Аневризма на лявата камера

Аневризмата на лявата сърдечна камера (ventriculus sinister cordis), от която започва големият кръг на кръвообращението, представлява изпълнена с кръв локализирана фиброзна издатина, възникваща в областта на отслабената стена на тази сърдечна структура.

Епидемиология

Повече от 95% от аневризмите на лявата камера са причинени от инфаркт на миокарда и коронарна болест на сърцето; левокамерна аневризма след инфаркт се отчита статистически в 30-35% от случаите.

Най-малко една трета от случаите са свързани с вродени аномалии на сърцето и коронарните съдове. Вродените аневризми на лявата камера (най-често безсимптомни), диагностицирани за първи път при възрастни, са редки. Те се диагностицират при възрастни след 40-годишна възраст с честота от 0,3-04% от случаите.

Вентрикуларните сърдечни аневризми при деца са много редки.[1]

Причини на левокамерна аневризма

По правило увреждането на сърдечната стена с образуването на нейната изпъкнала зона, която променя формата на вентрикула и се отразява негативно на неговата функция, се причинява от трансмурален, т.е. пълнослоен миокарден инфаркт - включващ всички слоеве (епикард, миокард и ендокард). В такива случаи се определя постинфарктна аневризма на лявата камера.[2]

В допълнение, причините за тази сърдечно-съдова патология могат да бъдат свързани с:

• коронарна болест на сърцето (CHD);
• изолирана систолна артериална хипертония ;
• възпаление на сърдечния мускул - миокардит ;
• травма или сърдечна операция;
• дегенерация или миокардна дегенерация дистрофия с различна етиология.

Аневризмите на лявата камера също могат да бъдат резултат от вродени/генетични дефекти, включително:

• левокамерна хипертрофия ;
• Дисфункция на аортната клапа (между лявата камера и аортата), водеща до хронична аортна недостатъчност ;
• пролапс на митралната клапа и дисплазия на трикуспидалната (трикуспидалната) клапа;
• отворен артиовентрикуларен канал ;
• коронарни аномалии под формата на лява коронарна артерия, разклонена от белодробната артерия с интракардиален шунт между кръговете на кръвообращението.

Прочетете също - Остри и хронични сърдечни аневризми: камерни, септални, постинфарктни, вродени

Рискови фактори

В допълнение към острата миокардна исхемия, сърдечната недостатъчност и споменатите по-рано вродени дефекти, експертите разглеждат рискови фактори за образуването на левостранна вентрикуларна аневризма:

• проблеми с коронарното кръвообращение поради атеросклероза и запушване на артериалните съдове на сърцето;
• повишено АН - артериална хипертония ;
• разширена кардиомиопатия , при която вътрешната част на миокарда на лявата камера има пореста структура (така наречения некомпактен миокард);
• Анамнеза за туберкулоза или ревматизъм (ревматична треска);
• саркоидоза , често водеща до изтъняване на стената на лявата камера и дилатация на кухината, както и сърдечна амилоидоза и васкулит;
• повишено производство на тиреоидни хормони (хипертиреоидизъм), което засяга цялостната хемодинамика и може да причини тиреотоксична кардиомиопатия с увреждане на миокарда, дилатация на сърдечните камери и левокамерна хипертрофия.

И спортистите трябва да знаят, че дългосрочната употреба на анаболни стероиди увеличава развитието на коронарна атеросклероза и увреждане на камерния миокард.[3]

Патогенеза

Механизмът на образуване на вродена камерна аневризма вероятно е свързан с аномалии по време на онтогенезата (ембрионално образуване) на сърцето, които впоследствие водят до увеличаване на обема на камерата. Вътрематочно исхемично увреждане на миокарда и ендокардна фиброеластоза - със свръхрастеж на фиброзна тъкан, причиняващо необичайно уголемяване на сърцето и хипертрофия на ventriculus sinister cordis - също не са изключени.

