дистония

Дистонията е постурално-двигателно разстройство, характеризиращо се с патологични (дистонични) пози и силни, често ротационни движения в едната или другата част на тялото.

Разграничават се първични и вторични форми на дистония, като клиничните им прояви зависят от етиологията. Дистонията е синдром, проявяващ се с деформиращи движения и пози, които възникват в резултат на едновременно неволно свиване на мускулите агонисти и антагонисти.

[ 1 ]

Причини за дистония

1. Първична дистония.
2. "Дистония плюс"
3. Вторична дистония
4. Невродегенеративни заболявания.
5. Псевдодистония.

Първичната дистония включва заболявания, при които дистонията е единствената неврологична проява. Те се подразделят допълнително на спорадични и наследствени. Повечето форми на първична дистония са спорадични, с начало в зряла възраст; повечето от тях са фокални или сегментни (блефароспазъм, оромандибуларна дистония, спастичен тортиколис, спастична дисфония, писателски крампи, дистония на стъпалото). Но наследствената генерализирана торзионна дистония също принадлежи към тях.

При първичните форми на дистония не се откриват патоморфологични промени в мозъка на пациентите и нейната патогенеза е свързана с неврохимични и неврофизиологични нарушения, главно на ниво мозъчно-стволово-субкортикални образувания.

„Дистония плюс“ обединява група заболявания, които се различават както от първичната дистония, така и от хередодегенеративните форми на дистония. Подобно на първичната дистония, дистонията плюс се основава на неврохимични нарушения и не е съпроводена от структурни промени в мозъка. Ако обаче първичната дистония се проявява с „чиста“ дистония, то дистонията плюс, освен дистоничния синдром, включва и други неврологични синдроми. Говорим за два варианта на дистония плюс: дистония с паркисонизъм и дистония с миоклонус. Дистонията с паркисонизъм включва няколко наследствени заболявания, сред които основната форма е така наречената допа-чувствителна дистония, която включва няколко отделни генетични варианта (DYT5; дефицит на тирозин хидроксилаза; дефицит на биоптерин; дистония, чувствителна към допаминови агонисти). Вторият вариант на дистония-плюс се нарича миоклонична дистония или наследствена дистония със светкавично бързи потрепвания (трептения), чувствителни към алкохол. Предложено е и наименованието „дистония-миоклонус“. Генът му не е картиран. Болестта е описана за първи път от С. Н. Давиденков през 1926 г.

Вторичната дистония се определя като дистония, която се развива предимно в резултат на фактори на околната среда, които причиняват увреждане на мозъчната тъкан. През последните години е доказано, че увреждането на гръбначния мозък и периферните нерви (често субклинично) може да допринесе за развитието на дистония. Вторичната дистония включва широк спектър от заболявания: перинатални лезии на ЦНС, енцефалит, краниоцеребрална травма, таламотомия, понтинна миелинолиза, антифосфолипиден синдром, други мозъчносъдови заболявания, мозъчни тумори, множествена склероза, странични ефекти на някои лекарства (най-често леводопа) и интоксикация. Много случаи на вторична дистония се проявяват клинично не като чиста дистония, а като смес от дистония с други неврологични синдроми.

Невродегенеративни заболявания. Тъй като много от тези невродегенерации са причинени от генетични нарушения, терминът хередегенерации е приложим за тази категория. Някои заболявания, включени в тази група, обаче имат неизвестна етиология и ролята на генетичните фактори в техния генезис остава неясна. При тези заболявания дистонията може да е водещата проява, но обикновено се комбинира с други неврологични синдроми, особено паркисонизъм. Тази група включва доста различни, но сравнително редки заболявания: Х-свързана дистония-паркинсонизъм (Лубаг); бързопроявяваща се дистония-паркинсонизъм; ювенилен паркинсонизъм (при наличие на дистония); хорея на Хънтингтън; болест на Мачадо-Джозеф (вариант на спиноцеребеларна дегенерация); болест на Уилсън-Коновалов; болест на Халерворден-Шпатц; прогресивна супрануклеарна парализа; кортикобазална дегенерация; някои левкодистрофии, метаболитни нарушения и други заболявания.

