Хидронефроза на бъбреците - преглед на информацията

Хидронефрозата (от гръцките думи hydor - „вода“ и nephros - „бъбрек“) е бъбречно заболяване, характеризиращо се с разширяване на бъбречното легенче и чашките, прогресивна хипотрофия на бъбречния паренхим с влошаване на всички основни бъбречни функции в резултат на нарушен отток на урина от бъбречното легенче и чашките и хемоциркулация в бъбречния паренхим. Хидронефрозата, съпроводена с разширяване на уретера, се нарича уретерохидронефроза.

Синоним: хидронефротична трансформация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Хидронефрозата е сравнително често срещано заболяване. В детска възраст хидронефрозата е по-често срещана при момчетата, отколкото при момичетата (съотношение 5:2); по-често отляво, отколкото отдясно. Двустранна обструкция при деца се наблюдава в 15% от случаите. При жени на възраст от 20 до 40 години хидронефрозата се среща 1,5 пъти по-често, отколкото при мъжете, а при възрастни - в 1% от случаите. При хора над 40 години хидронефрозата често служи като симптом на други заболявания, а прогнозата зависи от лечението на основното заболяване.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини хидронефроза

Хидронефрозата винаги се развива в резултат на запушване на оттичането на урина, локализирано във всяка част на пикочните пътища, но най-често в областта на горната част на пикочните пътища (ULJ). Често се наблюдава комбинация от причини, причиняващи запушване на оттичането на урина. Всички причини за хидронефроза се разделят на пет групи:

1. запушвания, разположени в уретрата и пикочния мехур;
2. запушвания по протежение на уретера, но извън неговия лумен;
3. запушвания, причинени от отклонения в положението и хода на уретера;
4. запушвания, съществуващи в лумена на самия уретер или в кухината на бъбречното легенче;
5. промени в стените на уретера или бъбречното легенче, които причиняват затруднено отделяне на урина.

Причините за хидронефроза от първата група са заболявания, които причиняват IVO, а ако тя съществува дълго време, също и нарушение на изтичането на урина от горните пикочни пътища:

• стриктури, камъни, тумори, дивертикули, клапи и чужди тела на уретрата;
• склероза и аденом на простатата;
• тумори, камъни, дивертикули и чужди тела на пикочния мехур.

Дори фимозата може да бъде причина за уретерохидронефроза. Двустранната уретерохидронефроза често се развива, когато обструкцията е локализирана в уретрата и пикочния мехур. Уретероцеле, везикоуретерален рефлукс и неврогенен пикочен мехур също могат условно да бъдат включени в тази група (има комбинация от причини!). При деца от първата година от живота най-честата причина за хидронефроза са клапите на уретрата.

Причините за хидронефроза от втората група са заболявания, които причиняват външна компресия на уретера на всяко ниво:

• хроничен цистит с различна етиология (включително интерстициален) с увреждане на уретералните отвори;
• аденом на простатата с ретротригонален растеж (симптом на рибена кука);
• рак на простатата и туберкулоза с компресия на отворите;
• парапелвична киста на бъбрека;
• туморни процеси в таза и ретроперитонеалната тъкан (саркоми, лимфоми, чревни тумори и др.);
• уголемени лимфни възли (ракови метастази) и възпалителни процеси в ретроперитонеалното пространство (болест на Ормонд, тазова липоматоза);
• чревни заболявания (болест на Крон, улцерозен колит);
• последствия от гинекологични, хирургични, урологични интервенции и лъчетерапия при неоплазми на тазовите органи (шийка на матката, ректум) и др.

Така нареченият допълнителен съд (съд, отиващ към долния сегмент на бъбрека), пресичащ уретера в точката, където той излиза от бъбречното легенче - в ЛМС, се счита за една от най-честите причини за хидронефроза. Значението на допълнителния съд е в механичното компресиране на уретера (ЛМС) и във ефекта върху неговия нервно-мускулен апарат.

В резултат на възпалителната реакция около допълнителния съд и уретера се образуват периваскуларни и периуретерални цикатрични сраствания, създаващи фиксирани извивки или компресиращи уретералната връзка, а в самата стена на уретера, на мястото на натиск, се образува цикатрична зона с рязко стеснен лумен - странгулационен жлеб. При уретерални стриктури причината може да бъде т.нар. овариковарикоцеле. Промените, причинени от допълнителен (пресечен) съд, са типичен пример за комбинация от причини, които възпрепятстват оттичането на урината (групи 2 и 4 причини за хидронефрозата).

Причините за хидронефроза от третата група са аномалии на уретерите, техните прегъвания, изкривявания, усуквания около надлъжната ос, ретрокавално разположение на уретера. Тези причини обикновено водят до развитие на едностранна уретерохидронефроза.

Причините за хидронефроза от четвърта група са камъни, тумори и чужди тела на бъбречното легенче и уретера, клапи и „шпори“ по лигавицата в областта на уретералното легенче. Вродени и възпалителни стриктури на уретералното легенче и уретера, кистозен уретерит, уретерални дивертикули.

