза (разтвор 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) интравенозно струно в количество 1 ml / min 2-3 пъти седмично, продължителността на терапията се определя индивидуално.

Показания за екстракорпорално лечение на хронична бъбречна недостатъчност при захарен диабет, дефинирани по-рано, отколкото при пациенти с други бъбречна патология, като в задържане диабет течност, нарушаване на електролитния баланс на азот и се развиват по-висок GFR. Чрез намаляване на GFR на по-малко от 15 мл / мин, и повишаване на нивото на креатинин 600 мкмола / л необходимо да се оцени указания и противопоказания за методи заместителна терапия: хемодиализа, перитонеална диализа и бъбречна трансплантация.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Лечение на уремия

Увеличаването на нивата на серумния креатинин в диапазона от 120 до 500 μmol / l характеризира консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност. В този етап, симптоматично лечение, насочени към премахване на токсични вендузи смущения в хипертонична синдром, корекция на течности и електролити. По-високите стойности на серумния креатинин (500 ммол / л и по-горе) и хиперкалиемия (повече от 6.5-7.0 ммол / л) показват появата на крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, което изисква диализа екстракорпорална кръв методи за пречистване.

Лечението на пациенти с диабет в този стадий се извършва съвместно от ендокринолози и нефролози. Пациентите в крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност са хоспитализирани в специализирани нефрологични звена, оборудвани с машини за диализа.

Лечение на диабетна нефропатия в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност

Пациенти с диабет от първи и втори тип, с инсулин, прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност често се характеризират с развитието на хипогликемични състояния, изискващи намаление на дозата на екзогенен инсулин (Zabrody явление). Развитието на този синдром се дължи на факта, че когато се експресира увредена бъбречна паренхим намалена бъбречна insulinase активност участва в разграждането инсулин. Ето защо екзогенно въведеният инсулин бавно се метаболизира, циркулира дълго време в кръвта, причинявайки хипогликемия. В някои случаи нуждата от инсулин се намалява толкова много, че лекарите са принудени да отменят инсулиновите инжекции за известно време. Всички промени в дозата инсулин трябва да се правят само при задължителен контрол на нивото на гликемия. Пациенти с диабет тип 2 диабет, лекувани с орални хипогликемични средства, при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност трябва да бъдат превърнати в развитието на инсулин. Това се дължи на факта, че по време на развитието на хронична бъбречна недостатъчност отстраняване по същество всички сулфонилуреи (с изключение на гликлазид и глихидон) и препарати на бигуанидни групи рязко намалява, което води до повишаване на тяхната концентрация в кръвта и повишен риск от токсични ефекти.

Корекцията на кръвното налягане се превръща в основен метод за лечение на прогресивна бъбречна патология, която може да забави началото на терминална бъбречна недостатъчност. Целта на антихипертензивна терапия като proteinuric етап диабетна нефропатия, - поддържане на кръвното налягане до ниво не повече от 130/85 мм живачен стълб Първият избор, както при другите етапи на диабетна нефропатия, се счита за АСЕ инхибитори. В същото време е наясно с необходимостта внимателно прилагане на тези лекарства в напреднал стадий на хронична бъбречна недостатъчност (ниво на серумен креатинин над 300 ммол / л) поради възможно влошаване на филтър преходно бъбречната функция и развитието на хиперкалиемия. В етап хронична бъбречна недостатъчност, обикновено монотерапия не води до стабилизиране на кръвното налягане, обаче препоръча комбинирана терапия с антихипертензивни лекарства, принадлежащи към различни групи (АСЕ-инхибитори + бримкови диуретици + блокери на калциеви канали + селективни бета-блокери + централно действащи агенти) , Често само 4-компонентна схема за лечение на хипертония при хронична бъбречна недостатъчност ви позволява да постигнете желаното ниво на кръвното налягане.

