Синдром на опашката

Сред сериозните патологични състояния от неврологичен характер се разграничава остър вертеброгенен болков синдром в областта на лумбалния плексус на нервните коренчета на гръбначния канал - синдром на cauda equina (код G83.4 съгласно ICD-10).

Какво е cauda equina? Гръбначният мозък е по-къс от гръбначния стълб и лекарите наричат cauda equina нервните коренчета, които излизат от долния край на гръбначния мозък - лумбални (LI-LV) и сакрални (SI-SV). Нервните коренчета на лумбалния плексус, разминаващи се в конус, осигуряват инервация на долните крайници и тазовите органи.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Най-застрашени от дискова херния (и съответно от развитие на остър двустранен радикуларен синдром) са хората на възраст 40–50 години; тя се среща малко по-често при мъжете, отколкото при жените. Смята се, че 10–25% от фрактурите на гръбначния стълб водят до увреждане на гръбначния мозък и синдроми на остра болка.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини синдром на кауда еквина

Синдромът на cauda equina (който може да се нарече каудален синдром или остър двустранен радикуларен синдром) е комплекс от редица симптоми и има различни етиологии.

Невролози, вертебролози и гръбначни хирурзи посочват следните възможни причини за синдрома на cauda equina:

• медиален пролапс (херния) на междупрешленния диск в лумбалната област (обикновено на ниво LIII-LV);
• травматични увреждания на гръбначния мозък, разположени под лумбалната област;
• изместване на прешлените (спондилолистеза), причинено от остеохондроза на междупрешленните дискове или спондилоартроза (деформираща артроза на фасетните стави, които свързват прешлените);
• неоплазми на гръбначния мозък (сарком, шванома) или метастази на злокачествени тумори с различна локализация в прешлените;
• стеноза (стесняване) на гръбначномозъчния канал (спинална стеноза), развиваща се в резултат на дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб;
• възпаление на гръбначния мозък (болест на Пейджет, болест на Бехтерев, спондилодисцит, невросаркоидоза, хронични възпалителни демиелинизиращи полиневропатии);
• демиелинизация на нервните окончания при прогресираща множествена склероза;
• усложнения от неврохирургични операции на лумбалния отдел на гръбначния стълб;
• последствия от регионална епидурална анестезия или ятрогенни лумбални пункции.

Както отбелязват експертите, най-често синдромът на cauda equina възниква, когато нервните плексуси са компресирани поради изместването на междупрешленните дискове, което е резултат от техния пролапс.

[ 6 ]

Патогенеза

Патогенезата на каудалния синдром е свързана с компресия (силно притискане или прищипване) на дорзалните и вентралните коренчета на гръбначния мозък в областта на лумбалния плексус и увреждане на двигателните и сензорните гръбначномозъчни неврони и техните процеси. В този случай са засегнати следните коренчета: LI-SII, инервиращи долните крайници; SI-SIII коренчета, инервиращи пикочния мехур; SII-SV коренчета на сакралната област, които предават нервните импулси към перинеума и ануса.

Основните рискови фактори за развитието на синдрома на cauda equina са гръбначни травми, прекомерни механични или продължителни ортостатични натоварвания на прешлените, свързани с възрастта дегенеративни промени в структурите на гръбначния канал, както и онкологични заболявания в метастатичен стадий.

Сериозността на този болков синдром е, че компресията на нервните коренчета на конската опашка и тяхното увреждане могат да имат необратими последици и усложнения: пареза или парализа на долните крайници, уринарна и фекална инконтиненция, еректилна дисфункция. Хиперактивността на детрузора (гладките мускули на стената на пикочния мехур) може да причини рефлукс на урина в бъбреците, което е изпълнено с тяхното увреждане. В особено тежки случаи може да се наложи използването на патерици или инвалидна количка.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми синдром на кауда еквина

Първите признаци на този синдром са внезапна интензивна болка в краката (особено в бедрата) и долната част на гърба, ирадиираща към седалището и перинеума.

И на фона на нарастващата болка се отбелязват такива характерни клинични симптоми на синдрома на cauda equina като:

• загуба на мускулна сила в краката (единия или и двата);
• изтръпване (пастезия) или изтръпване (хипестезия) в перинеума и по вътрешните повърхности на бедрата и пищялите, поради нарушение на повърхностната чувствителност на кожата;
• периодични неволеви контракции на отделни мускулни влакна (фасцикулации);
• отслабване или липса на рефлекси - бицепс фемор, пателарен (колянен), ахилесово сухожилие и перинеални мускули (анален и булбокавернозен);
• нарушение или загуба на функция на краката и тазовите органи (параплегия);
• проблеми с уринирането (задържане на урина или инконтиненция);
• загуба на контрол върху процеса на дефекация (дисфункция на сфинктерите на ректума и свързана с това фекална инконтиненция);
• сексуална дисфункция.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика синдром на кауда еквина

Фактът, че каудалният синдром може да се прояви не само в остра форма, но и в постепенно нарастваща форма, води до някои трудности при поставянето на диагноза.

