Туберкулоза на пикочно-половата система

Проблемът с екстрапулмоналната туберкулоза винаги е останал на "второстепенните роли". Периодично (много рядко) публикувани монографии, посветени на един или друг конкретен проблем. Тъй като туберкулозата на пикочно-половата система е многостранна и все още е релевантна, до голяма степен се дължи на сложността на диагнозата, дължаща се главно на отсъствието на патогмонични симптоми.

Туберкулозата е смъртоносен враг и е необходимо да го "познаваш лично", за да можеш да разпознаеш тази коварна болест добре и навреме.

Епидемиология

През 1960 г., експерти, които са предложени пълното ликвидиране на туберкулозата в близко бъдеще, но през 1993 г. Те са били принудени да обявят лозунга "Туберкулоза - глобална заплаха". В същото време, признавайки, туберкулоза глобален проблем и причиняване на ужасяващите заболеваемостта и смъртността факти (на всеки 4 секунди един човек се разболява от туберкулоза, а на всеки 10 секунди - умират от него, сред жени на възраст от 15 до 44 години, туберкулоза е причина за смъртта на 9%, в докато военни операции отнемат живота на жените, само 4%, синдром на придобита имунна недостатъчност - 3% и заболявания на сърдечно-съдовата система - в 3% от случаите), СЗО счита опасен само белодробна туберкулоза, извънбелодробни локализации не се обръща никакво внимание. Разбира се, туберкулозата на дихателната система е по-явна и опасна за живота на пациента и здравето на другите. Въпреки това туберкулозата на пикочно-половата система, на първо място, значително намалява качеството на живот на пациента. На второ място, макар и в по-малка степен, но заразна. През последните години все по-често диагностициран с полиорганна, генерализирана туберкулоза, което изисква специален подход, различен от стандартния (униформа).

78% от всички пациенти с туберкулоза живеят в Румъния, балтийските държави, ОНД и Русия.

Резкият спад в честотата се дължи на въвеждането на задължителното ваксиниране на деца срещу туберкулоза в живота 5-7 дни, както и създаването на основните анти-TB лекарства (изониазид, рифампицин, пиразинамид, protionamid, амино салицилова киселина, етамбутол, стрептомицин).

Честотата на туберкулозата на дихателните органи и екстрапулмонарните локализации варира значително.

Туберкулозата на пикочно-половата система се нарежда на второ място в структурата на заболеваемостта след дихателната недостатъчност и е най-честата форма на екстрапулмонарна туберкулоза. Различните страни празнуват за същото отношение към Съединените щати през 1999 г., 1460 души се разболяват от туберкулоза, от които 17 (1.2%) са диагностицирани urotuberkuloz (Генг Д. И др., 2002 г.). През 2006 г. В Сибир и Далечния изток, сред 34,637 случая на туберкулоза, са открити изолирани увреждания на гениталния тракт при 313 (0,9%), въпреки че генерализираните форми са многократно по-чести.

[1], [2],

Симптоми туберкулоза на пикочно-половата система

Туберкулозата на пикочно-половата система няма характерни клинични симптоми. Когато паренхимът е засегнат, пациентите по принцип не се оплакват. Активно диагноза на заболяването: проучване на лица от рискови групи с туберкулоза в други сайтове или в контакт с болните! Други форми на бъбречна туберкулоза могат да бъдат асимптоматични, с размити клинични признаци или бързо (независимо от степента на лезии на пикочните пътища). Понякога папилит една чаша интензитета на болката и дизурия повтори брутния хематурия и колики позволяват на пациента да отидеш на лекар по-рано, понякога двустранно пещера бъбречна туберкулоза проявява само незначителни болки, които пациентът понася годините. В този случай заболяването се открива случайно, по време на изследване по някаква друга причина.

Както за туберкулозен папилит, така и за кавернозна нефротуберкулоза, обикновено се характеризира една субективна жалба: умерена постоянна тъп болка в областта на лумбалната област. Този симптом се забелязва до 70% от пациентите. Останалите клинични симптоми (дисурия, бъбречна колика ) се дължат на развитието на усложнения. Тежката интоксикация и повишена температура са характерни за острия ход на туберкулоза на пикочно-половата система (регистрирана с определена цикличност).

Диагностиката на кавернозна и поликавернозна туберкулоза на бъбреците не създава големи трудности. Задачата на лекаря е да разпознае нефротуберкулозата в стадия на туберкулоза на паренхима или папилита, когато е възможно да се лекува пациентът без големи остатъчни промени.

Симптомите на туберкулозата на пикочно-половата система са претърпели някои промени през последните години. Седем пъти по-рядко се регистрира острото начало на заболяването, значително по-често пациентите забелязват постоянна постоянна болка в лумбалния участък и появата на кръв в урината. Както и преди, при туберкулозата на пикочно-половата система може да няма субективни симптоми.

Форми

Класификацията на туберкулозата на пикочно-половата система включва следните клинични форми:

• туберкулоза на бъбречния паренхим (етап I, неразрушителна форма);
• туберкулозен папилит (II етап, ограничена деструктивна форма;
• кавернозна нефробуцероза (степен III, разрушителна форма);
• поликавернозна нефротуберкулоза (фаза IV, широко разпространена деструктивна форма).

Усложнения на туберкулозата на пикочно-половата система:

• туберкулоза на уретера;
• туберкулоза на пикочния мехур;
• туберкулоза на уретрата;
• хронична бъбречна недостатъчност;
• фистулата на лумбалния участък.

