Азотемия

Един от вариантите на нефротоксични лезии е азотемията - състояние, съпроводено с нарушение на бъбречната функция на фона на излишък на азотни съединения в кръвния поток. Ако протичането на такава патология е тежко, тогава е възможно бързо развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Азотемията, в превод от латински, буквално означава „азот в кръвния поток“. Понякога това състояние се нарича уремия или „урина в кръвния поток“, но тези понятия не са съвсем еднакви: азотемията обикновено е в основата на уремията.

Същността на патологията е, че по време на разграждането на протеините се отделят азотни съединения като пикочна киселина, урея, креатинин, амоняк, пурини и индикан. Наличието на такива продукти в кръвта причинява развитието на азотемия.

Епидемиология

Интересното е, че много аспекти на азотемията остават неясни. Въпреки това, азотемията е доста често срещана, като представлява 8% до 16% от хоспитализациите, и освен това е свързана със значително по-висок риск от смърт.[ 1 ]

Азотемията е единственият надежден критерий за развитие на бъбречна недостатъчност, включително хроничната ѝ форма, при която нивата на серумния креатинин надвишават 0,18 mmol/литър, а нивата на уреята надвишават 8 mmol/литър (нормата е съответно 0,12 mmol/литър и 6 mmol/литър). Уремията се индикира от намаляване на масата на функциониращите нефрони до по-малко от 20-25% от необходимото количество и от тежка азотемия (нива на креатинин над 0,45 mmol/литър, с урея над 25-30 mmol/литър).

Честотата на първично откриване на азотемия е 5-20 случая на сто души население годишно. Най-често патологията се диагностицира при пациенти на възраст 45-65 години. [ 2 ]

Причини азотемия

Кръвта непрекъснато се филтрира от бъбреците, което е необходимо за отстраняване на отпадъчни продукти и поддържане на електролитния баланс в кръвоносната система. Когато притокът на кръв към бъбреците намалее, филтрацията се забавя, което води до натрупване на продукти, които трябва да бъдат отстранени от тялото. Това състояние може да достигне нивото на интоксикация.

Натрупването на азотни съединения (например урея и креатинин) е типично за състоянието на азотемия и може значително да усложни работата на организма. Такава патология се провокира от всякакви нарушения, които влошават бъбречното кръвообращение - включително недостатъчна сърдечна дейност, шок, дехидратация, тежка кръвозагуба и др. [ 3 ]

Като цяло говорим за следните причини за азотемия:

• нарушение на бъбречното кръвообращение, намалена перфузия поради намаляване на обема на циркулиращата кръв, застойна сърдечна функция, отслабване на системното съдово съпротивление, намален функционален артериален обем, което може да бъде причинено от сепсис, хепаторенален синдром и нарушена функция на бъбречната артерия;
• остра или хронична бъбречна недостатъчност, увреждане на гломерулите, тубулите, капилярите;
• Двустранна уретерална обструкция от тумори или камъни, ретроперитонеална фиброза, неврогенен пикочен мехур, обструкция на шийката на пикочния мехур поради уголемяване на простатата или аденокарцином.

Азотемията може да се комбинира и да се прояви на фона на други патологии.

Рискови фактори

Опасни фактори, които са важни за развитието на азотемия, могат да включват:

• травматично шоково състояние;
• синдром на смачкване, увреждане и смърт на мускулна тъкан;
• електрически травми;
• термични наранявания (измръзване, изгаряния);
• тежка загуба на кръв;
• анафилактичен шок;
• перитонит, панкреатит, панкреатична некроза, холецистит;
• дехидратация, електролитен дисбаланс, който може да бъде свързан с изтощително повръщане, диария и др.;
• тежък ход на инфекциозни патологии;
• бактериален шок;
• акушерски патологии (сепсис, еклампсия, следродилна кръвозагуба, нефропатия с преждевременно отлепване на плацентата и др.);
• кардиогенен шок;
• интензивна загуба на течности при трескави състояния, физическо претоварване, изгаряния;
• интензивна загуба на течности през бъбреците (при безвкусен диабет, терапия с диуретици, бъбречни заболявания с полиурия, декомпенсиран захарен диабет и др.);
• нарушен прием на течности в тялото.

Рисковите групи включват пациенти с високо кръвно налягане, диабет, затлъстяване, както и хора над 50-годишна възраст, с различни бъбречни заболявания (включително фамилни) и пушачи. На хората в риск се препоръчва редовно да посещават лекар за профилактични прегледи и основни клинични изследвания. [ 4 ]

Патогенеза

Уреята е крайният продукт от разграждането на протеините в организма, образуван в черния дроб. По време на отделянето на уреята от бъбреците, остатъците от „излишния“ азот се отделят. Частично се отделя от потните жлези (което причинява специфичния „аромат“ на потта).

