Лявокамерна аневризма

Аневризма на лявата камера на сърцето (ventriculus sinister cordis), от която започва големият кръг на кръвообращението, представлява локализирано фиброзно издуване, изпълнено с кръв, възникващо в областта на отслабената стена на тази сърдечна структура.

Епидемиология

Повече от 95% от аневризмите на лявата камера са причинени от миокарден инфаркт и коронарна болест на сърцето; аневризма на лявата камера след инфаркт се съобщава статистически в 30-35% от случаите.

Поне една трета от случаите са свързани с вродени аномалии на сърцето и коронарните съдове. Вродените аневризми на лявата камера (най-често асимптоматични), диагностицирани за първи път при възрастни, са рядкост. Те се диагностицират при възрастни след 40-годишна възраст с честота от 0,3-0,4% от случаите.

Вентрикуларните аневризми на сърцето при деца са много редки. [ 1 ]

Причини левокамерни аневризми

Като правило, увреждането на сърдечната стена с образуването на нейната изпъкнала зона, което променя формата на камерата и влияе негативно върху нейната функция, се причинява от трансмурален, т.е. пълнослоен миокарден инфаркт - обхващащ всички слоеве (епикард, миокард и ендокард). В такива случаи се определя постинфарктна аневризма на лявата камера. [ 2 ]

Освен това, причините за тази сърдечно-съдова патология могат да бъдат свързани с:

• Коронарна болест на сърцето (КБС);
• Изолирана систолична артериална хипертония;
• Възпаление на сърдечния мускул - миокардит;
• Травма или операция на сърцето;
• Дегенерация или миокардна дегенеративна дистрофия с различна етиология.

Аневризмите на лявата камера могат да бъдат резултат и от вродени/генетични дефекти, включително:

• Хипертрофия на лявата камера;
• Дисфункция на аортната клапа (между лявата камера и аортата), водеща до хронична аортна недостатъчност;
• Пролапс на митралната клапа и дисплазия на трикуспидалната (трикуспидална) клапа;
• Отворен артериовентрикуларен канал;
• Коронарни аномалии под формата на разклонение на лява коронарна артерия от белодробната артерия с интракардиално шунтиране между кръвоносните кръгове.

Прочетете също - остри и хронични сърдечни аневризми: камерни, септални, постинфарктни, вродени

Рискови фактори

В допълнение към острата миокардна исхемия, сърдечната недостатъчност и споменатите по-рано вродени дефекти, експертите разглеждат рисковите фактори за образуване на аневризма на лявата камера:

• Проблеми с коронарното кръвообращение, дължащи се на атеросклероза и запушване на артериалните съдове на сърцето;
• Повишено кръвно налягане - артериална хипертония;
• Дилатативна кардиомиопатия, при която вътрешната част на миокарда на лявата камера има гъбеста структура (т.нар. некомпактен миокард);
• Анамнеза за туберкулоза или ревматизъм (ревматична треска);
• Саркоидоза, често водеща до изтъняване на стената на лявата камера и разширяване на кухината, както и до сърдечна амилоидоза и васкулит;
• Повишено производство на тиреоидни хормони (хипертиреоидизъм), които влияят на общата хемодинамика и могат да причинят тиреотоксична кардиомиопатия с увреждане на миокарда, разширяване на сърдечните камери и хипертрофия на лявата камера.

И спортистите трябва да са наясно, че дългосрочната употреба на анаболни стероиди увеличава развитието на коронарна атеросклероза и увреждане на камерния миокард. [ 3 ]

Патогенеза

Механизмът на образуване на вродена камерна аневризма вероятно е свързан с аномалии по време на онтогенезата (ембрионално формиране) на сърцето, които впоследствие водят до увеличаване на камерния обем. Не се изключват и вътрематочно исхемично увреждане на миокарда и ендокардна фиброеластоза - с разрастване на фиброзна тъкан, причиняващо анормално уголемяване на сърцето и хипертрофия на ventriculus sinister cordis.