Микробактериурията винаги възниква при туберкулоза на паренхима на бъбреците и е възможна при други форми на нефробаркулоза. При изолиране на туберкулозата на микобактериите при диагностика, в допълнение към формата, посочете "MBT +".

Туберкулозата на бъбречния паренхим е минималната първоначална неразрушаваща форма на нефробубкулоза (етап I), при която е възможно не само клинично, но и анатомично лечение. В този случай структурата на системата на чашата и таза е обичайна за урограмите; унищожаването и задържането отсъстват. При анализа на урината при деца може да не настъпят патологични промени, въпреки че възрастните обикновено имат умерена левкоцитурия.

Mikobakteriuriya със здрави бъбреци не може - причинителят на туберкулозата е не филтруват през гломерулите здрави, така че откриването на Mycobacterium туберкулоза в урината винаги се счита за признаци на заболяване. Се изисква бактериологични туберкулоза проверка бъбречната паренхима, само с един положителни резултати урина култура, но изисква поне два факта откриване на Mycobacterium туберкулоза чрез флуоресцентна микроскопия. Невъзможно е да се разграничат страните на лезията от туберкулоза на паренхима, поради което тази болест винаги се счита за двустранна. Усложненията са изключително редки. Прогнозата е благоприятна.

Туберкулозен папилит (II етап, частично деструктивна форма) може да бъде моно- и двустранен, еднократно и многократно сложно обикновено туберкулоза на пикочно-половата система. Mycobacterium не винаги може да бъде фиксиран. Препоръчва се консервативно лечение с по-ниска етиопатогенетична терапия, възможно е формирането на уретерна стриктура. Изискващи бърза корекция. Прогнозата е благоприятна.

Кавернозен nefrotuberkuloz може да бъде единична или двойна едностранно: ситуация, при която един бъбрек се диагностицира туберкулозен папилит, а другият - пещера. Усложнения се развиват при повече от половината от пациентите. Като правило, кавернозните nefrotuberkuloze разпореди операцията за да се постигне пълно излекуване не е възможно, но използването на методи за лечение комплекс etiopathogenetic позволява някои наблюдения за трансформиране на кистата кухина в санирани. Обичайният резултат е образуването на туберкулозен пиелонефрит.

Поликаверно туберкулоза на бъбреците (етап IV, широкоразпространена деструктивна форма) предполага наличието на няколко каверни, което води до рязко влошаване на функцията на органа. Като екстремен вариант на хода на заболяването е възможна пионефроза с образуване на фистула. Възможно е и самолечение, т. Нар. Автоампутация на бъбрека - всмукване на кухини с калциеви соли и пълно унищожаване на уретера. Усложненията се развиват почти винаги, вероятно образуването на туберкулозен акцент в контралатералния бъбрек. Лекуването се постига по правило чрез извършване на операция за пренасяне на органи.

Туберкулозата на уретера обикновено се развива в долната трета (с участието на везикуротерална анастомоза). Възможни са множество уретерни лезии с "ясни" деформации, формиране на стриктури, което води до бърза смърт на бъбреците (дори при ограничена нефротоберкулоза).

Туберкулоза на пикочния мехур - един от най-сериозните усложнения nefrotuberkuloza, причиняват на пациента до най-големите страдания, значително намалява качеството на живот и трудни за лечение. Специфичният процес се разпределя на долните пикочни пътища в 10-45.6% от пациентите с туберкулоза на пикочо-половата система, с стопанство насочени диагностични процедури, включително биопсия на стената на пикочния мехур, увеличава честотата на откриване на усложнения до 80%.

Форми на туберкулозен цистит:

• пъпчест-инфилтративния:
• ерозивен и улцерозен;
• спастичен цистит (фалшив микроцистит и в действителност - GMF);
• истинското набъбване на пикочния мехур (до пълното заличаване).

Горепосочените форми могат да бъдат прехвърлени към по-тежък един последователно или да заобикалят междинна стъпка. Ако пъпчест-инфилтративни и ерозивни-язвена форми могат да бъдат лекувани консервативно, след вярно с атрофия на пикочния мехур се извършва операция създаване на изкуствено мехур. Спастичният микроцистит е гранично състояние, силно податлив на трансформиране в истински микроцистит, което означава увреждане на пациента.

В началния етап туберкулозата на пикочния мехур се проявява в парасноспецифични промени в лигавицата в областта на устата на най-засегнатия бъбрек. При туберкулозен цистит капацитетът на пикочния мехур вече намалява в началния стадий на заболяването. Цитоскопската картина се отличава с голям полиморфизъм.

Може би няколко варианта за развитие на туберкулоза на пикочния мехур.

• Вариант А - продуктивно възпаление с латентна клинична картина. В началния стадий на повърхността на лигавицата се визуализират прозолни обриви (туберкули). Тяхната локализация може да бъде различна, но по-често обривът се открива на задната или страничната част, срещу устата на най-засегнатия бъбрек - стената. Обривите не са много устойчиви, така че биопсия на стената на пикочния мехур трябва да се извърши незабавно, когато те бъдат открити. Преходът на възпаление към интерстициалния слой в отсъствието на ранно пълноценно лечение обикновено води до свиване на пикочния мехур в различна степен.
• Вариант Б - зачервените обриви са заобиколени от зона на хиперемия, възможно е да се развият язви. При отсъствие на лечение патологичните фокуси се сливат до пълно увреждане на лигавицата.
• Вариант В - образуване на самотна язва с неравномерни, подрязани ръбове, заобиколена от зона на хиперемия с размити контури.
• Вариант Г - ексудативна възпаление възниква, когато общият лигавица лезия на пикочния мехур ( "горящи мехур"), характеризиращ се с булозен оток, кръвоизлив и появата на контакт изразена хиперемия предотвратяване идентификационни устата.