Основният принцип на лечение на нефротичния синдром е да се елиминира хипоалбуминемията. Когато концентрацията на албумин в кръвния серум е по-малка от 25 g / l, се препоръчва инфузия на албуминни разтвори. В същото време се използват циркулярни диуретици и дозата на инжектирания фуроземид (например ласикс) може да достигне 600-800 и дори 1000 mg дневно. Калий-съхраняващите диуретици (спиронолактон, триамтерен) в стадия на хронична бъбречна недостатъчност не се използват поради риска от развитие на хиперкалиемия. Тиазидните диуретици също са противопоказани при бъбречна недостатъчност, тъй като те допринасят за намаляване на функцията на филтриране на бъбреците. Въпреки огромната загуба на протеини в урината с нефротичен синдром, е необходимо да се продължи принципът на диета с ниско съдържание на протеини, при която съдържанието на протеин от животински произход да не надвишава 0,8 g на 1 kg телесно тегло. За нефротичния синдром се характеризира с хиперхолестеролемия, така че лечебният режим задължително включва лекарства, понижаващи липидите (най-ефективните лекарства от групата на статините). Прогнозата при пациенти с диабет мелитус с диабетна нефропатия в стадий на хронична бъбречна недостатъчност и при нефротичен синдром е изключително неблагоприятна. Такива пациенти трябва да бъдат приготвени незабавно за извънкорпорални методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност.

Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, когато серумният креатинин надхвърля 300 μmol / L, е необходимо максимално да се ограничи животинският протеин (до 0,6 g на 1 kg телесно тегло). Само в случай на комбинация от хронична бъбречна недостатъчност и нефротичен синдром е възможно да се консумира белтък в обем от 0,8 g на kg телесно тегло.

Ако имате нужда от доживотно спазване на ниско-протеинова диета при пациенти с намалено хранене, това може да има проблеми, свързани с катаболизма на собствените си протеини. Поради тази причина се препоръчва използването на кетонови аналози на аминокиселини (например кетостерилен препарат). При лечението на това лекарство е необходимо да се наблюдава нивото на калций в кръвта, както често се развива хиперкалцемия.

Анемията, която често се проявява при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, обикновено се свързва с намален синтез на бъбречен еритропоетин, хормон, който осигурява еритропоеза. За целите на заместителната терапия се използва рекомбинантен човешки еритропоетин (епоетин алфа, епоетин бета). На фона на лечението дефицитът на желязо често се увеличава, затова е препоръчително да се комбинира терапията с еритропоетин за по-ефективно лечение с лекарства, съдържащи желязо. Сред усложненията на лечението с еритропоетин са развитието на тежка артериална хипертония, хиперкалиемия и висок риск от образуване на тромби. Всички тези усложнения са по-лесни за контрол, ако пациентът е на хемодиализно лечение. Поради това само 7-10% от пациентите получават лечение с еритропоетин в преддиализния стадий на хронична бъбречна недостатъчност и около 80% започват това лечение при преминаване към диализа. При неконтролирана артериална хипертония и тежка коронарна артериална болест, лечението с еритропоетин е противопоказано.

Развитието на хронична бъбречна недостатъчност се характеризира с хиперкалиемия (повече от 5,3 mmol / l), дължащо се на понижаване на бъбречната екскреция на калий. Поради тази причина пациентите се препоръчват да се изключат от хранителни продукти, богати на калий (банани, сушени кайсии, цитрусови плодове, стафиди, картофи). В тези случаи, когато хиперкалиемия достигне стойности, застрашаващи сърдечния арест (повече от 7.0 mmol / L), се прилага интравенозно физиологичен калиев антагонист - 10% разтвор на калциев глюконат. За отстраняване на калия от тялото се използват и йонообменни смоли.

Нарушенията на фосфор-калциевия метаболизъм при хронична бъбречна недостатъчност се характеризират с развитието на хиперфосфатемия и хипокалцемия. За корекция на хиперфосфатемия прилага ограничаване на консумацията на храни, богати на фосфор (риба, твърди и преработени сирена, елда и др.), И въвеждане на лекарства, които се свързват фосфор в червата (калциев карбонат или калциев ацетат). За да коригирате хипокалцемия, предписвайте калциеви препарати, колкалциферол. Ако е необходимо, извършете оперативно отстраняване на хиперпластични паращитови жлези.