Уреята помага за задържане на влагата в тялото и нормализира минералния метаболизъм. Излишъкът от това вещество обаче вреди на тъканите и органите. Нивото ѝ зависи от баланса на процесите на производство и отделяне от организма. Намаляване на концентрацията се наблюдава на фона на хранене с ниско съдържание на протеини, гладуване, както и при чернодробни патологии, химически интоксикации (арсен, фосфорсъдържащи вещества), по време на бременност или хемодиализа.

Азотемията, причинена от следните причини, се счита за клинично значима:

• бъбречни заболявания, при които е нарушено отстраняването на урея от кръвоносната система (пиелонефрит, гломерулонефрит, бъбречна амилоидоза, остра бъбречна недостатъчност, хидронефроза);
• предимно протеиново хранене, дехидратация, възпалителни патологии, придружени от повишено разграждане на протеини;
• механично блокиране на отделянето на урея от бъбреците (образуване на камъни, тумори).

Азотемията причинява повишаване на наличието на урея, креатинин, пикочна киселина, метилгуанидин, фосфати и др. в кръвния поток. Уреята и креатининът са пряко зависими от степента на нефронова дисфункция. Няма информация за токсичните ефекти на креатинина, но излишъкът от урея може да доведе до главоболие, апатия, миастения, артрит. С развитието на хронична бъбречна недостатъчност се нарушава тубулно-гломерулният баланс, увеличава се протеиновият катаболизъм. [ 5 ]

Симптоми азотемия

Клиничната картина на азотемията се развива с нарастваща прогресия, в зависимост от увреждането на определени органи и системи, както и от повишаването на нивото на азотни съединения в кръвоносната система.

Следните симптоми се считат за основни:

• рязко намаляване на обема на отделената урина (олигурия), до пълно спиране (анурия);
• жажда, сухи лигавици и кожа;
• появата на различни видове кървене, кръвоизливи, хематоми и др.;
• поява на оток, до генерализирано подуване на меките тъкани;
• колебания в кръвното налягане;
• повишена сърдечна честота.

В началния етап пациентите се оплакват от слабост, умора, апатия и загуба на апетит. Признаци на анемия се забелязват рано, причинени от загуба на кръв, дефицит на желязо и намалено образуване на еритропоетин. С течение на времето се увеличават общата слабост и сънливостта, появяват се апатия (уремична енцефалопатия), отслабване на мускулите с конвулсивни потрепвания, сърбеж на кожата, парестезия и кървене. Може да се развие псевдоподагра. Симптомите могат да се усилват бързо или постепенно.

Картината на тежката, необратима с диализа, азотемия включва изразени диспептични явления (неконтролируемо повръщане, диария, анорексия), стоматогингивит, хейлит, бледност и пожълтяване на лицето, сухота на кожата. Артериалното налягане се повишава значително, отбелязват се кардиомегалия, регинопатия, застойна сърдечна недостатъчност. Скелетната система е засегната под формата на остеопороза, остеомалация. Неврологичните симптоми са представени от миопатия и енцефалопатия.

При пациенти в напреднала възраст признаците на коронарна атеросклероза се засилват.

Първи признаци

Адекватното количество азот в кръвния поток е равно на 18-40 мг/литър. Ако това съдържание се увеличи по някаква причина, тогава говорим за развитие на патология, а именно азотемия.

Лекарите говорят за следните основни признаци за наличие на азот в кръвта:

• Нарушения, свързани с храносмилателния тракт: миризма на киселина или амоняк от устата, чревни разстройства, гадене с повръщане, обилна диария (понякога с кръвни ивици), признаци на анемия.
• Нарушения във функционирането на нервната система: треперене на мускулите на ръцете и краката, емоционални колебания (апатията отстъпва място на състояние на прекомерна възбуда), сънливост, затруднено дишане.
• Други нарушения (кървене, суха кожа, общ сърбеж).

Тези симптоми обикновено се комбинират помежду си и показват развитие на бъбречна недостатъчност. Ако не се предприемат своевременно мерки за лечение, картината се влошава и шансовете за възстановяване намаляват.

Промени в устната кухина с азотемия

По време на лекарски преглед при преглед на пациенти с азотемия могат да се отбележат следните симптоми:

• обща бледност на кожата („анемичен“ тен);
• потъмняване на ноктите;
• ожулвания по кожата, драскотини, свързани със силен сърбеж.

Пациентите се оплакват от сухота в устата, болка във венците, кървене, промени във вкуса, метален вкус и неприятна миризма. Някои пациенти изпитват болка в езика или във вътрешната страна на бузите. Честотата на тези патологични признаци е непостоянна. Например, сухота в устата се открива в 20-30% от случаите, кървене на венците - в почти всеки втори случай, нарушение на вкуса - в 25% от случаите, а уремична миризма от устата може да се наблюдава при почти 80% от пациентите.