В началния стадий на туберкулозен уретрит външните отвори на устата остават нормални, но катетърът среща препятствие, когато се движи напред (обикновено 2-4 см). После се развива булозен едем на устата. Неговата тежест може да бъде толкова голяма, че ако е необходимо катетеризирането на устата, се извършва предварителна трансретрална електрорезекция на бика. При формирането на влакнест процес, устата се деформира, придобива фуния-подобна форма и престава да се свива.

Наличието на патологични елементи върху лигавицата и (или) дисурия се счита за индикация за извършване на гипопластични биопсии на стената на пикочния мехур с улавянето на субмукозата. Извършете патоморфологично и бактериологично изследване на биопсията. Когато има общо увреждане на лигавицата на пикочния мехур, експресирани контактни кръвоизливи и местонахождението на патологичните елементи в непосредствена близост до устата на уретера, биопсията е противопоказана.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Диагностика туберкулоза на пикочно-половата система

Диагностика на туберкулоза на урогениталната система, както и всяко друго заболяване. Започнете с преглед и разпитване на пациента. Тъй като Хипократ е известно, че болестта оставя белег за появата на пациента. Вече първият поглед към него може да доведе до някои мисли. По този начин, скъсяване на крайниците и гърбица могат да са признак беше закрито в детството туберкулоза на костите и ставите, въпреки че може да има резултат от нараняване. Груби звездовидни белези по врата му, напускащи само след Poor лечение на туберкулозен лимфаденит. Наред с класическите хабитус phtisicus (бледност, Хагард лице с трескава руменина и искрящи очи) се срещат и друг вариант - млад мъж изчерпани, често с множество татуировки (известно е, че най-вирулентни туберкулозни постъпленията от затворниците). За разлика от това, при пациенти с туберкулоза на пикочо-половата система впечатление на напълно здрав; жените са склонни да имат малко увеличена храна, румени. Често пациентите вземат принуден поза - дръжте ръка на малките на гърба (изключение - остра туберкулоза на пикочо-половата система).

Интервю

При събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на контакта на пациента с туберкулозни пациенти от хора или животни. Необходимо е да се установи неговата продължителност и интензивност; да се изясни дали самият пациент е болен от туберкулоза. Особено тревожно за специфичното увреждане на органите на пикочно-половата система е фактът, че е развита туберкулоза в детска възраст и (или) разпространена белодробна туберкулоза.

Децата притежават годишен туберкулин за откриване на туберкулоза инфекция и да се определи индикации за бустер ваксини за превенция на туберкулозата на пикочно-половата система, съдържащи живи, отслабени Mycobacterium туберкулоза. За това 0,1 ml пречистен туберкулин, съдържащ 2 туберкулинови единици, се инжектира интрадермално (върху предмишницата). Резултатите се оценяват след 24, 48 и 72 часа. Отрицателен резултат е липсата на кожна реакция; съмнителни - образуването на огнища на хиперемия с диаметър до 5 мм; положителен тест - появата на хиперемия и папули с диаметър от 5 до 17 мм, което показва имунитет към туберкулоза. Ако след въвеждането на пречистен туберкулин в предмишницата се образува диаметър пъпка по-голяма от 17 mm (hyperergic реакция) или отрицателен за първи път след има положителен отговор, тогава детето се счита за положителен: това е предмет на наблюдение в ТБ амбулатории.

Хиперергичната реакция или превръщането на туберкулинов тест при малко дете е доказателство за епидемичен проблем в семейството.

Ето защо информацията за присъствието в семейството на деца със завой на реакцията на Мантукс или хиперергична повреда се счита за информационно значима.

[9]

Лабораторна диагностика на туберкулоза на пикочно-половата система

Рутинните лабораторни изследвания са слабо информативни при диагностицирането на туберкулозата на пикочно-половата система. Когато бездеен хемограмата време на параметрите на процеса остане в рамките на нормалните стойности, и с активните, бързо прогресивни промени разбира се появят, които са типични за всеки възпаление: повишена СУЕ, левкоцитоза, пробождане смяна лейкоцитарна формула.

Анализът на урината за туберкулоза на пикочно-половата система може да бъде нормален само ако паренхимът на бъбреците е засегнат при деца. По отношение на специфичната черта (дори когато се комбинира с неспецифичен пиелонефрит), помислете за кисела реакция на урината (рН = 5.0-5.5). В редица региони на Русия, ендемични за уролитиаза, киселинната реакция на урината е характерна за населението. Независимо от това, това е важен симптом и от лабораториите трябва да се изисква да определят количествено реакцията на урината.

Почти всички пациенти с деструктивни форми nephrotuberculosis бележка пиурия (пиурия), въпреки че наскоро по-често при пациенти с бъбречна туберкулоза, характеризиращи monosimptomom хематурия (с нормални бели кръвни клетки в утайката на урината). AL Shabad (1972) eritrotsiturii смята за един от водещите симптоми на туберкулоза и бъбреците го показва в 81% от пациентите, въпреки че някои изследователи фиксирани тази функция само 3-5% от пациентите nefrotuberkulozom.

Хематурия е неразделна част от триадата на основните урологични симптоми и най-ярките и тревожни сред тях. При изучаване на урината според Nechiporenko, нормата е откриването на 2 хил. Еритроцити в 1 мл урина. W. Хасен и MJ Droller (2000) в 9-18% от здрави доброволци, се записват microhematuria и стигна до заключението, че при нормална урина седимент микроскопия може да се разглежда като не повече от три откриване на еритроцитите в зрителното поле.

