Причините и патогенезата на полиневропатията

Патогенезата на полиневропатичните синдроми е много сложен проблем. Специфичните механизми за развитие на полиневропатични разстройства в различни форми на патология не са напълно разбрани. Тези трудности са свързани главно с разнообразието от нозологични форми, които могат да причинят увреждане на периферната нервна система; от тези форми е необходимо да се отдели единственият начин, като се изключат всички останали. Трудността е и в необходимостта да се определи до каква степен тази патология допринася за развитието на невропатия. Продължавайки от това, за всяко заболяване е необходимо да се поемат механизмите, чрез които се формират полиневропатичните синдроми.

Механизмите на реакция на периферната нервна система са от няколко типа:

1. Валерианска дегенерация (реакция на пресечната точка на нерва);
2. атрофия и дегенерация аксона;
3. сегментна демиелинизация;
4. първично увреждане на телата на нервните клетки. Последните три процеса са определени като аксонопатия, миелинопатия и невропатия.

Прераждането на Валериан е причинено от механични повреди. В зоната на инвазия на багажника, парализа и загуба на усещане веднага възникват. На разстояние от мястото на увреждане има дегенерация на аксони и миелинови обвивки. Качеството на възстановяване зависи от степента на разрушаване на лемоцитите (Schwann клетки), нервната черупка и околните меки тъкани. Други фактори могат да играят важна роля: фокалната и мултифокална исхемия на багажника може да причини дистална дегенерация до голяма степен, ако кръвотока намалее рязко, което се наблюдава при системен васкулит.

Миелинопатията означава увреждане на миелиновите обвивки с запазване на аксоните. Най-значимата функционална проява на демиелинизация е блокадата на проводимостта. Демиелинирането и ремиелинирането могат да се извършват бързо и често в рамките на няколко дни и седмици да доведат до пълно възстановяване. Прогнозата за този тип е по-благоприятна и възстановяването е по-бързо.

В основата на аксонопатията са метаболитните смущения в невроните, водещи до дистално разпадане на аксоните. Клинично това се проявява чрез дистална симетрична полиневропатия. Обикновено развитието на аксонална дегенерация на периферния нерв се наблюдава при системни метаболитни заболявания и ефектите на екзогенни токсини, но точната последователност от промени в нервната тъкан, водеща до аксонопатия остава неясна.

Невронопатията означава първично унищожаване на тялото на нервна клетка. Ако клетките на предните рога станат целеви, възниква моторна невропатия. Сензорната невропатия засяга ганглионните клетки на задните корени, което често води до значителни нарушения на чувствителността. Пример за това е остра сензорна невропатия, възпалителни заболявания на ганглиите на задните корени и краниални ганглии при карциноматоза, заобикалящ херпес, както и токсични състояния. Клинично, невропатията се характеризира с лошо възстановяване.

При редица форми на периферни невропатии се наблюдават едновременно промени в периферните вегетативни формации. В патологичния процес се включват предимно главните вегетативни ганглии, немиелинизираните висцерални влакна, вагусния нерв и гладките мускули. В симпатичните ганглии се откриват патологично променени неврони, които са много по-големи от нормалните. Лимфоцитни инфилтрати, макрофаги и плазмени клетки се намират по протежение на купчините вегетативни нерви и ганглии. Понякога при лемуцитите в периваскуларните области или в коремните органи се разкриват венците на немиелинизираните аксони. Тези плексуси близко граничат на нервните възли, хистологично наподобяващи невроми и могат да възпроизведат модела на атипична аксонална дегенерация. Изразената демиелинизация на вагусния нерв може да се наблюдава при пациенти с диабетна и алкохолна невропатия.

