Енкопреза при деца и възрастни

В допълнение към известни проблеми като запек и диария, могат да се появят неволни движения на червата, наречени енкопреза. В раздела за симптомите и признаците на ICD-10 на тази аномалия на дефекация е присвоен код R15. В същото време в своя V раздел (в подзаглавието на поведенчески и емоционални разстройства, които се срещат главно при деца и юноши) енкопрезата с неорганична етиология има код F98.1.

Тоест това отклонение може да е признак за различни патологични състояния.

Епидемиология

Изследователите изчисляват, че разпространението на калиева инконтиненция или енкопреза сред населението е 0,8-7,8%; [1] енкопреза при възрастни често се появява в напреднала възраст (на фона на сериозни физически и / или психични разстройства). При мъжете енкопрезата се наблюдава 3-6 пъти по-често, отколкото при жените. В Съединените щати при ретроспективен преглед на четиристотин осемдесет и две деца на възраст от 4 до 17 години, посещавали клиника за първична грижа, е установено 4% разпространение на функционалната енкопреза. Енкопрезата е свързана със запек при 95% от децата в това проучване. [2], [3]

Функционалната енкопреза е по-често при малки деца (разпространение 4,1% при деца на възраст от 5 до 6 години и 1,6% при деца на възраст от 11 до 12 години), а повечето деца търсят медицинска помощ на възраст между 7 и 12 години. [4]

При хроничен запек при деца под 12-годишна възраст, в 25-40% от случаите, има определени проблеми в аноректалната зона, а невротичната енкопреза представлява 15 до 20% от случаите. Енкопрезата обикновено се появява през деня и органичните причини трябва да се имат предвид, ако клиницистът срещне пациент само с нощна енкопреза. [5]

Причини Encopresa

Основните причини за неволна дефекация (на неподходящи или неподходящи места) или  фекална инконтиненция , наричана още медицинска професия енкопреза, фекална или аноректална инконтиненция, трябва да се разглеждат в светлината на видовете или типовете енкопрези, класифицирани в различните варианти. [6]

По този начин се различава функционална или истинска енкопреза, чиято етиология е свързана с вродени или придобити аноректални патологии (влияе негативно върху тонуса на ректалните сфинктери), нарушения на двигателно-евакуационната функция на дебелото черво, атония на тазовото дъно мускули или проблеми с инервацията на ректума и аналния канал, при които рефлекторният контрол на неговите сфинктери отслабва. [7]

Енкопрезата като последица от запек се определя като фалшива енкопреза (или задържане), която се основава на натрупването на фекални маси в ректума във времето.

С напредване на възрастта рискът от неврологични разстройства и дегенеративни заболявания (сенилна деменция), разстройства на чревната нервна система с частична или пълна загуба на способността за контрол на нормалните изпражнения, както и храносмилателни проблеми и развитие на постоянен запек, поради което енкопреза може да се появи и при възрастни хора, увеличава се. [8]

Прочетете също -  Ефект на възрастта върху развитието на запек

Възможни психологически причини за неконтролирано изхождане. В такива случаи те се диагностицират, не свързани с функционирането на нито един орган - неорганична енкопреза или хронична невротична енкопреза. Този тип се счита за поведенческо състояние, когато детето се учи на гърне твърде рано (преди навършване на две години) или грешки на родители, които учат децата на тоалетната в категорично императивен стил, както и в случаите на обща неблагоприятна среда за психиката на детето (постоянен стрес, грубо боравене, страх преди наказание и т.н.). [9]

Предполага се, че именно в присъствието на тези фактори децата над четиригодишна възраст могат да получат симптоми като уринарна инконтиненция (енуреза), запек с енкопреза, психогенна или психична енкопреза (в някои случаи с обсесивен страх от дефекация). Повече информация в материалите:

• Неврологични и психични причини за запек
• Психогенен запек
• Поведенчески разстройства при деца

В допълнение, фекална инконтиненция при деца може да възникне при вродени малформации, като  спина бифида  (spina bifida), сакрококцигеални тератоми или дермоидна киста; с гръбначни увреждания и дисфункция на мозъка - с детска церебрална парализа (церебрална парализа) или синдроми с когнитивен дефицит. И при такива деца, като правило, се наблюдава нощна енкопреза.