Причините за хидронефроза от последната група са свързани с функционални нарушения на бъбречното легенче и уретера, едностранна или двустранна хипотония или атония на уретера. Тази група включва и пациенти с невромускулна дисплазия на уретера, първичен мегауретер, както и с т.нар. „висок“ произход на уретера от легенчето, въпреки че при тези заболявания се отбелязва комбинация от причини за развитие на хидронефроза.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Според съвременните учения за хидронефрозата, нейният ход е разделен на три етапа.

• Стадий I - разширяване само на бъбречното легенче (пиелектазия) с незначително увреждане на бъбречната функция.
• II етап - разширяване не само на бъбречното легенче, но и на чашките (хидронефроза) с намаляване на дебелината на бъбречния паренхим и значително нарушаване на неговата функция.
• III етап - тежка атрофия на бъбречния паренхим, трансформация на бъбрека в тънкостенна торбичка.

Независимо от причината (анатомична, функционална, смесена) за развитие на обструкция при хидронефроза, оттокът на урина от бъбрека е нарушен, като същевременно в бъбреците и горните пикочни пътища започват да се развиват типични патофизиологични процеси, което позволява на патофизиолозите да нарекат това състояние „обструктивна уропатия“. При хидронефрозата процесите на секреция и реабсорбция на урина са запазени, но реабсорбцията изостава от секрецията, което води до натрупване на урина в бъбречното легенче. Това дава право да се счита бъбрекът за функциониращ орган при хидронефроза от всеки стадий. Както показват радиоизотопните изследвания, при обструкция на ниво бъбречно легенче, изотопите на натрий, йод и колоидно злато се реабсорбират от бъбречното легенче в кръвния поток.

В началния етап на хидронефротичната трансформация, със застой на урина в таза, се развива хипертрофия на мускулатурата на чашково-тазовата система. Постепенната хипертрофия на спиналната мускулатура на чашките води до рязко повишаване на налягането на урината върху папилата и форникалната зона в сравнение със секреторното налягане в пикочните каналчета; това създава пречка за нормалното отделяне на урина. При такъв относителен баланс обаче бъбрекът не функционира дълго. Работната хипертрофия на мускулните елементи на малките чашки и таза се заменя с тяхното изтъняване, което нарушава оттичането на урина от тях и води до разширяване на бъбречното легенче и чашките с последваща атрофия на папилите и бъбречния паренхим (стадий II).

Един от важните моменти в развитието на хидронефрозата е забавянето на въвеждането на урина от функционално активните области на бъбрека, което се наблюдава дори при краткотрайно повишаване на вътретазовото налягане, когато тазът все още не е разширен. Високото налягане в бъбречния таз се причинява не само от постъпващата в него урина, но и от свиването на мускулите на чашките, особено на форникалните и чашковите сфинктери. Свиването на тези хипертрофирани сфинктери допринася за нарушаване на целостта на сводовете на чашките, което улеснява обратния поток на урина от таза в бъбречния паренхим (рефлукс в бъбречния таз).

Още 24 часа след запушване на уретера се развива хипотрофия и атрофия на бъбречните пирамиди поради компресията им от трансфорникален оток; папилите постепенно се сплескват. След 6-10 дни хипотрофията и атрофията на пирамидите достигат значителна степен; папилите постепенно стават вдлъбнати. До края на втората седмица форниксите изчезват, стените на чашката в областта на форникса стават по-наклонени и заоблени. Бертинските колони остават непроменени. Бремките на Хенле се скъсяват или бавно изчезват. Нарастващото налягане на течността в бъбречното легенче води до постепенно облитериране на пирамидите, както и до компресия на Бертинските колони.

Увреждането на бъбречните гломерули по това време е все още незначително. Някои гломерули функционират с високо филтрационно налягане, други с ниско, така че гломерулният филтрат, отделян от частта на паренхима, където гломерулната филтрация все още се осигурява от високо кръвно налягане, достига до чашковото легенче. Оттам, поради тубулен рефлукс, филтратът навлиза в събирателните каналчета на онази част на паренхима, където гломерулите все още функционират, но с намалено кръвно налягане. Голямата разлика в кръвното налягане между тези две групи гломерули насърчава обратната филтрация на урината в гломерулите с ниско налягане.

Поради изчезването на форниксите, луменът на събирателните каналчета се разширява, което улеснява потока на урина от бъбречното легенче в тубулната система. Потокът на урина не спира, а пиеловенозният рефлукс и лимфната реабсорбция се заместват от гломерулна обратна филтрация. Поради обширна атрофия на тубулния апарат, урината, циркулираща в бъбрека, е идентична с гломерулния филтрат. Допълнителни интермитентни повишавания на вътрекоремното налягане постепенно водят до нарушение на кръвообращението в бъбречните гломерули и тяхното разрушаване (обикновено до 6-8-ма седмица от началото на обструкцията). Впоследствие, при пълна обструкция, настъпват множество разкъсвания на купиалните сводове, в резултат на което урината свободно навлиза в бъбречните интерстициални пространства, кръвоносната и лимфната система.

