Хронична венозна недостатъчност: причини, симптоми, диагноза, лечение

Хроничната венозна недостатъчност е променен венозен отток, понякога причиняващ дискомфорт в долния крайник, подуване и кожни промени. Постфлебитният (посттромботичен) синдром е хронична венозна недостатъчност, съпроводена с клинични симптоми. Причините са нарушения, които водят до венозна хипертония, обикновено увреждане или недостатъчност на венозните клапи, което се случва след дълбока венозна тромбоза (ДВТ). Диагнозата се установява чрез събиране на анамнеза, физикален преглед и дуплексна ултрасонография. Лечението включва компресия, превенция на наранявания и (понякога) хирургична интервенция. Превенцията включва лечение на дълбока венозна тромбоза и носене на компресивни чорапи.

Хроничната венозна недостатъчност засяга 5% от хората в Съединените щати. Постфлебитният синдром може да се появи при 1/2 до 2/3 от пациентите с дълбока венозна тромбоза, обикновено в рамките на 1 до 2 години след остра дълбока венозна тромбоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за хронична венозна недостатъчност

Венозният дренаж от долните крайници се осъществява чрез свиване на мускулите на прасеца, за да се изтласка кръвта от интрамускулните (плантарни) синуси и гастрокнемиусните вени в дълбоките вени. Венозните клапи насочват кръвта проксимално към сърцето. Хроничната венозна недостатъчност възниква, когато възникне венозна обструкция (напр. при дълбока венозна тромбоза), венозна клапна недостатъчност или намалено свиване на мускулите около вените (напр. поради неподвижност), което намалява венозния поток и повишава венозното налягане (венозна хипертония). Дългосрочната венозна хипертония причинява подуване на тъканите, възпаление и хипоксия, което води до симптоми. Налягането може да се предаде на повърхностните вени, ако клапите в перфориращите вени, които свързват дълбоките и повърхностните вени, са неефективни.

Дълбоката венозна тромбоза е най-често срещаният известен рисков фактор за хронична венозна недостатъчност, като травмата, възрастта и затлъстяването също допринасят. Идиопатичните случаи често се свързват с анамнеза за тиха дълбока венозна тромбоза.

Хроничната венозна недостатъчност с клинични симптоми след дълбока венозна тромбоза наподобява постфлебитен (или посттромботичен) синдром. Рисковите фактори за постфлебитен синдром при пациенти с дълбока венозна тромбоза включват проксимална тромбоза, рецидивираща едностранна дълбока венозна тромбоза, наднормено тегло (ИТМ 22-30 kg/m2) и затлъстяване (ИТМ > 30 kg/m2). Възрастта, женският пол и естрогенната терапия също са свързани със синдрома, но вероятно са неспецифични. Употребата на компресивни чорапи след дълбока венозна тромбоза намалява риска.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на хронична венозна недостатъчност

Хроничната венозна недостатъчност може да не причинява симптоми, но винаги има характерни прояви. Постфлебитният синдром винаги причинява симптоми, но може да няма забележими прояви. И двете заболявания са обезпокоителни, защото симптомите им могат да симулират тези на дълбока венозна тромбоза и двете могат да доведат до значителни ограничения във физическата активност и намаляване на качеството на живот.

Симптомите включват чувство на пълнота, тежест, болка, крампи, умора и парестезия в краката. Тези симптоми се влошават при стоене или ходене и се облекчават при почивка и повдигане на краката. Сърбежът може да съпътства кожните промени. Клиничните симптоми постепенно се увеличават: от липса на промени до разширени вени (понякога) и след това до стазисен дерматит на пищялите и глезените, със или без улцерация.

Клинична класификация на хроничната венозна недостатъчност

Клас	Симптоми
0	Няма признаци на венозно увреждане
1	Разширени или ретикуларни вени*
2	Разширени вени*
3	Оток
4	Кожни промени, дължащи се на венозен застой (пигментация, стазисен дерматит, липодерматосклероза)
5	Кожни промени, дължащи се на венозен застой и заздравели язви
6	Кожни промени, дължащи се на венозен застой и активни язви

* Може да се появи идиопатично, без хронична венозна недостатъчност.

Венозният застоен дерматит се проявява с червеникаво-кафява хиперпигментация, индурация, разширени вени, липодерматосклероза (фиброзиращ подкожен паникулит) и венозни варикозни язви. Всички тези характеристики показват дългогодишно, персистиращо заболяване или по-тежка венозна хипертония.

Венозните варикозни язви могат да се развият спонтанно или след одраскване или нараняване на засегнатата кожа. Те обикновено се появяват около медиалния малеол, са плитки и с мокрота, и могат да бъдат с неприятна миризма (особено при лоши грижи) или болезнени. Тези язви не проникват в дълбоката фасция, за разлика от язви, дължащи се на периферно артериално заболяване, които в крайна сметка засягат сухожилия или кости.

Подуването на краката най-често е едностранно или асиметрично. Двустранното, симетрично подуване е по-вероятно да показва системно заболяване (напр. сърдечна недостатъчност, хипоалбуминемия) или употреба на определени лекарства (напр. блокери на калциевите канали).

