Причини и патогенеза на полиневропатията

Патогенезата на полиневропатичните синдроми е много сложен проблем. Специфичните механизми на развитие на полиневропатичните разстройства при различни форми на патология не са напълно проучени. Тези трудности са свързани предимно с разнообразието от нозологични форми, способни да причинят увреждане на периферната нервна система; от тези форми е необходимо да се отдели една единствена, като се изключат всички останали. Трудността се състои и в необходимостта да се определи до каква степен тази патология допринася за развитието на невропатия. Въз основа на това, за всяко заболяване трябва да се приемат собствени механизми, чрез които се формират полиневропатичните синдроми.

Съществуват няколко вида реакционни механизми на периферната нервна система:

1. Валерианска дегенерация (реакция на пресечение на нерв);
2. атрофия и дегенерация на аксоните;
3. сегментна демиелинизация;
4. първично увреждане на телата на нервните клетки. Последните три процеса се наричат аксонопатия, миелинопатия и невронопатия.

Валерианската дегенерация се причинява от механично увреждане. В зоната на инервация на ствола незабавно настъпват парализа и загуба на чувствителност. Дистално от мястото на увреждането настъпва дегенерация на аксоните и миелиновите обвивки. Качеството на възстановяване зависи от степента на разрушаване на лемоцитите (клетки на Шван), нервната обвивка и околните меки тъкани. Други фактори също могат да играят съществена роля: фокалната и мултифокална исхемия на ствола може да причини дистална дегенерация на голяма площ, ако кръвният поток е рязко намален, което се наблюдава при системен васкулит.

Миелинопатията означава увреждане на миелиновите обвивки, като същевременно се запазват аксоните. Най-значимата функционална проява на демиелинизацията е проводният блок. Демиелинизацията и ремиелинизацията могат да настъпят бързо и често завършват с пълно възстановяване в рамките на няколко дни и седмици. Прогнозата при този тип е по-благоприятна и възстановяването е по-бързо.

Аксонопатията се основава на метаболитни нарушения в невроните, водещи до дистален аксонен разпад. Клинично това се проявява с дистална симетрична полиневропатия. Обикновено развитието на аксонална дегенерация на периферния нерв се наблюдава при системни метаболитни заболявания и действието на екзогенни токсини, но точната последователност на промените в нервната тъкан, които водят до аксонопатия, остава неясна.

Невронопатията означава първично разрушаване на тялото на нервната клетка. Ако целта са клетките на предния рог, възниква моторна невронопатия. Сензорната невронопатия засяга дорзалните коренови ганглии, често причинявайки тежки сензорни нарушения. Примерите включват остра сензорна невронопатия, възпалителни заболявания на дорзалните коренови ганглии и черепните ганглии при карциноматоза, херпес зостер и токсични състояния. Клинично невронопатиите се характеризират с лошо възстановяване.

При редица форми на периферни невропатии едновременно се откриват промени в периферните вегетативни образувания. Патологичният процес засяга главно основните вегетативни ганглии, немиелинизираните висцерални влакна, блуждаещия нерв и гладките мускули. В симпатиковите ганглии се откриват патологично променени неврони, които са значително по-големи от нормалните. По протежение на струпванията на вегетативни нерви и ганглии се откриват лимфоцитни инфилтрати, макрофаги и плазмени клетки. Понякога в лемоцитите в периваскуларните области или в коремните органи се откриват плексуси от немиелинизирани аксони. Тези плексуси граничат плътно с нервни възли, хистологично наподобявайки невроми, и могат да възпроизведат картината на атипична аксонална дегенерация. Изразена демиелинизация на блуждаещия нерв може да се наблюдава при пациенти с диабетна и алкохолна невропатия.

