Лечение на захарен диабет при деца

Основната задача е да се постигне и поддържа стабилна компенсация на заболяването, а това е възможно само с помощта на набор от мерки:

• диета;
• инсулинова терапия;
• обучение на пациентите и самонаблюдение;
• измерена физическа активност;
• превенция и лечение на късни усложнения.

Диета за диабет при деца

Диетата трябва да е физиологична и балансирана по отношение на протеини, мазнини и въглехидрати, за да се осигурят нормални темпове на растеж и развитие. Характеристики на диетата - изключване на лесно смилаеми въглехидрати (захар, мед, пшенично брашно, бели зърнени храни). Необходими условия;

• употребата на продукти, съдържащи достатъчно количество диетични фибри (ръжено брашно, просо, овесени ядки, елда, зеленчуци, плодове), тъй като диетичните фибри спомагат за намаляване на абсорбцията на глюкоза и общи и липопротеини с ниска плътност в червата;
• фиксирано разпределение на въглехидратите през деня по отношение на време и количество, в зависимост от получения инсулин;
• еквивалентно заместване на продуктите с въглехидрати в съответствие с индивидуалните нужди (една хлебна единица е 10 г въглехидрати, съдържащи се в продукта);
• намаляване на дела на животинските мазнини чрез увеличаване на дела на полиненаситените мазнини от растителен произход.

Оптималното съдържание на хранителни вещества в дневния хранителен режим: 55% въглехидрати, 30% мазнини, 15% протеини. Дневният режим на разпределение на калориите включва три основни хранения и три допълнителни хранения (т.нар. „закуски“). Основният принцип в стремежа за поддържане на нормални нива на глюкоза е да се съобрази количеството и времето на прием на продукти, съдържащи въглехидрати (хлебни единици), с дозата на прилагания краткодействащ инсулин. Дневната нужда от хлебни единици се определя от пола, възрастта, нивото на физическа активност и хранителните навици на семейството и варира от 9-10 за деца под 3-годишна възраст до 19-21 хлебни единици за 18-годишни момчета. Количеството инсулин за всяка хлебна единица се определя въз основа на индивидуалната чувствителност към инсулин и разликите в храносмилането на различни хранителни компоненти. Единственият начин да се определи тази нужда е чрез изследване на постпрандиалната гликемия ежедневно в зависимост от количеството приети въглехидрати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Инсулинова терапия при деца

Няма алтернатива на инсулиновата терапия за пациенти с диабет тип 1. Най-широко използваните инсулини днес са човешките рекомбинантни инсулини. Инсулиновите аналози се използват широко в педиатричната практика.

В детска възраст нуждата от инсулин често е по-висока, отколкото при възрастните, което се дължи на по-голямата тежест на автоимунните процеси, активния растеж на детето и високите нива на контраинсуларни хормони по време на пубертета. Дозата инсулин варира в зависимост от възрастта и продължителността на заболяването. В 30-50% от случаите се наблюдава частична ремисия на заболяването през първите месеци. Въпреки това, дори при добра компенсация на въглехидратния метаболизъм през първата година от заболяването (т.нар. „меден месец“ на захарния диабет), е препоръчително да се предписват малки дози инсулин, за да се поддържа остатъчната инсулинова секреция за по-дълъг период. Ремисията може да продължи от 3 месеца до 1-2 години.

Видове инсулин и продължителността на тяхното действие

Инсулиново лекарство

Начало на действието

Пиково действие, ч

Продължителност на действието, ч

Кратко действие

Актрапид НМ	0,5-1 ч	1-3	6-8
Хумулин Р	0,5-1 ч	1-3	6-8
Инсуман Рапид	0,5	1-4	7-9

Средна продължителност на действието

Протафан НМ	1-2 часа	4-12	18-24
Хумулин НПХ	1-2 часа	4-12	17-22
Инсуман базал	1 час	3-4	11-20

Аналози на инсулин с кратко действие

Инсулин лиспро (Хумалог)	0-15 мин.	1	3.5-4
Инсулин аспарт (NovoRapid)	0-15 мин.	1-3	3-5

Аналози на инсулин с дълго действие

Инсулин гларгин (Лантус)	1 час	Не	24-29
Инсулин детемир (Левемир)	1 час	Не	До 24

След 5 години от началото на диабета, бета-клетките напълно престават да функционират при повечето пациенти. Схемите на инсулинотерапия предвиждат употребата на лекарства с удължено действие (базален инсулин) в комбинация с лекарства с кратко действие (инсулин, който имитира посталиментарна секреция) през деня. Съотношението на удължен и кратък инсулин се избира индивидуално в съответствие с нивата на глюкоза в кръвната плазма през деня.

