Енкопреза при деца и възрастни

В допълнение към добре познатите проблеми като запек и диария, може да се наблюдава и неволно изхождане – енкопреза. В раздела за симптоми и признаци на МКБ-10 тази аномалия на дефекацията е обозначена с код R15. В същото време, в раздел V (в подзаглавието на поведенчески и емоционални разстройства, които се срещат главно при деца и юноши), енкопрезата с неорганична етиология има код F98.1.

Тоест, това отклонение може да е признак на различни патологични състояния.

Епидемиология

Изследователите изчисляват, че разпространението на фекална инконтиненция или енкопреза сред населението е 0,8-7,8%; [ 1 ] енкопрезата при възрастни често се среща в напреднала възраст (в контекста на сериозни физически и/или психически разстройства). Енкопрезата се наблюдава при мъжете 3-6 пъти по-често, отколкото при жените. В Съединените щати е установена честота на функционална енкопреза от 4% в ретроспективен преглед на 482 деца на възраст от 4 до 17 години, посещаващи клиника за първична медицинска помощ. Енкопрезата е била свързана със запек при 95% от децата в това проучване. [ 2 ], [ 3 ]

Функционалната енкопреза е по-често срещана при по-малки деца (разпространение от 4,1% при деца на възраст от 5 до 6 години и 1,6% при деца на възраст от 11 до 12 години), като повечето деца се обръщат за медицинска помощ на възраст между 7 и 12 години.[ 4 ]

При хроничен запек при деца под 12 години, 25-40% от случаите са свързани с някакъв проблем в аноректалната област, а невротичната енкопреза е причина за 15 до 20% от случаите. Енкопрезата обикновено се появява през деня и органичните причини трябва да се имат предвид, ако лекарят се сблъска с пациент, който има само нощна енкопреза. [ 5 ]

Причини енкопреза

Основните причини за неволеви изхождания (на неподходящи или непредвидени места) или фекална инконтиненция, известна в медицината още като енкопреза, фекална инконтиненция или аноректална инконтиненция, трябва да се разглеждат, като се вземат предвид видовете или видовете енкопреза, класифицирани по различни начини.[ 6 ]

По този начин се разграничава функционална или истинска енкопреза, чиято етиология е свързана с вродени или придобити аноректални патологии (отрицателно влияещи върху тонуса на сфинктерите на ректума), нарушения на моторно-евакуационната функция на дебелото черво, атония на мускулите на тазовото дъно или проблеми с инервацията на ректума и аналния канал, при които рефлекторният контрол на неговите сфинктери отслабва. [ 7 ]

Енкопрезата като следствие от запек се определя като фалшива енкопрезата (или задържане), която се основава на натрупването на фекални маси в ректума, които не се отстраняват навреме.

С възрастта се увеличава рискът от неврологични разстройства и дегенеративни заболявания (сенилна деменция), нарушения на чревната нервна система с частична или пълна загуба на способността за контрол на изпражненията с нормална консистенция, както и проблеми с храносмилането и развитие на персистиращ запек, който може да причини и енкопреза при възрастните хора. [ 8 ]

Прочетете също – Влиянието на възрастта върху развитието на запек

Възможно е да има психологически причини за неконтролираното дефекационно изхождане. В такива случаи се диагностицира неорганична енкопреза или хронична невротична енкопреза, която не е свързана с функционирането на никакви органи. Този вид се счита за поведенческо състояние в случаи на твърде ранно (преди навършване на две години) приучаване на детето към гърне или грешки на родители, които приучават децата да използват тоалетна в категорично-императивен стил, както и в случаи на обща неблагоприятна среда за детската психика (постоянен стрес, грубо отношение, страх от наказание и др.). [ 9 ]

Предполага се, че именно при наличие на тези фактори децата над четиригодишна възраст могат да развият симптоми като уринарна инконтиненция (енуреза), запек с енкопреза, психогенна или психическа енкопреза (в някои случаи с обсесивен страх от дефекация). Повече информация в материалите:

• Неврологични и психични причини за запек
• Психогенен запек
• Поведенчески разстройства при деца

Освен това, енкопреза при деца може да се наблюдава при вродени малформации, като спина бифида, сакрокоцигеален тератом или дермоидна киста; при травми на гръбначния мозък и дисфункция на мозъка - при церебрална парализа (ЦП) или синдроми с когнитивен дефицит. И при такива деца, като правило, се наблюдава и нощна енкопреза.