Н. Sells и R. Sokh (2001) наблюдават 146 пациенти в рамките на две години след макрогенататурия с неясна етиология. Всички те са внимателно изследвани, но нито ултразвукът, нито укрепването с урография, нито цистоскопията разкриват заболявания на пикочо-половата система, причиняващи макромембрия. 92 пациенти в бъдеще не са били представени оплаквания от урогениталната система и няма промени в тестовете за урина. В един от тях, 7 месеца по-късно, са открити тазови камъни; пет пациента са претърпели ТУР на простатата (три за аденома и две за рак). Петнадесет души загинаха през периода на наблюдение, но нито един от тях не причини урологично или онкологично заболяване. Само 33 (22,6%) от 146 пациенти са имали повтарящи се епизоди на макрогематурия.

Н. Sells и R. Soh заключават, че безупречната макрогематурия не е необичайна при урологичната практика и изисква задълбочено изследване само когато се появи отново, което се случва 20% от тези пациенти.

Според литературата, нефротуберкулозата се комбинира с уролитиаза в 4-20% от случаите. Често калцифицираните области на казуса в бъбреците се заблуждават с конкрети. Отклонението на камъните в анамнезата, отсъствието на пирурия, повторението на коликите, увеличаването на съдържанието на соли в урината е повече доказателство за уролитиаза. Във всеки случай, обаче, трябва да се извърши активно изследване на Mycobacterium tuberculosis в урината при тези пациенти.

До този момент въпросът остава отворен: това, което е основно. От една страна, туберкулоза на пикочо-половата система, като болест, белези и лечение чрез калцификация, подпомага преминаването на урината и смущения на калциевия метаболизъм, като по този начин създаване на благоприятни условия за образуване на камъни. От друга страна, уролитиазата, рязко нарушаваща уродинамиката при заразеното лице, е патогенетична предпоставка за възникването на нефротоберкулоза.

Според някои съобщения, при 4,6% от случаите се наблюдава комбинация от уролитиаза и бъбречна туберкулоза. Основният клиничен симптом при тези пациенти е болка, която се появява по-често при комбинирани лезии и по-слабо изразена с изолирана нефротоберкулоза. Този симптом с туберкулоза на пикочно-половата система и уролитиазата има общ произход: хронично или остро задържане на урина над препятствието (камък, стриктура, оток). Причината за болката може да бъде определена само след анализ на всички данни от клиничните и радиологичните изследвания.

Трябва да се отбележи, че комбинацията от уролитиаза и бъбречна туберкулоза значително утежнява хода на заболяването. Така че, ако пациентите с изолирана нефротоберкулоза са имали хронична бъбречна недостатъчност при 15,5% от случаите, развитието на уролитиаза води до нарушена бъбречна функция при 61,5% от пациентите. При такива пациенти често възниква непоносимост към лекарства, интоксикацията продължава по-дълго, ефективността на лечението е по-ниска. Сред пациенти със съпътстващи заболявания при 10,2% имаше рано рецидив на туберкулоза на бъбреците, а контингенти в процент на рецидив клиника на същата локализация е само 4,8%.

По този начин, диференциалната диагноза между уролитиаза и nefrotuberkulozom трудно поради сходството на основните симптоми и изисква лекарски постоянно нащрек срещу туберкулоза при пациенти с камъни в бъбреците. Пациентите с бъбречна туберкулоза в комбинация с уролитиаза са подложени на по-продължително проследяване в активните амбулаторни клиники, тъй като те имат по-висок риск от обостряне и рецидив на заболяването.

Увеличаването на протеина в урината за нефруберкулоза не е типично. По правило протеинурията при тази болест е невярна, т.е. Се дължи на съпътстваща пиурия и хематурия.

Функционалните тестове на черния дроб и бъбреците за дълго време се характеризират с нормални индекси. Хроничната бъбречна недостатъчност се развива само при всеки трети пациент с нефротоберкулоза, с продължителен процес или когато се комбинира със специфичен пиелонефрит и / или уролитиаза.

Основното в диагностицирането на туберкулозата на пикочно-половата система е бактериологичното изследване. Урината се изследва чрез извършване на засяване на различни хранителни среди (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Същата част от урината се подлага на луминесцентна микроскопия. Подобна тактика дава възможност да се установи моментът на загуба на жизнеспособност на туберкулозата на микобактерии (когато в флуоресцентна микроскопия патогенът все още се открива, но не предизвиква растеж върху средата).

При нефротуберкулоза микобактериурията е слаба, интермитентна и следователно трудна за откриване. Ето защо е необходимо да се извършат най-малко 3-5 последователни бактериологични изследвания (култури) на урината. Изпълнението им три пъти в продължение на един ден увеличава засяването на туберкулозата с Mycobacterium от 2,4 пъти.

Необходимо е да се обърне внимание на необходимостта от стерилно вземане на проби от урина, тъй като замърсяването на пробата с неспецифична микрофлора може да доведе до фалшив отрицателен резултат. Преди това смята, че Mycobacterium туберкулоза не позволява развитието на ендокринни микрофлора в урината, и дори е имало признаци на бъбречна туберкулоза - асептични пиурия, т.е. Наличието на гной в урината при липса на растеж на неспецифична микрофлора. В момента, до 75% от пациентите имат двете специфични и неспецифични възпаления ТБ таза и бъбреците паренхим, което също намалява честотата на идентификация на Mycobacterium туберкулоза.