Патогенеза на полиневропатията

Независимо от етиологичния фактор, при полиневропатиите се идентифицират два вида патологични процеси - увреждане на аксоните и демиелинизация на нервното влакно. И двата процеса са тясно свързани помежду си: при аксонален тип увреждане настъпва вторична демиелинизация, а при демиелинизираща лезия - вторично се присъединява аксонален компонент. Повечето токсични полиневропатии, аксоналният тип синдром на Гилен-Баре и НМСН тип II са предимно аксонални. Първичните демиелинизиращи полиневропатии включват класическата версия на синдрома на Гилен-Баре, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, парапротеинемични полиневропатии и НМСН тип I.

При аксоналните полиневропатии се засяга предимно транспортната функция на аксиалния цилиндър, осъществявана от аксоплазмения ток, който пренася редица биологични вещества, необходими за нормалното функциониране на нервните и мускулните клетки в посока от моторния неврон към мускула и обратно. Процесът засяга предимно нервите, съдържащи най-дългите аксони. Промените в трофичната функция на аксона и аксоналния транспорт водят до появата на денервационни промени в мускула. Денервацията на мускулните влакна стимулира развитието на терминално, а след това и колатерално поникване, растежа на нови терминали и реинервация на мускулните влакна, което води до промени в структурата на мускулите.

При стимулационна ЕМГ, аксоналният тип промени се характеризира с намаляване на амплитудата на М-отговора при относително запазена скорост на провеждане на възбуждането. Процесът на реинервация води до уголемяване на мускула, което косвено влияе върху амплитудата на F-вълните; открива се увеличен брой F-вълни с амплитуда, надвишаваща 5% от амплитудата на М-отговора в този мускул. При изследване на MUAP с помощта на иглен електрод се откриват признаци на денервация на мускулните влакна (фибрилационни потенциали), некроза на мускулните влакна (положителни остри вълни) и реинервация (увеличена продължителност и амплитуда на MUAP).

Клинично, увреждането на аксона на двигателните влакна причинява мускулна слабост в дисталните крайници и мускулна атрофия.

Демиелинизацията е нарушение на салтаторната проводимост на нервните импулси, което води до намаляване на скоростта на нервната проводимост. Обикновено скоростта на провеждане на нервните импулси по периферните двигателни и сетивни нерви е 40-70 m/s в долните крайници и 50-80 m/s в горните крайници. Най-изразена демиелинизация се наблюдава при наследствени полиневропатии, при които скоростта на провеждане може да бъде 5-20 m/s (синдром на Руси-Леви, HMSCHIII, IV типове); при HMSCHIA тип скоростта на провеждане в долните крайници е 25-35 m/s, в ръцете - 30-38 m/s. Придобитите демиелинизиращи полиневропатии, като правило, се характеризират с леко намаляване на скоростта на провеждане (30-40 m/s в долните крайници и 40-50 m/s в горните крайници).

Демиелинизиращото увреждане на нервите се проявява клинично с развитие на мускулна слабост (често с проксимално разпределение, нетипично за „класическа“ полиневропатия), ранна загуба на сухожилни рефлекси, без развитие на мускулна атрофия. Наличието на атрофия показва допълнителен аксонов компонент.

Демиелинизацията на нервите може да бъде причинена от автоимунна агресия с образуване на антитела към различни компоненти на периферния миелинов протеин (придобити демиелинизиращи полиневропатии, парапротеинемични, паранеопластични полиневропатии), генетични нарушения (тип I НМСН), излагане на екзотоксини (дифтеритна полиневропатия). Увреждането на нервния аксон може да бъде причинено от излагане на нервите на екзогенни или ендогенни токсини (уремична, алкохолна, лекарствено-индуцирана полиневропатия, полиневропатия, дължаща се на отравяне с тежки метали и органични съединения), генетични фактори (тип II НМСН).

Някои важни клинични маркери на отделни етиологични типове полиневропатия

Краниална полиневропатия:

OVDP (вариант на Милър-Фишер), дифтерия, трихлоретилен, наследствена амилоидоза, идиопатична черепна полиневропатия.