При липса на анатомични аномалии, неврологични и поведенчески проблеми, причината за енкопрез в детска възраст е хроничен запек при децата.

Рискови фактори

Рисковите фактори, които могат да доведат до чести, неконтролирани изхождания, определени като персистираща енкопреза, включват:

• наличието на хронични хемороиди в тежка форма - с нарушено свиване на ректалните сфинктери;
• проктит, както и образуване на анални фисури, перианална фистула (фистула) или белези в дисталната част на ректума (анален канал);
• пролапс и изпадане на ректума;
• възпалителни заболявания на червата и синдром на раздразнените черва;
• предишни операции в аноректалната област (предимно хемороидектомия и сфинктеротомия);
• фрактури на таза;
• травми на гръбначния стълб с компресия или прищипване на нервните коренчета на сакралния гръбначен мозък, например при синдром на cauda equina;
• злокачествени тумори на гръбначния стълб и метастази в гръбначния стълб;
• спинална мускулна атрофия;
• инсулт, множествена склероза;
• психични разстройства. [ 10 ]

Рискът от енкопреза при мъжете се увеличава след лъчетерапия за рак на простатата или простатектомия, а при жените след акушерска травма или перинеотомия (разрязване на перинеума) по време на раждане. [ 11 ]

Патогенеза

Патогенезата на функционалната енкопреза и енкопрезата, причинена от хроничен запек, е най-добре проучена.

Основният проблем при запека е преразтягането на ректума от фекални маси, натрупани в разширената му (ампуларна) част. Поради това мускулният тонус на стената му и мускулите на аналните сфинктери намалява, а нервните рецептори стават по-малко чувствителни - с развитие на обща ректална хипосензитивност и нарушение или притъпяване на висцералното усещане за разтягане на ректума и нуждата от дефекация. [ 12 ]

В същото време, неволевият (несъзнателно контролиран) вътрешен анален сфинктер (един от двата заключващи клапана на ректума) се отпуска и по-течната част на изпражненията, преминаваща между твърдите му фрагменти, блокирани в дебелото черво, излиза навън - без позив за дефекация. [ 13 ]

Дисфункцията на външния анален сфинктер (волна, т.е. контролирана от съзнанието) обяснява невъзможността за пълното му затваряне, по-специално поради хемороиди, анални фисури и др. [ 14 ]

При нарушения на инервацията на ректума и аналния канал, механизмът на инконтиненция е свързан с дисфункция на симпатиковия и/или парасимпатиковия нерв и в такива случаи, когато ректумът е пълен, предаването на подходящи импулси през ректалните аферентни пътища е блокирано и вътрешният анален сфинктер остава в отпуснато състояние. В научни изследвания времето за преминаване през дебелото черво е в нормални граници; обаче е доказано, че има известно ограничение на отпускането на външния сфинктер по време на дефекация. Цялостната патофизиология на този модел на енкопреза все още не е ясна. [ 15 ]

Освен това, развитието на неволна дефекация може да бъде причинено от отслабване на мускулите на тазовото дъно и увреждане на нервите, които го инервират (гениталния и клоновете на тазовия плексус S3 и S4). [ 16 ]

Симптоми енкопреза

В зависимост от нивото на дисфункция на аналните сфинктери се отбелязват три степени на енкопреза. Когато неконтролираната дефекация се случи с газове - отделяне на чревни газове, тогава това е първата степен. А първите ѝ признаци са чести или постоянни следи от изпражнения по бельото. Това състояние може бавно да прогресира.

И ако се отдели значителен обем неоформени (течни) изпражнения, това се счита за втора степен на неговата инконтиненция (която често се бърка с диария). А при трета степен се наблюдава отделяне на твърди изпражнения от постоянно разширения анус. [ 17 ]

Енкопрезата често се комбинира със запек и нощно напикаване. Запекът може да бъде съпроводен с намален апетит, коремна болка и дефекация. [ 18 ]

Деца с енкопрез с неорганична етиология могат да проявяват симптоми на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, лоша координация и някои други признаци на минимална мозъчна дисфункция.[ 19 ]

Усложнения и последствия

Усложненията от неволното изхождане включват дразнене и мацерация на кожата в перианалната област. А негативните последици се отразяват на психическото състояние на хората, намаляват качеството им на живот, самочувствието им, причинявайки не само срам и унижение, но и чувство за малоценност, изолация и хронична депресия.