Освен това трябва да преминат колкото е възможно по-малко време между оградата на урината и сеитбата й (около 40-60 минути). Неспазването на тези правила значително намалява ефективността на бактериологичните изследвания.

Наскоро диагностиката на ДНК стана широко разпространена. В Индия например. 85% от пациентите, диагностицирани с бъбречен туберкулоза, базиран на засичането на Mycobacterium туберкулоза в урината чрез PCR. В Русия този метод има ограничено приложение поради високата цена и не винаги ясна корелация с резултатите от културите. Въпреки това, като цяло проверка на Mycobacterium туберкулоза чрез ДНК диагноза е много обещаващо, тъй като хипотетично може да позволи да се намали значително времето за разпознаване туберкулоза на пикочо-половата система, а също така незабавно определяне на чувствителността на Mycobacterium туберкулоза до основните анти-TB лекарства.

Микроскопията на седимента на урината, оцветена от Циол-Нилсен, не губи стойността си, въпреки че чувствителността на този метод не е висока.

В момента не се използва биологична проба (патогени, заразени с морски свинчета).

Бактериологично изследване на урината, на простатата секреция, сперма, взето в момента основните или влошаване на всички съпътстващи заболявания, значително увеличава вероятността за откриване на Mycobacterium туберкулоза. Въпреки това, хроничната пациента заболяване многократно получава множество антибиотици (включително тетрациклини, флуорохинолони и аминогликозиди), растежа на Mycobacterium туберкулоза не може да се получи без провокация туберкулин или лазер.

Инструментална диагностика на туберкулоза на пикочно-половата система

През последните години ултразвуковата диагноза се превърна в общ и общодостъпен метод за изследване. Използването на модерни скенери води до рязко увеличаване на честотата на откриване на различни заболявания, по-специално на тумори и кисти на бъбреците. Понякога е трудно да се разграничи образуването на кухини и пещерата на бъбреците. В този случай може да бъде полезен фармакологичен тест: интравенозното инжектиране на 20 mg фуроземид допринася за намаляване "или обратно, за увеличаване на размера на цистата на бъбреците. Кухината не се променя поради твърдите стени.

Рентгеновото изследване на пикочно-половата система е един от най-значимите методи за диагностициране на всяко урологично заболяване, включително туберкулоза на пикочно-половата система.

Изследването започва с преглед рентгенографии, което позволява да се установи наличието или липсата на сенки, заподозрян смятане, калцификация на бъбреците и мезентериалните лимфни възли, както и за по-нататъшни Ориента тактики (например, необходимостта от провеждане на допълнителни рентгенографии в изправено положение).

За да се оцени секреторната и екскреторната функция на бъбреците, се използва екскреционна урография с интравенозно инжектиране на 20-40 ml RKV (yopromil) и последващо изпълнение на поредица от снимки. При отсъствие или намаляване на секреторната функция, както и в случай на съмнение за нарушение на евакуацията, забавените изображения се извършват след 30, 60,90 минути и по индикации - по-късно.

Нищожност може да бъде оценена от структурата на таза и чашите, за откриване на наличието или отсъствието на разграждане или деформация и се определя съотношението на сянка върху обикновена филм и pyelocaliceal бъбрек система. Например, сянка, еднозначно се тълкува в обзорната изображението като смятане в бъбреците е намалена, на отделителната изпразването на пикочния прилича на калцирани мезентериални лимфни възли. В ранните стадии на нефротуберкулоза няма характерни рентгенографски признаци. Унищожаването се визуализира по-ясно, толкова по-голямо е размерът на щетите.

Модерните цифрови рентгенови машини позволяват постпроцесиране, избор на оптимални физически и технически параметри, рамкиране. Снимките се извършват не по стандартното време, а по време на най-добро контрастиране на системата за чаша и таза. Значителна е възможността за оценка на уродинамиката в реално време: само с помощта на цифрова рентгенова машина може да се улови рефлукс на урина в каликси по време на отделянето на урография. По време на изследването трябва да се извършат и няколко томографски раздела, което елиминира увеличената пневматизация на червата и предоставя допълнителна информация за връзката между образованието в паренхима и системата на таза и таза.

CT позволява да се получи изображение без ефект на сумиране, което значително подобрява качеството на оценката на структурата на бъбреците. С негова помощ можете да визуализирате рентгеново негативните конкрети, да измерите плътността на патологичния фокус и. Като по този начин се извършва диференциална диагностика между образуването на течност или меки тъкани. Туберкулозният папилит във фазата на калциране върху отделителните урограми изглежда като уплътняване на деформираната папила, докато на компютърните томограми се визуализира по-ясно.

Ретроградна пиелография се препоръчва с размито контрастиране на системата на чаша и таза върху отделящите се урограми (тя е много информативна за туберкулозата на бъбреците). Благодарение на този метод на изследване е възможно не само да се видят по-добре на горните пикочни пътища и образуват кухина, но също и за откриване на уретера обструкция поради формира (или формиране) стриктурата, че е от решаващо значение да се определи тактиката на пациента.

Анулира cystography позволява да се определи капацитета на пикочния мехур, присъствието на деформация и везикоуретерален рефлукс: свободен zatok контрастен материал в кухината на простатата, което допълнително потвърждава гениталиите загуба. Предвид високата честота на комбинация туберкулоза на бъбреците и на простатата при мъжете с всички предложения nefrotuberkulozom изпълнява urethrogram, което ясно се вижда простатата на кухината.

