Изследване на координацията на движенията

Нарушенията на координацията на движенията се обозначават с термина "атаксия". Атаксията е липса на координация между различните мускулни групи, водеща до нарушаване на точността, пропорционалността, ритъма, скоростта и амплитудата на волевите движения, както и до нарушаване на способността за поддържане на равновесие. Нарушенията на координацията на движенията могат да бъдат причинени от увреждане на малкия мозък и неговите връзки, нарушения на дълбоката чувствителност; асиметрия на вестибуларните влияния. Съответно се прави разлика между церебеларна, сензорна и вестибуларна атаксия.

Церебеларна атаксия

Малкомозъчните полукълба контролират ипсилатералните крайници и са основно отговорни за координацията, плавността и прецизността на движенията в тях, особено на ръцете. Малкомозъчният червей контролира в по-голяма степен походката и координацията на движенията на торса. Малкомозъчната атаксия се разделя на статично-локомоторна и динамична. Статично-локомоторната атаксия се проявява главно по време на стоене, ходене и движения на торса и проксималните части на крайниците. Тя е по-характерна за увреждане на малкомозъчния червей. Динамичната атаксия се проявява по време на волеви движения на крайниците, главно на дисталните им части, типична е за увреждане на малкомозъчните полукълба и се проявява от засегнатата страна. Малкомозъчната атаксия е особено забележима в началото и края на движенията. Клиничните прояви на малкомозъчната атаксия са следните.

• Терминална (забележима в края на движението) дисметрия (несъответствие между степента на мускулно съкращение и тази, необходима за прецизно изпълнение на движението; движенията обикновено са твърде размахани - хиперметрия).
• Интенционен тремор (треперене, което се появява в движещ се крайник, когато той се приближава към цел).

Сензорната атаксия се развива при дисфункция на дълбоките мускулно-ставни пътища на чувствителността, по-често при патология на задните фуникули на гръбначния мозък, по-рядко - при лезии на периферните нерви, задните гръбначномозъчни коренчета, медиалната бримка в мозъчния ствол или таламуса. Липсата на информация за положението на тялото в пространството причинява нарушение на обратната аферентация и атаксия.

За откриване на сензорна атаксия се използват тестове за дисметрия (пръст-нос и пета-коляно, тестове за очертаване на начертан кръг с пръст, „рисуване“ на осмица във въздуха); адиадохокинеза (пронация и супинация на ръката, флексия и екстензия на пръстите). Проверяват се и функциите за стоене и ходене. Всички тези тестове се изисква да се извършват със затворени и отворени очи. Сензорната атаксия намалява при включване на зрителния контрол и се увеличава при затваряне на очите. Интенционният тремор не е характерен за сензорната атаксия.

При сензорна атаксия могат да възникнат „дефекти на постуралната фиксация“: например, когато зрителният контрол е изключен, пациент, държащ ръцете си в хоризонтално положение, ще усети бавно движение на ръцете в различни посоки, както и неволеви движения в ръцете и пръстите, напомнящи атетоза. По-лесно е да се задържат крайниците в крайни позиции на сгъване или разгъване, отколкото в средни позиции.

Сензорната атаксия с изолирано увреждане на спиноцеребеларните пътища се среща рядко и не е съпроводена с нарушение на дълбоката чувствителност (тъй като тези пътища, въпреки че пренасят импулси от проприорецепторите на мускулите, сухожилията и връзките, не са свързани с провеждането на сигнали, които се проектират в постцентралния гирус и създават усещане за позицията и движението на крайниците).