Ентеросорбенти - вещества, които могат да обвържат токсичните продукти в червата и да ги отстранят от тялото. Действието на ентеросорбенти при хронична бъбречна недостатъчност има за цел, от една страна, да предизвика обратна абсорбция на уремични токсини от кръвта в червата; от друга страна, да намали потока от чревни токсини от червата в кръвния поток. Като ентеросорбенти, активен въглен, повидон (например, ентеродеза), мини-серб могат да се използват йонообменни смоли. Ентеросорбентите трябва да се приемат на интервали между храненията, 1,5-2 часа след приемането на основните лекарства. При лечение със сорбенти е важно да се следи редовността на чревната активност, ако е необходимо, да се предписват лаксативи или да се извършват прочистващи клизми.

Лечение на диабетна нефропатия в крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност

В Съединените щати и в редица европейски страни (Швеция, Финландия, Норвегия) диабетът заема първо място в цялостната структура на бъбречните заболявания, изискващи екстракорпорална терапия. В същото време, степента на преживяемост на такива пациенти също се увеличава значително. Общите индикации за извършване на екстракорпорални методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност при диабет се появяват по-рано, отколкото при пациенти с други бъбречни заболявания. Индикации за диализа при пациенти със захарен диабет са намаление на GFR до 15 ml / min и ниво на серумен креатинин над 600 μmol / l.

Понастоящем се използват три метода на субституираща терапия при пациенти с терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност - хемодиализа, перитонеална хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Предимства на постоянната диализа:

• Апаратният метод за пречистване на кръвта се извършва 3 пъти седмично (не ежедневно);
• редовността на надзора от страна на медицинския персонал (3 пъти седмично);
• Наличие на метод за пациенти, които са изгубили зрението си (не са способни за самостоятелна поддръжка).

Недостатъци на постоянната диализа:

• затруднено осигуряване на съдов достъп (поради крехкостта на увредените съдове);
• влошаване на хемодинамичните разстройства;
• затруднено управление на системното артериално налягане;
• бърза прогресия на сърдечно-съдовата патология;
• прогресия на ретинопатията;
• затруднено контролиране на гликемията;
• постоянно привързване към болницата.

Оцеляването на пациентите с диабет чрез хемодиализа след 1 година е 82%, след 3 години - 48%, след 5 години - 28%.

Предимства на перитонеалната диализа:

• не се нуждае от болнично лечение (адаптирано към домашните условия);
• осигурява по-стабилни показатели за системна и бъбречна хемодинамика;
• осигурява висок клирънс на токсични средни молекули;
• ви позволява да инжектирате инсулин интраперитонеално;
• не се изисква съдов достъп;
• 2-3 пъти по-евтино от хемодиализата.

Недостатъци на перитонеалната диализа:

• ежедневна рутина (4-5 пъти на ден);
• невъзможност за самоизпълнение на процедурите в случай на загуба на зрение;
• риск от повтарящ се перитонит;
• прогресия на ретинопатията.

Според Съединените щати и Европа, за оцеляването на пациентите с диабет на перитонеална диализа не отстъпва на тази на хемодиализа и при пациенти с диабет е дори по-висок, отколкото при хемодиализа. Оцеляване на пациентите е 92%, 2 години на диабет на продължителна амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) през първата година - 76%, 5 години - 44%.

Предимства на бъбречната трансплантация:

• пълно излекуване на бъбречната недостатъчност за периода на присаждане;
• стабилизация ретинопатии;
• обратно развитие на полиневропатия;
• добра рехабилитация;
• задоволителна преживяемост.

Недостатъци на бъбречната трансплантация:

• необходимостта от бърза намеса;
• риск от отхвърляне на присадката;
• затруднения при осигуряване на метаболитен контрол при приемане на стероидни лекарства;
• висок риск от инфекциозни усложнения, дължащи се на приемане на цитотоксични лекарства;
• повторно развитие на диабетна гломерулосклероза при трансплантирания бъбрек.

Оцеляването на пациентите с бъбречна трансплантация за 1 година е 94%, 5 години - 79%, 10 години - 50%.

