Лечение на диабетна нефропатия

Основата на ефективното лечение на диабетната нефропатия е ранната диагностика и лечението, провеждано в съответствие със стадия на заболяването. Първичната профилактика на диабетната нефропатия има за цел да предотврати появата на микоалбуминурия, т.е. да повлияе на нейните модифицируеми рискови фактори (нивото на компенсация на въглехидратния метаболизъм, състоянието на интрагломерулната хемодинамика, нарушения на липидния метаболизъм, тютюнопушене).

Основи на лечението на диабетна нефропатия

Основните принципи на превенцията и лечението на диабетна нефропатия в стадии I-III включват:

• гликемичен контрол;
• контрол на кръвното налягане (нивото на кръвното налягане трябва да бъде < 135/85 mmHg при пациенти със захарен диабет при липса на микроалбуминурия, < 130/80 mmHg при наличие на микроалбуминурия и < 120/75 mmHg при пациенти с протеинурия);
• контрол на дислипидемията.

Хипергликемията е отключващ фактор за структурни и функционални промени в бъбреците. Две големи проучвания - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - показват, че интензивните тактики за гликемичен контрол водят до надеждно намаляване на честотата на микроалбуминурия и албуминурия при пациенти с диабет тип 1 и тип 2. Оптималната компенсация на въглехидратния метаболизъм, която позволява предотвратяване на развитието на съдови усложнения, предполага нормални или близки до нормалните гликемични стойности и ниво на HbA1c _< 7%.

Контролирането на кръвното налягане при захарен диабет осигурява превенция на нефропатия и забавя скоростта на нейното прогресиране.

Нелекарственото лечение на артериална хипертония включва:

• ограничаване на приема на натрий с храна до 100 mmol/ден;
• увеличете физическата активност;
• поддържане на оптимално телесно тегло,
• ограничаване на приема на алкохол (по-малко от 30 г на ден);
• отказване от тютюнопушене,
• намаляване на приема на наситени мазнини в храната;
• намаляване на психическия стрес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Антихипертензивна терапия за диабетна нефропатия

При избора на антихипертензивни лекарства за лечение на пациенти със захарен диабет, трябва да се вземе предвид техният ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм, протичането на други отклонения на захарния диабет и безопасността при бъбречна дисфункция, наличието на нефропротективни и кардиопротективни свойства.

АСЕ инхибиторите имат изразени нефропротективни свойства, намаляват тежестта на интрагломерулната хипертония и микроалбуминурията (според проучвания BRILLIANT, EUCLID, REIN и др.). Следователно, АСЕ инхибиторите са показани при микроалбуминурия не само при повишено, но и при нормално артериално налягане:

• Каптоприл перорално 12,5-25 mg 3 пъти дневно, непрекъснато или
• Периндоприл перорално 2-8 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Рамиприл перорално 1,25-5 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Трандолаприл перорално 0,5-4 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Фозиноприл перорално 10-20 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Квинаприл перорално 2,5-10 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Еналаприл перорално 2,5-10 mg 2 пъти дневно, постоянно.

В допълнение към АСЕ инхибиторите, калциевите антагонисти от групата на верапамила имат нефропротективни и кардиопротективни ефекти.

Антагонистите на ангиотензин II рецепторите играят важна роля в лечението на артериална хипертония. Тяхната нефропротективна активност при захарен диабет тип 2 и диабетна нефропатия е доказана в три големи проучвания - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Тези лекарства се предписват в случай на развитие на странични ефекти на АСЕ инхибиторите (особено при пациенти със захарен диабет тип 2):

• Валсартан перорално 80-160 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Ирбесартан перорално 150-300 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Кондесартан цилексетил перорално 4-16 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Лозартан перорално 25-100 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Телмисатран перорално 20-80 mg веднъж дневно, непрекъснато.

Препоръчително е да се използват АСЕ инхибитори (или блокери на ангиотензин II рецепторите) в комбинация с нефропротектора сулодексид, който възстановява нарушената пропускливост на гломерулните базални мембрани на бъбреците и намалява загубата на протеини с урината.

• Сулодексид 600 LE интрамускулно веднъж дневно 5 дни в седмицата с 2-дневна почивка, 3 седмици, след това перорално 250 LE веднъж дневно, 2 месеца.

Препоръчително е този курс на лечение да се провежда два пъти годишно.

При високо кръвно налягане е препоръчително да се използва комбинирана терапия.