Диагнозата на много от изброените заболявания изисква генетично изследване; редица заболявания изискват използването на биохимични изследвания, цитологичен и биохимичен анализ на тъканна биопсия и други параклинични диагностични методи. Подробно описание на този широк спектър от заболявания може да се намери в съответните неврологични справочници и ръководства (особено тези, посветени на детската неврология). Самият дистоничен синдром се диагностицира изключително клинично.

За разлика от диагностицирането на други хиперкинезии, разпознаването на дистония изисква отчитане не само на двигателния модел на хиперкинезата, но и на задълбочен анализ на нейната динамика. Факт е, че двигателният модел на дистония в отделни области на тялото може да бъде толкова различен, полиморфен или атипичен, че анализът на нейната динамика (т.е. способността за трансформиране, усилване, отслабване или спиране на хиперкинезата под въздействието на различни екзогенни или ендогенни влияния) често придобива решаващо значение при диагностицирането на дистония. Говорим за феномена на ежедневно колебание, спиращия ефект на алкохола, емотиогенните промени в клиничните прояви, коригиращите жестове, парадоксалните кинезии, поетапните метаморфози на някои дистонични синдроми и други динамични характеристики, които не могат да бъдат описани подробно тук и са добре отразени в най-новите местни публикации.

Трябва също да се подчертае, че пациентът, като правило, не говори активно за гореспоменатите прояви на динамизъм и е необходим съответен преглед от лекаря, което увеличава шансовете за адекватна клинична диагноза на дистония. Всички други неврологични синдроми, които са външно подобни или напомнят на дистония (например недистоничен блефароспазъм, вертеброгенен или миогенен тортиколис, много психогенни синдроми и др.), нямат такъв динамизъм. Следователно, клиничното разпознаване на последния може да бъде от основно значение в процеса на диагностициране на дистония.

Псевдодистонията включва редица заболявания, които могат да наподобяват дистония (най-често поради наличието на патологични пози), но не принадлежат към истинската дистония: синдром на Сандифер (причинен от гастроезофагеален рефлукс), понякога синдром на Исаакс (синдром на броненосец), някои ортопедични и вертеброгенни заболявания, рядко - епилептични припадъци. Някои заболявания, съпроводени с патологично положение на главата, понякога могат да послужат като причина за изключване на дистония. Психогенната дистония също може да бъде включена тук.

Диагнозата първична дистония се установява само клинично.

[ 2 ]

Форми на дистония

Дистонията на стъпалото може да се прояви чрез екстензия и инверсия на стъпалото, както и чрез изразено сгъване на пръстите, дистонията на ръката - чрез нейното сгъване с хиперекстензия на пръстите, дистонията на врата и торса - чрез ротационните им движения. Дистонията в лицевата област се проявява в различни движения, включително принудително затваряне или отваряне на устата, присвиване на очи, разтягане на устните, изплезване на езика. Дистоничните пози често са странни по природа и инвалидизират пациентите. Те винаги изчезват по време на сън, а понякога и по време на релаксация.

Дистонията може да засегне всяка част на тялото. Според разпространението се различават фокална дистония (обозначава се по засегнатата част на тялото - например черепна, цервикална, аксиална), сегментна дистония, обхващаща две съседни части на тялото, и генерализирана дистония. Пациентите могат да отслабят неволните движения с помощта на коригиращи жестове, например докосване на брадичката, като някои пациенти намаляват тежестта на тортиколиса.

Вторичните форми на дистония възникват поради различни причини - наследствени метаболитни заболявания (например аминоацидурия или липидоза), отравяне с въглероден оксид, травма, инсулт или субдурален хематом. Възрастта на начало и клиничните прояви на вторичната дистония са променливи и зависят от етиологията на заболяването.