Що се отнася до придобитата аневризма на тази локализация, нейната патогенеза като усложнение на инфаркт на миокарда е най-проучена.

След инфаркт част от миокарда на камерната стена в резултат на остра исхемия се уврежда или претърпява некроза със смърт на кардиомиоцити (тъй като при възрастни клетките на сърдечния мускул са напуснали активната фаза на клетъчния цикъл и на практика са загубили способността си да се възпроизвеждат. митоза и регенерация).

В този случай увреденият миокард се заменя с фиброзна тъкан, а зоната, образувана във вентрикуларната стена, става не само по-тънка - с намалена здравина, но и инертна. Това означава, че тази област не участва в свиването на сърдечния мускул дори по време на систола (вентрикуларна контракция за изтласкване на кръвта от сърцето в системния кръвен поток) и постепенно се разширява, изпъквайки извън камерната стена.[4]

Симптоми на левокамерна аневризма

Повечето аневризми на лявата камера са асимптоматични и се откриват случайно при ехокардиографско изследване.[5]

Общата клинична картина се определя не само от размера на аневризмата и нейната форма, но и от обема на интактната (функционираща) стенна тъкан и се състои от левокамерна недостатъчност в различна степен, симптомите на която се проявяват:

• задух (при усилие и в покой);
• бърза умора, замаяност и припадък;
• усещане за тежест зад гръдната кост и болка, излъчваща се към лявото рамо и лопатката - ангина пекторис;
• продължителна вентрикуларна (вентрикуларна) тахиаритмия - нарушение на ритъма на систолните камерни контракции с увеличаване на честотата им;
• хрипове при вдишване, шумно дишане;
• подуване на краката.

Форми

Няма единна унифицирана класификация на аневризмите на лявата камера, но според произхода аневризмите се разделят на вродени и придобити.

Някои специалисти сред придобитите патологии разграничават исхемични или постинфарктни - левокамерни аневризми след инфаркт; травматичен (след сърдечна операция); инфекциозни (образувани при пациенти с инфекциозен ендокардит, ревмокардит, нодозен полиартериит, туберкулоза и др.), както и идиопатични (с неизвестна етиология).

Постинфарктните камерни аневризми се делят на остри и хронични аневризми. Острата аневризма на лявата камера се образува в рамките на два дни (максимум две седмици) след инфаркт на миокарда, докато хроничната аневризма на лявата камера се образува в рамките на шест до осем седмици.

Локализацията на патологичната изпъкналост също се взема предвид. Апикална аневризма на лявата камера - аневризма на върха на лявата камера - представлява изпъкналост в предната част на горния сегмент на стената на лявата камера. Той представлява една трета до половината от всички случаи, а първите признаци се проявяват чрез камерни тахиаритмии.

Аневризми на предната стена на лявата камера се образуват в приблизително 10% от случаите; аневризми на задната стена на лявата камера се диагностицират при 23% от пациентите; аневризмите на долната задна стена представляват не повече от 5%, а аневризмите на страничната стена - 1% от случаите.

Субмитралната (субвалвуларна) пръстеновидна аневризма на лявата камера е рядка сърдечна патология и може да възникне след инфаркт, при вроден дефект на задната митрална клапа, ендокардит или ревмокардит.

Аневризмите също се класифицират според тяхната форма. Докато торбовидната аневризма се характеризира със заоблена тънкостенна изпъкналост на камерната стена (състояща се от миокард с различна степен на фиброзна замяна) и наличието на стеснена "входна" част (шийка), дифузната аневризма на лявата вентрикула има по-широка комуникация с вентрикуларната кухина и следователно изглежда по-плоска, когато се визуализира.[6]

Усложнения и последствия

Придружени от значителни симптоми, аневризмите на лявата камера могат да причинят усложнения и последствия, включително:

• общо намаляване на систолната и диастолната сърдечна функция и развитие на вторична застойна сърдечна недостатъчност;
• тромбоза, свързана със застой на кръвта - тромб в стената на аневризма на лявата камера, който може да се размести и заплашва да емболизира, например, мозъка с риск от последващ инсулт;
• Разкъсване на аневризма със сърдечна тампонада .