Доста често срещано съпътстващо заболяване с азотемия е уремичният стоматит. Патологията се развива, когато уреята в серума се увеличи с повече от 150 mg/ml, но пълната картина на появата на заболяването все още не е изяснена. Патологичните елементи най-често се намират по вътрешната повърхност на езика и устната лигавица. Стоматитът реагира слабо на лечение, докато нивото на уреята в кръвта не се нормализира, след което се лекува самостоятелно в рамките на няколко седмици.

Етапи

Протичането на хроничната азотемия се разделя на лечим и терминален стадий. Лечимият стадий е напълно обратим с навременно лечение и елиминиране на причината за патологията. Ако говорим за тежък случай, когато периодът на анурия продължава няколко дни, тогава може да настъпи фатален изход в резултат на хиперкалиемия, ацидоза и водно-електролитен дисбаланс.

Терминалният стадий се характеризира с подчертано намаляване на гломерулната филтрация с нарушаване на адаптивните механизми на бъбреците. Ситуацията се влошава от високо кръвно налягане, перикардит и нарушения на кръвообращението.

В терминалния стадий рискът от смърт на пациента се увеличава рязко. Редовната диализа се използва за удължаване на живота на пациента. Фатален изход може да настъпи в резултат на сърдечно-съдови нарушения, хиперкалиемия, инфекциозни усложнения, сепсис, кръвоизливи, а също и в резултат на развитието на уремична кома.

Форми

Азотемията има няколко класификации в зависимост от причинния фактор на разстройството. Всички видове азотемия при бъбречна недостатъчност обаче имат няколко общи характеристики: характеризират се с намаляване на скоростта на бъбречната гломерулна филтрация и повишаване на нивата на урея в кръвния поток и креатинин в серума. Използва се индексът на съотношението на урея азот към креатинин: този показател е необходим за оценка на вида азотемия. Нормалната стойност на индекса се счита за <15.

• Пререналната азотемия се причинява от намаляване на сърдечния дебит и се развива в резултат на дефицит на бъбречното кръвоснабдяване. Такова нарушение може да възникне в резултат на шок, кървене, намален обем на циркулиращата кръв, сърдечна недостатъчност и др. Индексът азот/креатинин при преренална азотемия е повече от 15. Причината е недостатъчността на филтрацията на азот и креатинин. Скоростта на гломерулната филтрация намалява в резултат на хипоперфузия, което води до общо повишаване на съдържанието на азот и креатинин. Въпреки това, поради реабсорбцията на азот в проксималните тубули, концентрацията на азот в кръвния поток се увеличава бързо.
• Бъбречна азотемия, бъбречната азотемия в повечето случаи причинява развитие на уремия. Тази патология се среща при различни нарушения на бъбречната функция, при всякакви парензимни лезии. Основните причини са гломерулонефрит, бъбречна недостатъчност, остра тубулна некроза и др. Индексното съотношение азот/креатинин при бъбречна азотемия е в нормалните граници. Скоростта на гломерулна филтрация е намалена, а нивата на азот и креатинин в кръвния поток са повишени (въпреки че в резултат на увреждане на проксималните тубули не се наблюдава реабсорбция на азот). Оказва се, че азотът с креатинина се екскретират с урината, което определя нормалната стойност на индекса. Реналната задържаща азотемия е съпроводена с недостатъчно отделяне на урея с урината при нормално постъпване в кръвния поток, което е свързано със слаба екскреторна бъбречна функция.
• Постреналната азотемия се обяснява с появата на пречка за адекватен отток на урина под нивото на бъбреците. Причината за нарушението може да бъде вроден дефект в развитието (например везикоуретерален рефлукс), запушване на уретера от камък, уголемяване на матката по време на бременност, туморен процес, уголемяване на простатната жлеза. Увеличаването на съпротивлението на потока на урина може да провокира появата на хидронефроза. При постренална азотемия индексът азот/креатинин надвишава 15. Повишеното нефроново налягане провокира повишаване на реабсорбцията на азот, което увеличава съотношението му в индексния показател.
• Продуктивната азотемия (известна още като надбъбречна азотемия) се характеризира с прекомерно образуване на шлакови вещества, което става възможно при прекомерен прием на протеинова храна в организма, при дехидратация, възпалителни процеси, съпроводени с тежко разрушаване на протеините. В тези ситуации уреята трябва бързо да се екскретира през бъбреците, но когато концентрацията достигне повече от 8,3 mmol/литър, се говори за развитие на бъбречна недостатъчност.
• Субреналната азотемия е следствие от механично блокиране на отделянето на урея от бъбреците, в резултат на което тя се абсорбира обратно в кръвния поток. Основната причина за нарушението може да са камъни, туморни процеси (по-специално, аденом на простатата).
• Преходната, или транзиторна азотемия, е поредица от самоограничаващи се разстройства, които могат да бъдат провокирани от различни фактори, причиняващи временно повишаване на нивото на азот в кръвта. Преходната азотемия може да бъде функционална (при здрав човек под влияние на временни причини) и органична, причинена от патологични състояния (остри интоксикации, инфекции, храносмилателни патологии, прием на определени лекарства и др.).

