Хронично белодробно сърдечно заболяване при туберкулоза

При белодробната туберкулоза, особено в хроничните ѝ форми и при широко разпространения процес, настъпват нарушения в сърдечно-съдовата система. Централното място в структурата на сърдечно-съдовата патология при белодробната туберкулоза принадлежи на хроничната белодробна болест на сърцето.

Хроничната белодробна болест на сърцето е хипертрофия на дясната камера с последващо разширение или недостатъчност, причинена от повишено налягане в белодробната циркулация (прекапилярна белодробна хипертония), нарушения на газообмена в резултат на увреждане на белите дробове, увреждане на малки и големи съдове и деформация на гръдния кош.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява хронично белодробно сърце при туберкулоза?

В течение на няколко години честотата на откриване на хронична белодробна болест на сърцето при белодробна туберкулоза се е увеличила. При неадекватно лечение на туберкулозата и при промени в характера на заболяването, много пациенти с туберкулоза стават пациенти на кардиолози. Това се дължи на факта, че синдромът на хроничната белодробна болест на сърцето с течение на времето придобива доминираща роля и определя изхода на заболяването. Ранната инвалидност и високата смъртност при развитието на белодробна болест на сърцето показват медицинската и социална значимост на проблема.

Рискови групи за развитие на деснокамерна недостатъчност при пациенти с белодробна туберкулоза:

• новодиагностицирани пациенти с широко разпространени остри процеси (инфилтративна туберкулоза, казеозна пневмония), придружени от тежка интоксикация;
• пациенти с тежък бронхообструктивен синдром - следствие както от активна, така и от неактивна туберкулоза (обостряне на процеса при хронични форми на белодробна туберкулоза, след травматични хирургични интервенции).

Наличието на основна патология (пневмосклероза, хроничен бронхит, бронхиектазия, белодробен емфизем) утежнява протичането на заболяването.

Патогенеза на хронична белодробна болест на сърцето при туберкулоза

Независимо от етиологията, механизмът на развитие на хронична белодробна болест на сърцето е типичен: патогенезата се основава на постепенно повишаване на налягането в белодробната циркулация, увеличаване на натоварването върху дясната камера на сърцето и нейната хипертрофия.

Възможни механизми на патогенеза:

• намаляване на повърхността на алвеолите и капилярите на белите дробове;
• белодробна вазоконстрикция в резултат на алвеоларна хипоксия (рефлекс на Ойлер-Лилжестранд) или ацидоза;
• повишен вискозитет на кръвта;
• увеличаване на скоростта на белодробния кръвен поток.

Симптоми на хронична белодробна болест на сърцето при туберкулоза

Клиничната картина на заболяването включва симптоми на основния процес и признаци на белодробна сърдечна недостатъчност.

В ранните стадии на хронична белодробна болест на сърцето, симптомите на сърдечно заболяване при пациенти с туберкулоза са скрити от проявите на основното заболяване. Доминират симптоми на интоксикация или дихателна недостатъчност: кашлица, задух, треска и др. Задухът се открива при повече от половината от пациентите при липса на органично сърдечно заболяване, той е причинен от дихателна недостатъчност и се намалява чрез употребата на бронходилататори и вдишване на кислород. Важен симптом е „топлата“ цианоза (последствие от артериална хипоксемия), интензивността на цианозата съответства на степента на дихателни нарушения и степента на дихателна недостатъчност. Цианозата обикновено е дифузна, но може да бъде и по-слабо изразена („мраморна кожа“ или акроцианоза).

В допълнение към цианозата и диспнеята, замаяност, главоболие, сънливост и свиващи пароксизмални болки в областта на сърцето се считат за признаци на хипоксемия и хиперкапния. Болките в областта на сърцето могат да бъдат свързани с метаболитни нарушения (хипоксия, токсични ефекти на туберкулозната инфекция). С уголемяването на десните отдели на сърцето могат да се появят „ангинозни болки“ поради компресия на лявата коронарна артерия от разширения белодробен ствол. При пациенти в напреднала възраст с хронична белодробна болест на сърцето болката може да бъде причинена от атеросклероза на коронарните съдове.

Както при други сърдечни заболявания, пациентите с белодробна сърдечна недостатъчност в стадий I могат да останат в състояние на пълна компенсация за дълго време. Продължаващото излагане на микобактерии води до декомпенсация.

Различават се три степени на декомпенсация. При I степен се установява диспнея в покой. ЖЕЛ е по-малък от 55% от очакваната стойност, времето за задържане на дишането е намалено наполовина (до 12-15 сек) (тест на Щанге). При преглед: умерена цианоза, епигастрична пулсация, леко уголемяване на черния дроб. Сърдечните тонове са приглушени, чува се акцент на 11-ти тон над белодробната артерия, установява се повишаване на венозното налягане и сатурацията на артериалната кръв с O2 е намалена _до 90%.

При декомпенсация от втора степен пациентът е обезпокоен от изразена диспнея в покой, цианоза, тахикардия, хипотония. Черният дроб е увеличен, отбелязва се болезнена пастозност или подуване на краката. Границата на сърцето е изместена надясно, тоновете на върха на сърцето са приглушени, акцентът на втория тон над белодробната артерия е отчетлив. Насищането на артериалната кръв с кислород е намалено до 85%. Клиничната картина е доминирана от симптоми на дългосрочни белодробни нарушения: кашлица, пристъпи на задушаване (подобни на пристъпите при бронхиална астма), субфебрилна температура. В белите дробове се чуват сухи и влажни звънтящи хрипове с различен калибър; при наличие на фокален процес се чува хриптене в определена област.

