Полиневропатия - диагноза

Диагностика на полиневропатия

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Анамнеза

При откриване на бавно прогресираща сензомоторна полиневропатия, дебютирала в перонеалната мускулна група, е необходимо да се изясни наследствената анамнеза, особено наличието на умора и слабост в мускулите на краката, промени в походката и деформации на стъпалото (висок свод) при роднини.

Ако се развие симетрична слабост на екстензорите на китката, трябва да се изключи оловна интоксикация. Като правило, токсичните полиневропатии се характеризират, освен с неврологични симптоми, с обща слабост, повишена умора и понякога коремни оплаквания. Необходимо е също така да се установи какви лекарства приема пациентът, за да се изключи лекарствено-индуцирана полиневропатия.

Хроничната възпалителна демиелинизираща полиневропатия се характеризира с относително бавно развитие на заболяването (в продължение на няколко месеца), с редуващи се обостряния и временни подобрения. За разлика от синдрома на Гилен-Баре, връзка с предходна вирусна инфекция се открива рядко (20%). В 16% от случаите се наблюдава остро развитие на симптоми, наподобяващи синдром на Гилен-Баре. В този случай диагнозата хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия се установява по време на динамично наблюдение (появата на обостряне 3-4 месеца след началото на заболяването позволява правилната диагноза).

Бавно прогресивното развитие на асиметрична мускулна слабост предполага мултифокална моторна невропатия.

Диабетната полиневропатия се характеризира с бавно прогресираща хипестезия на долните крайници, съчетана с усещане за парене и други болезнени прояви в стъпалата.

Уремичната полиневропатия обикновено се проявява на фона на хронично бъбречно заболяване, придружено от бъбречна недостатъчност.

При развитието на сензорно-вегетативна полиневропатия, характеризираща се с парене, дизестезия, на фона на рязко намаляване на телесното тегло, е необходимо да се изключи амилоидната полиневропатия.

Развитието на мононевропатия със синдром на силна болка при пациент с признаци на системен процес (увреждане на белите дробове, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система, обща слабост, загуба на тегло, треска) е характерно за системния васкулит и колагенозите.

Дифтерийната полиневропатия се развива 2-4 седмици след дифтериен фарингит. След 8-12 седмици процесът става генерализиран с увреждане на мускулите на крайниците, след което състоянието на пациентите бързо се подобрява и след няколко седмици или месеци настъпва пълно (понякога непълно) възстановяване на нервната функция.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Физически преглед

Наследствените полиневропатии се характеризират с преобладаване на слабост на екстензорните мускули на стъпалата, стъпаловидно движение, липса на рефлекси на ахилесовото сухожилие. В някои случаи се наблюдават високи сводове на стъпалата или деформацията им от типа "кон". В по-късен етап липсват колянни и карпорадиални сухожилни рефлекси, развива се атрофия на мускулите на стъпалата и пищялите. 15-20 години след началото на заболяването се развиват слабост и атрофия на мускулите на ръцете с образуване на "ноктеста лапа".

Мускулната слабост при хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, както при синдрома на Guillain-Barré, често е по-изразена в долните крайници, с относително симетрично увреждане както на проксималните, така и на дисталните мускули. При продължително протичане на заболяването може постепенно да се развие мускулна атрофия. Сензорните нарушения най-често преобладават в дисталните части на долните крайници, като е възможно увреждане както на тънки (намалена чувствителност към болка и температура), така и на дебели влакна (нарушена вибрационна и ставно-мускулна чувствителност). Болковият синдром при CIDP се наблюдава по-рядко, отколкото при синдрома на Guillain-Barré (20%). Сухожилни рефлекси липсват при 90% от пациентите. Възможни са слабост на лицевите мускули и леки булбарни нарушения, но тежките нарушения на преглъщането и говора и увреждането на дихателните мускули не са типични за хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия.

Мускулно увреждане, съответстващо на инервацията на отделни нерви, без сензорни нарушения, е характерно за множествената моторна невропатия. В повечето случаи са засегнати предимно горните крайници. Сензомоторните нарушения, съответстващи на областта на нервите на крайниците, с изразен болков синдром, са характерни за васкулита. Най-често са засегнати долните крайници.

Сензорните полиневропатии се характеризират с дистално разпределение на хипестезия (като „чорапи и ръкавици“). В началните стадии на заболяването е възможна хиперестезия. Дисталните сухожилни рефлекси обикновено изчезват рано.

Сензомоторните аксонални невропатии (повечето токсични и метаболитни) се характеризират с дистална хипоестезия и дистална мускулна слабост.