Хиперкалцемия и азотемия

Хиперкалцемията е повишаване на нивото на калций в кръвта до повече от 2,5 mmol/литър. Чести причини за това състояние са тумори (дихателна система, млечни жлези), ендокринопатии, остра бъбречна недостатъчност, прием на някои лекарства (ретинол, тиазиди, калциеви препарати), саркоидоза, продължително обездвижване, наследствени патологии.

При остра бъбречна недостатъчност ранната диуретична фаза на хиперкалцемия се развива в резултат на резорбцията на калциеви отлагания в меките тъкани и ускореното производство на метаболита на витамин D от бъбречната тъкан.

Хиперкалцемията води до спазъм на аферентните артериоли, забавя бъбречното кръвообращение (главно в кората), инхибира гломерулната филтрация и тубулната реабсорбция на магнезий, калий и натрий, увеличава реабсорбцията на бикарбонати и екскрецията на калций и водородни йони.

При продължителна хиперкалцемия се откриват признаци на интерстициална фиброза и минимални гломерулни промени в бъбреците. Тъй като интрареналното ниво на калций се увеличава от кората към папилата, при това нарушение калциевите кристали се утаяват главно в медулата, което води до нефрокалциноза и нефролитиаза. Сред другите клинични прояви обикновено се отбелязват пикочен синдром под формата на умерена протеинурия, еритроцитурия и преренална азотемия, дължаща се на дехидратация, остра бъбречна недостатъчност или хронична бъбречна недостатъчност, развила се на фона на обструктивен пиелонефрит.

Усложнения и последствия

Независимо от това колко остро се развива състоянието на азотемия, патологията засяга неблагоприятно всички органи и системи на тялото. На първо място, усложненията засягат мозъка, централната нервна система, а храносмилателните органи също страдат.

Терминалното състояние, което е следствие както от остра, така и от хронична азотемия, може да бъде азотемична (уремична) кома. Развитието ѝ се обяснява, на първо място, с натрупването на голямо количество продукти от азотния метаболизъм в кръвния поток, което причинява повишаване на интоксикацията.

Острата бъбречна недостатъчност води до хиперазотемия в резултат на нарушена бъбречна екскреторна функция и повишен протеинов катаболизъм. Съдържанието на магнезий и калий в кръвоносната система се увеличава, докато нивото на калций и натрий намалява. Такива нарушения се проявяват с нарушения на сърдечния ритъм, обща слабост, сънливост и нарушено съзнание. Сърдечната дейност е силно потисната, като съзнанието може да бъде напълно загубено, което може да се дължи на повишаване на концентрацията на магнезий в кръвния серум или на намаляване на нивото на натрий.

При хронична бъбречна недостатъчност се развива коматозно състояние на фона на тежка олигурия (анурия), азотемия, амонемия и метаболитна ацидоза. При азотемия се нарушава бъбречната екскреция на азот, което води до повишено отделяне на урея през кожата, плеврата и храносмилателните органи. Екскрецията на урея през червата води до образуването на токсични амониеви производни, което се счита за особено опасно. Наблюдава се тежка интоксикация, признаци на която са потискане на съзнанието, жажда, гадене и повръщане. Кожата става суха, сива, покрита с малки хеморагични обриви и изглежда напудрена, което е свързано с отлагането на кристали на урея върху нея. Лигавицата на устната кухина е увредена от улцерозно-некротични огнища. Дишането става затруднено. Може да се развие токсична пневмония и хепатит.

Диагностика азотемия

Ранната диагностика на азотемията може да причини определени трудности. Първо, не е изключено асимптоматичното протичане на ранните стадии на азотемията при хронична бъбречна недостатъчност, което е типично за пациенти с хроничен пиелонефрит, латентен нефрит, поликистоза. Второ, поради полиморфизъм на увреждането на вътрешните органи, на преден план могат да се появят неспецифични признаци: анемия, хипертония, астения, подагра, остеопатия.

Лекарят трябва да бъде предупреден от комбинацията на нормохромна анемия с нарушения на уринирането и артериална хипертония. Ранната диагноза обаче се основава главно на лабораторни и биохимични изследвания.

Извършват се следните анализи:

• общ кръвен тест;
• общ анализ на урината;
• тест за урейен азот в кръвта (BUN);
• тест за ниво на креатинин или дневен анализ на урината.

Основните показатели за бъбречната функция са креатининът и уреята. Креатининът се образува в мускулите, след което навлиза в кръвния поток. Креатининът участва в енергийните процеси в тъканите. Той се отделя през бъбреците, така че показателят за наличието на този продукт в кръвта е важен в диагностично отношение. [ 6 ]

Уреята е отпадъчен продукт на тялото. Тя се образува в резултат на разграждането на протеините в черния дроб и се отделя от кръвния поток през бъбреците. Натрупването на урея се наблюдава при патологии - предимно на пикочната система.