Терапия на дислипидемия при диабетна нефропатия

70% от пациентите със захарен диабет с диабетна нефропатия IV стадий и по-висок имат дислипидемия. При установяване на нарушения на липидния метаболизъм (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l) е задължителна корекция на хиперлипидемията (липидопонижаваща диета); при неефективност се използват хиполипидемични лекарства.

Ако LDL > 3 mmol/l, е показана продължителна употреба на статини:

• Аторвастатин - перорално 5-20 mg веднъж дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално или
• Ловастатин перорално 10-40 mg 1 път на ден, продължителността на терапията се определя индивидуално или
• Симвастатин перорално 10-20 mg веднъж дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално.
• Дозите на статините се коригират, за да се постигнат целеви нива на LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• При изолирана хипертриглицеридемия (> 6,8 mmol/l) и нормален SCF, фибратите са показани:
• Фенофибрат перорално 200 mg 1 път на ден, продължителността се определя индивидуално или
• Ципрофибрат перорално 100-200 mg/ден, продължителността на терапията се определя индивидуално.

Възстановяването на нарушената интрагломерулна хемодинамика на етап микроалбуминурия може да се постигне чрез ограничаване на консумацията на животински протеин до 1 g/kg/ден.

Лечение на тежка диабетна нефропатия

Целите на лечението остават същите. Необходимо е обаче да се вземе предвид намаляването на бъбречната функция и тежката, трудно контролирана артериална хипертония.

Хипогликемична терапия

В стадия на изразена диабетна нефропатия, изключително важно остава постигането на оптимална компенсация на въглехидратния метаболизъм (HbA1c _< 7%). При пациенти с диабет тип 2, получавали PSSS, появата на протеинурия въвежда редица ограничения при избора на лекарства, тъй като рискът от техния нефротоксичен ефект се увеличава. Най-безопасни в това отношение са лекарствата с нисък процент на бъбречна екскреция, по-специално някои PSMS от второ поколение (гликвидон, гликлазид) и меглитиниди (репаглинид):

• Гликвидон перорално 15-60 mg 1-2 пъти дневно или
• Гликлазид перорално 30-120 mg 1 път на ден или
• Репаглинид перорално 0,5-3,5 mg 3-4 пъти дневно.

Употребата на тези лекарства е възможна дори в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност (ниво на серумния креатинин до 250 μmol/l), при условие че гликемията е адекватно контролирана. При SCF < 30 ml/min е задължително преминаването на пациентите към инсулиново приложение.

Антихипертензивна терапия

Ако антихипертензивната монотерапия е недостатъчно ефективна, се предписва комбинирана терапия:

• Каптоприл перорално 12,5-25 mg 3 пъти дневно, непрекъснато или
• Периндоприл перорално 2-8 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Рамиприл перорално 1,25-5 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Трандолаприл перорално 0,5-4 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Фозиноприл перорално 10-20 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Квинаприл перорално 2,5-40 mg 1 път на ден, постоянно
• Еналаприл 2,5-10 мг 2 пъти дневно, постоянно.

+

• Амлодипин перорално 5-10 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Атенолол перорално 25-50 mg 2 пъти дневно, постоянно или
• Бизопролол перорално 5-10 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Верапамил перорално 40-80 mg 3-4 пъти дневно, постоянно или
• Дилтиазем перорално 60-180 mg 1-2 пъти дневно, непрекъснато или
• Индапамид перорално 2,5 mg 1 път на ден (сутрин на гладно), непрекъснато или
• Метопролал перорално 50-100 mg 2 пъти дневно, постоянно или
• Моксонидин перорално 200 мкг веднъж дневно, непрекъснато или
• Небиволол перорално 5 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Фуроземид перорално 40-160 mg сутрин на гладно 2-3 пъти седмично, постоянно.

Възможни са и комбинации от няколко лекарства, например:

• Каптоприл перорално 12,5-25 mg 3 пъти дневно, непрекъснато или
• Периндоприл перорално 2-8 mg веднъж дневно, непрекъснато или
• Рамиприл перорално 1,25-5 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Трандолаприл перорално 0,5-4 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Фозиноприл перорално 10-20 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Квинаприл перорално 2,5-40 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Еналаприл перорално 2,5-10 mg 2 пъти дневно, постоянно

+

• Амлодипин перорално 5-10 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Индапамид перорално 2,5 mg 1 път на ден (сутрин на гладно), непрекъснато или
• Фуроземид перорално 40-160 mg на гладно 2-3 пъти седмично, постоянно

+

• Атенолол перорално 25-50 mg 2 пъти дневно, постоянно или
• Бизопролол перорално 5-10 mg 1 път на ден, непрекъснато или
• Метопролол перорално 50-100 mg 2 пъти дневно, непрекъснато или
• Моксонидин перорално 200 mcg 1 път на ден, непрекъснато или
• Небиволол перорално 5 mg веднъж дневно, непрекъснато.

