Туберкулоза и хронични неспецифични белодробни заболявания

В ежедневната си клинична работа фтизиатрите и пулмолозите често се сблъскват с проблема за връзката между хроничните неспецифични белодробни заболявания (ХНБЗ) и туберкулозата. Честотата на ХНБЗ при пациенти с белодробна туберкулоза варира от 12-15 до 90% с тенденция към увеличаване на честотата при деструктивни и хронични форми. В тази глава са разгледани две заболявания: бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест - в комбинация с туберкулоза на дихателните органи.

Туберкулозата често се съчетава с хронична туберкулоза (паратуберкулозен процес), като две заболявания могат да се появят едновременно при един пациент (метатуберкулозен процес). Хроничната туберкулоза понякога се развива в резултат на туберкулоза на фона на остатъчни промени (посттуберкулозен процес). Хроничната туберкулоза допринася за развитието на обструктивни нарушения или ги засилва, влошава нарушенията на мукоцилиарния клирънс и ги прави дифузни. Употребата на системни глюкокортикоиди може да доведе до развитие или обостряне на туберкулоза.

Хроничната обструктивна белодробна болест е предотвратимо и лечимо състояние, характеризиращо се с обструкция на дихателните пътища, която не е напълно обратима. Обструкцията на дихателните пътища, обикновено прогресивна, се дължи на анормален възпалителен отговор на белите дробове към излагане на вредни частици или газове, предимно тютюнев дим. Въпреки че ХОББ засяга белите дробове, заболяването причинява и значителна системна дисфункция.

Протичането на туберкулозата при пациенти с ХОББ е по-неблагоприятно. Необходимо е преди всичко да се изследват храчките за наличие на нетуберкулозна микрофлора и нейната резистентност към антибиотици, а също и да се определи функцията на външното дишане (спирограма и крива на потока и обема) с оценка на обратимостта на бронхообструктивния синдром (тест-инхалация на бронходилататор при наличие на обструкция). В повечето случаи пациентите с ХОББ са пушачи. Известно е, че тютюневият дим засяга не само хората, но и микобактериите, като увеличава, от една страна, случаите на техните мутации с образуване на резистентни на антибиотици форми, а от друга страна, активира техния метаболизъм и склонност към размножаване, т.е. повишава ефективността на лечението по отношение на чувствителните щамове. С възрастта броят на пациентите с белодробна туберкулоза в комбинация с ХОББ се увеличава.

Според тежестта, ХОББ се разделя на четири стадия въз основа на клиничните прояви и параметрите на спирограмата.

Лечение на хронични неспецифични белодробни заболявания при туберкулоза

Основна терапия за стабилна умерена до тежка ХОББ са краткодействащите (ипратропиев бромид) и дългодействащите (тиотропиев бромид) антихолинергици; може да се използва фиксирана комбинация с β2 _- адренергични агонисти (ипратропиев бромид с фенотерол, ипратропиев бромид със салбутамол). Формата на доставка (дозиран инхалатор, инхалатор за сух прах или небулизатор) се избира от лекаря въз основа на наличността на лекарството, уменията и възможностите на пациента и индивидуалната поносимост. Ефективността на тези лекарства е доказана при пациенти с туберкулоза на дихателните органи с бронхообструктивен синдром. Инхалаторните глюкокортикоиди (IGCS) трябва да се използват само при положителен тест (IGCS тест терапия под спирометричен контрол преди и след лечението). При повишаване на FEV1 _с 12-15% (и не по-малко от 200 ml) е препоръчително да се използват инхалаторни кортикостероиди (ИКС) или фиксирани комбинации от ИКС и дългодействащи β2 _- адренергични агонисти (будезонид с формотерол, флутиказон със салметерол). Теофилините с бавно освобождаване са лекарства по избор, но поради високата вероятност за странични ефекти се предпочитат инхалаторните лекарства. Метаболизмът на теофилина се нарушава от рифамицините. Системните глюкокортикоиди, препоръчвани при ХОББ като двуседмична тестова терапия, се използват с повишено внимание при туберкулоза и само на фона на пълноценна комплексна етиотропна терапия. Муколитици и мукорегулатори (амброксол, ацетилцистеин) се предписват само при наличие на трудноотделящи се храчки.