При азотемия, анализът на урината показва ниско съдържание на натрий, високо съотношение креатинин в урината към серумен креатинин, високо съотношение урея в урината към серумна урея и повишена концентрация в урината (осмоларност и специфично тегло). Тези стойности обаче са от малка полза при поставянето на диагнозата: пререналната и постреналната форма могат да бъдат определени въз основа на азотния/креатининов индекс.

Инструменталната диагностика включва следните изследвания:

• ултразвуково изследване на бъбреците и коремните органи (позволява да се открие увеличение на бъбречния обем, камъни в бъбречното легенче или пикочните пътища, туморни процеси);
• радиоизотопно бъбречно сканиране (помага за оценка на бъбречната перфузия, идентифициране на обструкция);
• компютърна томография и магнитно-резонансна томография;
• рентгенова снимка на гръдния кош (за изключване на натрупване на течност в плевралната кухина, белодробен оток);
• екскреторна урография (при съмнение за запушване на бъбречните венозни съдове);
• бъбречна ангиография (за изключване на съдови причини за патология - например стеноза на бъбречната артерия, дисекация на аневризма на коремната аорта, възходяща тромбоза на долната куха вена), нефробиопсия (при неясна етиология на заболяването, при продължителна анурия, при трудни диагностични случаи);
• електрокардиография, електроенцефалография, ултразвук на сърцето;
• изследване на фундуса.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с уремична кома, диабетна и чернодробна кома. Показани са следните специализирани консултации:

• ревматолог (за симптоми на системна патология);
• хематолог (за изключване на кръвни заболявания);
• токсиколог (в случай на тежка интоксикация);
• реаниматор (в случаи на шок и спешни състояния);
• офталмолог (за определяне на промени в очното дъно);
• кардиолог (в случай на значително повишаване на кръвното налягане, ЕКГ аномалии);
• специалист по инфекциозни болести (за вирусен хепатит и други инфекциозни патологии).

Азотемията също трябва да се диференцира от следните заболявания:

• бъбречнокаменна болест;
• туберкулоза на бъбреците;
• бъбречна колика;
• поликистозна бъбречна болест;
• пиелит, пиелонефрит;
• хидронефроза, амилоидоза.

Разлики между уремия и азотемия

Азотемията е сърдечен признак на остра бъбречна недостатъчност, което определя тежестта на нейното протичане. За остър процес (нехроничен) е типична повишена скорост на нарастване на азотемията: повишаване на нивото на креатинина в кръвта може да бъде 5 mg/l/ден, а на урея - 100 mg/l/ден. По време на влошаване на азотемията, ацидозата, нарушенията на електролитния метаболизъм, пациентът изпитва мускулни потрепвания, сънливост, потискане на съзнанието, задух, свързани с нефрогенен белодробен оток и бъбречна ацидоза. Съставът на плазмата се променя:

• нивата на креатинин, урея, остатъчен азот, фосфати, сулфати, калий и магнезий се повишават;
• съдържанието на калций, хлор и натрий намалява.

Азотемията е в основата на уремията, специфичен клиничен синдром на прогресия на бъбречната недостатъчност. Ако азотемията се обсъжда при остра бъбречна недостатъчност или в ранните стадии на хроничната патология, тогава уремията съответства на терминалния стадий на хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН).

Както азотемията, така и уремията не са отделни патологии, а само следствие от увреждане на бъбреците, усложнение от други заболявания.

Лечение азотемия

Консервативното лечение на азотемия включва спиране на прогресията на патологичния процес, елиминиране на фактори, които могат да влошат протичането на азотемията (инфекции, водно-електролитен дисбаланс, лекарствено-индуцирана нефротоксичност и др.), и коригиране на метаболитни и хормонални нарушения. [ 7 ]

Изключително важно е да се спазва нископротеинова диета и да се контролира бъбречната хипертония, за да се елиминира азотемията.

При правилно коригирано хранене се наблюдава значително намаляване на интензивността на азотемията, подобряване на показателите за минерален метаболизъм и запазване на остатъчната бъбречна функционалност. Ефективността на диетата се оценява като намаляване на признаците на азотемична интоксикация, понижаване на нивата на фосфати и урея в кръвта и стабилизиране на pH и серумните бикарбонати.

В ранния стадий на азотемия се провежда патогенетична терапия, чиито характеристики се определят в зависимост от причината за разстройството. Плазмаферезата се предписва въз основа на състоянието на пациента и степента на интоксикация. Отстранената плазма се замества с албумин или прясно замразена плазма. В случай на хемодинамични нарушения се провеждат антишокови мерки - например кръвопреливане, капково приложение на 0,2% норепинефрин (1 ml на 200 ml физиологичен разтвор). Ако основната причина за азотемия е бактериален шок, тогава в допълнение към антишоковите мерки се предписва и антибиотична терапия. [ 8 ]

Началният стадий на заболяването включва интравенозно приложение на фуроземид (200 mg 4 пъти дневно) или 10% манитол (1 g на килограм тегло на пациента). По-нататъшното лечение е насочено към регулиране на хомеостазата.

