Синдром на раздразнените черва

Синдромът на раздразнените черва (СРЧ) е функционално стомашно-чревно разстройство, характеризиращо се с коремна болка и/или дискомфорт, което отшумява след дефекация.

Тези симптоми са съпроводени с промяна в честотата и консистенцията на изпражненията и са комбинирани с поне два персистиращи симптома на чревна дисфункция:

• промяна в честотата на изхожданията (повече от 3 пъти на ден или по-рядко от 3 пъти седмично);
• промени в консистенцията на изпражненията (гъсти, на бучки или воднисти изпражнения);
• промени в акта на дефекация;
• императивни пориви;
• усещане за непълно изхождане;
• необходимостта от допълнителни усилия по време на дефекация;
• отделянето на слуз с изпражнения;
• подуване на корема, газове;
• къркорене в стомаха.

Продължителността на тези нарушения трябва да бъде поне 12 седмици през последните 12 месеца. Сред нарушенията на акта на дефекация особено значение се отдава на императивните позиви, тенезмите, чувството за непълно изпразване на червата, допълнителните усилия по време на дефекация (Римски критерии II).

Причината е неизвестна и патофизиологията не е напълно изяснена. Диагнозата е клинична. Лечението е симптоматично, състоящо се от диетично хранене и лекарствена терапия, включително антихолинергични лекарства и активатори на серотониновите рецептори.

Синдромът на раздразнените черва е диагноза на изключване, т.е. установяването му е възможно само след изключване на органични заболявания.

Код по МКБ-10

K58 Синдром на раздразнените черва.

Епидемиология на синдрома на раздразнените черва

Синдромът на раздразнените черва е особено разпространен в индустриализираните страни. Според световната статистика от 30 до 50% от пациентите, посещаващи гастроентерологични кабинети, страдат от синдром на раздразнените черва; смята се, че 20% от населението на света има симптоми на синдром на раздразнените черва. Само 1/3 от пациентите търсят медицинска помощ. Жените се разболяват 2-4 пъти по-често от мъжете.

След 50 години съотношението мъже и жени се приближава до 1:1. Появата на заболяването след 60 години е под въпрос.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какво причинява синдром на раздразнените черва?

Причината за синдрома на раздразнените черва (СРЧ) е неизвестна. Не е открита патологична причина. Емоционалните фактори, диетата, лекарствата или хормоните могат да ускорят и влошат стомашно-чревните прояви. Някои пациенти изпитват тревожни състояния (особено паника, голям депресивен синдром и синдром на соматизация). Стресът и емоционалният конфликт обаче не винаги съвпадат с началото на заболяването и неговия рецидив. Някои пациенти със синдром на раздразнените черва проявяват симптоми, определени в научната литература като симптоми на атипично болестно поведение (т.е. изразяват емоционален конфликт под формата на оплаквания от стомашно-чревни нарушения, обикновено коремна болка). Лекарят, който преглежда пациенти със синдром на раздразнените черва, особено тези, които са резистентни на лечение, трябва да проучи нерешените психологически проблеми, включително възможността за сексуално или физическо насилие.

Няма персистиращи нарушения на мотилитета. Някои пациенти имат нарушение на гастроколичния рефлекс със забавена, продължителна активност на дебелото черво. Това може да бъде съпроводено със забавяне на стомашната евакуация или нарушение на мотилитета на йеюнума. Някои пациенти нямат обективно доказани нарушения, а в случаите, когато са установени нарушения, може да няма пряка корелация със симптомите. Пасажът през тънките черва е променлив: понякога проксималният сегмент на тънките черва показва хиперреактивност към храна или към парасимпатикомиметици. Проучвания на вътреколонното налягане на сигмоидното дебело черво показват, че функционалното задържане на изпражненията може да бъде свързано с хиперреактивна сегментация на хаустрата (т.е. повишена честота и амплитуда на контракциите). За разлика от това, диарията е свързана с намаляване на двигателната функция. По този начин, силните контракции могат от време на време да ускорят или забавят пасажа.

Прекомерното производство на слуз, което често се наблюдава при синдром на раздразнените черва, не се дължи на увреждане на лигавицата. Причината е неясна, но може да е свързана с холинергична хиперактивност.