Комбинирана трансплантация на бъбреци и панкреас

Идеята за такава комбинирана операция е оправдана от възможността за пълна клинична рехабилитация на пациента, тъй като успешната трансплантация на органи включва елиминирането на прояви на бъбречна недостатъчност и самия диабет, което причинява патологията на бъбреците. В същото време, степента на преживяемост при пациенти с диабет и присадка след такива операции е по-ниска, отколкото при изолиран бъбречен трансплант. Това се дължи на големи технически трудности при извършването на операцията. Въпреки това до края на 2000 г. В Съединените американски щати бяха извършени повече от 1000 комбинирани трансплантации на бъбрек и панкреас. Тригодишната честота на преживяемост при пациентите е била 97%. Значително подобрение в качеството на живот на пациентите, суспензия на прогресията на увреждане на прицелните органи при захарен диабет, инсулинова зависимост се открива при 60-92% от пациентите. С разработването на нови технологии в медицината е възможно през следващите години този тип заместваща терапия да поеме водеща роля.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Ново в лечението на диабетна нефропатия

В момента се търси търсене на нови начини за предотвратяване и лечение на диабетна нефропатия. Най-обещаващите от тях са употребата на лекарства, които засягат биохимичните и структурни промени в основната мембрана на гломерулите на бъбреците.

Възстановяване на селективността на гломерулната мембрана

Известно е, че важна роля в развитието на диабетна нефропатия, нарушена синтеза играе гликозаминогликан хепаран сулфат, компонент на базалната мембрана на гломерулите и бъбречна осигуряване zaryadoselektivnost филтър. Пълненето на запасите от това съединение във васкуларните мембрани може да възстанови нарушената пропускливост на мембраната и да намали загубата на протеин в урината. Първите опити за използване на гликозаминогликани за лечение на диабетна нефропатия бяха предприети от G. Gambaro et al. (1992) на модел на плъхове със стрептозотоцин диабет. Установено е, че ранното му назначаване - в началото на захарния диабет - предотвратява развитието на морфологични промени в бъбречната тъкан и появата на албуминурия. Успешните експериментални изследвания позволиха да се пристъпят към клинични изпитвания на препарати, съдържащи гликозаминогликани за профилактика и лечение на диабетна нефропатия. Съвсем наскоро дружеството за лекарства за гликозаминомингликан Alfa Wassermann (Италия) се появи на руския фармацевтичен пазар. Vesel Duet F (INN - sulodexide). Лекарството съдържа два гликозаминогликан - хепарин с ниско молекулно тегло (80%) и дерматан (20%).

Учените са изследвали нефрозащитната активност на това лекарство при пациенти с диабет тип 1 с различни стадии на диабетна нефропатия. При пациенти с микроалбуминурия екскрецията на албумина с урина значително намалява след 1 седмица след началото на лечението и остава на достигнатото ниво в рамките на 3 до 9 месеца след преустановяване на лечението. При пациенти с протеинурия екскрецията на пикочните протеини значително намалява след 3-4 седмици след започване на лечението. Постигнатият ефект се запазва и след спирането на лекарството. Нямаше усложнения при лечението.

По този начин, лекарства от групата на гликозаминогликани (по-специално, сулодексид) могат да се считат като ефективни, лишени от странични ефекти на хепарин, лесен за използване означава патогенетична лечение на диабетна нефропатия.

Ефекти върху не-ензимните гликозилирани протеини

Неензимно гликозилиране на структурни протеини гломеруларна базална мембранна при условия на хипергликемия води до нарушаване на конфигурацията и загуба на нормалната селективна пропускливост на протеини. Обещаваща посока при лечението на съдови усложнения на захарен диабет е търсенето на лекарства, които могат да прекъснат реакцията на неензиматичното гликозилиране. Интересна експериментална находка е откритата способност на ацетилсалициловата киселина да редуцира гликозилираните протеини. Въпреки това, неговата цел като инхибитор на гликозилацията не е открила широко клинично разпространение, тъй като дозите, в които лекарството има ефект, трябва да бъдат доста големи, което е изпълнено с развитието на странични ефекти.