Интрамускулно инжектиране на тестостерон пропионат се извършва в доза от 50 mg на ден или ретаболил в доза от 100 mg на седмица. Ако е показана антибиотична терапия, дозата на антибиотиците се намалява наполовина, което е свързано с ограничена екскреторна функция на бъбреците. При азотемия е нежелателно прилагането на ототоксични средства - по-специално стрептомицин, мономицин, неомицин.

Ацидозата се елиминира чрез интравенозно приложение на 100-200 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат.

Ако олигурията продължи и признаците на уремия се засилят, пациентът се прехвърля в отделението за хемодиализа за екстракорпорално прочистване с помощта на изкуствен бъбрек или перитонеална диализа.

Показания за хемодиализа:

• нарастващо ниво на азотемия с нарушена диуреза;
• плазменото ниво на урея е повече от 2 g/литър, калий – 6,5 mmol/литър;
• некомпенсирана метаболитна ацидоза;
• признаци на развитие на остра уремия.

Противопоказания за хемодиализа:

• мозъчни кръвоизливи;
• вътрешно кървене;
• тежка форма на хемодинамични нарушения, придружени от колапс.

Сорбентните препарати се използват заедно с диетичното хранене. Такива агенти адсорбират амоняк и други токсични вещества в храносмилателната система върху повърхността си. Като сорбенти могат да се използват Adsorbix, Enterodez, Karbolen. [ 9 ]

Антиазотемичните лекарства имат свойството да увеличават екскрецията на урея. Едно от най-разпространените лекарства в тази група е Хофитол - пречистен растителен екстракт от артишок, произвеждан под формата на таблетки и ампули за интравенозни и интрамускулни инжекции. Подобен антиазотемичен ефект притежава и лекарството Леспенефрил, чиято растителна основа е Lespedeza capitata. Леспенефрил обикновено се приема перорално, като се започва с няколко чаени лъжички на ден. Освен това е възможно интравенозно или интрамускулно приложение на лекарството.

Лекарства

Лекарствата се предписват от лекар, в зависимост от тежестта на азотемията, тежестта на клиничните прояви и наличието на други патологични симптоми. Могат да бъдат предписани следните лекарства:

• Фуроземид 40 mg сутрин, под контрол на дневното отделяне на урина, до три пъти седмично. Възможни нежелани реакции: понижено кръвно налягане, тахиаритмия, замаяност, главоболие, шум в ушите.
• Адсорбикс по 1 капсула три пъти дневно, под контрол на нивата на креатинина. Възможни странични ефекти: запек, гадене, диария, дисбактериоза.
• Като калиев антагонист, калциев хлорид или глюконат 10% 20 ml се прилага интравенозно в продължение на 3 минути с многократно приложение на същата доза, ако няма промени в електрокардиограмата.
• Глюкоза 20% 500 ml в комбинация с инсулин (разтворим човешки краткодействащ) 50 IU интравенозно чрез капково приложение, 15-30 IU на всеки три часа в продължение на два дни, докато съдържанието на калий в кръвния поток се стабилизира.
• Натриев бикарбонат 5% интравенозно чрез капково приложение. Важно е да се има предвид, че при продължителна употреба на лекарството може да се развие алкалоза, която е съпроводена със загуба на апетит, гадене, стомашни болки, газове.
• Декстроза 5% 500 ml интравенозно чрез капково приложение, докато се попълни липсата на циркулиращ кръвен обем. По-пълна и ускорена абсорбция на декстрозата се наблюдава на фона на приложение на инсулин (3 U на 1 g сух препарат).
• Фуроземид 200 mg интравенозно под контрол на почасовото отделяне на урина.
• Допамин в количество от 3 мг/килограм/минута интравенозно чрез капково приложение в продължение на шест часа, под контрола на кръвното налягане и сърдечната честота. Странични ефекти от прилагането на кардиотонично лекарство: промени в кръвното налягане и сърдечната честота, вазоспазъм, бронхоспазъм, тремор, двигателно безпокойство, чувство на тревожност, както и локални реакции.

Следните лекарства могат да бъдат предписани като допълнителни лекарства:

• норепинефрин, мезотон, инфезол, албумин, колоидни и кристални разтвори, прясно замразена плазма, антибиотици, лекарства за кръвопреливане и др.;
• метилпреднизолон (4 или 16 mg в таблетки);
• циклофосфамид (интравенозно приложение);
• торасемид (в таблетки от 5, 10 или 20 mg);
• ритуксимаб (интравенозни инфузии 100 mg, 500 mg);
• нормален човешки имуноглобулин (10% разтвор 100 ml).

Като спешно лечение е възможно да се използват лекарства за елиминиране на белодробен оток, антиконвулсанти и антихипертензивни лекарства.