Наблюдава се свръхчувствителност към нормалното раздуване и дилатация на червата, както и повишена чувствителност към болка при нормално натрупване на газове в червата. Болката вероятно се дължи на необичайно силни контракции на чревната гладка мускулатура или повишена чувствителност на червата към раздуване. Може да се наблюдава и свръхчувствителност към хормоните гастрин и холецистокинин. Хормоналните колебания обаче не корелират със симптомите. Висококалоричните храни могат да увеличат величината и честотата на електрическата активност на гладката мускулатура и стомашната подвижност. Мазните храни могат да причинят забавен пик на двигателната активност, който е значително повишен при синдром на раздразнените черва. Първите няколко дни от менструацията могат да доведат до преходно повишаване на простагландин Е2, което вероятно стимулира засилване на болката и диарията.

Симптоми на синдром на раздразнените черва

Синдромът на раздразнените черва обикновено започва при юноши и млади хора, със симптоми, които са нередовни и повтарящи се. Началото при възрастни не е необичайно, но не е рядкост. Симптомите на синдрома на раздразнените черва рядко се появяват през нощта и могат да бъдат предизвикани от стрес или хранене.

Клиничните характеристики на синдрома на раздразнените черва включват коремна болка, свързана със забавено изхождане, промени в честотата или консистенцията на изхожданията, подуване на корема, слуз в изпражненията и усещане за непълно изпразване на ректума след изхождане. Като цяло, естеството и локализацията на болката, тригерите и моделите на изпражненията варират от пациент на пациент. Промените или отклоненията от обичайните симптоми предполагат интеркурентно заболяване и тези пациенти трябва да преминат през пълна оценка. Пациентите със синдром на раздразнените черва могат също да имат екстраинтестинални симптоми на синдром на раздразнените черва (напр. фибромиалгия, главоболие, дизурия, синдром на темпоромандибуларната става).

Описани са два основни клинични типа синдром на раздразнените черва.

При синдром на раздразнените черва с преобладаващ запек (IBS-преобладаващ синдром на раздразнените черва), повечето пациенти изпитват болка в повече от една област на дебелото черво, като периоди на запек се редуват с нормални изхождания. Изпражненията често съдържат бистра или бяла слуз. Болката е с колики или постоянна, болезнена болка, която може да се облекчи чрез дефекация. Храненето обикновено предизвиква симптоми. Могат да се появят и подуване на корема, често газове, гадене, диспепсия и киселини.

Синдромът на раздразнените черва, преобладаващ при диария, се характеризира с неотложна диария, която се появява веднага по време на или след хранене, особено при бързо хранене. Нощната диария е рядко срещана. Болка, подуване на корема и внезапен позив за дефекация са типични, като може да се развие и фекална инконтиненция. Безболезнената диария е рядко срещана и трябва да накара лекаря да обмисли други възможни причини (напр. малабсорбция, осмотична диария).

Диагностика на синдром на раздразнените черва

Диагнозата на синдрома на раздразнените черва се основава на характерни чревни прояви, естеството и времето на поява на болката и изключване на други заболявания по време на физикален и стандартен инструментален преглед. Диагностичните тестове трябва да бъдат възможно най-бързи в случай на рискови фактори („тревожни симптоми“): напреднала възраст, загуба на тегло, ректално кървене, повръщане. Основните заболявания, които могат да симулират синдром на раздразнените черва, включват лактозна непоносимост, дивертикуларна болест, лекарствено индуцирана диария, заболяване на жлъчните пътища, злоупотреба с лаксативи, паразитни заболявания, бактериален ентерит, еозинофилен гастрит или ентерит, микроскопски колит и възпалително заболяване на червата.