Повишеното интрапаренхимно налягане нарушава кръвния поток в бъбречната медула, което води до пирамидална атрофия. Поради продължителен трансфорничен оток, атрофията на бъбречния паренхим е особено забележима в пирамидите, докато е по-слабо изразена в кората и Бертиниевите колони. Нарушеното кръвообращение в кортикалните и медуларните капиляри води до общо нарушено кръвообращение в паренхима, хипоксия и нарушен тъканен метаболизъм, допринасяйки за тотална атрофия на бъбречната кора.

По този начин, развитието на хидронефроза се характеризира с две фази: в първата, медулата атрофира, във втората - кората.

Съдовият апарат на бъбрека претърпява значителни промени в условията на хидронефротична трансформация. При хидронефротично преструктуриране както кортикалните, така и интерлобарните съдове стават по-тънки и по-дълги. Едновременно с това се наблюдава нарушаване на еластичната мембрана на интрареналните съдове, както и пролиферация на ендотела.

Производството на урина и навлизането ѝ в бъбречното легенче, както и известна реабсорбция на гломерулния филтрат, се наблюдават дори при напреднала хидронефротична трансформация: след изчезването на форниксите, реабсорбцията на гломерулния филтрат се осъществява чрез тубуловенозен рефлукс. Следователно, бъбречно-реналните рефлуксове играят важна роля в патогенезата на хидронефротичната трансформация на органа.

Тези компенсаторни механизми водят до намаляване на налягането в бъбречното легенче и чашките, като по този начин насърчават запазването на бъбречната секреция.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми хидронефроза

Симптомите на хидронефроза често отсъстват и се откриват само в случай на инфекция, увреждане на бъбреците или случайно открити по време на палпация на коремната кухина като флуктуиращ тумор. Клиницистите не разграничават симптомите на хидронефроза поотделно. Най-често болката е в областта на бъбреците, с различна интензивност или постоянен болезнен характер, като в ранните етапи болката е от характера на пристъпи на бъбречна колика. Пациентите често отбелязват намаляване на количеството урина преди пристъпите, както и по време на тях, и увеличаване на количеството урина след отшумяване на пристъпа.

При напреднала хидронефроза острата болка изчезва. Телесната температура по време на пристъпи на болка при хидронефроза може да се повиши в случай на инфекция на пикочните пътища и пиелонефрит, в резултат на пиеловенозен рефлукс. Един от симптомите на хидронефроза е тумороподобно образувание, палпирано в хипохондриума, а при голяма хидронефроза - простиращо се отвъд него. Хематурията е често срещан, понякога единствен симптом на хидронефроза. Тя се появява поради внезапно и бързо намаляване на вътретазовото налягане по време на краткотрайно възстановяване на оттока на урина от бъбрека. Източник на кървене са вените на форникса.

Асептичната едностранна хидронефроза може да протича латентно, пациентите се считат за здрави дълго време, въпреки прогресиращия процес. Дори при напреднала едностранна хидронефроза, симптомите на бъбречна недостатъчност обикновено не се наблюдават, тъй като противоположният бъбрек компенсира функцията на засегнатия.

Двустранната хидронефроза постепенно води до прогресия на хронична бъбречна недостатъчност и смърт от уремия. Сред усложненията на хидронефрозата са остър или хроничен пиелонефрит, образуване на вторични камъни и разкъсвания на хидронефротичния сак по време на травма; при двустранна хидронефроза са характерни хронична бъбречна недостатъчност и нефрогенна артериална хипертония.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Форми

Въз основа на съвременните теоретични концепции за хидронефрозата, заболяването се разделя на две форми.

• Първична или вродена хидронефроза, която се развива в резултат на някаква аномалия на горните пикочни пътища.
• Вторична или придобита хидронефроза като усложнение на всяко заболяване (например уролитиаза, тумори на бъбреците, легенчето или уретера, увреждане на пикочните пътища).

Хидронефрозата може да бъде едностранна или двустранна. Както вродената, така и придобитата хидронефрозата може да бъде асептична или инфектирана.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диагностика хидронефроза

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Клинична диагноза на хидронефроза

Хидронефрозата често протича безсимптомно. Най-честите симптоми на хидронефроза са:

• болка в лумбалната област;
• осезаемо образувание в хипохондриума, а ако е голямо, и в съответната половина на корема;
• хематурия;
• хипертермия;
• дизурия.

Събирането на анамнеза включва:

• наличието на горепосочените симптоми и времето на тяхната поява от момента на прегледа
• предишни операции и други заболявания на тазовите органи, коремната кухина и ретроперитонеалните органи.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Физикалният преглед включва:

• палпация - откриване на образувание в хипохондриума;
• перкусия - тимпаничен звук, ако образуванието е разположено ретроперитонеално, тъп звук, ако бъбрекът е голям и коремните органи са изместени;
• ректално или вагинално изследване - оценка на състоянието на простатата и външните гениталии.

Лабораторна диагностика на хидронефроза

При общ кръвен тест се обръща внимание на съдържанието на левкоцити, броя на белите кръвни клетки и СУЕ. Левкоцитозата с изместване на формулата наляво и повишаване на СУЕ показват добавяне на инфекция. В случай на двустранна хидронефроза, намаленото съдържание на хемоглобин може да показва бъбречна недостатъчност.