Първичната дистония е група от наследствени заболявания. При някои от тях вече е идентифициран генетичен дефект. Тези заболявания могат да се предават по автозомно доминантен, автозомно рецесивен или Х-свързан модел и могат да бъдат свързани с други екстрапирамидни синдроми, като миоклонус, тремор или паркисонизъм. В много семейства се наблюдава променлива пенетрантност, като някои индивиди развиват разстройството в детството, а други - в зряла възраст.

Въпреки че всеки вид наследствена дистония има свои собствени характеристики, има общи модели. Обикновено, дистонията, която се проявява в детска възраст, първоначално засяга долните крайници, след това торса, врата и горните крайници. Тя обикновено е склонна към генерализиране и причинява значително физическо увреждане, но оставя когнитивната функция непокътната. За разлика от това, дистонията, която се проявява в зряла възраст, рядко се генерализира и обикновено остава фокална или сегментарна, засягайки торса, врата, горните крайници или черепната мускулатура (мускулите на очите или устата). Цервикалната или аксиалната дистония обикновено се появява между 20 и 50-годишна възраст, докато черепната дистония обикновено се появява между 50 и 70-годишна възраст.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Класификация на дистонията

Етиологичната класификация на дистонията в момента се усъвършенства и, очевидно, все още не е придобила окончателен вид. Тя включва 4 раздела (първична дистония, „дистония плюс“, вторична дистония, наследствено-дегенеративни форми на дистония). Някои хора разграничават друга форма - т.нар. псевдодистония. Диагнозата на почти всички форми на дистония е изключително клинична.

• Първична дистония.
• "Дистония плюс"
  • Дистония с паркисонизъм (леводопа-чувствителна дистония, допаминов агонист-чувствителна дистония).
  • Дистония с миоклонични конвулсии, чувствителност към алкохол.
• Вторична дистония.
  • Церебрална парализа с дистонични (атетоидни) прояви.
  • Забавена дистония на фона на церебрална парализа.
  • Енцефалит (включително ХИВ инфекция).
  • Чрез черепно-мозъчна травма.
  • След таламотомия.
  • Лезии на мозъчния ствол (включително миелинолиза на моста).
  • Първичен антифосфолипиден синдром.
  • Нарушения на мозъчното кръвообращение.
  • Артериовенозна малформация.
  • Хипоксична енцефалопатия.
  • Мозъчен тумор.
  • Множествена склероза.
  • Интоксикация (въглероден оксид, цианиди, метанол, дисулфирам и др.).
  • Метаболитни нарушения (хипопаратиреоидизъм).
  • Ятрогенни (леводопа, невролептици, препарати от ерготамини, антиконвулсанти).
• Наследствени невродегенеративни заболявания.
  • Х-свързани рецесивни заболявания (дистония-паркинсонизъм, Х-свързана, болест на Мерцбахер-Пелизеус).
  • Автозомно доминантни заболявания (бързопроявяваща се дистония-паркинсонизъм, ювенилен паркинсонизъм, болест на Хънтингтън, болест на Мачадо-Джозеф, дентато-рубро-палидо-Луис атрофия, други спиноцеребеларни дегенерации).
  • Автозомно-рецесивни заболявания (болест на Уилсън-Коновалов, болест на Ниман-Пик, ганглиозидоза GM ₁ и CM ₂, метахроматична левкодистрофия, болест на Леш-Нихан, хомоцистинурия, глутарова ацидемия, болест на Хартнуп, атаксия-телангиектазия, болест на Халерворден-Шпатц, ювенилна цероидна липофусциноза, невроаканцитоза и др.).
  • Вероятно автозомно-рецесивни заболявания (фамилна калцификация на базалните ганглии, болест на Рет).
  • Митохондриални заболявания (болест на Лий, болест на Лебер, други митохондриални енцефалопатии).
  • Заболявания, протичащи със синдром на Паркинсон (болест на Паркинсон, прогресивна супрануклеарна парализа, множествена системна атрофия, кортикобазална дегенерация).
• Псевдодистония.