Що се отнася до придобитата аневризма на тази локализация, нейната патогенеза като усложнение на миокарден инфаркт е най-изучавана.

След инфаркт, част от миокарда на камерната стена в резултат на остра исхемия се уврежда или претърпява некроза със смърт на кардиомиоцити (защото при възрастни клетките на сърдечния мускул са напуснали активната фаза на клетъчния цикъл и на практика са загубили способността си за репродуктивна митоза и регенерация).

В този случай увреденият миокард се замества от фиброзна тъкан, а образуваната зона в камерната стена става не само по-тънка - с намалена здравина, но и инертна. Тоест, тази зона не участва в свиването на сърдечния мускул дори по време на систола (камерно свиване за изтласкване на кръвта от сърцето в системния кръвен поток) и постепенно се разширява, издувайки се извън камерната стена. [ 4 ]

Симптоми левокамерни аневризми

Повечето аневризми на лявата камера са асимптоматични и се откриват случайно при ехокардиографско изследване. [ 5 ]

Общата клинична картина се определя не само от размера на аневризмата и нейната форма, но и от обема на непокътнатата (функционираща) тъкан на стената, и се състои от левокамерна недостатъчност с различна степен, чиито симптоми се проявяват:

• Задух (при физическо натоварване и в покой);
• Бърза умора, замаяност и припадък;
• Чувство за тежест зад гръдната кост и болка, ирадиираща към лявото рамо и лопатката - ангина пекторис;
• Устойчива камерна (вентрикуларна) тахиаритмия - нарушение в ритъма на систоличните камерни контракции с увеличаване на честотата им;
• Хрипове при вдишване, шумно дишане;
• Подуване на краката.

Форми

Няма единна унифицирана класификация на аневризми на лявата камера, но аневризмите се разделят на вродени и придобити аневризми според техния произход.

Някои специалисти сред придобитите патологии разграничават исхемични или постинфарктни - левокамерни аневризми след инфаркт; травматични (след сърдечна операция); инфекциозни (образувани при пациенти с инфекциозен ендокардит, ревмокардит, полиартериит нодоза, туберкулоза и др.), както и идиопатични (с неизвестна етиология).

Постинфарктните камерни аневризми се разделят на остри и хронични аневризми. Острата аневризма на лявата камера се образува в рамките на два дни (максимум две седмици) след миокарден инфаркт, докато хроничната аневризма на лявата камера се образува в рамките на шест до осем седмици.

Локализацията на патологичната издатина също се взема предвид. Апикалната аневризма на лявата камера - аневризма на левия връх - е издатина в предната част на горния сегмент на стената на лявата камера. Тя представлява една трета до половината от всички случаи, като първите признаци се проявяват с камерни тахиаритмии.

Аневризми на предната стена на лявата камера се образуват в приблизително 10% от случаите; аневризми на задната стена на лявата камера се диагностицират при 23% от пациентите; аневризми на долната задна стена представляват не повече от 5%, а аневризми на страничната стена - 1% от случаите.

Субвалвуларната (субвалвуларна) пръстеновидна аневризма на лявата камера е рядка сърдечна патология и може да възникне след инфаркт, при вроден дефект на задната митрална клапа, ендокардит или ревмокардит.

Аневризмите се класифицират и според формата си. Докато аневризма с форма на торбичка се характеризира със заоблено тънкостенно издуване на камерната стена (състоящо се от миокард с различна степен на фиброзно заместване) и наличие на стеснена „входна“ част (шийка), дифузната аневризма на лявата камера има по-широка комуникация с камерната кухина и следователно изглежда по-плоска при визуализация. [ 6 ]

Усложнения и последствия

Придружени от значителни симптоми, аневризмите на лявата камера могат да доведат до усложнения и последствия, включително:

• Общо намаляване на систоличната и диастоличната сърдечна функция и развитие на вторична застойна сърдечна недостатъчност;
• Тромбоза, свързана със застой на кръвта - стенен тромб в аневризма на лявата камера, който може да се размести и да заплаши с емболизация, например, на мозъка с риск от последващ инсулт;
• Руптура на аневризма със сърдечна тампонада.