При значителна степен на нарушение на дефекацията, ограниченията върху жизнените дейности могат да доведат до невъзможност за учене или работа, тоест на практика настъпва инвалидност.

Експертите смятат енкопрезата за един от симптомите, които създават психологическа бариера пред медицинските грижи, тъй като хората с този проблем често се срамуват да посетят лекар. [ 20 ]

Диагностика енкопреза

Към кой лекар трябва да се обърнете, ако имате този проблем? Възрастните трябва да се обърнат към проктолог или невролог, а ако този симптом се наблюдава при деца, към педиатър, детски гастроентеролог, невролог или психиатър. [ 21 ]

Идентифицирането на точните причини за енкопрез е основната задача, която диагностиката трябва да реши, за което се изучават медицинската история на пациента, неговият хранителен режим, лекарствата, които приема и др. [ 22 ]

Извършват се общи кръвни и фекални изследвания, но може да се наложат и други лабораторни изследвания.

Стандартната инструментална диагностика включва: аноскопия; ултразвук на коремните органи; динамичен ЯМР на таза; колоноскопия; ендоскопски ректален ултразвук; електромиография на външния анален сфинктер (сфинктерометрия) и мускулите на тазовото дъно (аноректална манометрия); евакуационна проктография. [ 23 ]

За да се определи неорганичният характер на фекалната инконтиненция при децата и наличието на психологически и емоционални проблеми, е необходимо изследване на невропсихиатричната сфера.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва диария, болест на Хиршпрунг, мегаколон.[ 24 ]

Лечение енкопреза

В случай на енкопрез със запек, лечението започва с прочистване на дебелото черво и омекотяване на изпражненията.

За тази цел се прави клизма за енкопреза (за възрастни - сифон) ежедневно (за предпочитане вечер) за периода от време, определен от лекаря. Използват се и лаксативи:

• ректални супозитории с глицерин и други супозитории за запек;
• Гуталакс и други капки за запек;
• лаксативи на базата на полиетиленгликол (Макрогол, Лавакол, Форлакс, Форлакс за енкопрез при деца), както и продукти с лактулоза, по-специално Нормазе, Дуфалак за енкопрез при деца. [ 25 ]

За повече информация вижте - Лаксативи за деца

За повишаване на тонуса на аналния сфинктер се предписват лекарства като Лоперамид или Имодиум. [26 ]

Може би някои хора ще се възползват повече от народни средства, например лечебни растения срещу запек.

Лекарите предупреждават, че подобно домашно лечение на енкопреза – при спазване на всички препоръки на лекуващия лекар – е доста дълъг процес, но без него е невъзможно да се възстанови нормалният мускулен тонус на разтегнатото дебело черво. И предупреждават, че през деня детето трябва да седи на тоалетната по 10-15 минути в определено време (за да се развие рефлексът) и задължително – след всяко хранене. [ 27 ]

Говорейки за храна, диетата, препоръчана от експертите при енкопрез, трябва да включва храни, богати на фибри, а също така трябва да се пие достатъчно вода. Повече подробности в публикацията - Диета при запек [ 28 ]

Ако аноректалната инконтиненция възникне поради психологически проблеми, тогава не може да се мине без психотерапевтична намеса и е необходима професионална поведенческа терапия - психокорекция на емоционални личностни разстройства при енкопрез. [ 29 ]

Когато причината за фекална инконтиненция е свързана с нарушение на мускулния тонус на тазовото дъно, може да се използва електрическа стимулация. Също така, за укрепване на мускулите на тазовото дъно, по-специално на мускулите, които повдигат ануса (musculi levator ani) и образуват външния сфинктер на ануса (musculus sphincter ani externus), се препоръчва редовно изпълнение на специални упражнения. Всички подробности в материала - Упражнения на Кегел за укрепване на мускулите. [ 30 ]

В случаи на вродени или придобити аноректални патологии може да се наложи хирургическа интервенция. [ 31 ]

Предотвратяване

Днес само превенцията на запека е практически осъществима.

Прогноза

Прогнозата е най-благоприятна за деца с енкопреза, развиваща се поради хроничен запек, но лечението на фекална инконтиненция [ 32 ], свързана с психологически или емоционални проблеми, може да бъде продължително.