Диагностика на левокамерна аневризма

Диагнозата на левокамерна сърдечна аневризма се установява чрез образни изследвания, а клиничната инструментална диагностика използва ЕКГ, ехокардиография (дву- или триизмерна трансторакална ехокардиография), рентгенография на гръдния кош, ЯМР, компютърна томографска коронарна ангиография и няколко други инструментални метода за изследване на сърцето .

Основните кръвни изследвания включват: общи, биохимични, за С-реактивен протеин, за нива на тропонин, алкална фосфатаза и креатинкиназа.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е много важна, тъй като такива аневризми могат да имитират ангина пекторис, кардиомиопатия на Такоцубо, перикардит/миокардит и др.

Истинската аневризма трябва да се диференцира от псевдоаневризма. Докато истинската аневризма се образува от изпъкналост на цялата дебелина на камерната стена, фалшивата лява вентрикуларна аневризма се образува от разкъсване на камерната стена, затворена в околния перикард. Псевдоаневризмите най-често се локализират в задната и долната стена на лявата камера.[7]

Лечение на левокамерна аневризма

Методите за лечение на левокамерни аневризми се определят въз основа на клиничната картина и специфичните данни за пациента. Малки до средни аневризми без симптоми могат да бъдат безопасно управлявани с очаквана петгодишна преживяемост до 90%.

Лечението с лекарства е насочено към намаляване на интензивността на симптомите и предотвратяване на усложнения. Лекарства от такива фармакологични групи като:

• кардиотонични сърдечни гликозиди - Целанид (Ланатозид С) и др.;
• Диуретици (диуретици) и антагонисти на алдостероновия рецептор - Verospiron (Spironolactone) или Inspra (Eplerenone);
• Бета-адреноблокери - вазокардин (корвитол), карведилол , пропранолол, алотендин и други антиаритмични лекарства ;
• антикоагуланти ( варфарин ) - за предотвратяване на тромбоемболия (през първите три месеца след инфаркт) и тромболитици - аспирин, клопидогрел (плавикс или дилоксол ) и др.;
• АСЕ инхибитори (ангиотензин-конвертиращия ензим) - лизиноприл, каптоприл , периндоприл и др.

Хирургично лечение трябва да се извършва при пациенти с аневризми на лявата камера с голям размер на изпъкналостта; влошаване на сърдечната функция (хронична сърдечна недостатъчност), значителни вентрикуларни аритмии, странично образуване на тромби с риск от емболия и свързани усложнения с риск от разкъсване.

Операцията, която включва изрязване на аневризма и поставяне на пластир от дакрон върху камерната стена, се нарича Dore пластика или ендовентрикуларна кръгова пластика (EVCPP).[8]

Предотвратяване

Експертите смятат, че честотата на развитие на аневризма, образувана като усложнение на инфаркт на миокарда, може да бъде намалена чрез ранно - в острата фаза на заболяването - възстановяване на кръвоснабдяването (реваскуларизация) на увредената исхемична сърдечна мускулна тъкан и, евентуално, употребата на на АСЕ инхибитори.

Прогноза

Големите симптоматични аневризми на лявата камера могат да причинят внезапна сърдечна смърт: в рамките на три месеца след инфаркта смъртността е 67%, а след една година достига 80%. И в сравнение с инфаркт без аневризма, смъртността в рамките на една година е повече от шест пъти по-висока при пациенти с постинфарктни аневризми.

Дългосрочната прогноза при симптоматични постинфарктни аневризми до голяма степен се определя от нивото на левокамерната функция преди хирургическата интервенция и успеха на хирургичното лечение.

Някои доклади показват, че пациентите, чието първично увреждане е свързано с ангина пекторис и сърдечна/вентрикуларна недостатъчност, имат петгодишна постоперативна преживяемост от 75-86%.