Тежка тетраплегия със сензорни нарушения, булбарни и други нарушения на мозъчния ствол, парализа на дихателните мускули (тип Ландри):

Остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия (ОВДП) на синдрома на Гилен-Баре, пост- и параинфекциозна полиневропатия, постваксинална полиневропатия, дифтерия, хипертиреоидизъм, порфирия, паранеопластична полиневропатия.

Преобладаващо моторно асиметрични форми:

Пост- и параинфекциозни полиневропатии, олово, злато, пеницилин, диабет, съдови форми.

Полиневропатия с преобладаващо проксимално акцентиране на парализата:

OVDP, злато, винкрестин, хипертиреоидизъм, гигантоклетъчен артериит, порфирия.

Полиневропатия с преобладаващо засягане на горните крайници:

Олово, живак, контакт с кожата, акриламид, хипогликемия.

Полиневропатия с пареза на мускулите на очната ябълка:

Синдром на Милър-Фишър, алкохол, бери-бери, енцефалопатия на Вернике, хипертиреоидизъм, болест на Фридрих, болест на Ноне-Мариеше, хипертрофична форма на неврална мускулна атрофия от типа на Дежерин-Сотас.

Полиневропатия с аномалии на зениците:

Пандисавтономия, синдром на Милър-Фишер, алкохол, диабет, хипертрофична форма на неврална мускулна атрофия от типа Дежерин-Сотас.

Полиневропатия, засягаща троичния нерв: трихлоретилен, диамидин.

Полиневропатия, засягаща лицевия нерв:

AIDP, пост- и параинфекциозна полиневропатия, дифтерия, амилоидоза, саркоидоза, болест на Melkersson-Rossental, синдром на Sjogren, синдром на Guillain-Barré, Лаймска болест, HIV инфекция, болест на Tanger.

Полиневропатия, засягаща стато-акустикус нервус:

Динитробензен; стрептомицин; гентамицин; синдром на Страчан-Скот, описан сред либерийци, нигерийска „атаксична невропатия“, ямайска невропатия, болест на Рефсум, болест на Валденстром, саркоидоза.

Полиневропатия със загуба на чувствителност към болка и температура:

Проказа, болест на Танжера, наследствена сензорна полиневропатия тип I-III, амилоидоза, склеродермия.

Полиневропатия със спонтанна болка:

Талий, арсен, злато, въглероден дисулфид, динитрофенол, DDT, талидомид, винкристин, бери-бери, захарен диабет, болест на Фабри, наследствена сензорна полиневропатия тип I-II, порфирия, паранеопластична сензорна невропатия, периартериит нодоза, полиневропатия на Гилен-Баре, амилоидоза, полиневропатия, свързана с ХИВ, алкохолна полиневропатия

Полиневропатия със синдром на горещи крака:

Изониазид, талидомид, алкохол, бери-бери, пелагра, синдром на Стран-Скот, нигерийска „атаксична невропатия“, уремична полиневропатия, диабет.

Полиневропатия с изразени вегетативно-трофични нарушения:

Пандисавтономия, арсен, въглероден дисулфид, хексакарбон, акриламид, арилфосфат, изониазид, талидомид, диабет, болест на Фабри, мускулна атрофия на Дежерин-Сотас, наследствена сензорна полиневропатия тип I-II, амилоидоза

Полиневропатия с улцерозно-осакатяващи нарушения:

Проказа, арсен, наследствена сензорна полиневропатия тип I и II.

Полиневропатия с палпируемо удебеляване на нервите:

Проказа, акромегалия, болест на Рефсум, хипертрофична форма на неврална мускулна атрофия.

Полиневропатия със забележимо намаляване на скоростта на нервната проводимост:

AIDP, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP), пост- и параинфекциозна полиневропатия, постваксинална полиневропатия, дифтерия, глобоидноклетъчна левкодистрофия на Крабе, метахроматична левкодистрофия, болест на Рефсум, хипертрофични форми на неврална мускулна атрофия, синдром на Ръси-Леви, болест на Пелизай-Мерцбахер, олово, хексохлорофен, телур, ацетилетилтетраметилтетралин (AETT), диабет, диспротеинемия.

