Полиневропатия - Преглед на информацията

Полиневропатията е дифузно увреждане на периферните нерви, което не е ограничено до един нерв или крайник. Необходими са електродиагностични тестове, за да се идентифицират засегнатите нерви, разпространението и тежестта на лезията. Лечението на полиневропатията е насочено към намаляване или елиминиране на причината за невропатията.

Полиневропатиите са хетерогенна група заболявания, характеризиращи се със системно увреждане на периферните нерви (от гръцки поли - много, неиро - нерв, патос - заболяване).

Полиневропатиите са феномен на множествени лезии на периферните нерви, при които автономните нарушения в крайниците са един от постоянните симптоми на заболяването. В момента са известни около 100 причини за тази форма на патология. Няма обаче достатъчно ясно разбиране за механизмите, чрез които някое от екзогенните или ендогенните патологични състояния засяга нервната система, причинявайки симптоми на невропатия.

МКБ-10:

• G60. Наследствена и идиопатична невропатия;
• G61. Възпалителна полиневропатия;
• G62. Други полиневропатии;
• G63. Полиневропатия при заболявания, класифицирани другаде

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология на полиневропатията

Полиневропатиите са много често срещана група заболявания. Те се откриват при приблизително 2,4%, а в по-възрастните групи - при почти 8% от населението. Най-често срещаните полиневропатии включват диабетни и други метаболитни, токсични и някои наследствени полиневропатии. В клиничната практика много често се среща формулировката „полиневропатия с неизвестен генезис“, която в действителност в повечето случаи има автоимунен или наследствен генезис. 10% от всички полиневропатии с неизвестен генезис са парапротеинемични, около 25% са токсични полиневропатии.

Честотата на наследствените полиневропатии е 10-30 на 100 000 души от населението. Най-често срещаните са HMSN тип IA (60-80% от наследствените невропатии) и HMSN тип II (аксонален тип) (22%). Х-свързаните HMSN и HMSN тип IB се откриват доста рядко. HMSN тип IA се открива еднакво често сред мъжете и жените; в 75% от случаите заболяването започва преди 10-годишна възраст, в 10% - преди 20-годишна възраст. HMSN тип II най-често започва през второто десетилетие от живота, но може да се наблюдава и по-късно начало (до 70 години).

Разпространението на хроничната възпалителна демиелинизираща полиневропатия е 1,0-7,7 на 100 000 души от населението, като заболяването най-често започва през 5-тото-6-то десетилетие от живота, въпреки че може да дебютира във всяка възраст, включително в детска възраст. Мъжете боледуват два пъти по-често от жените. Честотата на синдрома на Guillain-Barré е 1-3 случая на 100 000 души от населението годишно, мъжете боледуват по-често от жените. Заболяването може да се появи във всяка възраст (от 2 до 95 години), пикът е на 15-35 и 50-75 години.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини за полиневропатия

Някои полиневропатии (напр. оловна интоксикация, употреба на дапсон, ухапване от кърлеж, порфирия или синдром на Гилен-Баре) засягат предимно двигателните влакна; други (напр. ганглионит на дорзалния корен, рак, проказа, СПИН, диабет или хронична интоксикация с пиридоксин) засягат сетивните влакна. Редица заболявания (напр. синдром на Гилен-Баре, лаймска болест, диабет, дифтерия) могат също да засегнат черепномозъчните нерви. Някои лекарства и токсини могат да засегнат сетивните и/или двигателните влакна.

Токсични причини за невропатия

Тип	Причини
Аксонален мотор	Ганглиозиди; дългосрочно излагане на олово, живак, мизопростол, тетанус, парализа от кърлежи
Аксонална сензомоторна	Акриламид, етанол, алил хлорид, арсен, кадмий, въглероден дисулфид, хлорофеноксилови съединения, цигуатоксин, дапсон, колхицин, цианид, DMAPN, дисулфирам, етиленов оксид, литий, метилбром, нитрофурантоин, органофосфорни съединения, подофилин, полихлорирани бифенили, сакситоксин, испанско токсично масло, таксол, тетродотоксин, талий, трихлоретилен, три-O-толил фосфат, отрова за плъхове (PNU), винка алкалоиди
Аксонална сензорна	Алмитрин, бортезомиб, хлорамфеникол, диоксин, доксорубицин, етамбутол, етионамид, етопозид, гемцитабин, глутетимид, хидралазин, ифосфамид, алфа интерферон, изониазид, олово, метронидазол, мизонидазол, азотен оксид, нуклеозиди (диданозин, ставудин, залцитабин), фенитоин, платинови производни, пропафенон, пиридоксин, статини, талидомид
Демиелинизиращ	Зърнастец, хлорохин, дифтерия, хексахлорофен, музолимин, перхексилин, проканамид, такролимус, телур, зимелдин
Смесени	Амиодарон, етиленгликол, злато, хексакарбонати, n-хексан, натриев цианат, сурамин

DMAPN - диметиламинопропионитрил; TOCP - триортокрезил фосфат; PNU=N-3 - пиридил-метил-N-нитрофенил урея.