Диагнозата на синдрома на cauda equina започва с изучаване на анамнезата и клиничните прояви. За обективна оценка на увреждането на нервите на лумбосакралния плексус, чувствителността се проверява в контролни точки в области, инервирани от процесите на всяко нервно коренче (на предната и вътрешната повърхност на бедрото, под коленните стави, на глезена и гърба на стъпалото, на ахилесовия плексус и др.). Липсата на чувствителност в тези области е сигурен диагностичен признак за увреждане на лумбалните и сакралните коренчета на конската опашка.

Задължителните кръвни изследвания са общи и биохимични. А инструменталната диагностика на този синдром включва рентгенография на гръбначния стълб, контрастна миелография, компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР).

[ 13 ], [ 14 ]

Диференциална диагноза

В случай на синдром на cauda equina, диференциалната диагностика е особено важна, за да се разграничи този болков симптомокомплекс с компресионна етиология от рефлекторния болков синдром, свързан с дразнене на нервните стволове при заболявания на гръбначния стълб като лумбална остеохондроза, спондилоартроза, първична деформираща остеоартроза и др.

Лечение синдром на кауда еквина

Синдромът на Cauda equina се счита за спешно медицинско състояние, което изисква незабавна медицинска помощ, за да се предотврати необратимо увреждане на нервите и парализа.

Следователно, днес лечението на синдрома на cauda equina, причинен от дискова херния, се извършва чрез ранна хирургична декомпресия (необходимостта от която трябва да се потвърди чрез поставяне на подходяща диагноза). В такива случаи хирургичното лечение в рамките на 6-48 часа от началото на симптомите позволява елиминиране на натиска върху нервните коренчета чрез ламинектомия или дискектомия. Според гръбначните хирурзи, хирургичното лечение на синдрома на cauda equina в определения срок значително увеличава шанса за избягване на персистиращи неврологични нарушения.

Освен това може да се наложи операция за отстраняване на гръбначни тумори, а когато това не е възможно, се използва лъчетерапия или химиотерапия. Ако синдромът е причинен от възпалителен процес, като например анкилозиращ спондилит, се използват противовъзпалителни лекарства, включително стероиди (интравенозен метилпреднизолон).

Хроничният синдром на cauda equina е много по-труден за лечение. За облекчаване на болката са необходими силни болкоуспокояващи и лекарите препоръчват използването на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за тази цел, например Lornoxicam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 таблетки) два или три пъти дневно. В случай на много силна болка и наранявания, лекарството се прилага парентерално; максималната допустима дневна доза е 16 mg. Противопоказанията за Lornoxicam включват алергия към НСПВС, бронхиална астма, лошо кръвосъсирване, улцерозни стомашно-чревни патологии, чернодробна и бъбречна недостатъчност. А възможните странични ефекти на лекарството включват алергични реакции, главоболие, нарушения на съня, намален слух и зрение, повишено кръвно налягане и пулс, задух, коремна болка, сухота в устата и др.

Показана е употребата на антиконвулсивни лекарства с гама-аминомаслена киселина (невротрансмитер GABA). Такива лекарства включват Габапентин (Габагама, Габантин, Ламитрил, Неуронтин и др.), който се препоръчва да се приема по една капсула (300 мг) два пъти дневно. Лекарството може да причини странични ефекти: главоболие, тахикардия, повишено кръвно налягане, повишена умора, гадене, повръщане и др. Това лекарство е противопоказано при чернодробни заболявания и диабет.

При невъзможност за изпразване на пикочния мехур се използва катетеризация, като са необходими антихолинергични лекарства като Оксибутинин (Сибутин), за да се контролира пикочният мехур при условия на неговата неврогенна дисфункция. Лекарството намалява броя на позивите за уриниране и се предписва на възрастни по една таблетка (5 mg) до три пъти дневно. Лекарството не се използва при пациенти с улцерозен колит, чревна непроходимост и болест на Крон. Приемът на Оксибутинин може да причини сухота в устата, запек или диария, както и главоболие и гадене.

Витамините от група В имат положителен ефект върху хипоестезията, съпътстваща синдрома на cauda equina.

Физиотерапевтичното лечение е просто невъзможно при остри прояви на синдрома, но в хронични случаи то може да бъде полезно, при условие че няма възпалителен компонент. Например, сеанси на хардуерна електрическа стимулация се извършват за повишаване на мускулния тонус. Физиотерапията се използва и за възстановяване на пациента след операция.

Предотвратяване

Експертите смятат, че превенцията на развитието на този синдром се състои в ранна диагностика на заболявания и патологии на гръбначния стълб и тяхното навременно лечение.

[ 15 ]

Прогноза

Прогнозата за възстановяване ще зависи от продължителността на компресионния ефект върху нервните коренчета и степента на тяхното увреждане. По този начин, колкото по-дълъг е периодът преди елиминирането на компресията, причиняваща увреждането на нерва, толкова по-голямо е увреждането и толкова по-дълъг е процесът на възстановяване. А при възпалителна етиология или загуба на миелинови обвивки, синдромът на cauda equina може да бъде хроничен и прогресиращ.

[ 16 ]