Физиотерапевтично лечение

Физиотерапията е специализирана област на клиничната медицина, която използва естествени и изкуствени ефекти върху тялото:

• климатотерапия;
• пресни и минерални води;
• лечебна кал;
• озокерит;
• електромагнитно поле, електрически ток, лазер и др.

При азотемия се използват механични, електромагнитни и термични ефекти, които спомагат за облекчаване на болката, стимулиране на метаболитните процеси, трофиката, кръвообращението и отделянето на висококачествена урина.

Магнитотерапията има седативен, антихипертензивен, противовъзпалителен, антиедемативен, аналгетичен, трофично-регенеративен ефект, активира клетъчния и хуморалния имунитет.

Лазерното лечение помага за оптимизиране на микроциркулацията, започване на възстановителни процеси и стимулиране на глюкокортикоидната функция на надбъбречните жлези.

Билколечение

Азотемията е доста сериозно патологично състояние, при което едва ли има смисъл да се надяваме на народно лечение. Важно е да се вслушвате в препоръките на лекаря и да ги следвате, както и да се придържате към строга диета.

Лечебните растения могат да се използват като добавка, ако лекуващият лекар не възразява.

• Лененото семе нормализира бъбречния кръвоток и повишава еластичността на съдовите стени, което има положителен ефект върху бъбречната функция. Препоръчва се дневно да се консумират около 25-30 г семена - под формата на отвара, запарка или да се добавят към салати, каша, желе.
• Листата от брусница имат антибактериални свойства, предотвратяват развитието на бактериална инфекция в бъбреците и предотвратяват образуването на камъни. Най-добре е да се използва запарка (чай) от листата, с добавяне на малко количество мед.
• Бъзът укрепва кръвоносните съдове, има антибактериално и диуретично действие, засилва защитата на пикочната система и повишава устойчивостта към инфекциозни лезии. Плодовете се смилат с мед и се консумират ежедневно по 2 супени лъжици. Като добавка можете да пиете запарка от цветовете на растението.
• Шипките са известни със своите противовъзпалителни, диуретични, спазмолитични свойства. Те прочистват бъбреците, улеснявайки тяхната функция. Шипките се използват за приготвяне на отвара с мед, която се консумира през деня вместо чай.

В допълнение към изброените лечебни растения, добър терапевтичен ефект има билковият аптечен сбор Фитонефрол, съдържащ листа от мечо грозде, цветове от невен, семена от копър, корен от елеутерокок, листа от мента. Този сбор подобрява уринирането, премахва спазмите и забавя развитието на възпалителния процес. За да се избегнат усложнения, народното лечение може да се предприема само след преглед и консултация с лекар.

Диета

Диетата при азотемия трябва да включва около пет хранения на малки порции.

В началните дни на заболяването (поне три дни), храненията трябва практически да изключват солта. Оптимално е да се организират контрастни дни (ябълка, банан, диня, тиква и др.). След това, от четвъртия ден, се предписва диета с ограничение на протеиновите продукти до 20-40 г/ден, в зависимост от степента на бъбречна недостатъчност (0,6-1 г на килограм телесно тегло). Също толкова важно е да се осигури прием на есенциални аминокиселини и витамини.

Необходимо е правилно да се изчисли дневният калориен прием: приблизително 35 kcal/кг тегло.

Диетата при азотемия трябва да включва продукти с ниско съдържание на протеини и достатъчна калорична стойност. Освен това е необходимо да се ограничат продукти, съдържащи голямо количество калий (стафиди и картофи, сушени кайсии и др.), фосфати (млечни продукти), магнезий (риба и извара). Изключват се алкохолът, кафето и чаят, шоколадът и какаото. Готварската сол се свежда до минимум до 3 г на ден. Изключват се също люти подправки, киселец и спанак, пушени продукти.

Ястията се приготвят на пара, варят се или се пекат. Обемът на свободната течност може да бъде 1,5-2 литра.

Препоръчителни продукти за азотемия:

• хляб без протеини или с трици (без сол);
• яйца (не повече от едно на ден);
• масло или растително масло;
• зеле, моркови, цвекло, лук и зелен лук;
• зелен грах, репички, пресни краставици;
• магданоз;
• доматено пюре;
• тиква, диня, пъпеш;
• саго;
• царевично нишесте.

Като напитки се използват натурални плодови и зеленчукови сокове и запарка от шипка.

Примерно меню за деня:

• Първа закуска: печени ябълки, препечен хляб, кайсиев сок.
• Втора закуска: горски плодове, кисело мляко.
• Обяд: зеленчукова супа, салата от зеле и моркови, тиквена запеканка, желе.
• Следобедна закуска: запарка от шипка, препечен хляб.
• Вечеря: зеленчуков пилаф, салата от краставица и зелен лук с растително масло.