Радиоизотопна диагностика на туберкулоза на пикочно-половата система

Радиоизотопни renografiya играе роля само в повтори изпълнението по време на провокативен тест (Шапиро-Грунд тест), в който влошаването на показателите на бъбречната функция показва засилването на туберкулозен процес, причинен от въвеждането на туберкулин. Препоръчва се също така за определяне на остатъчната бъбречна функция и тактиката на лечението.

Уретеропенелоскопия и цистоскопия са показани при пациенти с персистираща пиурия, хематурия или дисурия. Ако туберкулозното възпаление е ограничено до увреждане на бъбреците, без да се включва уринарния тракт в процеса, тогава лигавицата на пикочния мехур може да бъде абсолютно нормална. В началния стадий на туберкулозен цистит, капацитетът на пикочния мехур може да бъде достатъчен, въпреки че по правило се отбелязва, че той намалява. Цитостопската картина на туберкулозата на пикочния мехур е описана по-горе.

В значително възпаление на лигавицата на пикочния мехур булозни оток и контактни кръвоизливи изпълняват всички диагностично endovezikalnyh дейности (например, катетеризация уретера отвор е трудно. В този случай, веднага след цистоскопия преглед и откриване на тези функции трябва да се произвежда асептична разтвор през дренажна система цистоскоп, празна мехур влиза 1-2 мл 0.1% епинефрин зол в комбинация с 5-10 мл 2% разтвор trimecaine (лидокаин). След 2-3 минути експозиция отново рефлексия lnyayut мехур асептичен разтвор. Епинефрин предизвиква вазоконстрикция и намаляване на оток на лигавицата, което значително улеснява идентификацията и канюлиране уретера отвор, и позволява въвеждането на локален анестетик голямо количество разтвор и. По този начин по-добре се изправи стената на пикочния мехур.

Трябва да се отбележи, че по-горе метод не може да се използва в първични, преди изследвани пациенти, тъй като преждевременна администриране епинефрин и trimecaine не позволява да се получи истинската информация за капацитета на пикочния мехур и състоянието на неговата лигавица.

Наличието на патологични елементи върху лигавицата и (или) дисурия се счита за индикация за извършване на гипопластични биопсии на стената на пикочния мехур с улавянето на субмукозата. Биопсията е насочена към патоморфологични и бактериологични изследвания (сеитба). Има наблюдения, когато хистологичният извод показва парасноспецифично възпаление и когато се засяват, се получава растеж на микобактерии от туберкулоза.

Уретроскопията не предоставя допълнителна информация; Няма известен случай на диагностика на туберкулоза на пикочно-половата система с този метод. Освен това, има клинични наблюдения, че пациенти с биопсия извършват нарастък uretroskopii семена на персистираща colliculitis и простатит, където патологично определя от признаци на хронично възпаление. Въпреки това, по-късно е установено, че това са маски на туберкулозата на простатата.

Провокативни тестове

От проверката на диагнозата от бактериологично изследване е възможно в момента е по-малко от половината от пациентите в съвременната клинична практика в диференциалната диагноза се вземе предвид комплекс епидемиологичните, клинична и медицинска история, лаборатория и радиационна данни, заедно с резултатите от провокативни тестове. Разработени са няколко метода, които позволяват по-бързо и с висока точност да се установи диагноза туберкулоза на пикочните пътища.

Индикации за провеждане на провокативен тест:

• епидемиологична анамнеза: контакт с болни хора с туберкулоза "животни, присъствието на децата в семейството или с повдигането hyperergic реакция туберкулинни тестове, отложени по-рано от туберкулоза (особено в детска възраст или разпространявани);
• продължителен, склонен към чести пристъпи по време на пиелонефрит с клинични признаци на цистит;
• подозрение за унищожаване на качила според екскреционна урография;
• съхранение на пиурия (левкоцитурия) след курс на лечение с уротинезитици.

Противопоказания за провокативния тест:

• очевидно разрушаване, водещо до намаляване или загуба на бъбречна функция:
• масивна пиурия при отсъствие на растеж на банална флора;
• маркирано интоксикация;
• треска;
• тежката и умерена тежест на пациента, поради както очакваната нефротоберкулоза, така и вътрешните болести;
• злокачествен тумор на всяка локализация;
• макрогематурия.

При диагностицирането на туберкулозата на пикочно-половата система се използват два вида провокативни проби.

Туберкулинов тест на Koch с подкожно инжектиране на туберкулин

Определя се броят на левкоцитите в утайката на урината на nechyporenko изпълнява СВС и термометрия извършва на всеки 2 часа. След подкожно в горната част на ръката се въвежда трети пречистен туберкулин. Туберкулинът - продукт на жизнената активност на микобактериум - провокира активиране на латентно туберкулозно възпаление. Някои работи са налични препоръки администрирани туберкулин възможно най-близо до предвидената процесуална туберкулозен възпаление :. Туберкулоза на белите дробове - под ножа при увреждане на бъбреците - в областта на кръста и т.н. Въпреки това, изследвания са потвърдили, че конкретен отговор, независимо от мястото на инжектиране на туберкулин, обаче обикновено се използва стандартно подкожно приложение.

Първоначално се използва трето разреждане (1: 1000) от така наречения стар туберкулин Koch (Alt-tuberculin Koch) за подкожен туберкулинов тест. Въпреки това, във връзка с недостатъчно високото пречистване на туберкулин, възникнаха общи реакции. Освен това сложността на подготовката на решението изисква специална подготовка за медицинските сестри и не изключва грешка при дозиране. Сега той използва пречистен туберкулин Linnikova, който се освобождава в ампулирана форма в разтвор, готов за употреба. Биологична активност 1 ml от този разтвор съответства на 20 туберкулинови единици.