Ако нивото на серумния креатинин е < 300 μmol/l, дозата на АСЕ инхибитора се намалява наполовина. Също така, с намаляването на SCF и повишаването на нивата на креатинина и урейния азот в кръвта, приемът на повечето други антихипертензивни лекарства се преразглежда. Ако нивото на креатинина е > 300 μmol/l, АСЕ инхибиторите се спират преди диализа.

Корекция на метаболитни и електролитни нарушения при хронична бъбречна недостатъчност

При поява на протеинурия се предписва диета с ниско съдържание на протеини и сол, като се ограничава консумацията на животински протеини до 0,6-0,7 г/кг телесно тегло (средно до 40 г протеин) с достатъчна калоричност на храната (35-50 ккал/кг/ден), като солта се ограничава до 3-5 г/ден.

При ниво на креатинин в кръвта от 120-500 μmol/l се провежда симптоматична терапия на хронична бъбречна недостатъчност, включваща лечение на бъбречна анемия, остеодистрофия, хиперкалиемия, хиперфосфатемия, хипокалцемия и др. С развитието на хронична бъбречна недостатъчност възникват известни трудности при контрола на въглехидратния метаболизъм, свързани с промени в нуждата от инсулин. Този контрол е доста сложен и трябва да се осъществява индивидуално.

При хиперкалиемия (> 5,5 mEq/L) на пациентите се предписват:

• Хидрохротиазид перорално 25-50 mg сутрин на гладно или
• Фуроземид перорално 40-160 mg сутрин на гладно 2-3 пъти седмично.

+

• Натриев полистирен сулфонат перорално 15 g 4 пъти дневно, докато се достигне нивото на калий в кръвта и се поддържа не повече от 5,3 meq/l.

След като нивото на калий в кръвта достигне 14 mEq/L, приемът на лекарството може да бъде спрян.

Ако концентрацията на калий в кръвта е по-висока от 14 mEq/L и/или има признаци на тежка хиперкалиемия на ЕКГ (удължаване на PQ интервала, разширяване на QRS комплекса, изглаждане на P вълните), спешно се прилага следното под ЕКГ мониториране:

• Калциев глюконат, 10% разтвор, 10 ml интравенозно чрез струйна струя в продължение на 2-5 минути еднократно; при липса на промени в ЕКГ, инжекцията може да се повтори.
• Разтворим инсулин (човешки или свински) краткодействащ 10-20 U в глюкозен разтвор (25-50 g глюкоза) интравенозно чрез струйна струя (при нормогликемия); при хипергликемия се прилага само инсулин в съответствие с нивото на гликемия.
• Натриев бикарбонат, 7,5% разтвор, 50 ml интравенозно чрез струйна струя, в рамките на 5 минути (при съпътстваща ацидоза), ако няма ефект, приложението се повтаря след 10-15 минути.

Ако горните мерки са неефективни, се извършва хемодиализа.

При пациенти с азотемия се използват ентеросорбенти:

• Активен въглен перорално 1-2 g 3-4 дни, продължителността на терапията се определя индивидуално или
• Повидон, прах, перорално 5 g (разтваря се в 100 ml вода) 3 пъти дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално.

При нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм (обикновено хиперфосфатемия и хипокалцемия) се предписва диета, ограничаваща фосфата в храната до 0,6-0,9 g/ден, а ако тя е неефективна, се използват калциеви препарати. Целевото ниво на фосфор в кръвта е 4,5-6 mg%, калций - 10,5-11 mg%. В този случай рискът от ектопична калцификация е минимален. Употребата на алуминиеви гелове, които свързват фосфата, трябва да се ограничи поради високия риск от интоксикация. Потискането на ендогенния синтез на 1,25-дихидроксивитамин D и резистентността на костната тъкан към паратиреоиден хормон влошават хипокалцемията, която се лекува с метаболити на витамин D. При тежък хиперпаратиреоидизъм е показано хирургично отстраняване на хиперпластични паращитовидни жлези.