При вегетативни полиневропатии са възможни както загуба, така и дразнене на вегетативни нервни влакна. Хиперхидроза, нарушения на съдовия тонус на ръцете (симптоми на дразнене) са типични за вибрационната полиневропатия, докато диабетната полиневропатия, напротив, се характеризира със суха кожа, трофични нарушения, вегетативна дисфункция на вътрешните органи (намалена вариабилност на сърдечната честота, стомашно-чревни нарушения) (симптоми на загуба).

Лабораторни изследвания

Изследване на антитела срещу ганглиозиди

Изследването на антитела към GM2 _- ганглиозиди се препоръчва при пациенти с моторни невропатии. Високите титри (повече от 1:6400) са специфични за моторна мултифокална невропатия. Ниските титри (1:400-1:800) са възможни при CIDP, синдром на Guillain-Barré и други автоимунни невропатии, както и при ALS. Трябва да се помни, че повишен титър на антитела към GM1 _- ганглиозиди се открива при 5% от здравите индивиди, особено при възрастните хора.

Повишаване на титъра на антителата към ганглиозид GD _1b се открива при сензорни невропатии (сензорна хронична полиневропатия, синдром на Guillain-Barré и понякога хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия).

Повишаването на титъра на антителата към ганглиозид GQ _1b е типично за полиневропатии с офталмопареза (при синдром на Милър-Фишер те се откриват в 90% от случаите).

Антитела към миелиново-асоцииран гликопротеин (анти-MAG антитела) се откриват при 50% от пациентите с парапротеинемична полиневропатия (с моноклонални IgM гамопатии) и в някои случаи с други автоимунни полиневропатии.

_{Концентрация на витамин B12} в кръвта. При полиневропатия, причинена от дефицит на витамин B12 _, концентрацията на витамин B12 _в кръвта може да намалее (под 0,2 ng/mg), но в някои случаи може да е нормална, така че това изследване се използва рядко.

Общ кръвен анализ. При системни заболявания се наблюдава повишаване на СУЕ и левкоцитоза, при полиневропатия с дефицит на витамин B12 - хиперхромна анемия _.

Изследвания на кръв и урина за тежки метали се извършват, ако има съмнение за полиневропатия, свързана с интоксикация с олово, алуминий, живак и др.

Изследвания на урина. При съмнение за порфирия се извършва прост тест - буркан с урина на пациента се излага на слънчева светлина. При порфирия урината става червена (розова). Ако тестът е положителен, диагнозата може да се потвърди с помощта на теста на Уотсън-Шварц.

Изследвания на цереброспиналната течност

Съдържанието на протеин в цереброспиналната течност се увеличава при синдром на Guillain-Barré, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия и парапротеинемични полиневропатии. Типична е и протеин-клетъчна дисоциация (не повече от 10 мононуклеарни левкоцити/μl). При моторна мултифокална невропатия е възможно леко повишаване на концентрацията на протеин. При дифтеритна полиневропатия често се открива лимфоцитна плеоцитоза с повишено съдържание на протеин. HIV-асоциираните полиневропатии се характеризират с лека мононуклеарна плеоцитоза (над 10 клетки в 1 μl), повишено съдържание на протеин.

ДНК диагностика

Възможно е да се проведе молекулярно-генетичен анализ за всички основни форми на NMSN типове I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Инструментални изследвания

Стимулационна електромиография

Изследването на проводимата функция на двигателните и сензорните влакна ни позволява да потвърдим диагнозата полиневропатия, да определим нейния характер (аксонална, демиелинизираща) и да идентифицираме проводимостни блокове по протежение на нервите.

Обхватът на изследването се определя въз основа на клиничната картина. В случай на нарушение на двигателната функция е необходимо да се изследват двигателните нерви на долните и горните крайници, за да се оцени симетрията и степента на процеса. Най-често изследваните нерви са перонеалният, тибиалният, медианният и улнарният нерв. При наличие на сензорно увреждане е препоръчително да се изследват суралният, медианният и улнарният нерв. За диагностициране на полиневропатия е необходимо да се изследват поне 3-4 нерва. При съмнение за множествена мононевропатия се провежда изследване на клинично засегнати и непокътнати нерви, както и идентифициране на проводни блокове, използвайки метода "inching" - стъпка по стъпка изследване на нерва. За диагностициране на двигателна мултифокална невропатия е необходимо да се идентифицират частични проводни блокове извън местата на типична компресия в поне два нерва.

При откриване на системно увреждане на периферните нерви е необходимо да се изясни видът на патологичния процес (аксонален или демиелинизиращ).