Като правило се прилагат 50 туберкулинови единици, за да се проведе провокативен туберкулинов тест. Възможно е да се инжектират 20 туберкулинови единици с анамнеза за изразена реакция или 100 туберкулинови единици - при отсъствие на отговор на стандартна туберкулинова диагностика в миналото. В рамките на 48 часа след въвеждането на туберкулин, термометрията продължава всеки 2 часа и общият кръвен тест и тестът на Nechiporenko се повтарят два пъти. И също така да извърши бактериологично изследване на урината и еякулацията. При оценката на туберкулиновия тест се вземат предвид следните показатели:

• обща реакция: влошаване на здравето, повишаване на телесната температура, повишена дисурия. В клиничния анализ на кръвта се вземат предвид важни промени: при положителен туберкулинов тест се наблюдава или възниква левкоцитоза. Увеличава ESR, намалява абсолютния брой на лимфоцитите:
• реакция на удар: Възможно е образуването на хиперемия и инфилтрация на мястото на въвеждане на туберкулин;
• фокална реакция: укрепване или появяване на левкоцитурия, хематурия, микобактериум.

При наличие на фокални и поне две други реакции - назални и (или) общи - е възможно да се диагностицира туберкулозата. Бактериологичната проверка на диагнозата е възможна много по-късно, понякога само след 3 месеца. Въпреки това подкожното инжектиране на туберкулин увеличава засяването на Mycobacterium tuberculosis при урогенитална туберкулоза с 4-15%.

Лазерната провокация е противопоказана при диференциална диагноза с туморния процес.

На прием след клинично изследване и индикация определяне на молбата предизвикателство пациент изпълнява обща кръвта и урината, nechyporenko на пробата, урина култура за М. Туберкулоза и флуоресцентна микроскопия намазка утайка урината.

След това се извършва ежедневно транкутанно локално облъчване, като се използва инфрачервен лазер, генериращ непрекъснато излъчване с дължина на вълната.

Възможна комбинация от лазерна провокация с терапия ex juvantibus. Ако пациентът има неспецифично възпаление, лазерната терапия прилага такива ефекти като подобряване на уродинамиката, подобряване на кръвоснабдяването на бъбреците, повишаване на концентрацията на лекарства в тялото, което. В дългосрочен план, ще повлияе положително на резултатите от лечението. Ако пациентът има туберкулозно възпаление, той се активира на фона на лазерната терапия и ще се фиксира чрез контролни лабораторни тестове.

Продължителността на терапията с ex juvantibus от първия тип е десет дни. Ако след провеждането на пълна и лечение на неспецифични etiopathogenetic прекратен оплаквания от болки в бъбреците и сърцебиене болезнено уриниране, нормализира урина, диагнозата на туберкулоза на пикочо-половата система може да бъде отхвърлена. Такъв пациент е подложен на надзор от уролог от общата медицинска мрежа. При непълното подобряване на лабораторните показатели и запазването на оплакванията се препоръчва продължаване на изследването.

Терапия от ювантибус от втория тип - назначаването на 3-4 противотуберкулозни лекарства с тясно насочено действие. За лечение на ex juvantibus от втори тип са подходящи само следните лекарства: изониазид. Пиразинамид, етамбутол, етионамид (протионамид) и аминосалицилова киселина.

Алгоритъм за диагностициране на туберкулоза на пикочните пътища

Доктор на общото здравословно състояние трябва да се подозира туберкулоза на пикочно-половата система и провеждането препоръчва в такива случаи, минималната прегледа и диагнозата - ftiziourologa на компетентност (с изключение на случаите патологично проверка на диагнозата след биопсия или операция, но в тази ситуация, искам да видя TB институциите на micropreparations патолог, които имат големи. Опит в диагностицирането на туберкулоза).

По този начин една консултация с пациента пристига ftiziourologu (или в трите случая от пет - на пациента), като правило, на средна възраст, с анамнеза за дългосрочно ток пиелонефрит с чести обостряния.

На първия етап се извършва задълбочен преглед, интервю за пациент и анализ на наличните медицински досиета. Може би няколко възможности за по-нататъшно развитие.

[10], [11], [12], [13]

Първият вариант

Пациентът има "стигма на туберкулозата" - отстранява звездни белези по шията след прехвърления туберкулозен лимфаденит; има други признаци на заболяването в историята или на флуорограмата има джобове за калциране на белодробната тъкан и други; в анализите - пиурия и / или хематурия; на урограмите - разрушителни промени. Този пациент обикновено се стартира пещера бъбречна туберкулоза, а той трябва незабавно да се назначи комплекс патогенетичен лечение и химиотерапия, срещу която да извърши пълен клинична лаборатория, бактериологични и радиологично изследване да се определи обема на лезията.

[14], [15], [16], [17]

Вторият вариант

Същият пациент, но според урограмите бъбречната функция не е определена. Определяне на етиопатогенетично лечение за поликоаверно нефротуберкулоза, в динамиката се извършва радиоизотопна ренография. Ако след 3-4 седмици бъбречната функция не се възстанови, се извършва нефректомия. Когато патоморфологичната проверка на диагнозата продължава лечението, при отсъствие на признаци на активна туберкулоза, възпалението на пациента се освобождава под наблюдението на уролог в мястото на пребиваване.