Общият анализ на урината разкрива левкоцитурия, тубулна протеинурия, хематурия и, в случай на двустранни лезии, намаляване на относителната плътност на урината. При наличие на нефростомичен дренаж, анализът на урината от дренажа позволява индиректна оценка на бъбречната функция.

Анализът на урината според Нечипоренко ни позволява да преценим активността на възпалителния процес.

Бактериологичният анализ на урината с определяне на чувствителността на микрофлората към антибактериални лекарства позволява да се идентифицира причинителят на инфекцията на горните пикочни пътища и да се предпише адекватна антибактериална терапия. Левкоцитурията с множество отрицателни бактериологични изследвания на урината за неспецифична микрофлора служи като индикация за специфични изследвания за изключване на туберкулоза на пикочно-половата система.

При биохимичен кръвен тест е необходимо да се определи съдържанието на креатинин и урея, както и електролити: калий и натрий. Повишаване на концентрацията на креатинин и урея често се наблюдава при двустранна хидронефроза.

Ако се подозира вторична хидронефроза, лабораторната диагностика включва изследвания, необходими за диагностициране на основното заболяване [кръвен тест за простатно-специфичен антиген (PSA), цитология на урината].

Инструментална диагностика на хидронефроза

Ултразвукът се използва като скринингов тест; той позволява да се оцени степента на разширяване на бъбречното легенче и чашките, уретера, наличието на камъни и състоянието на контралатералния бъбрек.

Доплеровата сонография ни позволява да оценим кръвоснабдяването на бъбрека и да установим наличието или отсъствието на допълнителен или пресечен съд.

Обследващата урография позволява да се идентифицират камъни, причината или усложнението на хидронефроза.

Екскреторната урография се използва за оценка на анатомията и функцията на бъбреците и горните пикочни пътища, определяне на местоположението на обструкцията на горните пикочни пътища и установяване на нейната степен. При извършване на екскреторна урография, състоянието на контралатералния бъбрек се оценява на ранни изображения (7-ма и 10-та минута) и се визуализират чашково-тазовата система и уретерът. Състоянието на засегнатия бъбрек и горните пикочни пътища от ипсилатералната страна се оценява на забавени изображения (един час или повече). Екскреторната урография се завършва, когато уретерът се контрастира под нивото на обструкцията; по този начин може да се определи степента на обструкцията.

Микционната цистоуретрография е метод за откриване на везикоуретерален рефлукс, който в 14% от случаите се комбинира със стриктура на уретера или мегауретер.

Спиралната компютърна томография с болусно контрастно усилване е показана за:

• недостатъчно информативно съдържание на екскреторната урография;
• предполагаеми тумори на коремните органи, ретроперитонеалното пространство, бъбреците и горните пикочни пътища.

За разлика от екскреторната урография, спиралната компютърна томография (КТ) позволява да се оцени не само местоположението и степента на стриктурата, но и състоянието на околните тъкани (съд, степен на периуретерална фиброза).

Динамичната нефросцинтиграфия и радиоизотопната ренография предоставят основно информация за функцията на бъбреците и горните пикочни пътища. Това изследване е необходимо, за да се прецени степента на дисфункция на засегнатия бъбрек, естеството на елиминирането на радиофармацевтика от горните пикочни пътища и състоянието на контралатералния бъбрек.

Ако се установи диагноза хидронефроза, се използват специални методи на изследване според показанията.

• Антеградната пиелоуретерография при наличие на нефростомичен дренаж позволява визуализация на горните пикочни пътища и определяне на местоположението и степента на обструкция.
• Ретроградна уретеропиелография се използва преди операция; методът позволява да се определи степента на обструкция. Показание за ретроградна уретеропиелография е липсата на визуализация на уретера под нивото на обструкция при извършване на други методи на изследване (екскреторна урография, антеградна пиелоуретерография, компютърна томография).
• Диапевтичната уретеропиелоскопия е инвазивна ендоскопска интервенция, използвана при липса на ясни данни за състоянието на уретера след използване на неинвазивни методи на изследване или като първи етап при извършване на ендоскопска хирургия за коригиране на стриктурата на горните пикочни пътища.
• Ендолуминалната ултрасонография е скъп метод на изследване, изискващ обучение за използване и интерпретация на получената информация. Предимството на метода е възможността за подробна оценка на състоянието на стената на уретера и околните тъкани.
• Перфузионната пиеломанометрия (тест на Уитакър) се използва за диференциална диагностика между обструктивна и необструктивна дилатация на бъбречното легенче и уретера. Този метод на изследване изисква нефростомичен дренаж, специална уродинамична апаратура и електронно-оптичен преобразувател. Течността постъпва в легенчето през дренажа със скорост 10 ml/min. Измерва се налягането в легенчето и пикочния мехур, като разлика по-малка от 15 mm Hg се счита за нормална, при разлика над 22 mm Hg фактът на наличие на обструкция се счита за потвърден. При разлика в налягането над 15 mm Hg, но по-малка от 22 mm Hg, скоростта на перфузия се увеличава до 15 ml/min; разлика над 18 mm Hg се счита за признак на обструкция.