Полиневропатия с плеоцитоза:

Пост- или параинфекциозна полиневропатия, менинго-полирадикулопатия на Garin-Bujadoux-Bannwarth, паранеопластична полиневропатия, саркоидоза.

Полиневропатия с допълнителна мононевропатия:

Проказа, хипотиреоидизъм, акромегалия, амилоидоза, склеродермия, Sicca комплекс („сух синдром“).

Полиневропатия с дисфункция на пикочния мехур:

AIDP, пост- или параинфекциозна полиневропатия, постваксинална полиневропатия, пандизавтономия, акриламид, арилфосфат, диабет, хидроксихинолин.

Полиневропатия със съпътстващ менингеален синдром:

Параинфекциозна полиневропатия, менингополирадикулопатия на Гарен-Бюжаду-Стронганварт, паранеопластична полиневропатия, левкемична полиневропатия, саркоидоза.

Полиневропатия със съпътстваща спастичност:

Живак, арилфосфат, пелагра, ямайска полиневропатия, синдром на фолиева недостатъчност, дефицит на витамин B12, нарушения в абсорбцията и храненето, хипогликемия, глобоидноклетъчна левкодистрофия на Крабе, метахроматична левкодистрофия, синдром на Басен-Корнцвайг, болест на Фридрих, болест на Ноне-Мириез, OPCA, синдром на Руси-Леви, порфирия, паранеопластична полиневропатия, съдови форми, болест на Бехчет.

Полиневропатия, съпроводена с атрофия на зрителния нерв:

Параинфекциозна полиневропатия, талий, живак, въглероден дисулфид, акриламид, изониазид, стрептомицин, синдром на Стран-Скот, нигерийска „атаксична невропатия“, ямайска невропатия, диабет, болест на Фридрих, болест на Нон-Мари, OPCA, хипертрофична форма на неврална амиотрофия на Дежерин-Сотас.

Полиневропатия с папилен отем:

AIDP, пост- и параинфекциозна полиневропатия, постваксинална полиневропатия.

Полиневропатия със съпътстваща ретинопатия:

Хлорохин, диабет, болест на Рефсум, синдром на Басен-Корнцвайг.

Полиневропатия със съпътстваща атаксия:

Синдром на Милър-Фишър, живак, въглероден дисулфид, фенитоин, алкохол, пелагра, нигерийска атаксия-невропатия, ямайска невропатия, витаминен дефицит strongi2, малабсорбция и хранителни разстройства, диабет, метахроматична левкодистрофия, болест на Рефсум, синдром на Басен-Корнцвайг, болест на Фридрих, болест на Ноне-Мариеш, OPCA, атаксия-телеангиектазия на Луи-Бар, синдром на Маринеско-Шьогрен, синдром на Руси-Леви, паранеопластична полиневропатия, болест на Мачадо-Джозеф.

Полиневропатия със съпътстващи екстрапирамидни симптоми:

Олово, въглероден дисулфид, дисулфурам, пелагра, глобоидноклетъчна левкодистрофия, болест на Нон-Мариш, OPCA, синдром на Луи-Бар.

Полиневропатия със съпътстващ миоклонус:

Олово, въглероден дисулфид, злато, метилбромид, ДДТ, глобоидноклетъчна левкодистрофия.

Полиневропатия със съпътстващ тремор:

Олово, акриламид, ДДТ, психотропни лекарства, алкохол, синдром на Руси-Леви.

Полиневропатия, съпроводена с епилептични припадъци:

Олово, талий, изониазид, алкохол, пелагра, болест на Фридрих, порфирия, периартериит нодоза, лупус еритематозус.

Полиневропатия със съпътстваща соматично обусловена психоза:

Хронична интоксикация с неорганични и органични отрови, изониазид, психотропни лекарства, дисулфурам, хранителни и абсорбционни нарушения, ендокринни нарушения, глобоидноклетъчна левкодистрофия, метахроматична левкодистрофия на Крабе, болест на Фабри, болест на Фридрих, болест на Ноне-Мариеш, OPCA, синдром на Маринеско-Шьогрен, наследствена сензорна невропатия тип III и IV.

