Туберкулоза и чернодробно заболяване

Нарушенията на чернодробната функция и структура при пациенти с туберкулоза могат да бъдат следствие от влиянието на туберкулозна интоксикация, хипоксемия, прием на противотуберкулозни лекарства, съпътстващи заболявания и туберкулозни лезии на хепатобилиарната система.

Ефектът от туберкулозната интоксикация засяга ензимните, протеиносинтетичните, коагулационните, екскреторните функции на черния дроб, причинява намаляване на обемния кръвен поток в органа и забавяне на скоростта на елиминиране на лекарствата. Често срещаните форми на туберкулоза могат да бъдат съпроводени с хепато- и спленомегалия. При обща амилоидоза, развиваща се на фона на туберкулоза, увреждането на черния дроб се наблюдава в 70-85% от случаите.

На клетъчно ниво хипоксията води до превключване на дихателната верига към по-кратък и енергийно по-изгоден път на окисление на янтарна киселина, инхибиране на монооксидазната система, което води до увреждане на структурата на ендоплазмения ретикулум и нарушаване на клетъчния транспорт.

Установена е последователността на загуба на чернодробна функция при хипоксия: синтез на протеини; образуване на пигменти; образуване на протромбин; синтез на въглехидрати; екскреция; образуване на урея; образуване на фибриноген; естерификация на холестерол; ензимна функция. Екскреторната функция страда първа; абсорбционната функция е нарушена само при дихателна недостатъчност в стадий III. Съществува и обратна зависимост: добавянето на чернодробна патология към белодробно заболяване влошава нарушаването на вентилацията и газообмена, което се причинява от увреждане на клетките на ретикулоендотелната и сърдечно-съдовата системи и нарушена функция на хепатоцитите.

Комбинация от туберкулоза с увреждане на черния дроб

Увреждането на черния дроб е една от основните причини за лекарствена непоносимост при туберкулоза поради водещата роля на този орган в системата за детоксикация. Честотата на токсичния лекарствено-индуциран хепатит е 4-16% от усложненията на лекарствената терапия, като се увеличава с продължителността на приема на лекарството. Лекарствено-индуцираният хепатит се характеризира с диспептични симптоми, синдром на коремна болка, хепатомегалия, понякога иктер на лигавиците и склерата, сърбеж на кожата; продромалът е рядък. Преобладават възпалителни и цитолитични синдроми с умерена холестаза. Лабораторните изследвания показват повишаване на нивото на трансаминазите, алкалната фосфатаза, холинестеразите и по-рядко билирубина. При употреба на противотуберкулозни лекарства може да се развие фулминантен хепатит, механизмът на развитие е имуноалергичен и токсичен. Развитите чернодробни дисфункции персистират 2-4 месеца след изчезване на клиничните прояви. Наблюдавана е връзка между поносимостта към лечението и възрастта на пациента. При пациенти в напреднала възраст е необходимо да се промени режимът на лечение поради странични ефекти, а в напреднала възраст - да се намалят дозите на лекарството. Данните за хепатотоксичността на противотуберкулозните лекарства са доста противоречиви, тъй като това свойство е свързано не само с химичната структура на лекарството, но и с особеностите на метаболитните възможности на черния дроб на всеки пациент, величината на чернодробния кръвоток, нивото на развитие на портокавалните анастомози, степента на свързване на лекарствата с плазмените протеини и др.

Нарастващата честота на комбинирана патология (туберкулоза и хронични неспецифични белодробни заболявания, стомашно-чревни заболявания, хепатобилиарна система, захарен диабет) води до нарастваща честота на чернодробни увреждания. През последните десетилетия честотата на комбинирана белодробна туберкулоза и чернодробни заболявания се е увеличила 23 пъти и представлява 16-22% от новодиагностицираните пациенти с туберкулоза и 38-42% сред хронично болните. При фтизиопулмоналните пациенти самостоятелни чернодробни заболявания се диагностицират в 1% от случаите, вторичният хепатит представлява 10-15% от всички усложнения на лекарствената терапия. Структурата на вторичния хепатит: 36-54% - неспецифичен реактивен хепатит. 16-28% - лекарствено индуциран. 3-8% - специфична туберкулоза. 2% - алкохолен. Комбинацията от белодробна туберкулоза с чернодробно заболяване с невирусна етиология протича неблагоприятно, с тенденция към прогресия.

При комбинация от вирусен хепатит B и туберкулоза, иктеричният период е по-тежък, по-често се наблюдават увеличение на размера на черния дроб и отклонения в биохимичните параметри, хемограмата, забавяне на неутрализацията и инактивирането на изоникотиновата киселина хидразид (IAH), хепатотоксичността на рифампицин и пиразинамид се увеличава, продължителен ход на хепатита се развива 3 пъти по-често. Сред пациентите с белодробна туберкулоза - носители на маркери за хепатит B, хепатотоксични реакции към туберкулостатици се наблюдават в 85% от случаите, заболяването се характеризира с по-остро начало, изразена клинична картина и ниска ефективност на лечението. Отделителната функция на черния дроб при такива пациенти е нарушена още преди началото на лечението и не се нормализира по време на противотуберкулозна терапия. Увреждането с хепатит C е най-типично за пациенти с хронична белодробна туберкулоза. Положителната реакция към антитела към хепатит C се счита за рисков фактор за развитие на хепатотоксични реакции при предписване на противотуберкулозни лекарства.