Декомпенсация в трети стадий е тотална сърдечна недостатъчност. Развитието му се улеснява от метаболитни нарушения, дълбоки необратими дистрофични промени в миокарда, възникващи в резултат на тъканна хипоксия и интоксикация, причинени от наличието на лезията. Акцентът на втория тон над белодробната артерия изчезва, разкриват се симптоми на относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа и венозен застой в системното кръвообращение. При такива пациенти хемодинамиката е рязко нарушена (черният дроб се увеличава, отоците стават по-изразени, югуларните вени набъбват, диурезата намалява, появява се излив в коремната или плевралната кухина). Въпреки че някои симптоми (цианоза, диспнея и др.) могат да бъдат причинени както от белодробна, така и от сърдечна недостатъчност, при пациенти със сърдечна недостатъчност се наблюдават и симптоми на собствена деснокамерна недостатъчност („застойна“ чернодробна недостатъчност, асцит, оток). Лявата камера участва в патологичния процес, очевидно поради повишеното натоварване на левите отдели на сърцето, причинено от наличието на съдови анастомози, и поради стесняване на камерната кухина в резултат на изпъкналост на септума наляво.

Диагностика на хронична белодробна болест на сърцето при туберкулоза

Развитието на сърдечна недостатъчност при пациенти с белодробна туберкулоза се характеризира с етапи. Диагностицирането на белодробно сърдечно заболяване в ранните стадии на процеса причинява определени трудности. Повечето лекари смятат, че за да се диагностицира хронично белодробно сърдечно заболяване, е достатъчно да се идентифицират признаци на белодробна хипертония, хипертрофия на дясната камера и деснокамерна недостатъчност на фона на основното заболяване.

За откриване на повишено налягане в белодробната артерия се използват рентгенография на гръдния кош, електрокардиография, ехокардиография, радионуклидна вентрикулография и ЯМР. „Златният стандарт“ за диагностициране на белодробна артериална хипертония се счита за катетеризация на дясното сърце с измерване на клиновидно налягане в белодробната артерия.

Патогномонични рентгенологични признаци на хронична белодробна болест на сърцето: уголемяване на дясната камера, дясното предсърдие и изпъкване на ствола на белодробната артерия със сърцето във вертикално (спуснато) положение.

ЕКГ промени:

• признаци, показващи промяна в положението на сърцето (въртене по часовниковата стрелка, вертикално положение на EOS, изместване назад на върха на сърцето), причинени както от хипертрофия на десните камери на сърцето, така и от белодробен емфизем;
• увеличение на амплитудата на P вълните в стандартни отвеждания II и III с повече от 0,25 mv (2,5 mm);
• сплескване, инверсия и двуфазен характер на Т-вълните във II и III стандартни и десни гръдни отвеждания, нарастващи с увеличаване на степента на десностранна сърдечна недостатъчност, промените са по-изразени в III стандартно отвеждане и в отвеждане _V1:
• пълен или непълен блок на десния бедрен сноп;
• признаци на хипертрофия на дясното сърце (преобладаване на R в десните гръдни отвеждания и (или) S в левите гръдни отвеждания, наличие на висок заострен

P в отвеждания II, III, AVF, V1 _и V2 _. Депресия на ST сегмента в същите отвеждания, увеличение на сумата от R в отвеждане V1 _и S в отвеждане V5 _до 10 mm). Ехокардиографията позволява да се определи размерът на сърдечните камери и дебелината на техните стени. За идентифициране на хипертрофия, за определяне на изтласкващата функция, използването на доплерово изследване позволява да се изчисли систоличното налягане в белодробната артерия въз основа на скоростта на трикуспидална регургитация и налягането в дясното предсърдие. Информативното съдържание на метода може да бъде по-малко в случай на тахикардия и лоша визуализация поради затлъстяване или белодробен емфизем.

Други образни методи (КТ, ЯМР, радионуклидна диагностика) ни позволяват да оценим размера на сърдечните камери и главните съдове.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на хронична белодробна болест на сърцето при туберкулоза

Основното в лечението е лечението на основното заболяване. При избора на тактика на лечение е необходимо да се вземат предвид всички известни в момента патофизиологични механизми на развитие на хронична белодробна болест на сърцето. Търсенето на оптимални методи за лечение на пациенти с туберкулоза с хронична белодробна болест на сърцето през последните години е насочено към разработване на рационални схеми за комбинирано лечение с лекарства, които се различават по структура и механизъм на действие.

Лечение на пациенти с хронична белодробна болест на сърцето:

• кислородна терапия;
• блокери на калциевите канали (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин и др.);
• простагландинови препарати (алпростадил и др.);
• блокери на ендотелиновите рецептори (бозентан и др.);
• инхибитори на фосфодиестераза тип V (силденафил);
• диуретици (използвани при хиперволемия).

Дългосрочната кислородна терапия увеличава продължителността на живота на пациенти с артериална хипоксемия. Механизмът на нейното действие е неясен.

Блокери на калциевите канали - периферни вазодилататори намаляват консумацията на кислород, увеличават диастолната релаксация и подобряват хемодинамиката.

В случай на значително обемно претоварване на дясната камера, лечението с диуретици подобрява функцията както на дясната, така и на лявата камера. От диуретичните средства се предпочитат алдостероновите антагонисти (спиронолактон 0,1-0,2 g 2-4 пъти дневно). Понякога се използват салуретици (фуроземид 0,04-0,08 g веднъж дневно).

Ефикасността на сърдечните гликозиди и АСЕ инхибиторите при хронична белодробна болест на сърцето без левокамерна недостатъчност не е доказана.