Патогенеза на полиневропатия

Независимо от етиологичния фактор при полиневропатиите, са идентифицирани два вида патологични процеси: увреждане на аксоните и демиелинизация на нервните влакна. И двата процеса са тясно взаимосвързани: при аксоналния вид на лезията се получава вторична демиелинизация, с демиелинизираща лезия аспартатният компонент е вторично прикрепен. Основно аксонално е по-голямата част от токсичните полиневропатии, аксонален тип синдром на Guillain-Barre, тип II NMSH. Първичен демиелинизираща полиневропатия са класическия вариант на синдрома на Guillain-Barre, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, paraproteinemic полиневропатия, тип I HMSN.

Когато аксонално полиневропатия страда главно транспортна функция на аксиален цилиндър извършва axoplasmatic ток носител в посока от неврона мотор и мускул обратно на редица биологични вещества, необходими за нормалното функциониране на нервните и мускулните клетки. В процеса се включват нервите, съдържащи най-дългите аксони. Промяната в трофичната функция на аксона и аксоналния транспорт води до появата на промени в денаркирането на мускулите. Денокрацията на мускулните влакна стимулира развитието на терминални и след това съпътстващи резултати, растежа на новите терминали и повторното укрепване на мускулните влакна, което води до промяна в мускулната структура.

При стимулиране на ЕМГ, аксоналните промени се характеризират с намаляване на амплитудата на М-отговора при относително безопасна скорост на възбуждане. Процес реинервация води до загрубяване на мускул, който косвено засяга амплитудата на F-вълна открити повишено количество на F-вълни с амплитуда над 5% от амплитудата на М-отговор в мускула. В изследването на PDE чрез електрод игла за откриване на признаци на денервация мускулни влакна (мъждене потенциали), некроза на мускулните влакна (положителни остри вълни) и реинервация (PDE увеличи продължителността и амплитуда).

Клинично, поражението на аксона на моторните влакна причинява мускулна слабост в дисталните части на крайниците и мускулна атрофия.

При демиелинизация се наблюдава нарушение на солевата проводимост на нервния импулс, в резултат на което скоростта на проводимост по нервите намалява. Обикновено скоростта на нервните импулси по периферните двигатели и сетивните нерви е 40-70 м / сек на долните крайници и 50-80 м / сек на горните крайници. Най-силно изразена демиелинизацията наблюдава в наследствени полиневропатии, в който скоростта на проводимост може да бъде 5-20 м / сек (синдром Руси-Levy, NMSNIII, IV тип); с NMSNIA тип скорост на долните крайници е 25-35 m / s, на ръцете - 30-38 m / s. Придобитата демиелинизираща полиневропатия, обикновено се характеризира с леко намаление в честотата на проводимост (30-40 м / сек в долните крайници и 40-50 м / сек в горните крайници).

Демиелинизиращи увреждане на нервите клинично проявена мускулна слабост, развитие (често с нетипични за "класически" полиневропатия проксималния разпределението), началото на загубата на сухожилни рефлекси, без развитието на мускулна атрофия. Наличието на атрофия показва допълнителен аксонатен компонент.

Демиелиниране нерви могат да бъдат причинени от автоимунно агресия да образуват антитела към различните компоненти на периферната миелинов протеин (придобита демиелинизираща полиневропатия paraproteinemic, паранеопластичен полиневропатия), генетични нарушения (HMSN I тип), екзотоксини въздействието (дифтерия полиневропатия). Увреждане на нерв аксон може да се дължи на влиянието върху нерви екзогенни или ендогенни токсини (уремичен, алкохолен, лекарствен полиневропатия, полиневропатия за отравяне с тежки метали и органични съединения), генетични фактори (HMSN II тип).

Някои важни клинични маркери на отделните етиологични видове полиневропатия

Краиална полиневропатия:

OVDP (вариант на Милър Фишър), дифтерия, трихлоретилен, наследствена амилоидоза, идиопатична черепна полиневропатия.

Тежка тетраплегия с чувствителни разстройства, булбарни и други стволови разстройства, парализа на дихателните мускули (тип Landry):

Остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия (OVDP) синдром на Guillain-Barre, пост и параинфекциозни невропатия, полиневропатия, пост-ваксина, дифтерит, хипертироидизъм, порфирия, паранеопластичен полиневропатия.