Сензорна атаксия с увреждане на дълбоките сензорни пътища в мозъчния ствол и таламуса се открива от страната, противоположна на лезията (с локализация на лезията в каудалните части на мозъчния ствол, в областта на пресичането на медиалната бримка, атаксията може да бъде двустранна).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Функция за изправяне

Способността на човек да поддържа изправено положение на тялото зависи от достатъчна мускулна сила, способността да получава информация за стойката на тялото (обратна връзка) и способността за незабавно и точно компенсиране на онези отклонения на торса, които застрашават равновесието. Пациентът се моли да застане така, както обикновено стои, т.е. да заеме естествената си стойка в изправено положение. Оценява се разстоянието между краката, което той неволно е избрал, за да поддържа равновесие. Пациентът се моли да се изправи, да събере краката си (петите и пръстите на краката заедно) и да гледа право напред. Лекарят трябва да стои до пациента и да е готов да го подкрепи по всяко време. Обърнете внимание дали пациентът се отклонява на едната или другата страна и дали нестабилността се увеличава при затваряне на очите.

Пациент, който не може да стои с крака заедно с отворени очи, вероятно има церебеларна патология. Такива пациенти ходят с широко разтворени крака, нестабилни са при ходене и имат затруднения с поддържането на равновесие без опора не само при стоене и ходене, но и при седене.

Симптомът на Ромберг е невъзможността на пациента да поддържа равновесие в изправено положение със стегнато събрани крака и затворени очи. Този симптом е описан за първи път при пациенти с tabes dorsalis, т.е. с увреждане на задните фуникули на гръбначния мозък. Нестабилността в това положение със затворени очи е типична за сензорната атаксия. При пациенти с увреждане на малкия мозък се установява нестабилност в позата на Ромберг и с отворени очи.

Походка

Анализът на походката е много важен за диагностициране на заболявания на нервната система. Трябва да се помни, че нарушенията на равновесието по време на ходене могат да бъдат маскирани от различни компенсаторни техники. Освен това, нарушенията на походката могат да бъдат причинени не от неврологични, а от други патологии (например увреждане на ставите).

Походката се оценява най-добре, когато пациентът не осъзнава, че е наблюдаван: например, при влизане в лекарски кабинет. Походката на здравия човек е бърза, пружинираща, лека и енергична, а поддържането на равновесие при ходене не изисква специално внимание или усилия. При ходене ръцете са леко свити в лактите (дланите са обърнати към бедрата) и движенията се изпълняват в такт със стъпките. Допълнителните тестове включват проверка на следните видове ходене: ходене с нормално темпо из стаята; ходене „на пети“ и „на пръсти“; „тандемно“ ходене (по линийка, пета до пръсти). При провеждане на допълнителни тестове е необходимо да се разчита на здравия разум и да се предлагат на пациента само онези задачи, които той реално може да изпълни поне частично.

Пациентът се моли да прекоси бързо стаята. Обръща се внимание на стойката по време на ходене; усилието, необходимо за започване и спиране на ходенето; дължината на стъпката; ритъма на ходене; наличието на нормални съпътстващи движения на ръцете; неволеви движения. Оценява се колко широко поставя краката си пациентът, докато ходи, дали повдига петите си от пода и дали влачи единия крак. Пациентът се моли да се обръща, докато ходи, и се обръща внимание на това колко лесно му е да се обръща; дали губи равновесие; колко крачки трябва да направи, за да се завърти на 360° около оста си (обикновено такова завъртане се извършва с една или две крачки). След това от изследваното лице се иска да ходи първо на пети, а след това на пръсти. Оценява се дали повдига петите/пръстите си от пода. Тестът за ходене на пети е особено важен, тъй като дорзалната флексия на стъпалото е нарушена при много неврологични заболявания. Наблюдава се как пациентът изпълнява задачата да ходи по въображаема права линия, така че петата на стъпващия крак да е директно пред пръстите на другия крак (тандемно ходене). Тандемното ходене е тест, който е по-чувствителен към нарушения на равновесието от теста на Ромберг. Ако пациентът изпълни добре този тест, други тестове за стабилност на изправена стойка и атаксия на торса вероятно ще бъдат отрицателни.

Нарушения в походката се срещат при различни неврологични заболявания, както и при мускулни и ортопедични патологии. Характерът на нарушенията зависи от основното заболяване.

