Трофични язви при диабет

Актуалността на терапията на лезиите на стъпалото изисква идентифицирането на синдрома на диабетното стъпало. Трофичните язви при диабет са патологично състояние на стъпалата при тази патология на ендокринната система, което възниква на фона на увреждане на периферните нерви, кръвоносните съдове, кожата и меките тъкани, костите и ставите и се проявява с остри и хронични язвени дефекти, костно-ставни лезии, гнойно-некротични и гангренозно-исхемични процеси.

Основните компоненти на комплексното лечение на трофични язви при диабет:

• компенсация на заболяването със стабилизиране на нивата на кръвната захар чрез предписване на инсулин и други антидиабетни лекарства;
• обездвижване или разтоварване на засегнатия крайник;
• локална терапия на улцерозно-некротични лезии с помощта на съвременни превръзки;
• системна насочена антибиотична терапия;
• облекчаване на критична исхемия
• хирургично лечение, включващо, в зависимост от ситуацията, реваскуларизация на крайника, некректомия в областта на язвения дефект и кожна присадка.

Лечението на трофичните язви при диабет е най-важната мярка за предотвратяване на развитието на тежки усложнения, водещи до загуба на крайник. Според различни автори, за пълно заздравяване на язвения дефект са необходими от 6 до 14 седмици амбулаторно лечение. Заздравяването на сложни язвени дефекти (остеомиелит, флегмон и др.) изисква по-дълъг период от време, като само стационарната терапия продължава 30-40 дни или повече.

За провеждане на адекватна терапия е необходимо да се оценят всички фактори, които влияят върху заздравяването на улцерозни дефекти, като например трофични язви при диабет:

• невропатии (определяне на вибрационна чувствителност с помощта на градуиран камертон, болка, тактилна и температурна чувствителност, сухожилни рефлекси, електромиография);
• съдов статус (артериална пулсация, ултразвуков доплер на артериите и дуплексно ангиосканиране, при планиране на реконструктивни операции - ангиография, включително магнитно-резонансна ангиография);
• нарушения на микроциркулацията (транскутанно измерване на кислородното налягане, лазерна доплерова флоуметрия, термография и др.);
• обем и дълбочина на увреждането на тъканите (визуална оценка и ревизия на раната, фотометрия, ултразвук на меките тъкани, рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс);
• инфекциозен фактор (качествено и количествено определяне на всички видове микрофлора с оценка на антибактериалната чувствителност).

Деформацията на стъпалото и биомеханичните нарушения водят до анормално преразпределение на налягането върху плантарната повърхност на стъпалото, във връзка с което разтоварването на стъпалото е основа както за превенция, така и за лечение на диабетни улцерозни дефекти. Трофичните язви при диабет не могат да заздравеят, докато не се елиминира механичното натоварване на стъпалото. Това се постига чрез използване на ортопедични стелки и обувки, ортези за стъпала, които се подбират индивидуално за всеки пациент в специализирани ортопедични центрове. В по-тежки случаи, както и по време на стационарно лечение на пациента, се използва почивка на легло, патерици и инвалидни колички.

Неусложнените плантарни трофични язви при диабет се лекуват добре със сменяеми ботуши, изработени от леки синтетични материали (тотална контактна гипсова превръзка). Тези материали (Scotchcast-3M и Cellocast-Lohmann) са не само много здрави, но и леки, което поддържа мобилността на пациента. Механизмът на разтоварване при прилагане на тази превръзка се състои в преразпределение на натоварването към петата, което води до намаляване на натиска върху предната част на стъпалото, носеща язвения дефект. При формиране на превръзка в проекцията на плантарна трофична язва при диабет се прави прозорец, за да се избегне опора върху областта на язвения дефект. Превръзката е сменяема, което позволява да се използва само по време на ходене и улеснява грижите. Прилагането на превръзката е противопоказано при исхемия на крайниците, оток на крайниците и възпалителни промени.

Трофичните язви при диабет се лекуват по различен начин. Тази терапия зависи от състоянието и стадия на раневия процес. Локалната терапия и грижи сами по себе си могат да компенсират дългосрочните увреждания, невропатията и исхемията, но адекватният избор на стратегия за локална терапия позволява да се ускорят репаративните процеси. Трофичните язви при диабет не могат да се лекуват с агресивни антисептици (водороден пероксид, калиев перманганат и др.), които имат допълнителен увреждащ ефект върху тъканите поради невропатия и исхемия. Повърхността на язвата трябва да се третира със струя изотоничен разтвор на натриев хлорид. За лечение на улцерозни лезии се опитват да използват интерактивни превръзки, които не съдържат цитотоксични компоненти. Те включват препарати от групата на хидрогеловете и хидроколоидите, алгинати, биоразградими превръзки за рани на базата на колаген, мрежести атравматични превръзки за рани и други средства, които се предписват в зависимост от стадия на раневия процес и характеристиките на неговия ход, в съответствие с показанията и противопоказанията за употребата на определена превръзка.

При наличие на изразена хиперкератоза в периферията на трофична язва при диабет и при образуване на некротична тъкан, общоприетият метод се счита за механично отстраняване на области на хиперкератоза и тъканна некроза с помощта на скалпел. Въпреки факта, че не са провеждани висококачествени сравнителни изследвания за ефективността на изрязване на увредена тъкан със скалпел и автолитично или химическо почистване, експертите са съгласни, че най-добрият метод е хирургичният. В случай на сложни трофични язви при диабет (флегмон, тендинит, остеомиелит и др.) е показано хирургично лечение на гнойно-некротичния фокус с широко отваряне на целия патологичен процес и отстраняване на нежизнеспособна тъкан. Неусложнените трофични язви при диабет, протичащи с тежка исхемия на крайниците, не се лекуват чрез некректомия, тъй като всяка активна намеса в тази ситуация може да доведе до разширяване на язвения дефект, активиране на инфекцията и развитие на гангрена на част от стъпалото.