Основно моторни асиметрични форми:

Пост и параинфективни полиневропатии, олово, злато, пеницилин, диабет, съдови форми.

Полиневропатия с преобладаващо проксимално акцентиране на парализа:

OVDP, злато, винен креатин, хипертиреоидизъм, аргинит на гигантски клетки, порфирия.

Полиневропатия с предпочитано нараняване на горната част на крайниците:

Олово, при контакт с кожата с живак, акриламид, хипогликемия.

Полиневропатия с мускулите на очната ябълка:

Синдром Miller Fisher (Miller Fisher), алкохол, бери-бери Wernicke енцефалопатия (Wernicke), хипертиреоидизъм, атаксия на Фридрих заболяване (Fridreich), Nonne-Mariesha заболяване (Nonne-Mariesche), хипертрофична форма невронни тип мускулна атрофия Dejerine-Sottas (Dejerine- Sottas).

Полиневропатия с зенични нарушения:

Пандисватония, синдром на Милър Фишър, алкохол, диабет, хипертрофична форма на атрофия на нервните мускули от тип Dejerine-Sotta.

Полиневропатия, включваща тригеминалния нерв: трихлоретилен, диамидин.

Полиневропатия, включваща лицевия нерв:

OVDP, пост и параинфекциозни полиневропатия, дифтерия, амилоидоза, sarkaidoz заболяване Melkersona-Rossolimo-Rosenthal (Melkerson-Rosenthal), синдром на Sjogren (Sjogren), синдром на Guillain-Barre, Лаймската болест, HIV инфекция, Tandzherskaya (Танжер) заболяване.

Полиневропатия, включваща нервна стато-акустика:

Динитробензола; стрептомицин; гентамицин; Stron-Scott синдром (Strachan-Scott), описан сред жителите на Либерия, Нигерия "атаксична невропатия" ямайски невропатия, болест на Refsum (Refsum), Valdenstroma заболяване (Waldenstrom), саркоидоза.

Полиневропатия със загуба на болка и температурна чувствителност:

Проказа, болест на Тангер, наследствена сензорна полиневропатия тип I - III, амилоидоза, склеродермия.

Полиневропатия със спонтанна болка:

Талий, арсен, злато, въглероден дисулфид, динитрофенол, ДДТ, талидомид, винкристин, бери-бери диабет, болест на Фабри (Фабри), наследствена сензорна полиневропатия тип I-II, порфирия, паранеопластичен сензорна neyronopatiya, периартрит нодоза, полиневропатия, синдром на Guillain-Barre , амилоидоза, невропатия при HIV инфекция, алкохолна полиневропатия

Полиневропатия със синдром на "горещи крака":

Изонизид, талидомид, алкохол, бери-бери, пелагра, синдром на Stron-Scott, нигерийска "атакантична невропатия", уремична полиневропатия, диабет.

Полиневропатия с изразени вегетативно-трофични нарушения:

Pandizavtonomiya, арсен, въглероден дисулфид, хексакарбонил, акриламид, арил фосфати, изониазид, талидомид, диабет, болест на Fabry, Dejerine мускулна атрофия тип-Сотас, наследствен тип сензорна невропатия I-II, амилоидоза

Полиневропатия с нарушения на улцерозна мутация:

Проказа, арсеник, наследствена сензорна полиневропатия от типове I и II.

Полиневропатия с осезаемо удебеляване на нервите:

Проказа, акромегалия, болест на Refsum, хипертрофична форма на нервна мускулна атрофия.

Полиневропатия с изразено намаляване на скоростта на възбуждане по нервите:

OVDP, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP), пост и параинфекциозни невропатия, полиневропатия, пост-ваксина, дифтерия, globoid клетка левкодистрофия, Krabbe (Krabbe), metohromaticheskaya левкодистрофия, болест на Refsum, хипертрофични форми на невронната мускулна атрофия, синдром на Рус-Леви (Руси-Леви ), болест на Peletsiusa-Merzbacher (Pellizaeus-Merzbacher), олово, geksohlorofen, телур, atsetiletiltetrametiltetralin (AETT), диабет, dysproteinemia.