На пациенти с хиперфосфатемия и хипокалцемия се предписват:

• Калциев карбонат, при начална доза от 0,5-1 g елементарен калций перорално 3 пъти дневно по време на хранене, ако е необходимо, дозата се увеличава на всеки 2-4 седмици (максимум до 3 g 3 пъти дневно), докато нивото на фосфор в кръвта достигне 4,5-6 mg%, калций - 10,5-11 mg%.

±

• Калцитриол 0,25-2 мкг перорално веднъж дневно под контрол на серумното съдържание на калций два пъти седмично. Предписва се при наличие на бъбречна анемия с клинични прояви или съпътстваща сърдечно-съдова патология.
• Епоетин-бета подкожно 100-150 U/kg веднъж седмично, докато хематокритът достигне 33-36%, нивото на хемоглобина - 110-120 g/l.
• Железен сулфат перорално 100 mg (по отношение на двувалентно желязо) 1-2 пъти дневно 1 час преди хранене, дългосрочно или
• Железен (III) хидроксид захарозен комплекс (разтвор 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) преди инфузия, разреден в 0,9% разтвор на натриев хлорид (за всеки 1 ml от лекарството 20 ml разтвор), интравенозно чрез капково приложение, прилага се със скорост 100 ml за 15 минути 2-3 пъти седмично, продължителността на терапията се определя индивидуално или
• Железен (III) хидроксид захарозен комплекс (разтвор 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) интравенозно чрез струйна струя със скорост 1 ml/min 2-3 пъти седмично, продължителността на терапията се определя индивидуално.

Показанията за екстракорпорални методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност при захарен диабет се определят по-рано, отколкото при пациенти с други бъбречни патологии, тъй като при захарен диабет при по-високи стойности на SCF се развива задържане на течности, азотен и електролитен дисбаланс. Ако SCF намалее до по-малко от 15 ml/min и нивата на креатинина се повишат до 600 μmol/l, е необходимо да се оценят показанията и противопоказанията за прилагане на методи за заместителна терапия: хемодиализа, перитонеална диализа и бъбречна трансплантация.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на уремия

Повишаването на нивото на серумния креатинин в диапазона от 120 до 500 μmol/l характеризира консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност. На този етап се провежда симптоматично лечение, насочено към елиминиране на интоксикацията, спиране на хипертоничния синдром и коригиране на водно-електролитните нарушения. По-високите стойности на серумния креатинин (500 μmol/l и повече) и хиперкалиемията (повече от 6,5-7,0 mmol/l) показват началото на терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, който изисква екстракорпорални диализни методи за пречистване на кръвта.

Лечението на пациенти с диабет на този етап се провежда съвместно от ендокринолози и нефролози. Пациентите в терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност се хоспитализират в специализирани нефрологични отделения, оборудвани с диализни апарати.

Лечение на диабетна нефропатия в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност

При пациенти със захарен диабет тип 1 и 2, които са на инсулинова терапия, прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност често се характеризира с развитие на хипогликемични състояния, които изискват намаляване на дозата на екзогенния инсулин (феномен на Заброда). Развитието на този синдром е свързано с факта, че при тежко увреждане на бъбречния паренхим, активността на бъбречната инсулиназа, която участва в разграждането на инсулина, намалява. Следователно, екзогенно приложеният инсулин се метаболизира бавно, циркулира в кръвта дълго време, причинявайки хипогликемия. В някои случаи нуждата от инсулин намалява толкова много, че лекарите са принудени да отменят инсулиновите инжекции за известно време. Всички промени в дозата на инсулина трябва да се правят само при задължително наблюдение на нивото на гликемията. Пациентите със захарен диабет тип 2, които са получавали перорални хипогликемични лекарства, с развитието на хронична бъбречна недостатъчност, трябва да преминат на инсулинова терапия. Това се дължи на факта, че с развитието на хронична бъбречна недостатъчност, екскрецията на почти всички сулфонилурейни лекарства (с изключение на гликлазид и гликвидон) и лекарства от групата на бигуанидите е рязко намалена, което води до повишаване на тяхната концентрация в кръвта и повишен риск от токсични ефекти.