Полиневропатия - причини и патогенеза

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми на полиневропатия

Оплакванията се определят от патофизиологията, следователно полиневропатиите се класифицират според субстрата на увреждане: демиелинизиращи (увреждане на миелина), съдови (увреждане на vasa nervorum) и аксонални (увреждане на аксони).

Миелинова дисфункция. Полиневропатиите, базирани на демиелинизация, най-често се развиват в резултат на параинфекциозен имунен отговор, предизвикан от капсулирани бактерии (напр. Campylobacter spp. ), вируси (напр. ентеровируси или грипен вирус, HIV) или ваксинация (напр. срещу грип). Предполага се, че антигените на тези агенти реагират кръстосано с антигени на периферната нервна система, причинявайки имунен отговор, който разрушава миелина в различна степен. В остри случаи (напр. синдром на Guillain-Barré) може да се развие бързо прогресираща слабост до спиране на дишането.

Миелиновата дисфункция нарушава функцията на дебелите сензорни влакна (парестезия), степента на мускулна слабост изпреварва тежестта на атрофията, рефлексите са силно намалени, а мускулите на торса и черепномозъчните нерви могат да бъдат засегнати. Нервите са засегнати по цялата си дължина, което се проявява със симптоми в проксималните и дисталните части на крайниците. Възможна е асиметрия на лезиите, като горните части на тялото могат да бъдат засегнати по-рано от дисталните части на крайниците. Мускулната маса и мускулният тонус обикновено са доста запазени.

Лезии на Vasa nervorum. Кръвоснабдяването на нервите може да бъде нарушено от хронична артериосклеротична исхемия, васкулит и хиперкоагулационни състояния.

Първо се развива дисфункция на фините сензорни и двигателни нерви, която се проявява с болка и усещане за парене. Първоначално нарушенията са асиметрични и рядко засягат мускулите на проксималната 1/3 от крайника или торса. Черепните нерви рядко се засягат, освен в случаите на диабет, когато е засегната третата двойка черепни нерви. По-късно нарушенията могат да станат симетрични. Понякога се развива автономна дисфункция и кожни промени (напр. атрофична, лъскава кожа). Мускулната слабост съответства на атрофията, а пълната загуба на рефлекси е рядка.

Аксонопатии. Аксонопатиите обикновено са дистални, както симетрични, така и асиметрични.

Честите причини включват захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност и странични ефекти от химиотерапията (напр. винка алкалоиди). Аксонопатията може да е резултат от хранителни дефицити (най-често от витамини от група В), както и от излишък на витамин B6 или прием на алкохол _. По-рядко срещаните метаболитни причини включват хипотиреоидизъм, порфирия, саркоидоза и амилоидоза, както и някои инфекции (напр. Лаймска болест), лекарства (азотен оксид) и излагане на определени химикали (напр. n-хексан) и тежки метали (олово, арсен, живак). При паранеопластичен синдром, дължащ се на дребноклетъчен рак на белия дроб, загубата на дорзални коренови ганглии и техните сензорни аксони води до субакутна сензорна невропатия.

Първичната аксонална дисфункция може да започне със симптоми на засягане на дебели или тънки влакна, или комбинация от двете. Обикновено невропатията има дистално, симетрично, типично за чорап-ръкавица разпределение; тя засяга първо долните крайници, след това горните крайници и се разпространява симетрично към проксималните области.

Асиметричната аксонопатия може да е резултат от параинфекциозни или съдови заболявания.

Полиневропатия - Симптоми

Класификация на полиневропатията

Понастоящем няма общоприета класификация на полиневропатиите. Според патогенетичния признак, полиневропатиите се разделят на аксонални, при които първичното увреждане е на аксиалния цилиндър, и демиелинизиращи, които се основават на миелинова патология.

Според характера на клиничната картина се разграничават моторни, сензорни и вегетативни полиневропатии. В чистата си форма тези форми се наблюдават рядко; по-често се открива комбинирана лезия на два или и трите вида нервни влакна, например моторно-сензорни, сензорно-вегетативни форми.

Според етиологичния фактор, полиневропатиите могат да бъдат разделени на наследствени, автоимунни, метаболитни, алиментарни, токсични и инфекциозно-токсични.

[ 19 ], [ 20 ]

Диагностика на полиневропатия

Клиничните находки, особено скоростта на прогресия, помагат при диагностицирането и идентифицирането на причината. Асиметричните невропатии предполагат засягане на миелиновата обвивка или vasa nervorum, докато симетричните, дистални невропатии предполагат токсични или метаболитни нарушения. Бавно прогресиращите хронични невропатии могат да бъдат наследствени, свързани с дългосрочно токсично излагане или свързани с метаболитни нарушения. Острите невропатии предполагат автоимунно заболяване, васкулит или постинфекциозна причина. Обрив, кожни язви и феномен на Рейно с асиметрична аксонална невропатия предполагат хиперкоагулационно състояние, параинфекциозен васкулит или автоимунен васкулит. Загубата на тегло, треската, лимфаденопатията и масовите лезии предполагат неоплазма или паранеопластичен синдром.