Третият вариант

Пациентът е бил в болницата добро антибактериално лечение, допълват от комплекс патогенетичен терапия, но се задържа в анализите левкоцитурия умерени (до тридесет клетки в областта на оглед). На урограмите - навременното контрастиране на калиево-тазовата система, има подозрение за унищожаване; възможно задържане. В този случай пациентът получава лазерен тест.

Ако в края на своя фиксирана печалба левкоцитурия и червени кръвни клетки, намаляване на абсолютния брой на лимфоцитите в периферната кръв и е установено mikobakteriuriya след диагноза туберкулоза на урогениталната система. Формата и степента на увреждане се установяват след подробен рентгенологичен и инструментален преглед. Ако няма лабораторни резултати, тогава се прилага ex juvantibus терапия от първия тип. С появата на значително подобрение в десет дни може да се отхвърли нефробуберкулозата; пациентът се прехвърля под наблюдението на уролог или терапевт в мястото на пребиваване. При запазване на патологичните промени в анализите на урината следвайте петия вариант.

Четвъртият вариант

Пиурия се среща при пациент с умерени радиологични промени в бъбреците. Недостатъчно лечение на хроничен пиелонефрит е извършено в лечебното заведение на общата мрежа. В този случай предписвайте ex juvantibus терапия от първия тип, допълнена с едновременна лазерна провокация.

При изразената положителна клинична и лабораторна динамика диагнозата се отстранява и пациентът се прехвърля под наблюдение на уролог или терапевт в резиденция.

Петият вариант

При запазване на пиурия се провежда подкожно туберкулиново провокационно изследване. Положителният резултат на провокация, съчетани с анамнеза за клинично и данни за диагностициране на туберкулоза система от урогениталния тракт и да започне цялостна обработка: степента на увреждане се определя в хода на по-нататъшното рентгенови и инструментални изследвания.

Шеста опция

Отрицателният резултат от теста на Кох се счита за индикация за лечението на ex juvantibus от втория тип. В този случай има два възможни резултата. Подобряването на състоянието на пациента и хигиенизирането на неговата урина свидетелстват за етиологията на туберкулозата и служат като основа за установяване на подходяща диагноза.

Седма опция

Ако след приемането на лекарства против туберкулоза в продължение на 2 месеца лечението с левкоцитурия се запази. Най-вероятно пациентът страда от неспецифичен пиелонефрит. Такъв пациент е подложен на строг мониторинг от уролога на общата медицинска мрежа с контролен преглед, включващ уринни култури върху mycobacterium tuberculosis на всеки 3 месеца. Както и с обостряне на основните или съпътстващи заболявания.

По този начин диференциалната диагноза на туберкулозата на пикочно-половата система включва четири нива:

• лазерна провокация;
• изпитвателно лечение от първия тип;
• провокативен туберкулинов тест;
• процес на лечение от втори тип.

За първото ниво на изследване са необходими 10-14 дни, завършването на второто ниво изисква 2 седмици, третата - 1 седмица, а четвъртото ниво отнема 2 месеца. Като цяло диагнозата може да отнеме около 3 месеца. Очевидно е, че диагностицирането на туберкулозата на пикочно-половата система е отнемащ време и продължителен процес, който изисква внимателна работа с пациента в специализирана институция. Ясно е обаче, че колкото по-рано фтизиорологът става пациент, толкова по-голям е шансът за благоприятен резултат.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на туберкулозата на пикочно-половата система е изключително трудна на първо място поради липсата на патогмонични симптоми и характерна рентгенограма. Съвременната фтизиорология има всичко необходимо за пълното излекуване на туберкулозния пациент с пикочно-половата система, при условие, че е открит рано. Основният проблем не е дори в диференциалната диагноза на заболяването, както и при избора на пациенти с подозрение urotuberkuloz, защото понякога не съществуват предпоставки за това не са налице. Туберкулозата на пикочно-половата система може да бъде асимптомна, латентна, хронично и остро под маската на всяко урологично заболяване. Особено трудно nefrotuberkuloza диагноза, когато се комбинира с неспецифично хроничен пиелонефрит (вероятност - 75%), уролитиаза (до 20% от случаите), развитие аномалия бъбрек (20% от случаите), рак на бъбреците.

Проверката на диагнозата се извършва с помощта на бактериологично, патоморфологично изследване и на базата на клинико-лабораторни, рентгенови и анамнестични данни (включително провокативни тестове и тестова терапия).

[18], [19], [20], [21]

Лечение туберкулоза на пикочно-половата система

Получаването на определена положителна динамика на клиничната картина и лабораторните показатели показва туберкулозна етиология на процеса и изисква промяна в режима на лечение за стандарта и целия комплекс от етиопатогенни мерки.

За да се изясни диагнозата, е допустимо да се извърши отворена или перфорирана биопсия на бъбреците, но. Според много автори. Рискът от тази намеса надхвърля възможните ползи. Отсъствието на бъбречна функция, потвърдено чрез екскреционна урография и радиоизотопна ренография, се счита за индикация за нефректомия.

В заподозрян туберкулозен лезия е препоръчително да се направи операция в болница ftiziourologicheskogo, със задължително назначаване като предоперативна TB химиотерапия в продължение на 2-3 седмици и продължаване на лечението след нефректомия преди резултатите от изследване на аутопсия. Ако туберкулоза на пикочно-половата система е изключена, пациентът спира приема на лекарството: тя се прехвърля под надзора на уролог клиника. Ако диагнозата бъде потвърдена, пациентът получава пълно лечение против туберкулоза.