За да се прекъсне реакцията на неензимно гликозилиране в експериментални изследвания от края на 80-те години на XX век успешно използва аминогуанидин лекарство, което необратимо реагира с карбоксилните групи на обратими продукти гликозилиране, спиране на процеса. Напоследък е синтезиран по-специфичен инхибитор на образуването на крайните продукти на гликозилиране, пиридоксамин.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Ефекти върху пътя за обмен на полиол глюкоза

Повишена глюкозния метаболизъм на полиол път под влиянието на ензимната алдозна редуктаза води до натрупване на сорбитол (осмотично активно вещество) в рамките на не-инсулин зависим тъкани, което също допринася за развитието на късни усложнения на диабета. За да прекъснат този процес, клиниките използват лекарства от групата на инхибиторите на алдоза редуктазата (толестат, статия). Редица проучвания показват намаляване на албуминурията при пациенти със захарен диабет тип 1, които са получавали инхибитори на алдоза редуктазата. Клиничната ефикасност на тези лекарства обаче е по-изразена при лечение на диабетна невропатия или ретинопатия и по-малко при лечението на диабетна нефропатия. Може би това се дължи на факта, че полиол път на метаболизма на глюкозата играе второстепенна роля в патогенезата на диабет бъбречно увреждане, отколкото други кораби на не-инсулин зависим тъкани.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Ефекти върху активността на ендотелните клетки

В експериментални и клинични проучвания ролята на ендотелин-1 като медиатор на прогресията на диабетната нефропатия е ясно установена. Следователно, вниманието на много фармацевтични компании е насочено към синтеза на лекарства, които могат да блокират увеличеното производство на този фактор. Понастоящем лекарства, които блокират рецепторите за ендотелин-1, се тестват експериментално. Първите резултати показват по-ниска ефективност на тези лекарства в сравнение с ACE инхибиторите.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Оценка на ефективността на лечението

Критерии за профилактика и лечение на диабетична нефропатия включват общи критерии за ефективно лечение на захарен диабет и предотвратяването на симптоматични етапи на диабетна нефропатия и бавна скорост на намаляване на функция бъбречна филтрация и прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Усложнения и странични ефекти от лечението

Повечето усложнения и странични ефекти от лечението на диабетна нефропатия се развиват в резултат на факта, че лекарствата се предписват без да се вземат предвид противопоказанията и корекция на дозата в зависимост от бъбречната функция.

[45], [46], [47], [48],

Грешки и неразумни срещи

Най-често срещаните грешки при лечение на диабетна нефропатия са по-късно от назначаването atigipertenzivnyh средства и понижаващи кръвното налягане не за оптимално ниво, недостатъчност на АСЕ инхибитор при пациенти с нормално кръвно налягане, използването на калий-съхраняващи диуретици и определяне т.нар angioprotectors (Trental, komplamin) ,

[49], [50], [51]

Перспектива

Смъртността от уремия при диабет тип 2 е около 5-10%. Интензивна инсулинова терапия за постигане на компенсация на въглехидратния метаболизъм намалява риска от развитие на диабетна нефропатия с 60%, и за забавяне progradiently може да предотврати или поне значително да забави появата на бъбречна недостатъчност. Ранното започване на терапия с АСЕ инхибитори значително намалява скоростта на прогресия, както и процентите на обща и сърдечно-съдова смъртност.

През последното десетилетие качеството на живот на пациентите с диабетна нефропатия се подобри. Забавянето в темпа на спад на GFR ни позволи да удължим периода на диализата. Значението на диабета при хемодиализа в продължение на 5 години надвишава 60%, преживяемостта след бъбречна трансплантация в продължение на 10 години надхвърля 50%. Проблемът с осигуряването екстракорпорална лечения за пациенти с диабет, с краен стадий на бъбречна недостатъчност, е остра, което прави възможно да се съсредоточи усилията си върху ранната диагностика на диабетна нефропатия и своевременно назначаване на адекватна патогенетичен терапия.

[52], [53], [54], [55]