Хипертиреоидизъм, карциноиден синдром, медуларен карцином на щитовидната жлеза, VIPoma и синдром на Zollinger-Ellison са допълнителни възможни причини за диария при пациенти с диария. Бимодалното възрастово разпределение на пациентите с възпалително заболяване на червата позволява оценка на групи млади и възрастни пациенти. При пациенти над 60-годишна възраст трябва да се изключи исхемичен колит. Пациенти със задържане на изпражнения и без анатомична причина трябва да бъдат изследвани за хипотиреоидизъм и хиперпаратиреоидизъм. Ако симптомите предполагат малабсорбция, спру, цьолиакия и болест на Уипъл, е необходима допълнителна оценка. Задържането на изпражнения при пациенти, които се оплакват от нужда от напъване по време на дефекация (напр. дисфункция на тазовото дъно), изисква оценка.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Анамнеза

Особено внимание трябва да се обърне на естеството на болката, характеристиките на червата, фамилната анамнеза, използваните лекарства и диетата. Важно е също да се оценят индивидуалните проблеми и емоционалното състояние на пациента. Търпението и постоянството на лекаря са ключови за ефективна диагноза и лечение.

Въз основа на симптомите са разработени и стандартизирани Римските критерии за диагностициране на синдром на раздразнените черва; критериите се основават на наличието на следните признаци в продължение на поне 3 месеца:

1. коремна болка или дискомфорт, които се облекчават от изхождането или са свързани с промяна в честотата или консистенцията на изпражненията,
2. нарушение на дефекацията, характеризиращо се с поне два от следните симптоми: промяна в честотата на изхожданията, промяна във формата на изпражненията, промяна в модела на изпражненията, наличие на слуз и подуване на корема или усещане за непълно изпразване на ректума след дефекация.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Физически преглед

Като цяло, пациентите са в добро състояние. Палпацията на корема може да разкрие болезненост, особено в левия долен квадрант, свързана с палпацията на сигмоидното дебело черво. Всички пациенти трябва да преминат дигитален ректален преглед, включително тест за окултна кръв в изпражненията. При жените, тазовият преглед (бимануален вагинален преглед) помага да се изключат тумори и кисти на яйчниците или ендометриоза, които могат да симулират синдром на раздразнените черва.

Инструментална диагностика на синдрома на раздразнените черва

Трябва да се извърши гъвкава сигмоидоскопия. Поставянето на сигмоидоскопа и впръскването на въздух често причиняват чревен спазъм и болка. Лигавичният и съдов модел при синдром на раздразнените черва обикновено е нормален. Колоноскопията е за предпочитане при пациенти над 40-годишна възраст с оплаквания, предполагащи промени в дебелото черво, и особено при пациенти без предишни симптоми на синдром на раздразнените черва, за да се изключат полипоза и тумор на дебелото черво. При пациенти с хронична диария, особено при възрастни жени, лигавичната биопсия може да изключи евентуален микроскопски колит.

Много пациенти със синдром на раздразнените черва са склонни да бъдат свръхдиагностицирани. При пациенти, чиято клинична картина отговаря на Римските критерии, но които нямат други симптоми или признаци, предполагащи друга патология, резултатите от лабораторните изследвания не влияят на диагнозата. Ако диагнозата е под съмнение, трябва да се направят следните изследвания: пълна кръвна картина, СУЕ, кръвна химия (включително чернодробни функционални тестове и серумна амилаза ), анализ на урината и нива на тиреостимулиращ хормон.

Допълнителни изследвания

(Ултразвук, CG, бариева клизма, езофагогастродуоденоскопия и рентгенография на тънките черва също са показани, ако диагнозата синдром на раздразнените черва е несигурна или ако се открият други симптоми и дисфункции. Ако се диагностицират структурни промени в тънките черва, е показан H2 дихателен тест. Културата на изпражненията или изследването на изпражненията за хелминтни и паразитни инфестации рядко са положителни при липса на анамнеза за предишно пътуване или специфични признаци (напр. треска, кървава диария, остро начало на тежка диария).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Интеркурентно заболяване

Пациентът може да развие други стомашно-чревни симптоми, които не са типични за синдрома на раздразнените черва, и клиницистът трябва да вземе предвид тези оплаквания. Промените в симптомите (напр. местоположение, характер или интензивност на болката; навици на изхождане; осезаем запек и диария) и новите признаци или оплаквания (напр. нощна диария) могат да предполагат друго заболяване. Новите симптоми, които изискват допълнително изследване, включват нова кръв в изпражненията, загуба на тегло, силна коремна болка или необичайно уголемяване на корема, стеаторея или изпражнения с лоша миризма, треска, втрисане, упорито повръщане, хематемеза, симптоми, които пречат на съня (напр. болка, спешност) и упорито прогресивно влошаване. Пациентите над 40-годишна възраст са по-склонни да развият медицински разстройства, отколкото по-младите пациенти.