• Церебеларна походка: при ходене пациентът поставя краката си широко разкрачени; нестабилен е в стоене и седнало положение; има различна дължина на стъпките; отклонява се настрани (при едностранно увреждане на малкия мозък - на страната на лезията). Церебеларната походка често се описва като „нестабилна“ или „пиянска походка“, наблюдава се при множествена склероза, тумор на малкия мозък, кръвоизлив или инфаркт на малкия мозък, церебеларна дегенерация.
• Походката при сензорна атаксия на задните връвчици („табетичната“ походка) се характеризира с изразена нестабилност при стоене и ходене, въпреки добрата сила в краката. Движенията на краката са потрепващи и резки; при ходене се забелязва различната дължина и височина на стъпката. Пациентът се взира в пътя пред себе си (погледът му е „прикован“ към пода или земята). Характерна е загубата на мускулно-ставно усещане и вибрационна чувствителност в краката. В поза на Ромберг със затворени очи пациентът пада. Табетичната походка, освен tabes dorsalis, се наблюдава при множествена склероза, компресия на задните връвчици на гръбначния мозък (например от тумор), фуникулярна миелоза.
• Хемиплегична походка се наблюдава при пациенти със спастична хемипареза или хемиплегия. Пациентът „влачи“ изправен парализиран крак (няма флексия в тазобедрената, колянната, глезенната става), стъпалото му се завърта навътре, а външният ръб докосва пода. С всяка стъпка парализираният крак описва полукръг, изоставайки от здравия крак. Ръката е сгъната и приведена към тялото.
• Параплегичната спастична походка е бавна, с малки стъпки. Пръстите на краката докосват пода, краката трудно се повдигат от пода при ходене, те се „кръстосват“ поради повишен тонус на адукторните мускули и не се сгъват добре в коленните стави поради повишен тонус на екстензорните мускули. Наблюдава се при двустранни лезии на пирамидалните системи (при множествена склероза, амиотрофична латерална латерална склероза, продължителна компресия на гръбначния мозък и др.).
• Паркинсоновата походка е тътреща, с малки стъпки, типични са пропулсиите (пациентът започва да се движи все по-бързо и по-бързо по време на ходене, сякаш наваксва центъра на тежестта си и не може да спре), трудности при започване и завършване на ходене. Тялото е наклонено напред по време на ходене, ръцете са свити в лактите и притиснати към тялото, и са неподвижни по време на ходене (ахейрокинеза). Ако на изправен пациент се натисне леко в гръдния кош, той започва да се движи назад (ретропулсия). За да се завърти около оста си, пациентът е необходимо да направи до 20 малки стъпки. При ходене може да се наблюдава „замръзване“ в най-неудобната позиция.
• Стъпкане (петелска походка, тропаща походка) се наблюдава при нарушена дорзална флексия на стъпалото. Пръстът на висящото стъпало докосва пода при ходене, в резултат на което пациентът е принуден да повдига крака високо и да го хвърля напред, докато ходи, като същевременно пляска с предната част на стъпалото по пода. Стъпките са с еднаква дължина. Едностранно стъпкане се наблюдава при засягане на общия перонеален нерв, двустранно - при двигателна полиневропатия, както вродена (болест на Шарко-Мари-Тут), така и придобита.
• „Патешката“ походка се характеризира с поклащане на таза и прехвърляне от единия крак на другия. Наблюдава се при двустранна слабост на мускулите на тазовия пояс, предимно на средния седалищен мускул (gluteus medius). При слабост на мускулите, отвеждащи тазобедрената става, тазът от противоположната страна се спуска по време на фазата на стоене върху засегнатия крак. Слабостта и на двата мускула на средния седалищен мускул води до двустранно нарушаване на фиксацията на тазобедрената става на опорния крак, тазът се спуска и повдига прекомерно по време на ходене, торсът се „търкаля“ от едната страна на другата. Поради слабост на други проксимални мускули на крака, пациентите изпитват затруднения при изкачване на стълби и ставане от стол. Ставането от седнало положение се извършва с помощта на ръцете, като пациентът опира ръцете си на бедрото или коляното и само по този начин може да изправи торса. Най-често този тип походка се наблюдава при прогресивни мускулни дистрофии (ПМД) и други миопатии, както и при вродена луксация на тазобедрената става.
• Дистонична походка се наблюдава при пациенти с хиперкинеза ( хорея, атетоза, мускулна дистония). В резултат на неволеви движения краката се движат бавно и тромаво, наблюдават се неволеви движения в ръцете и торса. Такава походка се нарича „танцуваща“, „потрепваща“.
• Анталгичната походка е реакция на болка: пациентът щади болния крак, като го движи много внимателно и се опитва да натовари предимно втория, здрав крак.
• Истеричната походка може да бъде много различна, но не притежава онези типични признаци, които са характерни за определени заболявания. Пациентът може изобщо да не повдига крака си от пода, влачейки го, може да демонстрира отблъскване от пода (както при каране на кънки) или може да се люлее рязко от едната страна на другата, като избягва обаче падания и др.

