Болка при диабетна полиневропатия

Диабетната полиневропатия е често срещано усложнение на захарния диабет. Най-честите варианти на увреждане на периферната нервна система при захарен диабет са дистална симетрична сензорна и сензомоторна полиневропатия. Същите тези форми на полиневропатия най-често са съпроводени със синдром на болка. Диабетната полиневропатия е най-честата причина за невропатична болка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидемиология

Според повечето автори честотата на болковия синдром при диабетна полиневропатия достига 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза

Патогенетичните механизми за развитие на диабетна полиневропатия са сложни и многофакторни. Хипергликемията, причинена от захарен диабет, причинява метаболитни нарушения като вътреклетъчно натрупване на сорбитол, прекомерна гликация на протеини, оксидативен стрес, които значително нарушават структурата и функциите на невроните. Ендотелните клетки също се увреждат, което води до микроваскуларна дисфункция. Получената хипоксия и исхемия допълнително активират процесите на оксидативен стрес и увреждане на нервите. Дефицитът на невротрофични фактори също се счита за важен патогенетичен механизъм за развитие на диабетна полиневропатия.

Що се отнася до механизмите на развитие на болката при диабетна полиневропатия, за основен фактор се счита увреждането на фините сензорни влакна, които осигуряват чувствителност към болка. От голямо значение са механизмите на периферна и централна сенсибилизация, генериране на импулси от ектопични огнища на засегнатите нерви, прекомерна експресия на натриеви канали и др.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми болка при диабетна полиневропатия

Синдромът на болката при диабетна полиневропатия се характеризира с комбинация от положителни и отрицателни сензорни феномени. Типични оплаквания са мравучкане и изтръпване в стъпалата и пищялите, които се усилват през нощта. Едновременно с това пациентите могат да изпитват остра, стрелкаща, пулсираща и пареща болка. Някои пациенти изпитват алодиния и хиперестезия. Всички горепосочени нарушения се класифицират като положителни сензорни симптоми на невропатична болка. Негативните симптоми включват болка и температурна хипестезия, които са умерено изразени в началните стадии на заболяването и са локализирани в дисталните части на краката, но с напредването на заболяването се разпространяват проксимално и могат да се появят в ръцете. Сухожилните рефлекси обикновено са намалени, а мускулната слабост е ограничена до мускулите на стъпалото.

По-рядко болка може да се появи при диабетна асиметрична невропатия, причинена от васкулитен процес в епиневриума. Тази форма обикновено се развива при възрастни хора с лек захарен диабет (често дори недиагностициран). Болката се появява в долната част на гърба или в областта на тазобедрената става и се разпространява надолу по крака от едната страна. Едновременно с това се наблюдава слабост и изтъняване на мускулите на бедрото и таза от същата страна. Възстановяването обикновено е добро, но не винаги е пълно.

Диабетната тораколумбална радикулопатия се характеризира с болка, съчетана с кожна хиперестезия и хипоестезия в областта на инервацията на засегнатите коренчета. Тази форма на диабетна полиневропатия често се развива при пациенти в напреднала възраст с дълга анамнеза за захарен диабет и като правило е склонна към бавно възстановяване на функциите.

При изразено повишаване на концентрацията на кръвна захар (кетоацидоза) може да се развие остра болезнена невропатия, проявяваща се със силна пареща болка и загуба на тегло. Алодинията и хипералгезията са много изразени, а сензорните и двигателните дефицити са минимални.

Лечение болка при диабетна полиневропатия

Лечението на диабетната полиневропатия включва две направления - намаляване на тежестта на болковия синдром (симптоматична терапия) и възстановяване на функцията на засегнатите нерви (патогенетична терапия). В последния случай се използват тиоктова киселина, бенфотиамин, фактори за растеж на нервите, инхибитори на алдозна редуктаза, инхибитори на протеин киназа С и др. Патогенетичната терапия е от изключителна важност и до голяма степен определя прогнозата, но в същото време обикновено не е съпроводена с бързо клинично подобрение (необходими са дългосрочни повтарящи се курсове) и има малък ефект върху болковия синдром, който много често е водещ фактор, намаляващ качеството на живот на пациентите. Следователно, при пациенти със болков синдром се провежда паралелно симптоматична терапия, насочена към облекчаване на невропатичната болка.

За облекчаване на невропатичната болка при диабетна полиневропатия се използват различни нелекарствени методи (хирургична декомпресия на перонеалния нерв, лазерна терапия, акупунктура, магнитна терапия, биофийдбек, транскутанна електрическа невростимулация), но тяхната ефективност остава недоказана до момента, така че основата на лечението е лекарствената терапия - антидепресанти, антиконвулсанти, опиоиди и локални анестетици. Трябва да се подчертае особено, че простите аналгетици и НСПВС не са ефективни при невропатичната болка.