Ако долните крайници не се обгрижват внимателно, пациентите с каквато и да е проява на хронична венозна недостатъчност или постфлебитичен синдром са изложени на риск от преминаване на заболяването в по-тежка форма.

Диагностика на хронична венозна недостатъчност

Диагнозата обикновено се основава на анамнеза и физикален преглед. Клиничната система за оценяване, която отчита пет симптома (болка, крампи, тежест, сърбеж, парестезия) и шест признака (оток, хиперпигментация, индурация, разширени вени, зачервяване, болка при натиск върху прасеца), варира от 0 (липса или минимална) до 3 (тежка). Тя се приема все по-често като стандартен диагностичен метод. Резултат от 5-14 при два прегледа, извършени през повече от 6 месеца, показва леко до умерено заболяване, а резултат > 15 показва тежко заболяване.

Дуплексната ултрасонография на долните крайници помага за изключване на дълбока венозна тромбоза. Липсата на оток и намален глезенно-брахиален индекс разграничават периферното артериално заболяване от хронична венозна недостатъчност и постфлебитен синдром. Липсата на пулсация в глезенната става предполага периферна артериална патология.

[ 9 ]

Превенция и лечение на хронична венозна недостатъчност

Първичната превенция включва антикоагулантна терапия след дълбока венозна тромбоза и носене на компресивни чорапи в продължение на 2 години след дълбока венозна тромбоза или венозно увреждане на долния крайник. Промените в начина на живот (напр. загуба на тегло, редовни упражнения, намаляване на приема на готварска сол) също играят важна роля.

Лечението включва повдигане на крака, компресия с превръзки, чорапи и пневматични устройства, грижа за кожни лезии и хирургическа намеса в зависимост от тежестта на състоянието. Лекарствата нямат роля в рутинното лечение на хронична венозна недостатъчност, въпреки че на много пациенти се предписва аспирин, локални глюкокортикоиди, диуретици за намаляване на отока или антибиотици. Някои експерти смятат, че загубата на тегло, редовните упражнения и намаляването на приема на сол в храната могат да бъдат полезни за пациенти с двустранна хронична венозна недостатъчност. Тези мерки обаче са трудни за прилагане при много пациенти.

Повдигането на крака над нивото на дясното предсърдие намалява венозната хипертония и отока, което е подходящо за всички пациенти (това трябва да се прави поне 3 пъти дневно в продължение на 30 минути или повече). Повечето пациенти обаче не могат да поддържат този режим през целия ден.

Компресията е ефективна за лечение и профилактика на хронична венозна недостатъчност и постфлебитен синдром и е показана за всички пациенти. Първо се използва еластична превръзка, докато отокът и язвите отшумят и размерът на крака се стабилизира; след това се използват готови компресионни чорапи. Чорапи, които осигуряват дистално налягане от 20-30 mm Hg, се предписват за малки разширени вени и умерена хронична венозна недостатъчност; 30-40 mm Hg за големи разширени вени и умерена тежест на заболяването; 40-60 mm Hg и повече за тежко заболяване. Чорапите трябва да се поставят веднага след събуждане, преди отокът на краката да се увеличи поради физическа активност. Чорапите трябва да осигуряват максимален натиск в областта на глезена и постепенно да намаляват налягането проксимално. Спазването на този метод на лечение варира: много по-млади или активни пациенти намират чорапите за дразнещи, ограничаващи или козметично неестетични; по-възрастните пациенти може да имат затруднения с поставянето им.

Интермитентната пневматична компресия (IPC) използва помпа за циклично напомпване и изпускане на кухи пластмасови гети. IPC осигурява външна компресия и изтласква венозна кръв и течност нагоре по съдовото легло. Тя е ефективна при тежък постфлебитен синдром и венозни варикозни язви, но може да бъде сравнима по ефект с носенето на компресионни чорапи.

Грижата за кожата е много важна при венозни застойни язви. Почти всички язви заздравяват с прилагането на Унна превръзка (импрегнирана с цинков оксид превръзка), покрита с компресионен бинт и сменяна всяка седмица. Компресионните устройства [напр. хидроколоиди като алуминиев хлорид (DuoDERM)] осигуряват влажна среда за заздравяване на рани и стимулират растежа на нови тъкани. Те могат да се използват за лечение на язви, за да се намали ексудацията, но е вероятно да бъдат малко по-ефективни от обикновената Унна превръзка и са скъпи. Обикновените превръзки са абсорбиращи, което може да е полезно при по-тежки ексудации.

Лекарствата нямат роля в рутинното лечение на хронична венозна недостатъчност, въпреки че на много пациенти се предписва аспирин, локални глюкокортикоиди, диуретици за намаляване на отока или антибиотици. Хирургичното лечение (напр. лигиране на вени, стрипинг, реконструкция на клапата) също е като цяло неефективно. Автоложна кожна присадка или кожа, създадена от епидермални кератоцити или дермални фибробласти, може да бъде опция за пациенти с резистентни венозни язви, когато всички други мерки са се провалили, но присадката може да се повторно улцерира, ако основната венозна хипертония не се коригира.