В случай на обостряне на ХОББ се използват краткодействащи β2 _- адренергични агонисти или комбинирани лекарства (дозиран аерозолен инхалатор със спейсър или чрез небулизатор). Кратък курс на системни стероиди (например преднизолон с 30 mg дневно перорално в продължение на 14 дни) се прилага само на пациенти, които спазват предписанията и получават пълно комплексно лечение и нямат противопоказания за кортикостероидна терапия. В тежки случаи се препоръчва неинвазивна механична вентилация, прехвърляне на пациента в отделението за интензивно лечение и използване на нископотокова кислородна терапия.

Антибактериална терапия се предписва на пациенти с ХОББ при наличие на признаци на бактериална инфекция (увеличено количество храчки, промяна в цвета на храчките - жълти или зелени, поява или повишаване на температурата). Лекарствата по избор са аминопеницилини с β-лактамазни инхибитори, нови макролиди (азитромицин, кларитромицин), „респираторни“ флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Трябва да се отбележи, че много флуорохинолони са ефективни срещу Mycobacterium tuberculosis и могат да бъдат включени в схеми за лечение на резистентни форми на туберкулоза.

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, засягащо много клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление е свързано с бронхиална хиперреактивност, която води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, особено през нощта или рано сутрин. Обикновено е свързано с дифузна, но променлива обструкция на дихателните пътища, която често е обратима, спонтанно или с лечение. Пациентите с астма са по-склонни да развият алергични реакции към лекарства.

Според федералните протоколи, бронхиалната астма има четири степени на тежест.

Стъпка 1 - лекарства „при поискване“.

Пациенти с краткотрайни дневни симптоми, появяващи се от време на време (≤2 седмично през деня). Няма нощни симптоми.

• Бързодействащ инхалаторен β2 _- адренергичен агонист за облекчаване на симптомите (<2/седмица през деня).
• Ако симптомите зачестят и/или тежестта им периодично се увеличава, е показана редовна продължителна терапия (стъпка 2 или по-висока).

Стъпка 2. Едно от лекарствата за непрекъсната терапия + терапия

• Ниска доза инхалаторни кортикостероиди (ИКС) като начална хронична терапия във всяка възраст.
• Алтернативна продължителна терапия с левкотриенови антагонисти, когато пациентите не могат/не желаят да използват инхалатори на кортикостероиди (ИКС).

Стъпка 3. Едно или две лекарства за продължителна терапия + лекарства „при поискване“.

• За възрастни - комбинация от ниски дози инхалатори на инхалатори (ИКС) с дългодействащ инхалаторен β2 _- адренергичен агонист в един инхалатор (флутиказон + салметерол или будезонид + формотерол) или в отделни инхалатори.
• Инхалаторен бета2-адренергичен агонист с дълго действие ₍ салметерол или формотерол) не трябва да се използва като монотерапия.
• За деца - увеличете дозата на ИКС до средна.

Допълнително ниво 3 - опции за възрастни.

• Увеличете дозата на ИКС до средна.
• Ниски дози инхалатори на кортикостероиди (ИКС) в комбинация с левкотриенови антагонисти.
• Теофилин с удължено освобождаване в ниска доза.

Стъпка 4. Две (винаги) или повече лекарства за продължителна терапия + лекарство „при поискване“.

• Средни или високи дози инхалаторен инхалатор на инхалатори на β2-адренергични агонисти в комбинация с дългодействащ инхалаторен β2 _- адренергичен агонист.
• Средни или високи дози инхалатори на кортикостероиди (ИКС) в комбинация с левкотриенов антагонист.
• Теофилин с удължено освобождаване в ниска доза в допълнение към средни или високи дози инхалаторен кортикостероиден инхалатор (ИКС) в комбинация с дългодействащ инхалаторен β2 _- адренергичен агонист.

Стъпка 5. Допълнителни лекарства за продължителна терапия + терапия при поискване.

• Добавянето на перорални глюкокортикоиди към други лекарства при хронична терапия може да бъде ефективно, но са възможни значителни странични ефекти.
• Добавянето на анти-IgE терапия към други лекарства за продължителна терапия подобрява контрола на атопичната бронхиална астма в случаите, когато контрол не е постигнат.

Лечението на бронхиална астма при пациенти с туберкулоза се провежда по същите принципи, но като се вземат предвид редица особености. Прилагането на системни глюкокортикоиди и инхалатори на инхалатори (ИКС) задължително трябва да бъде съпроводено с контролиран прием на противотуберкулозни лекарства. Клирънсът на теофилиновите препарати при прием на противотуберкулозни лекарства (особено рифампицини) е по-нисък, полуживотът е по-дълъг, което налага намаляване на дозата на лекарствата от групата на теофилина, особено при по-възрастни пациенти.