Класификацията на дистонията според характеристиките на нейното разпространение предвижда пет възможни варианта:

1. фокусен,
2. сегментен,
3. мултифокален.
4. обобщени и
5. хемидистония.

Фокалната дистония е дистония, наблюдавана в една област на тялото: лицето (блефароспазъм), мускулите на врата (спазматичен тортиколис), ръката (писателски крампи), крака (дистония на стъпалото) и др. Сегментната дистония е синдром, наблюдаван в две съседни (съседни) области на тялото (блефароспазъм и оромандибуларна дистония; тортиколис и торзионен спазъм на раменните мускули; тортипелвис и крурална дистония и др.).

Мултифокалната дистония отразява такова разпределение на дистоничните синдроми, когато те се наблюдават в две или повече области на тялото, които не са съседни една на друга (например блефароспазъм и дистония на стъпалото, оромандибуларна дистония и писателски крампи и др.). Хемидистонията е синдром, състоящ се от брахиална и крурална дистония на едната половина на тялото (рядко се засяга същата половина на лицето). Хемидистонията е важен признак в практическо отношение, тъй като винаги показва симптоматичния (вторичен) характер на дистонията и показва първична органична лезия на контралатералното полукълбо, чиято природа трябва да бъде изяснена. Генерализирана дистония е термин, използван за обозначаване на дистония в мускулите на торса, крайниците и лицето. Само към тази синдромна форма на дистония могат да се прилагат термините „торзионна“ и „деформираща мускулна дистония“. Фокалните форми, които са значително преобладаващи в популацията, се обозначават с термина „дистония“.

Съществуват много специфични взаимовръзки между фокалните и генерализираните форми на дистония. Има шест относително независими форми на фокална дистония: блефароспазъм, оромандибуларна дистония (краниална дистония), спастичен тортиколис (цервикална дистония), писателски крампи (брахиална дистония), спастична дисфония (ларингеална дистония) и дистония на стъпалото (крурална дистония). Рядка форма е синдромът, наречен „коремен танц“. Относителната независимост на тези форми трябва да се разбира като способността на тези синдроми да действат или като единичен изолиран дистоничен синдром, който никога не се генерализира, или като първи стадий на заболяването, последван от стадий на дистония, разпространяваща се в други части на тялото до пълна генерализация. По този начин, фокалната дистония може да бъде или независим синдром, когато към него не се присъединяват други дистонични синдроми на всички стадии на заболяването, или първа проява на генерализирана дистония. Връзката между фокалните и генерализираните форми на дистония се медиира от възрастта: колкото по-възрастна е възрастта, на която дистонията дебютира, толкова по-малка е вероятността за последваща генерализация. Например, появата на спастичен тортиколис при дете неизбежно предвещава образуването на генерализирана торзионна дистония. Спазматичният тортиколис в зряла възраст, като правило, не се развива в генерализирана форма.

Етиологичната класификация на дистонията в момента се усъвършенства и очевидно все още не е придобила окончателен вид. Тя включва четири раздела: първична дистония, „дистония плюс“, вторична дистония и хередодегенеративни форми на дистония. Считаме, че тя трябва да бъде допълнена с още една форма - т.нар. псевдодистония. Диагнозата на почти всички форми на дистония се извършва изключително клинично.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика на дистония

Диагностичните изследвания могат да изискват широк спектър от изследвания, чийто избор се прави във всеки отделен случай според показанията (вижте по-горе списък с голям брой придобити и наследствени заболявания, които могат да бъдат съпроводени с дистония).

[ 11 ], [ 12 ]

Неврохимични промени

Неврохимичните промени при различните форми на дистония остават слабо проучени. Нито една от формите на първична дистония не разкрива фокални дегенеративни промени в мозъка. Изследванията на моноаминергичните системи обикновено не разкриват промени. Проучванията на отделни семейства с дистония обаче са рядкост. Пациентите обикновено умират не от дистония, а от съпътстващи заболявания, така че липсва достатъчно патоморфологичен материал.