Лечение на синдром на раздразнените черва

Лечението на синдрома на раздразнените черва е симптоматично и палиативно. Емпатията и психотерапията са от изключителна важност. Лекарят трябва да обясни основните причини и да увери пациента, че няма соматична патология. Това включва обяснение на нормалната физиология на червата, като се обръща особено внимание на чревната свръхчувствителност, влиянието на храната или лекарствата. Такива обяснения формират основата за предписване на редовна, стандартна, но индивидуална терапия. Трябва да се подчертае разпространението, хроничността и необходимостта от продължаващо лечение.

Психологическият стрес, тревожността или промените в настроението изискват оценка и подходяща терапия. Редовната физическа активност помага за намаляване на стреса и подобряване на чревната функция, особено при пациенти със запек.

Хранене и синдром на раздразнените черва

Като цяло, трябва да се поддържа нормален хранителен режим. Храненето не трябва да е прекомерно обилно, а храненето трябва да е бавно и премерено. Пациентите с подуване на корема и повишено образуване на газове трябва да ограничат или изключат консумацията на боб, зеле и други храни, съдържащи въглехидрати, които са податливи на чревна микробна ферментация. Намаляването на консумацията на ябълки и гроздов сок, банани, ядки и стафиди също може да намали газове. Пациентите с признаци на лактозна непоносимост трябва да намалят консумацията на мляко и млечни продукти. Чревната дисфункция може да бъде причинена от приема на храни, съдържащи сорбитол, манитол или фруктоза. Сорбитолът и манитолът са изкуствени подсладители, използвани в диетични храни и дъвки, докато фруктозата е често срещан елемент в плодове, горски плодове и растения. На пациенти с коремна болка след хранене може да се препоръча да следват диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на протеини.

Диетичните фибри могат да бъдат ефективни, защото абсорбират вода и омекотяват изпражненията. Показани са при пациенти със запек. Могат да се използват вещества, образуващи меки изпражнения [напр. сурови трици, започвайки с 15 мл (1 супена лъжица) на всяко хранене, с увеличаване на приема на течности]. Като алтернатива може да се използва хидрофилен муцилоиден псилиум с две чаши вода. Прекомерната употреба на фибри обаче може да доведе до подуване на корема и диария. Следователно количеството фибри трябва да се адаптира към индивидуалните нужди.

Медикаментозно лечение на синдром на раздразнените черва

Медикаментозно лечение на синдрома на раздразнените черва не се препоръчва, освен за краткосрочна употреба по време на периоди на обостряне. Антихолинергичните лекарства (напр. хиосциамин 0,125 mg 30-60 минути преди хранене) могат да се използват като спазмолитици. Новите селективни антагонисти на М2 мускариновите рецептори, включително замифенацин и дарифенацин, имат по-малко сърдечни и стомашно-чревни странични ефекти.

Модулацията на серотониновите рецептори може да бъде ефективна. Агонистите на 5HT4 рецепторите тегасерод и прукалоприд могат да бъдат ефективни при пациенти със задържане на изпражнения. Антагонистите на 5HT4 рецепторите (напр. алосетрон) могат да бъдат от полза за пациенти с диария.

На пациенти с диария може да се прилага дифеноксилат 2,5-5 mg или лоперамид 2-4 mg перорално преди хранене. Хроничната употреба на антидиарийни лекарства обаче е нежелателна поради развитието на толерантност към лекарствата. При много пациенти трицикличните антидепресанти (напр. дезипрамин, имипрамин, амитриптилин 50-150 mg перорално веднъж дневно) намаляват симптомите на запек и диария, коремна болка и газове. Смята се, че тези лекарства намаляват болката чрез постререгулаторна активация на гръбначния мозък и кортикалните аферентни влакна от червата. И накрая, някои етерични масла могат да помогнат за облекчаване на синдрома на раздразнените черва, като насърчават преминаването на газове, облекчават спазмите на гладката мускулатура и намаляват болката при някои пациенти. Маслото от мента е най-често използваното средство в тази група.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]