Корекцията на кръвното налягане се превръща в основен метод за лечение на прогресираща бъбречна патология, способен да забави началото на терминалната бъбречна недостатъчност. Целта на антихипертензивната терапия, както и при протеинуричния стадий на диабетната нефропатия, е да се поддържа кръвното налягане на ниво, което не надвишава 130/85 mm Hg. Лекарствата на първи избор, както и при други стадии на диабетната нефропатия, са АСЕ инхибиторите. В същото време трябва да се помни, че тези лекарства трябва да се използват с повишено внимание при тежкия стадий на хронична бъбречна недостатъчност (серумно ниво на креатинин над 300 μmol/l) поради възможно преходно влошаване на бъбречната филтрационна функция и развитие на хиперкалиемия. В стадия на хронична бъбречна недостатъчност монотерапията обикновено не води до стабилизиране на нивото на кръвното налягане, поради което се препоръчва провеждане на комбинирана терапия с антихипертензивни лекарства, принадлежащи към различни групи (АСЕ инхибитори + бримкови диуретици + калциеви канални блокери + селективни бета-блокери + централно действащи лекарства). Често само 4-компонентен режим на лечение на артериална хипертония при хронична бъбречна недостатъчност позволява постигане на желаното ниво на кръвното налягане.

Основният принцип на лечение на нефротичния синдром е елиминирането на хипоалбуминемията. Когато концентрацията на серумния албумин падне под 25 g/l, се препоръчват инфузии с разтвор на албумин. Едновременно с това се прилагат бримкови диуретици, като дозата на фуроземид (напр. лазикс) достига 600-800 и дори 1000 mg/ден. Калий-съхраняващите диуретици (спиронолактон, триамтерен) не се използват в стадий на хронична бъбречна недостатъчност поради риск от развитие на хиперкалиемия. Тиазидните диуретици също са противопоказани при бъбречна недостатъчност, тъй като допринасят за намаляване на филтрационната функция на бъбреците. Въпреки масивната загуба на протеин в урината при нефротичен синдром, е необходимо да се продължи спазването на принципа на нископротеинова диета, при която съдържанието на животински протеин не трябва да надвишава 0,8 g на 1 kg телесно тегло. Хиперхолестеролемията е характерна за нефротичния синдром, така че режимът на лечение задължително включва хиполипидемични лекарства (най-ефективните лекарства са от групата на статините). Прогнозата при пациенти със захарен диабет с диабетна нефропатия в стадий на хронична бъбречна недостатъчност и с нефротичен синдром е изключително неблагоприятна. Такива пациенти трябва незабавно да бъдат подготвени за екстракорпорални методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност.

Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност, когато серумният креатинин надвишава 300 μmol/l, трябва да ограничат максимално животинските протеини (до 0,6 g на 1 kg телесно тегло). Само в случай на комбинация от хронична бъбречна недостатъчност и нефротичен синдром е допустима консумацията на протеини в количество от 0,8 g на kg телесно тегло.

Ако е необходима нископротеинова диета доживот, пациентите с ниско хранене могат да изпитат проблеми, свързани с катаболизма на собствените им протеини. Поради тази причина се препоръчва употребата на кетонни аналози на аминокиселините (например лекарството кетостерил). При лечение с това лекарство е необходимо да се следи нивото на калций в кръвта, тъй като често се развива хиперкалцемия.

Анемията, която често се среща при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, обикновено е свързана с намален синтез на бъбречен еритропоетин, хормон, който осигурява еритропоезата. За заместителна терапия се използва рекомбинантен човешки еритропоетин (епоетин алфа, епоетин бета). По време на лечението серумният дефицит на желязо често се увеличава, така че за по-ефективно лечение терапията с еритропоетин трябва да се комбинира с лекарства, съдържащи желязо. Усложненията на терапията с еритропоетин включват развитие на тежка артериална хипертония, хиперкалиемия и висок риск от тромбоза. Всички тези усложнения са по-лесни за контролиране, ако пациентът е на хемодиализа. Следователно, само 7-10% от пациентите получават еритропоетинова терапия в преддиализния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, а около 80% започват това лечение, когато са прехвърлени на диализа. В случай на неконтролирана артериална хипертония и тежка коронарна болест на сърцето, лечението с еритропоетин е противопоказано.