Признаците на азотемия изчезват по-бързо при прилагане на диета № 7А. С подобряване на състоянието на пациентите те се прехвърлят на диетична таблица № 7Б. Диета № 7А се използва не повече от 20-25 дни, тъй като такава диета често причинява загуба на тегло при пациентите и повишаване на глада. Възможно е периодично редуване на гореспоменатите лечебни таблици.

Хирургично лечение

Съвременната медицина предлага използването на три метода за активно лечение на тежка азотемия и уремия. Това са хемодиализа, перитонеална диализа и бъбречна трансплантация.

Хемодиализата се извършва чрез свързване на артериовенозна фистула към апарат за „изкуствен бъбрек“. Електролитите и азотните отпадъчни продукти проникват през полупропускливата мембрана, а влагата се отстранява под въздействието на хидростатичното налягане на кръвта (ултрафилтрация). Стандартният вид хемодиализа се извършва в интермитентен режим през ден (срок на диализа от 12 до 15 часа седмично) с ацетатен или бикарбонатен буфер.

Перитонеалната диализа се извършва чрез катетеризация и въвеждане на специален диализен разтвор в коремната кухина. Полупропускливата мембрана, която задържа азотни отпадъци и електролити, в тази ситуация е представена от перитонеалния мезотел. Влагата се отстранява под формата на ултрафилтрация под въздействието на градиент на осмотично налягане, което се постига чрез използване на течности с повишено съдържание на глюкоза (декстроза).

Бъбречната трансплантация е хирургична процедура, при която здрав бъбрек, взет от друг човек, се трансплантира на пациент с хронична бъбречна недостатъчност. Бъбречната трансплантация обикновено се извършва от жив донор (често роднина) или от починал човек.

Предотвратяване

Азотемията понякога може да бъде много коварна, протичаща асимптоматично до момента, в който патологията стане тежка. Превантивната диагностика и рутинните изследвания на кръв и урина могат да помогнат за своевременно откриване на нарушения на бъбречната функция и започване на лечение, преди да се развият необратими последици за организма. Съществуват редица основни правила за превенция, спазването на които ще помогне за предотвратяване на развитието на азотемия.

1. Активността и умерените физически упражнения спомагат за стабилизиране на кръвното налягане, оптимизиране на кръвообращението и намаляване на натоварването на пикочно-половата система. Редовните упражнения помагат за избягване на застой на кръвта в малкия таз и появата на възпалителни реакции в пикочно-половите органи.
2. Здравословното балансирано хранене и поддържането на нормално тегло са важни превантивни мерки, които предотвратяват развитието на диабет, сърдечно-съдови патологии и хронични бъбречни заболявания. За нормална бъбречна функция е важно да не се претоварват органите, така че е необходимо да се коригира както диетата, така и режимът на пиене. Храната трябва да постъпва в храносмилателната система равномерно, без преяждане или гладуване. Продуктите могат да съдържат само минимално количество сол и подправки. Питейната вода трябва да е чиста: газираните напитки и купените от магазина сокове трябва да се ограничат.
3. Пушенето и пиенето на алкохол влошават кръвообращението в областта на бъбреците, което причинява нарушаване на тяхната функция. Пасивните пушачи също са изложени на риск.
4. Посещението при лекар с превантивна цел винаги играе важна роля, особено ако човек е изложен на риск от развитие на бъбречно заболяване.
5. Контролирането на кръвното налягане е друга важна превантивна стъпка за предотвратяване както на азотемия, така и на други пикочно-полови и сърдечно-съдови патологии.

Прогноза

Ако причината за азотемията се елиминира бързо и напълно, краткосрочната прогноза за пациенти, които не страдат от други заболявания, може да се нарече благоприятна. Нивата на серумния креатинин в повечето случаи се нормализират (или почти се нормализират) в рамките на 1-3 седмици. При пациенти със съпътстващи патологии, дори на фона на лек ход на остра бъбречна недостатъчност, прогнозата се влошава. [ 10 ]

Изходът от азотемия е по-благоприятен за пациенти, чието състояние не изисква интензивни грижи. Смъртността се увеличава значително:

• при развитие на анурия или тежка олигурия;
• в случай на тежки съпътстващи патологии.

Пациентите, които преживеят тежка азотемия и остра бъбречна недостатъчност, са изложени на повишен риск от развитие на хронично бъбречно заболяване.

Положителен ефект върху прогнозата се оказва от висококачественото лечение на основното заболяване, довело до развитието на азотемия. Елиминирането на възпалителните процеси в пикочната система намалява тежестта на признаците на бъбречна недостатъчност.

За да се избегнат негативни последици, пациентите трябва да избягват хипотермия, прекомерни физически и стресови натоварвания. Пациентите се нуждаят от по-лесни условия на живот и работа. След лечение може да се препоръча дълга почивка.

Ако се потърси медицинска помощ късно и ако няма лечение, азотемията има неблагоприятна прогноза. Заболяването прогресира, става хронично и по-късно се появяват усложнения.