Хората с чернодробна цироза имат повишен риск от развитие на туберкулоза, а пациентите с остра туберкулоза и чернодробна цироза имат лоша прогноза.

При комбиниране на белодробна туберкулоза и алкохолизъм са възможни лоша поносимост към противотуберкулозни лекарства (до 60%) и увреждане на черния дроб (до 80%). Алкохолът нарушава липидния метаболизъм, причинявайки мастна инфилтрация на черния дроб, намалява интензивността на метаболизма на биологично активни вещества, инхибира синтеза на протеини в хепатоцитите и способността им за регенерация. Възможен е директен некробиотичен ефект на етанола върху черния дроб. Такива пациенти се характеризират с токсични, токсико-алергични и неалергични реакции. При висока разпространеност на токсикомания и наркомания може да се прогнозира увеличаване на проблема с хепатотоксичните реакции.

Честотата на туберкулозата при пациенти със захарен диабет е 5 пъти по-висока от честотата в общата популация. При пациенти с хипергликемия, хиперлипидемия и кетоацидоза в комбинация с туберкулозна интоксикация, в 100% от случаите, пункционната биопсия разкрива патология под формата на протеинова и мастна дистрофия, възпалителни и циротични промени. Това възпрепятства ефективната химиотерапия на белодробната туберкулоза, което е една от причините за честа непоносимост към лечението. Комбинацията от белодробна туберкулоза и захарен диабет се диагностицира 3 пъти по-често при пациенти с широко разпространени деструктивни промени в белите дробове, отколкото при локални форми на туберкулоза без дисеминация и деструкция.

Чернодробната туберкулоза може да бъде единствената проява на заболяването или част от дисеминиран процес. Морфологично се разграничават три основни форми на чернодробно увреждане: милиарна дисеминирана, едронодуларна и тумороподобна чернодробна туберкулоза. Основният път на чернодробно увреждане е хематогенен. При милиарна туберкулоза черният дроб почти винаги е засегнат от остро грануломатозно възпаление; чернодробната туберкулоза изисква стандартна системна противотуберкулозна терапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на чернодробни заболявания при туберкулоза

Превенцията на увреждането на чернодробната функция при туберкулоза и навременното коригиране на нарушенията са жизненоважни, тъй като определят възможността за адекватна химиотерапия, манипулации и операции с използване на анестезия.

Процесът на липидна пероксидация е по-интензивен при инфилтративни форми на белодробна туберкулоза, отколкото при хронични широко разпространени деструктивни. Това диктува включването на лекарства с антиоксидантна и антихипоксична активност, защитаващи чернодробния паренхим, в обичайно използвания комплекс от терапевтични мерки. Те имат противовъзпалителни, антифибротични, антитоксични свойства, ограничават образуването на колаген и активират неговата резорбция. Хепатопротекторите се препоръчват за намаляване на липидната пероксидация и стабилизиране на хепатоцитните мембрани. Метаболитите на цикъла на Кребс се използват като коректор на окислителното фосфорилиране. В случай на изразени токсични реакции е показано отмяна на специфичната терапия и интравенозно капково вливане на протеазни инхибитори. Глюкокортикоидите намаляват токсичния ефект на антибактериалните лекарства и, когато са включени в комплексната терапия, надеждно намаляват честотата на чернодробна дисфункция. Методите за сорбционна детоксикация и хипербарна оксигенация са намерили широко приложение при чернодробна дисфункция.

От голямо практическо значение е безлекарствената корекция на чернодробното увреждане при туберкулоза. В този случай е необходимо да се определи вида на ацетилирането - колкото по-бърза е скоростта му, толкова по-голям е увреждащият ефект на метаболитите на GINK. Избор на парентерален път на приложение, интермитентен метод на приложение на лекарството. Прекъсванията в приложението на лекарства от групата на GINK за 1-2 дни значително намаляват неговата хепатотоксичност. Дистрофичните промени в черния дроб се наблюдават по-рядко, ако цялата дневна доза изониазид се прилага веднъж дневно, особено парентерално. Взаимодействието на лекарствата може да се коригира чрез промяна на режима на лечение. Когато рифампицин, пиразинамид и стрептомицин се предписват 2 пъти седмично, хепатотоксичността на тази комбинация се намалява. При полихимиотерапия, използваща 4 до 7 противотуберкулозни лекарства, различни режими са допустими, но при условие че се приемат не повече от 3-4 лекарства на ден и се изключва едновременната употреба на рифампицин и изониазид, протионамид, етионамид и пиразинамид.

Трябва да се има предвид, че самите гастро- и хепатопротектори могат да повлияят на метаболизма на лекарствата. По-специално, алохолът ускорява метаболизма на изониазид, увеличавайки неговата хепатотоксичност и намалявайки терапевтичния ефект, алуминийсъдържащите антиациди са способни да абсорбират изониазид и флуорохинолони, намалявайки тяхната абсорбция и концентрация в кръвта.

По този начин, състоянието на чернодробната функция при туберкулоза зависи от много ендогенни и екзогенни фактори, които фтизиатърът трябва да вземе предвид в работата си.