Развитието на хронична бъбречна недостатъчност се характеризира с хиперкалиемия (повече от 5,3 mmol/l) поради намалена бъбречна екскреция на калий. Поради тази причина на пациентите се препоръчва да изключат от диетата си храни, богати на калий (банани, сушени кайсии, цитрусови плодове, стафиди, картофи). В случаите, когато хиперкалиемията достигне стойности, заплашващи сърдечен арест (повече от 7,0 mmol/l), се прилага интравенозно физиологичен калиев антагонист - 10% разтвор на калциев глюконат. За отстраняване на калия от организма се използват и йонообменни смоли.

Нарушенията на калциево-фосфорния метаболизъм при хронична бъбречна недостатъчност се характеризират с развитие на хиперфосфатемия и хипокалцемия. За коригиране на хиперфосфатемията се ограничава консумацията на храни, богати на фосфор (риба, твърди и преработени сирена, елда и др.) и се прилагат лекарства, които свързват фосфора в червата (калциев карбонат или калциев ацетат). За коригиране на хипокалцемията се предписват калциеви препарати и холекалциферол. При необходимост се извършва хирургично отстраняване на хиперпластични паращитовидни жлези.

Ентеросорбентите са вещества, способни да свързват токсични продукти в червата и да ги отстраняват от организма. Действието на ентеросорбентите при хронична бъбречна недостатъчност е насочено, от една страна, към предизвикване на реабсорбция на уремични токсини от кръвта в червата; от друга страна, към намаляване на притока на чревни токсини от червата в кръвта. Като ентеросорбенти могат да се използват активен въглен, повидон (например, ентеродез), минисорб, йонообменни смоли. Ентеросорбентите трябва да се приемат между храненията, 1,5-2 часа след приема на основните лекарства. При лечение със сорбенти е важно да се следи редовността на чревната дейност; ако е необходимо, се предписват лаксативи или се правят очистителни клизми.

Лечение на диабетна нефропатия в терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност

В Съединените американски щати и редица европейски страни (Швеция, Финландия, Норвегия) захарният диабет се е превърнал във водеща причина за бъбречни заболявания, изискващи екстракорпорална терапия. Същевременно преживяемостта на такива пациенти се е увеличила значително. Общите показания за екстракорпорални методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност при захарен диабет се появяват по-рано, отколкото при пациенти с други бъбречни заболявания. Показания за диализа при пациенти със захарен диабет са намаляване на SCF до 15 ml/min и ниво на серумния креатинин над 600 μmol/l.

В момента се използват три метода за заместителна терапия при пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност: хемодиализа, перитонеална хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Предимства на непрекъснатата диализа:

• хардуерният метод за пречистване на кръвта се извършва 3 пъти седмично (не ежедневно);
• редовно наблюдение от медицински персонал (3 пъти седмично);
• достъпност на метода за пациенти, загубили зрението си (неспособни да се грижат самостоятелно).

Недостатъци на непрекъснатата диализа:

• трудност при осигуряване на съдов достъп (поради крехкостта на увредените съдове);
• влошаване на хемодинамичните нарушения;
• трудност при контролиране на системното артериално налягане;
• бързо прогресиране на сърдечно-съдовата патология;
• прогресия на ретинопатията;
• трудност в гликемичния контрол;
• постоянна хоспитализация.

Преживяемостта на пациенти с диабет на хемодиализа е 82% след 1 година, 48% след 3 години и 28% след 5 години.

Ползи от перитонеалната диализа:

• не изисква стационарно лечение (адаптирано към домашни условия);
• осигурява по-стабилни показатели за системна и бъбречна хемодинамика;
• осигурява високо ниво на елиминиране на токсични средни молекули;
• позволява интраперитонеално приложение на инсулин;
• не е необходим съдов достъп;
• 2-3 пъти по-евтино от хемодиализата.

Недостатъци на перитонеалната диализа:

• ежедневни процедури (4-5 пъти на ден);
• невъзможност за самостоятелно извършване на процедури поради загуба на зрение;
• риск от развитие на рецидивиращ перитонит;
• прогресия на ретинопатията.

Според данни на Съединените щати и Европа, преживяемостта на пациенти със захарен диабет на перитонеална диализа не е по-ниска от тази на хемодиализа, а при пациенти със захарен диабет е дори по-висока, отколкото при използване на хемодиализа. Преживяемостта на пациенти със захарен диабет на продължителна амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) през първата година е 92%, 2 години - 76%, 5 години - 44%.