Полиневропатия с плеоцитоза:

Post- или параинфекциозни полиневропатия, meningo-poliradikulopatiya Garin-Buyadoks-Banvarta (Garin-Vujadoux-Vannwarth), паранеопластичен полиневропатия, sarkaidoz.

Полиневропатия с допълнителна мононевропатия:

Проказа, хипотиреоидизъм, акромегалия, амилоидоза, склеродермия, Sicca-комплекс ("сух синдром").

Полиневропатия с нарушена функция на пикочния мехур:

ОВДП, пост- или параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия, пандизавтономия, акриламид, арилфосфат, диабет, гидроксихинолин.

Полиневропатия с съпътстващ менингеален синдром:

Параинфекциозни полиневропатия, meningopoliradikulopatiya Гарин-Vujadoux-strongannwarth, паранеопластична полиневропатия, полиневропатия в левкемия, sarkaidoz.

Полиневропатия с съпътстваща спастичност:

Живак, арил фосфати, пелагра, ямайски polineyrorpatiya, синдром на фолиева дефицит киселина, бери-бери В12, нарушения на абсорбция и мощност, хипогликемия, globoidokletochnaya левкодистрофия Krabbe, metohromaticheskaya левкодистрофия, синдром Bass Korntsveyga (Vassen-Kornzweig), атаксия заболяване Nonne-Miriesha OPTSA болест на Фридрих , синдром на Руси-Levy, порфирия, паранеопластичен полиневропатия, съдова форма, болест на Behcet (Vehcet).

Полиневропатия с съпътстваща атрофия на оптичния нерв:

Параинфекциозни полиневропатия, талий, живак, въглероден дисулфид, акриламид, изониазид, стрептомицин, синдром Stron-Scott, Нигерия "атаксична невропатия" ямайски невропатия, диабет, болест на атаксия на Фридрих Nonne-Mariesha заболяване OPTSA, хипертрофична форма невронни amyotrophy Dejerine-Sottas.

Полиневропатия с оток на зърното на оптичния нерв:

ОВДП, пост- и параинфекционная полинейропатия, поствакцинальная полинейропатия.

Полиневропатия с съпътстваща ретинопатия:

Хлорокин, диабет, болест на Refsum, синдром на Bassen-Kornzweig.

Полиневропатия със съпътстваща атаксия:

Miller синдром Fischer, живак, въглероден дисулфид, фенитоин, алкохол, пелагра, Нигерия "атаксия невропатия" ямайски невропатия, недостиг на витамин strongi2, разстройства на абсорбция и хранене, диабет, метахроматична левкодистрофия, болест на Refsum, синдром на усилване Korntsveyga, атаксия болест на Фридрих Nonne заболяване -Mariesha, OPTSA, атаксия-Луи-Бар, синдром на Сьогрен Marinesco-, синдром на Руси-Леви, паранеопластична полиневропатия, Machado-Joseph заболяване.

Полиневропатия със съпътстващи екстрапирамидни симптоми:

Олово, въглероден дисулфид, дисулфурам, пелагра, глокоидна клетъчна левкодистрофия, болест на Nonne-Maries, OPCA, синдром на Louis-Bar.

Полиневропатия с съпътстващ миоклонус:

Олово, въглероден дисулфид, злато, метилбромид, DDT, глокоидна клетъчна левкодистрофия.

Полиневропатия със съпътстващ тремор:

Олово, акриламид, DDT, психотропни лекарства, алкохол, синдром на Russi-Levy.

Полиневропатия със съпътстващи епилептични припадъци:

Олово, талията, изониазид, алкохол, пелагра, болест на Фридрих, порфирия, нодуларен периартрит, лупус еритематозус.