За изясняване на диагнозата е възможно да се извърши ултразвуково изследване, екскреторна урография и динамична нефросцинтиграфия с диуретик, което позволява повишаване на диагностичната стойност на тези методи на изследване. Алгоритъмът за диагностициране на хидронефроза е представен на фиг. 19-1.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на хидронефрозата се провежда между хидронефрозата и различни заболявания на бъбреците и коремните органи, в зависимост от това кой симптом на хидронефроза преобладава в клиничната картина.

В случай на болка, хидронефрозата трябва да се диференцира от нефролитиаза и нефроптоза. Обзорна урография или компютърна томография (КТ) в случай на рентгеново отрицателни камъни потвърждават или изключват нефролитиаза. При нефроптоза, за разлика от хидронефрозата, болката се появява по време на движение и физическо натоварване и бързо отшумява в покой. Сравнението на екскреторните урограми в легнало и изправено положение позволява да се постави диагнозата. Често се среща комбинация от нефроптоза и стриктура на уретерално-уретералната връзка.

Когато се палпира образувание в ретроперитонеалното пространство, хидронефрозата се диференцира от тумор, поликистоза и солитарна киста на бъбрека.

При тумор, бъбрекът е слабо подвижен, плътен, бучкаст, а пиелограмата показва деформация на бъбречното легенче с компресия или "ампутация" на чашките. При поликистозна бъбречна болест и двата бъбрека са уголемени и бучкасти; наблюдават се симптоми на бъбречна недостатъчност. Типична пиелограма: удължено бъбречно легенче и разклонени чашки, удължени във формата на полумесеци. При солитарна бъбречна киста, типичната цистограма разкрива компресия на чашково-легеновата система в съответствие с местоположението на кистата.

Извършването на компютърна томография (КТ) ви позволява да изясните диагнозата.

При хематурия и пиурия, хидронефрозата трябва да се диференцира от тумор на бъбречното легенче, пионефроза и туберкулоза (главно чрез радиологични методи).

При откриване на пиелокалиектазия, диференциалната диагноза трябва да се проведе със следните състояния и заболявания:

• безвкусен диабет;
• приемане на диуретици;
• физиологична полидипсия и полиурия;
• "чашечни" дивертикули:
• полимегакаликоза;
• екстраренален таз;
• Синдром на Пруне-Бели;
• парапелвична киста;
• папиларна некроза;
• бременност.

При повечето от тези заболявания и състояния, радиоизотопното изследване не разкрива никакво нарушение на бъбречната функция.

При откриване на уретеропиелокалиектазия трябва да се проведе диференциална диагностика между везикоуретерален рефлукс (микционна уретроцистография), уретероцеле, мегауретер, аномалии в позицията на уретера (ретрокавален уретер, ретроилиачен уретер). Диагнозата "хидронефроза" се установява чрез екскреторна урография, антеградна и ретроградна уретеропиелография и спирална компютърна томография.

Лечение хидронефроза

Лечението на хидронефроза има определени цели:

• Елиминиране на причината, довела до развитието на хидронефроза.
• Запазване на бъбрека.
• Намаляване на размера на бъбречното легенче (ако е необходимо).

Показания за хоспитализация

Пациентът се хоспитализира, ако е необходимо планирано хирургично лечение на хидронефроза. Спешна хоспитализация е показана за елиминиране на усложнения от хидронефроза, като например:

• бъбречна колика (за облекчаване на болката и изясняване на диагнозата);
• пристъп на пиелонефрит (бъбречен дренаж, антибактериална терапия);
• спонтанна руптура на хидронефроза (нефректомия);
• обостряне на хронична бъбречна недостатъчност (хемодиализа).

Нелекарствено лечение на хидронефроза

Динамично наблюдение се използва при липса на клинични прояви на заболяването и нормална функция на ипсилатералния бъбрек. Ако бъбрекът функционира нормално при деца, за да се избегне грешка при избора на лечение (в случай на функционална хидронефроза, вариант на развитие на бъбречното легенче), се използва динамично наблюдение в продължение на 6-12 месеца с последващо повторно комплексно изследване на детето.

Консервативното лечение на хидронефрозата не е от първостепенно значение и играе поддържаща роля при подготовката на пациента за хирургично лечение, както и при елиминирането на усложненията от хидронефрозата.

Хирургично лечение на хидронефроза

Хирургичното лечение на хидронефроза има следните цели:

• възстановяване на нормалното отделяне на урина от бъбреците;
• запазване на бъбречната функция;
• предотвратяване на прогресията на хроничен пиелонефрит и смърт на бъбречния паренхим.

Рентгенова ендоскопска и отворена пластична хирургия е показана на етапа на едностранна и двустранна хидронефроза, когато функцията на паренхима е достатъчно запазена и причината за заболяването може да бъде елиминирана.