Ползи от бъбречната трансплантация:

• пълно излекуване на бъбречна недостатъчност по време на периода на функциониране на трансплантата;
• стабилизиране на ретинопатията;
• обръщане на полиневропатията;
• добра рехабилитация;
• задоволителен процент на оцеляване.

Недостатъци на бъбречната трансплантация:

• необходимостта от хирургическа интервенция;
• риск от отхвърляне на трансплантат;
• затруднено поддържане на метаболитен контрол при прием на стероидни лекарства;
• висок риск от инфекциозни усложнения поради прием на цитостатици;
• рецидив на диабетна гломерулосклероза в трансплантирания бъбрек.

Процентът на преживяемост на пациентите след бъбречна трансплантация е 94% в рамките на 1 година, 79% в рамките на 5 години и 50% в рамките на 10 години.

Комбинирана трансплантация на бъбрек и панкреас

Идеята за подобна комбинирана операция е оправдана от възможността за пълна клинична рехабилитация на пациента, тъй като успешната трансплантация на органи включва елиминиране на проявите на бъбречна недостатъчност и самия захарен диабет, който е причинил бъбречната патология. В същото време, преживяемостта на пациентите със захарен диабет и трансплантираните след такива операции е по-ниска, отколкото при изолирана бъбречна трансплантация. Това се дължи на големите технически трудности при извършване на операцията. Въпреки това, до края на 2000 г. в Съединените американски щати са извършени над 1000 комбинирани трансплантации на бъбрек и панкреас. Тригодишната преживяемост на пациентите е 97%. Значително подобрение в качеството на живот на пациентите, спиране на прогресията на увреждането на целевите органи при захарен диабет, инсулинова независимост е установена при 60-92% от пациентите. С усъвършенстването на новите технологии в медицината е възможно през следващите години този вид заместителна терапия да заеме водеща позиция.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ново в лечението на диабетна нефропатия

В момента се търсят нови начини за превенция и лечение на диабетна нефропатия. Най-обещаващите от тях се считат за употребата на лекарства, които повлияват биохимичните и структурни промени в базалната мембрана на гломерулите на бъбреците.

Възстановяване на селективността на гломерулната базална мембрана

Известно е, че важна роля в развитието на диабетната нефропатия играе нарушеният синтез на гликозаминогликан хепаран сулфат, който е част от гломерулната базална мембрана и осигурява селективност на заряда на бъбречния филтър. Попълването на това съединение в съдовите мембрани би могло да възстанови нарушената пропускливост на мембраната и да намали загубата на протеини с урината. Първите опити за използване на гликозаминогликани за лечение на диабетна нефропатия са направени от G. Gambaro et al. (1992) върху модел на плъхове със стрептозотоцинов диабет. Установено е, че ранното му приложение - в началото на захарния диабет - предотвратява развитието на морфологични промени в бъбречната тъкан и появата на албуминурия. Успешните експериментални проучвания позволиха да се премине към клинични изпитвания на лекарства, съдържащи гликозаминогликани, за профилактика и лечение на диабетна нефропатия. Сравнително наскоро на руския фармацевтичен пазар се появи гликозаминогликанов препарат от Alfa Wassermann (Италия) Vesel Due F (INN - сулодексид). Препаратът съдържа два гликозаминогликана - нискомолекулен хепарин (80%) и дерматан (20%).

Учените са изследвали нефропротективната активност на това лекарство при пациенти със захарен диабет тип 1 с различни стадии на диабетна нефропатия. При пациенти с микроалбуминурия, екскрецията на албумин в урината е намаляла значително още 1 седмица след началото на лечението и е останала на достигнатото ниво в продължение на 3-9 месеца след спиране на приема на лекарството. При пациенти с протеинурия, екскрецията на протеин в урината е намаляла значително 3-4 седмици след началото на лечението. Постигнатият ефект се е запазил и след спиране на приема на лекарството. Не са наблюдавани усложнения от лечението.

По този начин, лекарствата от групата на гликозаминогликаните (по-специално сулодексид) могат да се считат за ефективни, свободни от страничните ефекти на хепарина, лесни за употреба средства за патогенетично лечение на диабетна нефропатия.