Полиневропатия със съпътстваща соматична психоза:

Хронична интоксикация неорганични и органични отрови, изониазид, психотропни лекарства, дисулфурам, недохранване и абсорбция, ендокринни нарушения, globoidokletochnaya левкодистрофия, metohromaticheskaya левкодистрофия Krabbe, болест на Fabry, атаксия болест на Фридрих Nonne-Mariesha заболяване OPTSA, синдром Marinesco-Sjogren, наследствена сензорна невропатия III и IV.

Полиневропатия с съпътстваща миопатия:

Хлорохин emitin, алкохол, хипотироидизъм, хипертироидизъм, саркоидоза, периартрит нодоза, системен лупус еритематозус, склеродерма, гигантски клетъчен артерит, сика-комплекс.

Полиневропатия със съпътстващо засягане на ставите:

Периартрит нодоза, свръхчувствителност васкулит, ревматоиден артрит, лупус еритематозус, болест на Wegener (Wegener), сика-комплекс ( "сух синдром"), болест на Whipple, болестта на Behcet.

Полиневропатия с съпътстващи промени в кожата и лигавиците:

Или след параинфекциозни полиневропатия, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-Vannwarth, проказа, талий, живак, арсен, злато, пеницилин, фенитоин, дисулфурам, синдром Stron-Scott, малабсорбция и храна, болест на Фабри, болест на Refsum, атаксия-телангиектазия, фамилна Райли-Дей дисавтономия (Riley-Day), порфирия, криоглобулинемия, синдром Merkelsona-Rosenthal, лупус, склеродерма, грануломатоза на Вегенер, acrodermatitis атрофиканс, болестта на Behcet.

Полиневропатия със симптоми на автономна невропатия (периферна автономна недостатъчност):

Остра автономна невропатия (паранеопластичен синдром на Guillain-Barre, porfiriynaya полиневропатия, токсични (винкристин), автономна невропатия, диабет, амилоидна полиневропатия, автономна невропатия, HIV инфекция, наследствена сензорни и автономна невропатия (синдром на Riley-Day).

Има различни класификации на полиневропатия (и невропатия като цяло), но няма общоприета класификация. Горепосочените данни искаме да допълним една от обобщените класификации, изградени главно върху клиничните принципи.

Класификация на полиневропатията

Понастоящем няма общоприета класификация на полиневропатиите. Според патогенетичния признак, полиневропатиите са разделени на аксонални, в които основно се повлиява аксиалният цилиндър и демиелинизацията, която се основава на патологията на миелина.

По природата на клиничната картина са изолирани двигателни, сензорни и вегетативни полиневропатии. В чиста форма тези форми се наблюдават рядко, често се разкриват комбинираните увреждания на два или трите вида нервни влакна, например моторно-сензорни, сензорно-вегетативни форми.

Чрез етиологичния фактор на полиневропатията могат да бъдат разделени на наследствени, автоимунни, метаболитни, храносмилателни, токсични и инфекциозно токсични.

Наследствени полиневропатии:

• Наследствен мотор и сензорна невропатия (HMSN) I тип (синоними - невронни amyotrophy Charcot-Marie-Tooth, демиелинизиращи тип HMSN);
• Синдром на Russi-Levi (фенотипен вариант на NMSN IA);
• NMSH тип II (аксонален тип NMSN);
• Тип NMSH III (синдром на Dejerine-Sott, хипертрофичен тип NMSN);
• Тип NMSN IV (болест на Refsum);
• Невропатия с тенденция към парализа от компресия;
• полиневропатия от порфирия;
• наследствени сензорно-вегетативни полиневропатии.