Неволеви патологични движения

Неволните, насилствени движения, които пречат на извършването на волеви двигателни действия, се обозначават с термина "хиперкинеза". Ако пациентът има хиперкинеза, е необходимо да се оцени нейният ритъм, стереотипност или непредсказуемост, да се установи в кои позиции са най-силно изразени, с какви други неврологични симптоми се комбинират. При събиране на анамнеза от пациенти с неволни движения е необходимо да се установи наличието на хиперкинеза при други членове на семейството, влиянието на алкохола върху интензивността на хиперкинезата (това е важно само по отношение на тремора), лекарствата, използвани преди това или по време на прегледа.

• Треморът е ритмично или частично ритмично треперене на част от тялото. Треморът се наблюдава най-често в ръцете (в китките), но може да се появи във всяка част на тялото (глава, устни, брадичка, торс и др.); възможен е тремор на гласните струни. Треморът възниква в резултат на алтернативно свиване на противоположно действащи мускули агонист и антагонист.

Видовете тремор се разграничават по локализация, амплитуда и условия на възникване.

• Нискочестотният бавен тремор на покой (възникващ в крайник в покой и намаляващ/изчезващ при волево движение) е типичен за болестта на Паркинсон. Треморът обикновено се появява от едната страна, но по-късно става двустранен. Най-типичните (макар и не задължителни) движения са „търкаляне на хапчета“, „броене на монети“, амплитуда и локализация на мускулните контракции. Следователно, при характеризиране на клиничните форми се разграничават локализиран и генерализиран; едностранни или двустранни; синхронни и асинхронни; ритмичен и аритмичен миоклонус. Фамилните дегенеративни заболявания, в клиничната картина на които миоклонусът е основният симптом, включват фамилния миоклонус на Давиденков, фамилния локализиран миоклонус на Ткачев, фамилния нистагъм-миоклонус на Ленобъл-Обино и множествения парамиоклонус на Фридрих. Ритмичният миоклонус (миоритмия) е специална локална форма на миоклонус, характеризираща се със стереотипност и ритъм. Хиперкинезата е ограничена до засягане на мекото небце (велопалатинен миоклонус, велопалатинен „нистагъм“), отделни мускули на езика, врата и по-рядко крайниците. Симптоматични форми на миоклонус се срещат при невроинфекции и дисметаболитни и токсични енцефалопатии.
• Астериксис (понякога наричан „негативен миоклонус“) е внезапно, аритмично „трептящо“ осцилаторно движение на крайниците в китковата или, по-рядко, глезенната става. Астериксисът се причинява от вариабилност в постуралния тонус и краткотрайна атония на мускулите, които поддържат стойката. Най-често е двустранен, но се проявява асинхронно от двете страни. Астериксисът най-често се среща при метаболитна (бъбречна, чернодробна ) енцефалопатия, а е възможен и при хепатоцеребрална дистрофия.
• Тиковете са бързи, повтарящи се, аритмични, но стереотипни движения в отделни мускулни групи, които възникват в резултат на едновременното активиране на мускулите агонисти и антагонисти. Движенията са координирани и наподобяват карикатура на нормален двигателен акт. Всеки опит за потискането им с волево усилие води до повишено напрежение и тревожност (въпреки че тикът може да бъде потиснат волево). Извършването на желана двигателна реакция осигурява облекчение. Възможна е имитация на тик. Тиковете се усилват при емоционални стимули (тревожност, страх) и