Показания за хирургично лечение на хидронефроза:

• чести обостряния на хроничен пиелонефрит;
• образуване на „вторични“ камъни;
• намалена бъбречна функция;
• болка, водеща до социална дезадаптация на пациента;
• хронична бъбречна недостатъчност.

Извършването на перкутанна пункционна нефростомия или поставянето на вътрешен стент в предоперативния период е показано в следните ситуации:

• обостряне на хроничен пиелонефрит;
• прогресия на хронична бъбречна недостатъчност при двустранен процес или при хидронефроза на единичен анатомичен или функциониращ бъбрек;
• облекчаване на болката при пациенти с тежки съпътстващи заболявания;
• терминални стадии на хидронефроза, когато е необходимо да се реши между нефректомия и органосъхраняваща хирургия.

За възстановяване на проходимостта на LMS се използват следните видове операции при хидронефроза:

• „отворени“ реконструктивни пластични интервенции:
  • различни варианти на уретеропиелоанастомоза със или без резекция на стеснената област;
  • „пачуърк“ пластични операции;
  • уретерокаликоанастомоза;
• ендоурологични (рентгеноскопски) интервенции с използване на перкутанни и трансуретрални подходи;
  • бужинаж;
  • балонна дилатация;
  • ендотомия (ендопиелотомия, ендоуретеротомия);
  • използване на балонния катетър "Acucise";
• лапароскопски и ретроперитонеоскопски пластични интервенции с използване на трансабдоминален и ретроперитонеален достъп.

Методът на избор при лечението на хидронефроза е реконструктивната пластична хирургия, насочена към възстановяване на анатомичната и функционална цялост на пикочните пътища и запазване на органа. Ефективността на отворената реконструктивна пластична хирургия при хидронефроза е 95-100%.

Предимства на отвореното хирургично лечение на хидронефроза:

• висок процент на успех;
• богат опит в употребата;
• възможността за извършване на резекция на бъбречното легенче по време на операция, като се следи наличието на съдове в парауретралната област;
• познаването на техниката на тези операции от повечето уролози.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Недостатъците включват:

• голям обем на операциите;
• наличието на голям разрез (болка, нараняване на мускулите на предната коремна стена, козметичен дефект);
• дълги периоди на хоспитализация, ниска икономическа ефективност;
• използване на операции за отстраняване на органи в случай на неуспех (в 5-10% от случаите).

За хидронефроза, причинена от стриктура на уретералната връзка, най-известни са следните отворени реконструктивни пластични операции.

Операцията при хидронефроза на Фенгер, базирана на техниката на пилоропластика на Хайнеке-Микулих, включва надлъжна дисекция на задната стена на уретера в областта на стриктурата и зашиване на стените му в напречна посока. Въпреки това, дори използването на атравматични конци не изключва последваща деформация на новообразуваното уретерално съединение. Този метод е използван само в случаи на хидронефроза с „нисък“ изход на уретера.

В случай на „висок“ уретерален произход, V-образната уретеропластика на Фоли е широко използвана в продължение на много години. Операцията в няколко модификации понякога се използва и днес, особено с лапароскопски и ретроперитонеоскопски достъп. Методът включва създаване на широко фуниевидно разширение на уретералния таз. Горната трета на уретера и задната повърхност на разширения таз се мобилизират. С помощта на Y-образен разрез, който преминава от уретера през стриктурата до долната стена на таза, се оформя триъгълно клапа с връх, обърнат към уретера. След това върхът на ъгъла на тазовото клапа се зашива към долния ъгъл на уретералния разрез. Страничните ръбове на разрезите на новообразуваната фуния се зашиват с нодален или непрекъснат шев без зашиване на лигавицата с помощта на атравматична игла. Често срещано усложнение на този метод на пластична хирургия е некрозата на върха на клапата.

Сред различните варианти на „клапна“ пластика на уретералния таз, широко признание е получила операцията Calp-De Virda в модификацията на Scardino-Prince. За нейното изпълнение е необходима внимателна мобилизация на предната и задната повърхности на бъбречния таз и уретера. Разрезът по задната повърхност на уретера започва от здрави тъкани, продължава през стриктурата до задната стена на таза и по-нататък по неговия медиален, горен и страничен ръб до долно-латералния ъгъл, като от задната стена на таза се изрязва полулунен клапан с ширина 1-2 см с основа в долния ръб на таза. Клапът се прегъва надолу, краищата му се зашиват с краищата на уретера, поради което се образува нов уретерален таз с широк лумен. Тази операция може да се използва както при „висок“, така и при „нисък“ уретерален произход.

Всички гореспоменати операции за хидронефроза, въпреки определената им ефективност, в момента се извършват сравнително рядко, тъй като всички те имат значителен брой ограничения и недостатъци, основният от които се счита за липсата на резекция на стеснената област.

При хидронефроза, причинена от стриктура на уретерно-уретералната връзка, е ефективна операцията на Андерсън-Хайнс, която се състои в резекция на стеснената област, с налагане на анастомоза край до край между уретера и таза; при наличие на голям таз може да се извърши и резекция на таза. Тази операция е получила широко разпространение.