При липса на анатомични аномалии, неврологични и поведенчески проблеми, причината за енкопрезата в детството е  хроничен запек при деца .

Рискови фактори

Рисковите фактори, които могат да доведат до чести неконтролирани движения на червата, определени като персистираща енкопреза, са:

• наличието на хронични хемороиди в тежка форма - с нарушено свиване на ректалните сфинктери;
• проктит , както и образуване на пукнатини в ануса, перианална фистула (фистула) или белези в дисталния ректум (анален канал);
• пролапс и пролапс на ректума ;
• възпалително заболяване на червата и  синдром на раздразнените черва ;
• предишни хирургични интервенции на аноректалната област (на първо място, хемороидектомия и сфинктеротомия);
• фрактури на таза;
• гръбначно увреждане с компресия или прищипване на нервните корени на сакралния гръбначен мозък, например със  синдром на кауда еквина ;
• злокачествени тумори на гръбначния стълб и метастази в гръбначния стълб;
• гръбначно-мускулна атрофия;
• инсулт,  множествена склероза ;
• психични разстройства. [10]

Рискът от енкопреза при мъжете се увеличава след лъчетерапия за рак на простатата или простатектомия, а при жените след акушерска травма или перинеотомия (дисекция на перинеума) по време на раждане. [11]

Патогенеза

Най-добре проучена е патогенезата на функционалната и хронична енкопреза на запек.

Основният проблем на запека е преразтягането на ректума с изпражнения, натрупани в разширената му (ампуларна) част. Поради това мускулният тонус на стената и мускулите на аналните сфинктери намалява, а нервните рецептори стават по-малко чувствителни - с развитието на обща ректална хипосензитивност и увреждане или притъпяване на висцералното усещане за ректално разтягане и необходимостта от дефекация. [12]

В същото време неволно функциониращият (не контролиран от съзнанието) вътрешен анален сфинктер (един от двата обтурационни клапана на ректума) се отпуска, а по-течната част от изпражненията, течаща между твърдите му фрагменти, се запушва в дебелото черво, излиза - без желание за дефекация. [13]

Дисфункцията на външния анален сфинктер (доброволна, т.е. Контролирана от съзнанието) обяснява невъзможността за пълното му затваряне, по-специално поради хемороиди, анални фисури и др. [14]

В случай на смущения в инервацията на ректума и аналния канал, механизмът на инконтиненция е свързан с дисфункция на симпатиковия и / или парасимпатиковия нерв и в такива случаи, когато ректумът е запълнен, предаването на съответните импулси чрез ректалните аферентни пътища са блокирани, докато вътрешният анален сфинктер остава в спокойно състояние. При научните изследвания времето за преминаване през дебелото черво е в рамките на нормалното; обаче е показано, че има известно ограничение на отпускането на външния сфинктер по време на изхождането. Общата патофизиология на този модел на енкопреза все още е неясна. [15]

Освен това отслабването на мускулите на тазовото дъно и увреждането на нервите, които го инервират (гениталните и клоните S3 и S4 на тазовия сплит), може да доведе до развитие на неволна дефекация. [16]

Симптоми Encopresa

В зависимост от нивото на дисфункция на аналните сфинктери се отбелязват три степени на енкопреза. Когато възникне неконтролирана дефекация с метеоризъм - отделяне на чревни газове, тогава това е първата степен. И първите му признаци са чести или постоянни следи от изпражнения по бельото. Тези условия могат да прогресират бавно.

И ако се отдели значително количество несформирани (течни) изпражнения, това се счита за втора степен на инконтиненция (която често се бърка с диария). И при третата степен от постоянно разширения анус се отделят твърди изпражнения. [17]

Енкопрезата често се свързва със запек и нощно енуреза. При запек може да има намаляване на апетита, болки в корема и по време на изхождането. [18]

Деца с неорганична енкопреза могат да проявят симптоми на хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието, лоша координация и някои други признаци на  минимална мозъчна дисфункция . [19]

Усложнения и последствия

Усложненията на неволното изхождане са дразнене и мацерация на кожата на перианалната област. А негативните последици засягат психическото състояние на хората, намаляват качеството на техния живот, самочувствието, причинявайки не само срам и унижение, но и чувство за собствена малоценност, изолация, хронична депресия.