• o Основните критерии на аксоналния процес:
  • намаляване на амплитудата на М-отговора;
  • нормална или леко намалена скорост на провеждане на възбуждането по двигателните и сензорните аксони на периферните нерви;
  • наличие на блокове за провеждане на възбуждане;
  • увеличаване на амплитудата на F-вълните, поява на големи F-вълни с амплитуда, надвишаваща 5% от амплитудата на М-отговора.
• Основните критерии на процеса на демиелинизация:
  • намалена скорост на провеждане на възбуждането по двигателните и сензорните аксони на периферните нерви (по-малко от 50 m/s в ръцете, по-малко от 40 m/s в краката);
  • увеличаване на продължителността и полифазността на М-отговора;
  • увеличаване на остатъчната латентност (повече от 2,5-3 m/s);
  • наличие на блокове за провеждане на възбуждане;
  • разширяване на диапазона на латентност на F-вълната.

Иглена електромиография

Целта на иглената ЕМГ при полиневропатия е да се идентифицират признаци на текущия процес на денервация-реинервация. Най-често се изследват дисталните мускули на горните и долните крайници (напр. предния тибиален мускул, общия екстензор на пръстите) и, ако е необходимо, проксималните мускули (напр. квадрицепсния мускул на бедрото).

Важно е да се помни, че първите признаци на процеса на денервация се появяват не по-рано от 2-3 седмици след началото на заболяването, а признаците на процеса на реинервация - не по-рано от 4-6 седмици. Следователно, в ранните стадии на синдрома на Guillain-Barré, иглената ЕМГ не разкрива патологични промени. В същото време, прилагането ѝ е оправдано, тъй като откриването на скрит протичащ процес на денервация-реинервация помага в диференциалната диагноза на хроничната възпалителна демиелинизираща полиневропатия и синдрома на Guillain-Barré в спорни случаи.

Нервна биопсия

Нервна биопсия (обикновено сурална) рядко се извършва при диагностициране на полиневропатия. Изследването е оправдано при съмнение за амилоидна полиневропатия (откриване на амилоидни отлагания), васкулит (некроза на стените на съдовете, захранващи нерва).

Пълен набор от диагностични критерии за всяка полиневропатия включва:

Клинични прояви (основните са: болка, парестезия, мускулна слабост, хипотрофия, хипотония, намалени рефлекси, вегетативни нарушения, нарушения на чувствителността тип „ръкавица“ и „чорап“).

Биопсия на нерви и мускули (характерът на морфологичните промени, като аксонопатия или миелинопатия, е важен).

Електрофизиологични изследвания. Използват се стимулация и повърхностна електромиография. За да се определи естеството и нивото на увреждане на периферния нерв, е важно да се изследва скоростта на провеждане на възбуждането по двигателните и сензорните влакна на периферните нерви, както и да се анализират клиничните характеристики на полиневропатичния синдром.

Биохимични изследвания на цереброспинална течност, кръв и урина.

Проявите на полиневропатии могат да включват също сензорна атаксия, невропатичен тремор, както и фасцикулации, миокимия, крампи и дори генерализирано мускулно напрежение (скованост). В последния случай, като правило, се открива забавяне на мускулната релаксация след волево свиване („псевдомиотония“) и се наблюдава при някои аксонопатии. Тези форми трябва да се диференцират от увреждане на клетките на предния рог на гръбначния мозък и синдром на Шварц-Джампел.

Всеки полиневропатичен синдром е подчинен на определени принципи на клинично описание. По-специално, полиневропатията винаги се класифицира клинично в три клинични категории: по преобладаващи клинични признаци (кои нервни влакна са предимно или селективно засегнати), по разпространение на лезията и по характера на протичането. Обръща се внимание на възрастта на начало на заболяването, фамилната анамнеза и наличието на настоящи соматични заболявания.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференциална диагностика

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Наследствени полиневропатии

Болестта на Шарко-Мари-Тут се характеризира с бавно прогресираща слабост на перонеалните мускули със загуба на рефлекси на ахилесовото сухожилие. В ранен стадий на заболяването (на 10-20 години) е лесно да се подозира наследствен генезис: откриването на рязко повишен праг на предизвикани М-отговори по време на стимулационна ЕМГ, изразено намаляване на скоростта на нервната проводимост (по-малко от 38 m/s по протежение на медианния нерв), най-вероятно е свързано с NMSN тип I. Диагнозата се потвърждава с помощта на молекулярно-генетични методи. Ако се открият предимно аксонални промени (скоростта на проводимост по протежение на медианния нерв е повече от 45 m/s), е препоръчително да се проведе генетичен анализ за NMSN тип II. Откриването на изразено намаляване на скоростта на нервната проводимост (по-малко от 10 m/s) в комбинация с изразено забавяне на двигателното развитие е характерно за NMSN тип III (синдром на Дежерин-Сотас), който също се характеризира с удебеляване на нервните стволове. Комбинацията от еднакво изразено намаляване на скоростта на нервната проводимост със сензорневрална загуба на слуха, ихтиоза, пигментна дегенерация на ретината и катаракта може да бъде свързана с болестта на Рефсум (NMSN тип IV).