Ефект върху неензимното гликозилиране на протеини

Неензимното гликозилиране на структурните протеини на гломерулната базална мембрана при условия на хипергликемия води до нарушаване на тяхната конфигурация и загуба на нормална селективна пропускливост за протеините. Обещаващо направление в лечението на съдови усложнения на захарния диабет е търсенето на лекарства, способни да прекъснат реакцията на неензимно гликозилиране. Интересно експериментално откритие е способността на ацетилсалициловата киселина да намалява гликозилирането на протеините. Използването ѝ като инхибитор на гликозилирането обаче не е намерило широко клинично разпространение, тъй като дозите, в които лекарството има ефект, трябва да бъдат доста големи, което е изпълнено с развитие на странични ефекти.

За прекъсване на реакцията на неензимно гликозилиране в експериментални изследвания от края на 80-те години на 20-ти век успешно се използва лекарството аминогуанидин, което необратимо реагира с карбоксилните групи на обратимите гликозилиращи продукти, спирайки този процес. Съвсем наскоро беше синтезиран по-специфичен инхибитор на образуването на крайни продукти на гликозилиране - пиридоксамин.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ефект върху полиолния път на метаболизма на глюкозата

Повишеният глюкозен метаболизъм чрез полиолния път под влияние на ензима алдоза редуктаза води до натрупване на сорбитол (осмотично активно вещество) в инсулинонезависимите тъкани, което също допринася за развитието на късни усложнения на захарния диабет. За прекъсване на този процес в клиниката се използват лекарства от групата на инхибиторите на алдоза редуктазата (толрестат, статил). Редица проучвания показват намаляване на албуминурията при пациенти с диабет тип 1, които са получавали инхибитори на алдоза редуктазата. Клиничната ефикасност на тези лекарства обаче е по-изразена при лечението на диабетна невропатия или ретинопатия и по-малка при лечението на диабетна нефропатия. Това може да се дължи на факта, че полиолният път на глюкозния метаболизъм играе по-малка роля в патогенезата на диабетното увреждане на бъбреците, отколкото в съдовете на други инсулинонезависими тъкани.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ефект върху активността на ендотелните клетки

Експериментални и клинични проучвания ясно са установили ролята на ендотелин-1 като медиатор на прогресията на диабетната нефропатия. Поради това вниманието на много фармацевтични компании е насочено към синтеза на лекарства, способни да блокират повишеното производство на този фактор. В момента се провеждат експериментални изпитвания на лекарства, блокиращи рецепторите към ендотелин-1. Първите резултати показват, че тези лекарства са по-малко ефективни от АСЕ инхибиторите.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Оценка на ефективността на лечението

Критериите за ефективност на превенцията и лечението на диабетна нефропатия включват общи критерии за ефективно лечение на захарен диабет, както и предотвратяване на клинично изразени стадии на диабетна нефропатия и забавяне на скоростта на намаляване на бъбречната филтрационна функция и прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Усложнения и странични ефекти от лечението

Повечето усложнения и странични ефекти от терапията на диабетна нефропатия се развиват в резултат на предписване на лекарства без отчитане на противопоказанията и корекция на дозата в зависимост от бъбречната функция.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Грешки и неоправдани назначения

Най-честите грешки при лечението на диабетна нефропатия включват късно приложение на антихипертензивни лекарства и понижаване на кръвното налягане до неоптимално ниво, отказ от терапия с АСЕ инхибитори при пациенти с нормално кръвно налягане, употребата на калий-съхраняващи диуретици и прилагането на така наречените ангиопротектори (трентал, компламин).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноза

Смъртността от уремия при захарен диабет тип 2 е приблизително 5-10%. Интензивната инсулинова терапия с компенсация на въглехидратния метаболизъм намалява риска от диабетна нефропатия с 60%, забавяйки проградиентния ход и може да предотврати или поне значително да забави началото на бъбречната недостатъчност. Ранното започване на терапия с АСЕ инхибитори значително намалява скоростта на прогресия, както и общата и сърдечно-съдовата смъртност.

През последното десетилетие качеството на живот на пациентите с диабетна нефропатия се подобри. Забавянето на темпа на намаляване на SCF позволи удължаване на преддиализния период. Преживяемостта на пациентите с диабет на хемодиализа в продължение на 5 години надхвърля 60%, преживяемостта след бъбречна трансплантация в продължение на 10 години надхвърля 50%. Проблемът с осигуряването на екстракорпорални методи за лечение на пациенти с диабет с терминална бъбречна недостатъчност остава остър, което ни принуждава да се съсредоточим върху възможно най-ранната диагностика на диабетната нефропатия и навременното прилагане на адекватна патогенетична терапия.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]