Придобити полиневропатии:

• Автоимунни полиневропатии:
  • остри възпалителни демиелинизиращи полиневропатии (синдром на Guillain-Barre, синдром на Милър-Фишър);
  • остра възпалителна аксонална полиневропатия (аксонален тип синдром на Guillain-Barre);
  • хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия;
  • парапротеинемични полиневропатии;
  • паранеопластични полиневропатии;
  • множество мононевропатии: моторна мултифокална невропатия с проводими блокове, сензомоторна мултифокална невропатия с проводими блокове (синдром на Sumner-Lewis);
• Метаболитни полиневропатии:
  • диабетна полиневропатия;
  • полиневропатия с други ендокринни заболявания;
  • уремична полиневропатия;
  • чернодробна полиневропатия;
  • полиневропатия с първична системна амилоидоза;
• Полиневропатия, свързана с недостиг на витамини:
  • витамин В1 _- недостатъчна полиневропатия;
  • витамин _{В6 -} дефицитна полиневропатия;
  • витамин В _12- дефицитна полиневропатия;
  • витамин Е-дефицитная полиневропатия;
• Токсични полиневропатии:
  • алкохолна полиневропатия;
  • медицински полиневропатии;
  • полиневропатия в случай на отравяне с тежки метали, органични разтворители и други токсични вещества;
  • полиневропатия при системни заболявания (системен лупус еритематозус, склеродермия, ревматоиден артрит, синдром на Sjogren, саркоидоза, васкулит);
• Инфекциозни токсични полиневропатии:
  • инфекциозна токсична полиневропатия с дифтерия;
  • полиневропатия след грип, морбили, паротит, инфекциозна мононуклеоза;
  • поствакцинальные полиневропатии;
  • полиневропатия при кърлежи;
  • полиневропатия при HIV инфекция;
  • полиневропатия с проказа.

Мултифокална моторна и сензомоторна мононевропатия, строго погледнато, не принадлежат към полиневропатия, но също така са системни автоимунни заболявания на периферните нерви и поради това се считат в този раздел.

[1], [2]

Епидемиология на полиневропатията

Полиневропатията е много често срещана група болести. Те се откриват при приблизително 2,4%, а при по-възрастните - при почти 8% от населението. Най-честите полиневропатии включват диабетични и други метаболитни, токсични, а също и някои наследствени полиневропатии. В клиничната практика формулировката на "полиневропатия с неизвестен произход" е много често, което в действителност в повечето случаи има автоимунен или наследствен генезис. 10% от всички полиневропати с неизвестен произход са парапротеинемични, около 25% - токсични полиневропатии.

Честотата на наследствените полиневропатии е 10-30 на 100 000 население. Най-често срещаните видове тип NMSH IA (60-80% от наследствените невропатии) и NMSM тип II (аксонален тип) (22%). Х-свързан HMSN и IBMS тип IB рядко се откриват. IA тип IAH се откриват еднакво при мъжете и жените; в 75% от случаите заболяването започва преди 10 години, при 10% - до 20 години. NMSH тип II започва най-често през второто десетилетие от живота, но може да има по-късен дебют (до 70 години).

Разпространението на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия е 1,0-7,7 на 100 000 души население, заболяването най-често започва в 5-6 десетилетие от живота, въпреки че може да дебютира на всякаква възраст, включително и в детска възраст. Мъжете са болни два пъти по-често от жените. Честотата на синдрома на Guillain-Barre е 1-3 случая на 100 000 население годишно, мъжете страдат по-често от жените. Болестта може да настъпи на всяка възраст (от 2 до 95 години), пикът пада на 15-35 и 50-75 години.

Преобладаването на мултифокалната двигателна невропатия е приблизително 1 на 100 000 население, мъжете болни три пъти по-често от жените. Средната възраст при началото на заболяването е 40 години.

При 10-60% от пациентите със захарен диабет (до 66% при диабет тип 1 и до 59% при захарен диабет тип 2) се откриват признаци на диабетна полиневропатия. При диагностициране на диабета симптомите на полиневропатия се откриват при 7,5% и 25 години след началото на заболяването - 50%.

Уремична полиневропатия се среща при 10-83% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност. Вероятността за неговото развитие се свързва не толкова с възрастта на пациента, колкото с продължителността и тежестта на бъбречната недостатъчност.

Дифтереалната полиневропатия се развива при 20% от пациентите, които са претърпели дифтерит.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]