При значителна степен на нарушение на дефекацията уврежданията могат да доведат до невъзможност за учене или работа, тоест увреждането практически настъпва.

Експертите смятат енкопрезата за един от симптомите, които създават психологическа бариера за медицинска помощ, тъй като хората с този проблем често са неудобни да посетят лекар. [20]

Диагностика Encopresa

При кой лекар трябва да се свържа, ако имам този проблем? Възрастни - на  проктолог  или невролог, а ако този симптом се наблюдава при деца - на педиатър, детски гастроентеролог, невролог или психиатър. [21]

Идентифицирането на точните причини за енкопрезата е основната задача, която трябва да реши диагностиката, за която се изучава анамнезата на пациентите, диетата им, уточняват се приетите лекарства и т.н. [22]

Правят се общи изследвания на кръвта и изпражненията, но може да са необходими и други лабораторни изследвания.

Стандартната инструментална диагностика включва:  аноскопия ; Ултразвук на коремните органи; динамичен ЯМР на таза; колоноскопия ; ендоскопски ректален ултразвук; електромиография на външния анален сфинктер (сфинктерометрия) и мускулите на тазовото дъно (аноректална манометрия); евакуационна проктография. [23]

За да се определи неорганичната природа на фекалната инконтиненция при деца и наличието на психологически и емоционални проблеми, е необходимо да се  изследва невропсихичната сфера . 

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с диария , с болест на Хиршпрунг , мегаколон . [24]

Лечение Encopresa

В случай на запек енкопреза, лечението започва с прочистване на дебелото черво и омекотяване на изпражненията.

За да направите това, през периода, посочен от лекаря, се прави клизма всеки ден (за предпочитане вечер) с енкопреза (за възрастни - сифон). Използват се и лаксативи:

• ректални супозитории с глицерин и други  супозитории за запек ;
• Guttalax и други  капки за запек ;
• лаксативи на основата на полиетилен гликол (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax за енкопреза при деца), както и лекарства с лактулоза, по-специално Normase, Duphalac за енкопреза при деца. [25]

За повече информация вижте -  Лаксативи за деца

За да се увеличи тонуса на аналния сфинктер, се предписват лекарства като Loperamide или  Imodium . [26]

Някои могат да бъдат по-добре обслужвани от алтернативни лекарства, като билкови лекарства за  запек .

Лекарите предупреждават, че такова домашно лечение на енкопреза - при спазване на всички препоръки на лекуващия лекар - е доста продължителен процес, но без него е невъзможно да се възстанови нормалния мускулен тонус на разтегнатото дебело черво. И предупреждават, че по време на детето трябва да седне на тоалетната за 10-15 минути в определено време (за развитието на рефлекс) и задължително - след всяко хранене. [27]

Между другото, за храната. Диетата, препоръчана от експерта при енкопреза, трябва да включва богати на фибри храни и много вода. Повече подробности в публикацията -  Диета при запек [28]

Ако аноректалната инконтиненция възникне поради психологически проблеми, тогава е необходима психотерапевтична намеса и е необходима професионална поведенческа терапия - психокорекция на емоционални личностни разстройства с енкопреза. [29]

Когато причината за фекална инконтиненция е свързана с нарушение на мускулния тонус на тазовото дъно, може да се използва електрическа стимулация. Също така, за укрепване на мускулите на тазовото дъно, по-специално повдигане на ануса musculi levator ani и образуване на външния сфинктер на ануса (musculus sphincter ani externus) - препоръчително е редовно да се извършват специални упражнения. Всички подробности в материала -  упражнения на Кегел за укрепване на мускулите . [30]

В случаи на вродени или придобити аноректални патологии може да се наложи операция. [31]

Предотвратяване

Днес на практика е възможно само  предотвратяването на запек . 

Прогноза

Прогнозата е най-благоприятна за деца с хронична енкопреза, [32]свързана със запек, но лечението на фекална инконтиненция,  свързана с психологически или емоционални проблеми, може да бъде продължително.