• От антидепресантите най-ефективен е амитриптилин (25-150 mg/ден). Препоръчва се лечението да започне с ниска доза (10 mg/ден), която постепенно се увеличава. В същото време, освен че блокира обратното захващане на норепинефрин и серотонин, амитриптилин (и други трициклични антидепресанти) блокира постсинаптичните m-холинергични рецептори, както и алфа1-адренергичните рецептори и хистаминовите рецептори, което причинява редица нежелани ефекти (сухота в устата, синусова тахикардия, запек, задържане на урина, объркване, нарушения на паметта, сънливост, ортостатична хипотония, световъртеж). Трицикличните антидепресанти трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със сърдечна патология, глаукома, задържане на урина или вегетативни нарушения. При пациенти в напреднала възраст те могат да причинят дисбаланс и когнитивни нарушения. Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина имат по-малко странични ефекти, но клиничните изпитвания, проведени върху пациенти с невропатична болка при диабетна полиневропатия (флуоксетин, пароксетин), показват само ограничена ефективност. През последните години други класове антидепресанти, като венлафаксин и дулоксетин, са доказали своята ефективност.
• Ефективността на антиконвулсантите от първо поколение при лечението на невропатична болка се свързва със способността им да блокират натриевите канали и да инхибират ектопичната активност в пресинаптичните сензорни неврони. При болезнената форма на диабетна полиневропатия, карбамазепинът е ефективен в 63-70% от случаите, но употребата му често причинява нежелани странични ефекти (замаяност, диплопия, диария, когнитивни нарушения). Редица проучвания отбелязват положителен ефект при използване на фенитоин и валпроева киселина. Опитът с употребата на антиконвулсанти от второ поколение при диабетна полиневропатия като цяло е много ограничен. Данните за ефективността на топирамат, окскарбазепин, ламотрижин са малко и противоречиви. Получени са обнадеждаващи резултати за габапентин и прегабалин. Ефикасността на прегабалин при лечението на невропатична болка при възрастни е доказана в 9 контролирани клинични проучвания (продължителност на приложение - до 13 седмици). Механизмът на действие на габапентин и прегабалин се основава на свързването с α2 _сигма субединицата на потенциално зависимите калциеви канали на периферните сензорни неврони. Това води до намаляване на навлизането на калций в неврона, което води до намаляване на ектопичната активност и освобождаване на основните медиатори на болката (глутамат, норепинефрин и вещество P). И двете лекарства се понасят добре. Най-честите странични ефекти са замаяност (21,1%) и сънливост (16,1%). Въз основа на рандомизираните клинични проучвания са предложени практически препоръки за употребата на тези лекарства при лечение на невропатични болкови синдроми. Габапентин трябва да се предписва в доза от 300 mg/ден и постепенно да се увеличава до 1800 mg/ден (ако е необходимо - до 3600 mg/ден). Прегабалин, за разлика от габапентин, има линейна фармакокинетика, началната му доза е 150 mg/ден, като при необходимост дозата може да се увеличи до 300 mg/ден след 1 седмица. Максималната доза е 600 mg/ден.
• Употребата на опиоиди е ограничена поради риска от развитие на опасни усложнения, както и психическа и физическа зависимост. Ето защо те не се използват широко при лечението на болезнена диабетна полиневропатия. Две рандомизирани контролирани проучвания са доказали ефективността на трамадол (400 mg/ден) - лекарството значително намалява тежестта на болката и повишава социалната и физическата активност. Трамадол има нисък афинитет към опиоидните μ-рецептори и е също така инхибитор на обратното захващане на серотонин и норепинефрин. Според много изследователи вероятността от злоупотреба с трамадол е много по-ниска от тази на други опиоиди. Най-честите странични ефекти са замаяност, гадене, запек, сънливост и ортостатична хипотония. За да се намали рискът от странични ефекти и зависимост, приемът на трамадол трябва да започне с ниски дози (50 mg 1-2 пъти дневно). При необходимост дозата се увеличава на всеки 3-7 дни (максимална доза - 100 mg 4 пъти дневно, за пациенти в напреднала възраст - 300 mg/ден).
• Клиничните данни за употребата на локални анестетици (пластир с лидокаин) при невропатична диабетна болка са ограничени до отворени проучвания. Трябва да се има предвид, че локалното приложение на анестетици може да намали болката само на мястото на приложение, т.е. употребата им е препоръчителна при пациенти с малка площ на разпространение на болката. Очевидно е, че по-прецизните препоръки за употребата на локални анестетици изискват допълнителни контролирани проучвания. Капсаицинът е локален анестетик, получен от шушулките на люти червени чушки или люти чушки. Смята се, че механизмът на действие на капсаицина се основава на изчерпването на вещество Р в окончанията на периферните сензорни нерви. В едно проучване локалното приложение на капсаицин (в продължение на 8 седмици) е намалило тежестта на болката с 40%. Трябва да се отбележи, че болката често се усилва при първото приложение на капсаицин. Най-честите странични ефекти са зачервяване, парене и изтръпване на мястото на приложение на капсаицин. Като цяло, като се вземат предвид критериите на доказателствената медицина, габапентин или прегабалин могат да бъдат препоръчани като лекарства от първа линия за лечение на болков синдром при диабетна полиневропатия. Лекарствата от втора линия включват антидепресанти (дулоксетин, амитриптилин) и трамадол. Практическият опит показва, че в някои случаи е препоръчителна рационална полифармакотерапия. В тази връзка най-приемлива е комбинацията от антиконвулсант (габапентин или прегабалин), антидепресант (дулоксетин, венлафаксин или амитриптилин) и трамадол.

Предотвратяване

Основното условие за предотвратяване на развитието на полиневропатия се счита за нормогликемия, но не е възможно да се постигне във всички случаи, следователно заболяването, като правило, има прогресивен ход.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]