Често причината за хидронефротична трансформация е допълнителен съдов сноп към долния сегмент на бъбрека. Операцията по избор в такава ситуация е резекция на стеснения участък на ЛМС с прилагане на амтевазална пиело-пиело- или пиело-уретерална анастомоза. Това променя съотношението между съда и зоната на ЛМС, в резултат на което съдът се намира зад анастомозата и не я компресира.

Най-големите трудности са свързани с лечението на хидронефроза с интраренален таз и разширена стриктура на уретералния преход и горната трета на уретера. В такива ситуации може да се използва уретеро-калико-анастомоза - операцията на Нойвирт. Уретерът, отрязан в рамките на здравите тъкани, се зашива в долната чашка, като се фиксира към чашката с вътрешни шевове и към бъбречната капсула с външни шевове. Недостатъци на метода: трудност при фиксиране на уретера вътре в чашката и възможно образуване на клапаноподобна структура на мястото на анастомозата. Описани са случаи на белези на долния сегмент на бъбрека с рестеноза на уретера. В тази връзка операцията се допълва с планарна или клиновидна резекция на паренхима на долния сегмент на бъбрека с внимателно изолиране на чашката за анастомоза с уретера или операция, разработена от НА. През 1979 г. Лопаткин разработва латеро-латерална уретеро-пиело-калико-анастомоза.

Хирургичното лечение на хидронефроза включва внимателно мобилизиране на бъбрека, неговия съдов педикул и уретера. След това медиалната половина на долния сегмент на бъбречния паренхим се резецира до неговите порти, като широко се отваря долната чашка, шийката му и бъбречното легенче и се избягва увреждане на главните съдове. Уретерът се дисектира надлъжно до дължина, съответстваща на дължината на отвореното легенче, шийката и чашката. Следващата стъпка е зашиване на краищата на дисектирания уретер към съответните краища на дисектирания таз, шийката и чашката върху интубиращ дренаж с непрекъснат шев върху атравматична игла, улавяйки ръба на бъбречния паренхим. Такава операция, чрез образуване на изкуствен таз, създава благоприятни условия за поддържане на уродинамиката близка до физиологичната и преминаването на урината от бъбрека, за разлика от операцията на Нойвирт, след която евакуацията на урината се извършва с повишено хидростатично налягане в легенчето.

Уретеролизата - отделянето на уретера и уретералната връзка от сраствания, в момента почти никога не се използва като самостоятелна операция за лечение на хидронефроза, тъй като отстраняването на външна обструкция не винаги елиминира последствията от нейния натиск върху стената на уретера. Поради продължително притискане от белегово въже или допълнителен съд, в дебелината на стената на уретера се развиват склеротични процеси, причиняващи стесняване на лумена му. В такива ситуации е необходимо уретеролизата да се комбинира с резекция на стеснената област, особено ако след дисекция на срастването или въжето по стената на уретера ясно се вижда "сгрангулационен жлеб". По време на уретеролизата, независимо с каква цел се извършва, трябва да се ръководи от строго правило - внимавайте да не увреждате органите около уретера, третирайте внимателно белеговата тъкан и не увреждайте тъканта на самия уретер. Необходимо е да се работи "на слой", като се опитвате да използвате дисекция на тъканите "по остър начин", доколкото е възможно, а не тяхното стратифициране. Предварителната хидропрепарация е препоръчителна, когато е възможно. Нежните манипулации са превантивна мярка срещу рецидив на белеговия процес.

В повечето случаи, след реконструктивна пластична хирургия на хидронефроза, се извършва дренаж на бъбречното легенче и шиниране на областта на уретералното съединение. Шиниращата тръба се отстранява 2-3 седмици след операцията. Нефростомният дренаж се отстранява от бъбречното легенче само когато се възстанови свободният поток на урина по уретера (обикновено след 3-4 седмици). Възстановяването на потока на урина се определя с помощта на антеградна пиелоуретерография.

Лапароскопските и ретроперитонеоскопските операции, които имат подобна ефективност, са лишени от недостатъците на „отворените“ операции. Основните фактори, ограничаващи разпространението на тези операции, са:

• висока цена на консумативите;
• техническа сложност на анастомозата;
• повишен риск от анестезиологични усложнения по време на дългосрочна операция.

Противопоказания за извършване на този вид операция за хидронефроза:

• анамнеза за хирургични интервенции на коремните органи;
• многократни реконструктивни пластични операции на горните пикочни пътища.

Операцията при хидронефроза започва с извършване на пневмоперитонеум или ретропневмоперитонеум. С помощта на няколко троакара, въведени в коремната кухина или ретроперитонеално (4-5 троакара, единият от които се използва за въвеждане на ендоскоп, свързан с видеокамера, а останалите - различни манипулатори), се изолират с тъпи и остри средства бъбрекът, бъбречното легенче и уретерът, стеснената област (легенчето) се резецира и се прилага анастомоза. За извършване на подобни интервенции е необходима специална апаратура, както и висококвалифициран уролог с умения за извършване както на отворени, така и на ендоскопски интервенции.