Трофичните язви при диабет, усложнени от инфекция, са животозастрашаващо състояние, тъй като в напреднали случаи или при неадекватно лечение водят до висока ампутация на крайника в 25-50% от случаите. Дали пациентите са по-податливи на развитие на инфекциозни лезии, отколкото пациентите без основно заболяване, е спорен въпрос. Няма съмнение обаче, че последиците от инфекцията при синдрома на диабетното стъпало са по-тежки, което най-вероятно се дължи на уникалността и сложността на анатомичната структура на стъпалото, както и на особеностите на възпалителния отговор, дължащ се на метаболитни нарушения, невропатия и исхемия. Причинителите на повърхностната инфекция на трофичните язви при диабет, клинично представени с целулит, в типични случаи са грам-положителни аеробни и анаеробни коки. При трофичните язви при диабет, усложнени от развитието на дълбока инфекция на стъпалото с засягане на сухожилия, мускули, стави и кости в гнойно-некротичния процес, както и в случай на тъканна исхемия, инфекцията е полимикробна по природа и обикновено се състои от асоциации на грам-положителни коки, грам-отрицателни пръчици и анаероби. Антибактериалната терапия в тези ситуации е потвърдена като ефективна в множество рандомизирани проучвания с ниво на препоръки "А". В случай на целулит, ципрофлоксацин или офлоксацин с клиндамицин или метронидазол, левофлоксацин или моксифлоксацин в монотерапия, като емпирична антибактериална терапия се предписват защитени пеницилини (амоксиклав и др.). В допълнение към горните схеми, при дълбоки инфекции на стъпалото се използват комбинации от цефалоспорини от III-IV поколение с метронидазол, сулперазон и карбапенеми.

Признаците на критична исхемия се облекчават чрез различни байпас интервенции, ендоваскуларни методи (подкожна транслуминална ангиопластика, артериално стентиране и др.) или комбинация от двете техники. Реваскуларизацията на крайника е технически осъществима при повечето пациенти с исхемична форма на синдрома на диабетното стъпало. След елиминиране на исхемията на крайника и възстановяване на нормалната микроциркулация, протичането на раневия процес в областта на язвения дефект е еднакво при пациенти с исхемични, смесени и невропатични форми на синдрома на диабетното стъпало и има благоприятна прогноза. Ако не е възможно възстановяване на кръвния поток чрез реваскуларизация на крайника, тогава трофичните язви при диабет са свързани с висок риск от загуба на крайник.

След реконструкция на артериите на долните крайници е необходимо да се спре тютюнопушенето, да се контролира хипертонията и дислипидемията, както и да се предпише ацетилсалицилова киселина и тромбоцитни дезагреганти. Редица плацебо-контролирани проучвания показват, че фармакологичното лечение, включително прилагането на лекарства, съдържащи простагландин Е: (алпростадил), има положителен ефект върху периферния кръвен поток при пациенти с критична исхемия на крайниците, но понастоящем няма убедителни данни за ефективността на такава терапия за въвеждането на определени лекарства или лечебни режими в ежедневната практика.

Подобна ситуация се наблюдава и при лечението на диабетна невропатия. От използваните лекарства се използват препарати с тиоктова киселина (тиоктацид), мултивитамини (милгамма и др.), актовегин. Ефективността на тези лекарства за лечение на патология като трофични язви при диабет не е проучена от гледна точка на доказателствената медицина. Рандомизирани проучвания върху елиминирането на симптомите и проявите на невропатия с препарати с тиоктова киселина обаче разкриват относително ниската им ефективност както самостоятелно, така и в сравнение с плацебо.

Във II стадий на раневия процес, хирургичното лечение на синдрома на диабетното стъпало трябва да се завърши с реконструктивни и възстановителни операции, използващи различни техники на пластична хирургия, за да се запази опорната функция на стъпалото и да се осигури по-ранна рехабилитация на пациентите. За хирургично лечение на плантарни улцерозни дефекти, крайната област на пънчето на стъпалото и областта на петата се използват различни методи за пълнослойна кожна присадка. Най-често използваната техника е ротационна фасциокожна присадка, в някои случаи се използва двулостен фасциокожен плантарен ламбо по Зимани-Осбърн, както и присадка с плъзгащи се VY ламбо на стъпалото по Дифенбах. Когато плантарните патологии се комбинират с остеомиелит на метатарзалната глава или остеоартрит на метатарзофалангеалната става, се използва присадка с дорзален кожен ламбо на изместения пръст. За затваряне на големи плантарни улцерозни дефекти е възможно да се използва ротационен кожно-фасциален ламбо, взет от неподдържащата повърхност на стъпалото. След това донорската рана се затваря с разцепен кожен ламбо.

Няма проведени големи многоцентрови рандомизирани проучвания, потвърждаващи ефективността на пластичните методи за затваряне на трофични язви при диабет в сравнение с консервативните методи на лечение, но експертите са съгласни, че хирургичното лечение е по-бърз и по-рентабилен начин за елиминиране на тези заболявания.

Според някои проучвания, прогнозата за лечение на такава патология като трофични язви при диабет не зависи от продължителността на заболяването, но възрастната и сенилна възраст на пациента оказва значително влияние върху резултата от лечението и е свързана с висок риск от ампутация на крайниците.