При аксоналния тип болест на Шарко-Мари-Тут, изследването на проводната функция на нервите разкрива намаляване на амплитудата на М-отговорите с практически непокътната SR; иглената ЕМГ разкрива синдром на денервация-реинервация, често комбиниран с фасцикулационни потенциали, което в някои случаи води до погрешно тълкуване на патологията като спинална мускулна атрофия. За разлика от спиналната мускулна атрофия, болестта на Шарко-Мари-Тут се характеризира с дистално разпределение на мускулната слабост и атрофия. Допълнителен критерий може да бъде откриването на сензорно увреждане (клинично или чрез ЕМГ). При спиналната амиотрофия на Кенеди се разкрива и нарушение на проводната функция на сетивните нерви, но то може да се разграничи по други признаци: булбарно увреждане, гинекомастия и др. Генетичният анализ е от решаващо значение.

Ако се подозира наследствена полиневропатия и няма ясна фамилна анамнеза, прегледът на роднини на пациентите помага за идентифициране на субклинични форми на НМСН. Много от тях не представят активни оплаквания, но когато бъдат разпитани, посочват, че им е трудно да избират обувки поради високия свод на стъпалото, а краката им се уморяват вечер. Ахилесовите рефлекси често липсват или са намалени, но мускулната сила, включително перонеалната група, може да е достатъчна. Изследването на CRV често разкрива демиелинизиращи промени при липса на аксонални, докато CRV може да бъде значително намален. При иглена ЕМГ обикновено се разкриват признаци на реинервация в различна степен без изразена денервация, т.е. процесът на реинервация напълно компенсира леко изразената денервация на мускулните влакна, което води до дългосрочен субклиничен ход на заболяването.

Порфирична полиневропатия

Порфирната полиневропатия може да имитира полимиозит. Диференциалната диагноза се основава на резултатите от иглената ЕМГ, която разкрива първичен мускулен тип промени при полимиозит. При полимиозит се наблюдава рязко повишаване на активността на креатин-фосфат киназа (CPK) в кръвта. Порфирната полиневропатия се различава от синдрома на Гилен-Баре по наличието на коремни нарушения, увреждане на ЦНС (безсъние, депресия, объркване, когнитивни нарушения) и често запазване на ахилесовите рефлекси. В някои случаи порфирната полиневропатия може да наподобява оловна интоксикация (обща слабост, коремни симптоми и преобладаваща слабост в мускулите на ръцете). Ботулизмът се изключва въз основа на анамнезни данни и чрез изследване на невромускулното предаване.

Автоимунни полиневропатии

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия

Комбинацията от дистална и проксимална мускулна слабост с дистална хипоестезия, развила се в продължение на 2-4 месеца, предполага хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. Типични са епизоди на спонтанни ремисии и обостряния. Стимулационната ЕМГ разкрива аксонално-демиелинизиращи сензомоторни промени. Откриването на умерено повишаване на антителата към ганглиозиди GM1 _, GM2 _и повишено съдържание на протеин в цереброспиналната течност потвърждава имунния характер на полиневропатията. При бързо развитие на полиневропатията и тежкото ѝ протичане е необходимо да се изключи синдромът на Guillain-Barré. Значително повишаване на параметрите на MUAP по време на изследване с иглена електрод предполага по-продължително протичане на заболяването, отколкото е посочено от пациента.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Парапротеинемична полиневропатия

Преобладаването на сензорни нарушения, прогресиращият ход без ремисии, демиелинизиращите промени в ЕМГ ни позволяват да подозираме парапротеинемична полиневропатия. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на моноклонална гамопатия при електрофореза/имуноелектрофореза на кръвна плазма и антитела към миелин-асоцииран гликопротеин. Освен това, важно значение имат откриването на протеина на Бен-Джонс в урината, повишената концентрация на протеин и откриването на моноклонален IgM в цереброспиналната течност.

Мултифокална моторна мононевропатия

Развитието на изразена атрофия, асиметрична мускулна слабост, фасцикулации и липсата на сензорни нарушения при мултифокална моторна мононевропатия често са причина за погрешна диагноза на заболяване на моторните неврони. В диференциалната диагноза помага откриването на проводни блокове в два или повече моторни нерва чрез метода "inching" (стъпково изследване на проводната функция на нервите). Лезиите при мултифокална моторна мононевропатия се вписват в инервационните зони на отделните нерви, а на невронно ниво на увреждане тази зависимост е нарушена. Освен това, заболяванията на моторните неврони се характеризират с наличието на изразени фасцикулационни потенциали, включително в клинично незасегнати мускули.