намаляват при концентрация, след пиене на алкохол или по време на приятно забавление. Тиковете могат да се появят в различни части на тялото или да бъдат ограничени до една част. Според структурата на хиперкинезата се разграничават прости и сложни тикове, според локализацията - фокални (в мускулите на лицето, главата, крайниците, торса) и генерализирани. Генерализираните сложни тикове могат външно да наподобяват целенасочен двигателен акт по сложност. Понякога движенията наподобяват миоклонус или хорея, но за разлика от тях, тиковете правят нормалните движения в засегнатата част на тялото по-малко затруднени. В допълнение към моторните тикове, съществуват и фонетични тикове: прости - с елементарна вокализация - и сложни, когато пациентът извиква цели думи, понякога ругае (копролалия). Честотата на локализация на тикове намалява в посока от главата към краката. Най-често срещаният тик е мигането. Генерализираният тик или синдром (болест) на Жил дьо ла Турет е наследствено заболяване, предавано по автозомно доминантен тип. Най-често започва на възраст 7-10 години. Характеризира се с комбинация от генерализирани моторни и фонетични тикове (крещене, копролалия и др.), както и психомоторни (обсесивни стереотипни действия), емоционални (подозрителност, тревожност, страх) и личностни (изолация, срамежливост, липса на самочувствие) промени.
• Дистоничната хиперкинеза е неволно, продължително, насилствено движение, което може да включва мускулни групи с всякакъв размер. То е бавно, постоянно или се появява периодично по време на специфични двигателни действия; нарушава нормалното положение на крайниците, главата и торса под формата на определени пози. В тежки случаи могат да се появят фиксирани пози и вторични контрактури. Дистониите могат да бъдат фокални или да обхващат цялото тяло (торзионна дистония). Най-често срещаните видове фокална мускулна дистония са блефароспазъм (неволно затваряне/присвиване на очите); оромандибуларна дистония (неволни движения и спазми на лицевите и езиковите мускули); спастичен тортиколис (тонично, клонично или тонично-клонично свиване на мускулите на врата, водещо до неволни накланяния и завъртания на главата); писателски крампи.
• Атетозата е бавна дистонична хиперкинеза, чието „пълзящо“ разпространение в дисталните части на крайниците придава на неволевите движения червееподобен характер, а в проксималните части на крайниците - змийски характер. Движенията са неволеви, бавни, протичат предимно в пръстите на ръцете и краката, езика и се заместват взаимно в безредна последователност. Движенията са плавни и по-бавни в сравнение с хореичните. Позите не са фиксирани, а постепенно преминават една в друга („подвижен спазъм“). В по-изразени случаи в хиперкинезата участват и проксималните мускули на крайниците, мускулите на врата и лицето. Атетозата се засилва при волеви движения и емоционален стрес, намалява в определени пози (по-специално по корем), по време на сън. Едностранна или двустранна атетоза при възрастни може да се появи при наследствени заболявания с увреждане на екстрапирамидната нервна система ( хорея на Хънтингтън, хепатоцеребрална дистрофия); при съдови лезии на мозъка. При децата атетозата най-често се развива в резултат на мозъчно увреждане в перинаталния период в резултат на вътрематочни инфекции, родова травма, хипоксия, фетална асфиксия, кръвоизлив, интоксикация, хемолитична болест.