Диагностика левокамерни аневризми

Диагнозата на аневризма на лявата камера се установява чрез образни изследвания, а клиничната инструментална диагноза използва ЕКГ, ехокардиография (дву- или триизмерна трансторакална ехокардиография), рентгенография на гръдния кош, ЯМР, компютърно-томографска коронарна ангиография и няколко други инструментални метода за сърдечно изследване.

Основните кръвни изследвания включват: общи, биохимични, за С-реактивен протеин, за нива на тропонин, алкална фосфатаза и креатин киназа.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е много важна, защото такива аневризми могат да имитират ангина пекторис, кардиомиопатия Такоцубо, перикардит/миокардит и др.

Истинската аневризма трябва да се разграничава от псевдоаневризма. Докато истинската аневризма се образува от пълно издуване на камерната стена, фалшивата аневризма на лявата камера се образува от разкъсване на камерната стена, затворена в околния перикард. Псевдоаневризмите най-често се локализират в задната и долната стена на лявата камера. [ 7 ]

Лечение левокамерни аневризми

Методите за лечение на аневризми на лявата камера се определят въз основа на клиничната картина и специфичните за пациента данни. Малките до средни по размер аневризми без симптоми могат да бъдат безопасно лекувани с очаквана петгодишна преживяемост до 90%.

Лечението с лекарства е насочено към намаляване на интензивността на симптомите и предотвратяване на усложнения. Лекарства от такива фармакологични групи като:

• Кардиотонични сърдечни гликозиди - целанид (Ланатозид С) и други;
• Диуретици (диуретици) и антагонисти на алдостероновите рецептори - верошпирон (спиронолактон) или инспра (еплеренон);
• Бета-адреноблокери - вазокардин (Корвитол), карведилол, пропранолол, алотендин и други антиаритмични лекарства;
• Антикоагуланти ( варфарин ) - за предотвратяване на тромбоемболизъм (през първите три месеца след инфаркт) и тромболитици - аспирин, клопидогрел (плавикс или дилоксол ) и др.;
• АСЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим) - лизиноприл, каптоприл, периндоприл и др.

Хирургично лечение трябва да се извърши при пациенти с аневризми на лявата камера с голям размер на издутината; влошаване на сърдечната функция (хронична сърдечна недостатъчност), значителни камерни аритмии, образуване на латерален тромб с риск от емболия и свързани с него усложнения с риск от руптура.

Операцията, която включва отстраняване на аневризмата и поставяне на дакронова лепенка върху камерната стена, се нарича пластика на Доре или ендовентрикуларна кръгова пластика (EVCPP). [ 8 ]

Предотвратяване

Експертите смятат, че честотата на развитие на аневризма, образувана като усложнение на миокарден инфаркт, може да бъде намалена чрез ранно - в острата фаза на заболяването - възобновяване на кръвоснабдяването (реваскуларизация) на увредената исхемична тъкан на сърдечния мускул и, евентуално, прием на АСЕ инхибитори.

Прогноза

Големите симптоматични аневризми на лявата камера могат да причинят внезапна сърдечна смърт: в рамките на три месеца след инфаркта смъртността е 67%, а след една година достига 80%. А в сравнение с инфаркт без аневризма, смъртността в рамките на една година е повече от шест пъти по-висока при пациенти с постинфарктни аневризми.

Дългосрочната прогноза при симптоматични постинфарктни аневризми до голяма степен се определя от нивото на левокамерна функция преди хирургичната интервенция и успеха на хирургичното лечение.

Някои доклади показват, че пациенти, чиято първична инвалидност е свързана с ангина пекторис и сърдечна/камерна недостатъчност, имат петгодишна следоперативна преживяемост от 75-86%.