Полиневропатия със съпътстваща миопатия:

Хлорохин, емитин, алкохол, хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, саркоидоза, периартериит нодоза, лупус еритематозус, склеродермия, гигантоклетъчен артериит, Sicca-комплекс.

Полиневропатия със съпътстващо засягане на ставите:

Периартериит нодоза, свръхчувствителен ангиит, ревматоиден артрит, лупус еритематозус, болест на Вегенер, Sicca комплекс („сух синдром“), болест на Уипъл, болест на Бехчет.

Полиневропатия със съпътстващи промени в кожата и лигавиците:

Пост- или параинфекциозни полиневропатии, менингополирадикулопатия на Гарин-Бюжаду-Банварт, проказа, талий, живак, арсен, злато, пеницилин, дифенин, дисулфурам, синдром на Стран-Скот, малабсорбция и хранене, болест на Фабри, болест на Рефсум, атаксия-телеангиектазия, фамилна дизавтономия на Райли-Дей, порфирия, криоглобулинемия, синдром на Меркелсон-Розентал, лупус еритематозус, склеродермия, грануломатоза на Вегенер, атрофичен акродерматит, болест на Бехчет.

Полиневропатии със симптоми на автономна невропатия (периферна автономна недостатъчност):

Остра автономна невропатия (паранеопластична, синдром на Guillain-Barré, порфирна полиневропатия, токсична (винкристин), автономна невропатия при захарен диабет, амилоидна полиневропатия, автономна невропатия при HIV инфекция, наследствена сензорна и автономна невропатия (синдром на Riley-Day).

Съществуват различни класификации на полиневропатията (и невропатията като цяло), но няма общоприета класификация. Бихме искали да допълним представените по-горе данни с една от общите класификации, изградена предимно върху клинични принципи.

Класификация на полиневропатията

Понастоящем няма общоприета класификация на полиневропатиите. Според патогенетичния признак, полиневропатиите се разделят на аксонални, при които първичното увреждане е на аксиалния цилиндър, и демиелинизиращи, които се основават на миелинова патология.

Според характера на клиничната картина се разграничават моторни, сензорни и вегетативни полиневропатии. В чистата си форма тези форми се наблюдават рядко; по-често се открива комбинирана лезия на два или и трите вида нервни влакна, например моторно-сензорни, сензорно-вегетативни форми.

Според етиологичния фактор, полиневропатиите могат да бъдат разделени на наследствени, автоимунни, метаболитни, алиментарни, токсични и инфекциозно-токсични.

Наследствени полиневропатии:

• наследствена моторно-сензорна невропатия (НМСН) тип I (синоними - невронна амиотрофия на Шарко-Мари-Тут, демиелинизиращ тип НМСН);
• Синдром на Russi-Levy (фенотипен вариант HMSN IA);
• NMSN тип II (аксонален тип NMSN);
• НМСН тип III (синдром на Дежерин-Сотас, хипертрофичен тип НМСН);
• NMSN тип IV (болест на Refsum);
• невропатия с тенденция към парализа от натиск;
• порфирична полиневропатия;
• наследствени сензорно-вегетативни полиневропатии.

Придобити полиневропатии:

• Автоимунни полиневропатии:
  • остри възпалителни демиелинизиращи полиневропатии (синдром на Guillain-Barré, синдром на Miller-Fisher);
  • остра възпалителна аксонална полиневропатия (аксонален тип синдром на Guillain-Barré);
  • хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия;
  • парапротеинемични полиневропатии;
  • паранеопластични полиневропатии;
  • множествени мононевропатии: моторна мултифокална невропатия с проводни блокове, сензомоторна мултифокална невропатия с проводни блокове (синдром на Sumner-Lewis);
• Метаболитни полиневропатии:
  • диабетна полиневропатия;
  • полиневропатия при други ендокринни заболявания;
  • уремична полиневропатия;
  • чернодробна полиневропатия;
  • полиневропатия при първична системна амилоидоза;
• Полиневропатии, свързани с дефицит на витамини:
  • полиневропатия, причинена от дефицит на витамин B1 _;
  • полиневропатия с дефицит на витамин _B6;
  • полиневропатия, причинена от дефицит на витамин B12 _;
  • полиневропатия, причинена от дефицит на витамин Е;
• Токсични полиневропатии:
  • алкохолна полиневропатия;
  • полиневропатии, предизвикани от лекарства;
  • полиневропатия, дължаща се на отравяне с тежки метали, органични разтворители и други токсични вещества;
  • полиневропатия при системни заболявания (системен лупус еритематозус, склеродермия, ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, саркоидоза, васкулит);
• Инфекциозни токсични полиневропатии:
  • дифтеритна инфекциозна токсична полиневропатия;
  • полиневропатия след грип, морбили, паротит, инфекциозна мононуклеоза;
  • полиневропатия след ваксинация;
  • полиневропатия при кърлежова борелиоза;
  • полиневропатия, причинена от HIV инфекция;
  • полиневропатия при проказа.

Мултифокалните моторни и сензомоторни мононевропатии, строго погледнато, не са полиневропатии, а са системни автоимунни заболявания на периферните нерви и следователно са разгледани в този раздел.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология на полиневропатията

Полиневропатиите са много често срещана група заболявания. Те се откриват при приблизително 2,4%, а в по-възрастните групи - при почти 8% от населението. Най-често срещаните полиневропатии включват диабетни и други метаболитни, токсични и някои наследствени полиневропатии. В клиничната практика много често се среща формулировката „полиневропатия с неизвестен генезис“, която в действителност в повечето случаи има автоимунен или наследствен генезис. 10% от всички полиневропатии с неизвестен генезис са парапротеинемични, около 25% са токсични полиневропатии.

Честотата на наследствените полиневропатии е 10-30 на 100 000 души от населението. Най-често срещаните са HMSN тип IA (60-80% от наследствените невропатии) и HMSN тип II (аксонален тип) (22%). Х-свързаните HMSN и HMSN тип IB се откриват доста рядко. HMSN тип IA се открива еднакво често сред мъжете и жените; в 75% от случаите заболяването започва преди 10-годишна възраст, в 10% - преди 20-годишна възраст. HMSN тип II най-често започва през второто десетилетие от живота, но може да се наблюдава и по-късно начало (до 70 години).

Разпространението на хроничната възпалителна демиелинизираща полиневропатия е 1,0-7,7 на 100 000 души от населението, като заболяването най-често започва през 5-тото-6-то десетилетие от живота, въпреки че може да дебютира във всяка възраст, включително в детска възраст. Мъжете боледуват два пъти по-често от жените. Честотата на синдрома на Guillain-Barré е 1-3 случая на 100 000 души от населението годишно, мъжете боледуват по-често от жените. Заболяването може да се появи във всяка възраст (от 2 до 95 години), пикът е на 15-35 и 50-75 години.

Разпространението на мултифокалната моторна невропатия е приблизително 1 на 100 000 души население, като мъжете са засегнати три пъти по-често от жените. Средната възраст на начало е 40 години.

Признаци на диабетна полиневропатия се откриват при 10-60% от пациентите със захарен диабет (до 66% с диабет тип 1 и до 59% с диабет тип 2). При диагностициране на захарен диабет признаци на полиневропатия се откриват при 7,5%, а 25 години след началото на заболяването - при 50%.

Уремичната полиневропатия се открива при 10-83% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност. Вероятността за нейното развитие е свързана не толкова с възрастта на пациента, колкото с продължителността и тежестта на бъбречната недостатъчност.

Дифтерийната полиневропатия се развива при 20% от пациентите, прекарали дифтерия.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]