Електродиагностични изследвания. За да се определи вида на невропатията, е необходимо да се извърши ЕМГ и да се определи скоростта на нервната проводимост. За да се оцени асиметрията и степента на увреждане на аксоните, ЕМГ се извършва поне на двата крака. Тъй като ЕМГ и определянето на нервната проводимост са до голяма степен свързани с дебели миелинизирани влакна в дисталните сегменти на крайника, в случай на проксимална миелинова дисфункция (например в началото на синдрома на Guillain-Barré) и на фона на първично увреждане на тънки влакна, ЕМГ може да е нормална. В такива случаи чувствителността и функциите на автономната нервна система трябва да бъдат количествено оценени.

Лабораторни изследвания. Основните лабораторни изследвания включват пълна кръвна картина, нива на електролити, тестове за бъбречна функция, бърз реагин тест, кръвна захар на гладно, хемоглобин A1c _{, витамин B12,} фолат _и тиреостимулиращ хормон. Необходимостта от други изследвания се определя от специфичния вид полиневропатия.

Подходът при пациенти с невропатия, дължаща се на остра демиелинизация, е същият като този при синдрома на Guillain-Barré; форсираният витален капацитет се измерва, за да се открие начална дихателна недостатъчност. При остра или хронична демиелинизация се провеждат тестове за инфекциозни заболявания и имунна дисфункция, включително тестове за хепатит и HIV и електрофореза на серумни протеини. Освен това се измерват антитела към миелино-асоцииран гликопротеин. Ако преобладава двигателната дисфункция, се измерват антисулфатидни антитела; ако е предимно сензорна дисфункция, трябва да се извърши лумбална пункция. Демиелинизацията, дължаща се на автоимунен отговор, често причинява албуминоцитоза: повишен цереброспинален протеин (>45 mg/dL) с нормален брой бели кръвни клетки (<5/μL).

При асиметрични аксонални невропатии трябва да се извършат тестове за откриване на хиперкоагулационни състояния и параинфекциозен или автоимунен васкулит (особено при клинично съмнение). Като минимум трябва да се измерят СУЕ, ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела и серумна креатин фосфокиназа (CPK). CPK може да бъде повишена, когато бързата прогресия на заболяването доведе до мускулен инфаркт. Ако анамнезата предполага подходящи аномалии, трябва да се измерят коагулационните фактори (напр. протеини C и S, антитромбин III, антикардиолипинови антитела, нива на хомоцистеин) и да се извършат тестове за саркоидоза, хепатит C или грануломатоза на Вегенер. Ако причината не е установена, трябва да се извърши мускулна и нервна биопсия. Обикновено се взема проба от засегнатия сурален нерв. Може да се вземе и парче мускулна тъкан в съседство с нерва, от гастрокнемиуса или квадрицепса на бедрения мускул, бицепса или трицепса на брахии или делтоидния мускул. Мускулът трябва да има умерена слабост, а мястото на биопсията не трябва да съдържа следи от предишни вкарвания на игла (включително за ЕМГ). Нервната биопсия при асиметрични аксонопатии е по-информативна, отколкото при други видове полиневропатии.

Ако изследването не разкрие причината за дисталните симетрични аксонопатии, тежките метали се определят в 24-часова урина и се извършва електрофореза на протеини в урината. При съмнение за хронично отравяне с тежки метали се анализират пубичните или аксиларните косми. Анамнезата и физикалният преглед диктуват необходимостта от други допълнителни изследвания за установяване на други причини.

Полиневропатия - Диагноза

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение на полиневропатия

Лечението на полиневропатията е насочено, ако е възможно, към елиминиране на причината за заболяването. Необходимо е да се спре приемът на лекарството и да се елиминират токсичните ефекти, довели до развитието на заболяването, както и да се коригират хранителните дефицити. Тези действия елиминират или намаляват оплакванията, но възстановяването е бавно и може да бъде непълно. Ако причината не може да бъде елиминирана, лечението се свежда до минимизиране на инвалидността и болката, което може да се постигне с ортопедични устройства. Приложенията на амитриптилин, габапентин, мексилетин и лидокаин могат да облекчат невропатичната болка (например, усещане за парене в краката при диабет).

При демиелинизиращи полиневропатии обикновено се използва имуномодулиращо лечение: плазмафереза или интравенозен имуноглобулин за остра демиелинизация и глюкокортикоиди или антиметаболитни лекарства за хронична демиелинизация.

Полиневропатия - Лечение и прогноза