С развитието на рентгеноендоскопската технология се появиха и започнаха да се развиват ендоурологични минимално инвазивни методи за лечение на хидронефроза: бужиране, балонна дилатация и ендотомия (ендоскопска дисекция) на стриктури на уретералната лигавица на уретера, използвайки антеграден (перкутанен) и ретрограден (трансуретрален) подход.

Дилатацията на стриктурата се състои в нейното разширяване чрез последователно заместване на дилатации с нарастващ калибър по направляващ проводник под рентгено-телевизионен контрол. Балонната дилатация технически се извършва по същия начин като балонната дилатация на съдовете: рентгеноконтрастните маркери на балона се инсталират под рентгено-телевизионен контрол, така че стриктурата да е разположена между тях: балонът се пълни с разреден контрастен агент и с елиминирането на "талията" върху балона се взема решение за разширяване на стеснението. Ендотомията (ендопиелотомия, ендоуретеротомия) се извършва "на око" чрез специален ендоскоп, въведен в бъбречното легенче или уретера; чрез надлъжна или коса дисекция на стриктурата със студен нож или електрод през всички слоеве на стеснението до паранефричната тъкан. Всички методи за рентгено-ендоскопско лечение на стриктури на уретералния лигамент и уретера включват шиниране (интубация) на стриктурата за период от 4-6 седмици (например, вътрешен или външен стент, интубираща нефростомия). Разработен е специален „режещ“ балонен катетър („Accuсise“), който съчетава принципите на балонната дилатация и ендотомията.

При хидронефроза, причинена от стриктура на уретерно-уретералната връзка, ефективността на рентгеноендоскопските интервенции, извършвани чрез перкутанен и трансуретрален достъп, е 75-95% за първични интервенции и 65-90% за повторни операции. Ендопиелотомията чрез перкутанен и трансуретрален достъп, последвана от шиниране на зоната на стриктурата за 4-6 седмици, е най-патогенетично обоснованият метод за рентгеноендоскопски интервенции. Благоприятни прогностични критерии за ефективността на рентгеноендоскопската интервенция:

• липса на индикации за хирургична интервенция в анамнезата („първична“ стриктура);
• ранни етапи (до 3 месеца) на извършване на операция в случай на образуване на „вторична“ стриктура на горните пикочни пътища;
• дължината на стриктурата е по-малка от 1 см;
• разширяване на бъбречното легенче до 3 см; o незначителен (до 25%) или умерен (26-50%) дефицит на секрецията на ипсилатералния бъбрек;
• Липса на данни, показващи конфликт между бъбречното легенче и съдовата система, значителна парауретерална фиброза в зоната на стесняване.

При пълна загуба на ипсилатералния бъбрек се извършва нефректомия (при уретерални стриктури) или нефроуретеректомия с отстраняване на уретера под зоната на стесняване (при уретерални стриктури). При загуба на бъбрек в резултат на везикоуретерален рефлукс или мегауретер се извършва нефроуретеректомия с ендоскопска резекция на пикочния мехур.

По-нататъшно управление

След 3-4 седмици след отворена и 4-6 седмици след всяка ендоскопска операция за хидронефроза, интубиращият дренаж (вътрешен стент) се отстранява; извършват се ултразвуково изследване (с разширяване на бъбречното легенче) и екскреторна урография.

Радиоизотопно изследване се извършва веднъж годишно. Контролно лабораторно изследване (общ кръвен тест, общ тест за урина) се извършва един месец след операцията, преди отстраняване на вътрешния стент и след това на всеки 3 месеца през първата година след операцията.

Една година след операцията за хидронефроза и при липса на оплаквания, бъбречната функция на пациента трябва да се проследява веднъж годишно и да се прави ултразвуково изследване на бъбреците веднъж на всеки 6 месеца.

Информация за пациента

Пациент, диагностициран с хидронефроза, трябва да бъде информиран за:

• необходимостта от провеждане на цялостно клинично и лабораторно изследване, насочено към установяване на причините за развитието на хидронефроза и степента на намаляване на бъбречната функция;
• дали лечението на хидронефроза е ефективно;
• необходимостта от отстраняване на причините, които нарушават изтичането на урина от бъбрека;
• възможността за развитие на бъбречна недостатъчност с двустранна хидронефроза.

Предотвратяване

Феталният ултразвук в 16-та гестационна седмица е ефективен метод за скрининг на вродена хидронефроза.

Превенцията на първичната форма на заболяването не е разработена. Вторичната хидронефроза може да бъде предотвратена, ако се проведе своевременна профилактика на заболявания, водещи до нейното развитие.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Прогноза

Прогнозата за възстановяване при хидронефроза се определя от запазения пасаж на урината през горните пикочни пътища и степента на спад във функцията на ипсилатералния бъбрек. Прогнозата за живот при едностранна хидронефроза е относително благоприятна. При двустранна хидронефроза прогнозата е много сериозна поради развитието на хронична бъбречна недостатъчност, дължаща се на прогресията на паренхимната атрофия на двата бъбрека, пиелонефритните и нефросклеротичните процеси.

[ 55 ]