Най-важното изключение е болестта на Сегава, автозомно-рецесивно заболяване, при което дистонията варира ежедневно (намалява сутрин и се увеличава следобед и вечер) и се подобрява значително от ниски дози леводопа. Идентифициран е генът на болестта на Сегава, който кодира GTP-циклохидролаза I, ензим, участващ в синтеза на биоптерин, облигатен кофактор на тирозин хидроксилазата. Пациентите с болестта на Сегава имат намалена активност на тирозин хидроксилазата и синаптични нива на допамин. Смята се, че синаптичните нива на допамин се възстановяват частично по време на сън, но бързо намаляват след събуждане, съпроводено с повишаване на дистонията следобед.

Болестта на Лубег е Х-свързано заболяване, наблюдавано при филипинците, което включва дистония и паркисонизъм. PET сканиранията показват намалено усвояване на 11C-флуородопа, което показва анормален метаболизъм на допамина в мозъка.

Загубата на GAG кодон в гена DYT-1 е в основата на повечето случаи на детска дистония, наследена по автозомно доминантен начин. Тази мутация е особено често срещана сред ашкеназките евреи и за първи път се появява при един от техните предци, живял преди около 300 години в Литва. Този ген кодира протеина торсин А, който се намира в допаминергичните неврони на черната субстанция, гранулираните клетки на малкия мозък, клетките на зъбното ядро и пирамидалните клетки на хиоскамп. Функцията на този протеин остава неизвестна, както и неговият ефект върху функционирането на допаминергичната система. Неефективността на лекарствата леводопа при това заболяване обаче показва, че активността на допаминергичната система не е засегната.

Лечение на дистония

При започване на лечение на дистония, първо е необходимо да се определи дали тя реагира на леводопа или на допаминов агонист. Ако не, трябва да се опитат антагонисти на мускариновите холинергични рецептори (антихолинергици), баклофен, карбамазепин и дългодействащи бензодиазепини. Пробното лечение с различни лекарства трябва да се провежда систематично, за да се определи ясно дали дадено лекарство има терапевтичен ефект или не. При много пациенти лекарствената терапия води до само много умерен ефект. При дистония, която започва в детска възраст, понякога се наблюдава значително подобрение при продължително лечение с високи дози антагонисти на мускариновите холинергични рецептори. При тези пациенти пробното лечение трябва да продължи поне 6 месеца, тъй като терапевтичният ефект може да не е очевиден веднага.

Дистонията може да се лекува и хирургично, по-специално стереотактична таламотомия или палидотомия. Въпреки значителния риск от тежка дизартрия и други усложнения, които могат да възникнат при двустранна хирургия, необходима при генерализирана дистония или спастичен тортиколис, съвременните невроизобразяващи и неврофизиологични техники направиха стереотактичната хирургия незаменим метод в най-тежките случаи. През последните години все по-често се използват не само деструктивни, но и стимулиращи методи за интервенция върху дълбоките мозъчни структури. Една от възможностите е комбинация от микростимулация на глобус палидус или таламуса от едната страна и палидотомия или таламотомия от другата страна. Локалните инжекции с ботулинов токсин на всеки 2-4 месеца са ефективно лечение за фокална дистония. Инжекциите се прилагат в мускулите, участващи в хиперкинезата, и причиняват частичното им отслабване, което обаче е достатъчно, за да намали тежестта на дистоничните контракции. Инжекциите трябва да се повтарят редовно. Страничните ефекти са минимални. Някои пациенти развиват прекомерна мускулна слабост скоро след инжекцията, която отшумява в рамките на 1-2 седмици. За да се избегне повторна поява на това усложнение, дозата се намалява при следващите инжекции. При някои пациенти прекомерно честите инжекции с ботулинов токсин водят до образуване на антитела срещу токсина, което намалява дългосрочната му ефективност.