Основните методи на инсулинова терапия

• 2 инсулинови инжекции на ден: 2/3 от дневната доза преди закуска и 2/3 от дневната доза преди вечеря - комбинация от краткодействащ и среднодействащ инсулин. Освен това, 1/3 от дозата на всяка инсулинова инжекция трябва да бъде краткодействащ инсулин, а 2/3 - среднодействащ инсулин.
• 3 инсулинови инжекции през деня - комбинация от краткодействащ и среднодействащ инсулин преди закуска (40-50% от дневната доза), инжекция с краткодействащ инсулин преди вечеря (10-15% от дневната доза) и инжекция с среднодействащ инсулин преди лягане (40% от дневната доза).
• Базално-болусна инсулинова терапия - 1-2 инжекции със среднодействащ инсулин или дългодействащи инсулинови аналози преди закуска и преди лягане (30-40% от дневната доза) и инжекции с краткодействащ инсулин преди основни хранения в съответствие с нивата на кръвната захар и планираните хранения.
• Приложение на инсулин чрез система за непрекъснато подкожно приложение („инсулинова помпа“). „Помпата“ използва ултракъсодействащи инсулинови аналози. Базалният инсулин се прилага с определена скорост през подкожно свързан катетър по зададена програма. „Хранителният“ инсулин се прилага непосредствено преди хранене, като се променя скоростта на неговото приложение. Дозата се избира индивидуално. Катетърът се сменя средно веднъж на всеки три дни.

Усложнение на инсулиновата терапия - хипогликемия - понижаване на нивото на кръвната захар под 3 mmol/l, развиващо се при прилагане на прекомерна доза инсулин или при намален прием на глюкоза в организма, както и при повишена консумация на глюкоза по време на физическа активност. Хипогликемията настъпва внезапно или в рамките на няколко минути. Първите симптоми на хипогликемия се дължат на активирането на симпатоадреналната система в отговор на понижаване на нивата на кръвната захар - тремор на крайниците, тахикардия, поява на студена пот, слабост, глад, коремна болка. След това, поради намаляване на съдържанието на глюкоза в цереброспиналната течност, се появяват немотивиран плач, агресия, възбуда, заместваща сънливост, афазия, локални или общи тонично-клонични гърчове, загуба на съзнание.

Ако детето е в съзнание, е необходимо да му се даде сладък чай или друг продукт, съдържащ въглехидрати. В случай на тежка хипогликемия със загуба на съзнание е показано интрамускулно инжектиране на глюкагон (Glucagen HypoKit, 1 mg). Ако теглото на пациента е по-малко от 25 kg, дозата на прилагания глюкагон е 0,5 mg. Ако теглото на пациента е повече от 25 kg, дозата на глюкагон е 1 mg. В случай на персистираща хипогликемия, интравенозно се прилага глюкозен разтвор.

[ 6 ], [ 7 ]

Самоконтрол

Самонаблюдението означава не само определяне на нивото на кръвната захар с помощта на индивидуален глюкомер, но и коригиране на дозата инсулин в зависимост от нивото на гликемия, промените в храненето и физическата активност. Пациентите и техните родители се обучават на принципите на самонаблюдението в училищата за диабет, използвайки специално разработени обучителни програми.

Контролът на компенсацията на заболяването се осъществява чрез определяне на гликиран хемоглобин - фракция хемоглобин, чието ниво отразява общото съдържание на глюкоза в кръвта през последните 6 седмици. Критерият за добра компенсация на захарен диабет 1 е стойност на гликирания хемоглобин от 7-8%. Целевата стойност за деца и юноши е 7,6%.

Определянето на кетонни тела в урината е много важно и задължително при съпътстващи заболявания или наличие на постоянна хипергликемия.

Лечение на диабетна кетоацидоза

• На пациент с диабетна кетоацидоза в I и II стадий се прави очистителна клизма преди инфузионна терапия (а в III стадий след подобряване на състоянието).
• Рехидратиращата терапия, независимо от стадия на диабетната кетоацидоза, започва с интравенозно приложение на 0,9% натриев хлорид; ако гликемията е под 14 mmol/l, се прилага 5% глюкозен разтвор с инсулин (за 5 g сухо глюкозно вещество - 1 U инсулин).
• Корекция на нивото на калий в кръвта е необходима от втория час на инсулиновото лечение. Началната доза 7,5% KCL е 0,3 ml/kg h. Впоследствие е необходимо нивото на калий в кръвта да се поддържа в рамките на 4-5 mmol/l. Приемът на калиеви препарати се спира, когато съдържанието му в кръвния серум е над 6 mmol/l.
• Обемът на инфузионните разтвори се изчислява, като се вземат предвид физиологичната нужда, тежестта на дехидратацията и патологичните загуби. Поради риска от обемно претоварване и развитие на мозъчен оток, течностите трябва да се прилагат внимателно: 1-ви час - 20 ml/kg, 2-ри час - 10 ml/kg, 3-ти час и по-нататък - 5 ml/kg. Максималното количество течности, приложени през първите 24 часа, не трябва да надвишава 4 l/m2 ^{телесна} повърхност.
• Малки дози краткодействащ инсулин трябва да се прилагат интравенозно като непрекъсната инфузия. Инсулинът не трябва да се смесва с приложените течности, а трябва да се прилага отделно със скорост 0,1 единици/(кг ч). Целта е нивата на глюкозата да се намалят с не повече от 4-5 mmol/l на час, тъй като по-бързото понижение води до развитие на мозъчен оток.
• Корекцията на метаболитната ацидоза с 4% разтвор на натриев бикарбонат се извършва не по-рано от 4 часа от началото на терапията, ако pH на кръвта остане под 7,1.
• Необходимостта от симптоматична терапия се определя индивидуално.