Миопатичен синдром: причини, симптоми, диагноза

Терминът миопатия се разбира най-общо като заболяване на скелетните мускули. Според една от съвременните класификации, миопатиите се разделят на мускулни дистрофии, вродени (вродени) миопатии, мембранни миопатии, възпалителни миопатии и метаболитни миопатии. Клиницистите използват термина „миопатичен синдром“ като чисто клинично понятие, което обозначава специфично намаляване или загуба на способността за изпълнение на определени двигателни функции поради слабост на определени мускули.

"Мускулни дистрофии"

Мембранни миопатии

Възпалителни миопатии

Метаболитни миопатии

Токсични миопатии

Алкохолна миопатия

Паранеопластична миопатия

Диагностика на миопатии

Основните форми на миопатия:

• I. Наследствени прогресивни мускулни дистрофии: мускулна дистрофия на Дюшен и Бекер, дистрофия на Емери-Драйфус, фацио-скапулохумерална, скапулоперонеална, крайнично-поясна, дистална форма, окулофарингеална, прогресивна външна офталмоплегия. Вродена мускулна дистрофия.
• II. Миопатии с миотоничен синдром (мембранни миопатии).
• III. Възпалителни миопатии: полимиозит, СПИН, колагенози и др.
• IV. Метаболитни миопатии (включително ендокринни и митохондриални миопатии; миоглобулинемия и др.).
• V. Ятрогенни и токсични миопатии.
• VI. Алкохолна миопатия.
• VII. Паранеопластична миопатия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Мускулни дистрофии"

Мускулните дистрофии са термин, използван за описание на наследствени форми на миопатия, съпроводени с мускулна дегенерация. Това е цяла група заболявания, повечето от които започват в детска или юношеска възраст, имат постоянно прогресиращ ход и рано или късно водят до тежка инвалидност. Предложени са няколко подробни класификации на мускулните дистрофии, основани на различни принципи (генетични, биохимични, клинични), но няма унифицирана класификация.

Дистрофиите с дефицит на дистрофин включват главно две форми: мускулна дистрофия на Дюшен и мускулна дистрофия на Бекер.

Мускулна дистрофия на Дюшен, или псевдохипертрофична мускулна дистрофия на Дюшен, е най-злокачествената и най-често срещана форма на Х-свързана мускулна дистрофия. КФК ензимемията се открива още в неонаталния период, но клиничните симптоми се появяват на възраст 2-4 години. Тези деца започват да ходят късно, трудно или невъзможно им е да тичат и скачат, често падат (особено при опит за бягане), трудно се качват по стълби или по наклонен под (слабост на проксималните мускули) и ходят на пръсти (ходене на пръсти) поради контрактура на сухожилията на стъпалото. Възможно е намаляване на интелигентността. Характерна е псевдохипертрофията на мускулите на гастрокнемиуса. Постепенно процесът приема възходяща посока. Формират се хиперлордоза и кифосколиоза. До 8-10-годишна възраст походката е силно нарушена. Пациентът става от пода с помощта на характерни „миопатични“ техники. До 14-15-годишна възраст пациентите обикновено са напълно обездвижени и умират до 15-17-годишна възраст от слабост на дихателните мускули на гръдния кош. ЕКГ разкрива аномалии в почти 90% от случаите (кардиомиопатия). Нивото на креатинфосфокиназа (CPK) е рязко повишено. ЕМГ показва мускулно ниво на увреждане. Мускулната биопсия разкрива неспецифични, макар и характерни, хистопатологични аномалии.

Мускулната дистрофия на Бекер е втората най-често срещана, но доброкачествена форма на псевдохипертрофична миодистрофия. Началото на заболяването е между 5 и 15 години. Моделът на засягане на мускулите е същият като при формата на Дюшен. Характерна е слабостта на тазовия пояс и проксималните мускули на краката. Походката се променя, възникват затруднения при ставане от нисък стол, при изкачване на стълби. Развива се тежка псевдохипертрофия на мускулите на прасеца; процесът бавно се разпространява нагоре към мускулите на раменния пояс и проксималните мускули на ръцете. Нивото на креатинфосфорна фосфатаза (CPK) е повишено.

Ходът на заболяването е по-благоприятен и по-бавен с по-късно нарушаване на работоспособността.

Лимбно-поясната мускулна дистрофия (Erb-Roth) е наследствено заболяване с автозомно доминантен тип на унаследяване. Началото на заболяването настъпва на възраст 14-16 години. Появява се мускулна слабост, последвана от атрофия на мускулите на тазовия пояс и проксималните части на краката, по-рядко се засягат и мускулите на раменния пояс. Откриват се мускулна хипотония и "хлабавост" на ставите. Като правило се засягат мускулите на гърба и корема ("патешка" походка, затруднено ставане от легнало положение, изразена лордоза в поясната област и изпъкване на корема напред, "крилати лопатки"). Пациентът започва да използва специални техники в процеса на самообслужване. В напреднали случаи могат да се открият терминална атрофия, ретракции на мускули и сухожилия и дори контрактури. В повечето случаи лицевите мускули не са засегнати. Тук се развива и псевдохипертрофия на мускулите на прасеца. Нивото на креатин фосфатаза (CPK) в кръвта е повишено. ЕМГ показва мускулно ниво на увреждане.

Фацио-скапулохумералната мускулна дистрофия (фациоскапулохумерална мускулна дистрофия на Ландузи-Джерин) е относително доброкачествена автозомно доминантна форма, която започва да се проявява на възраст 20-25 години със симптоми на мускулна слабост и атрофия в областта на лицето („миопатично лице“), раменния пояс, гърба и проксималните части на ръцете. Лезията само на горната половина на тялото може да продължи до 10-15 години. След това се наблюдава тенденция за разпространение на атрофията надолу. Сухожилните рефлекси остават непокътнати за дълго време. Характерна е асиметрията на симптомите. Нивото на ензимите в кръвта е нормално или леко повишено.

Окулофарингеалната мускулна дистрофия се характеризира с късно начало (в 4-то-6-то десетилетие от живота) и се проявява с увреждане на екстраокуларните мускули, както и на мускулите на фаринкса с нарушения в преглъщането. Съществува и форма с изолирано увреждане само на екстраокуларните мускули, което, постепенно прогресирайки, в крайна сметка води до пълна външна офталмоплегия. Последната обикновено протича без двойно виждане (очна миопатия или прогресираща външна офталмоплегия на Грефе). Диагнозата се потвърждава чрез ЕМГ изследване. Нивото на креатинфосфорна киназа (CPK) рядко се повишава (ако процесът се разпространи в други набраздени мускули).

Скапулоперонеалната (скапулоперонеална) амиотрофия на Давиденков се характеризира с прогресивна атрофия и слабост в перонеалните мускулни групи, а след това и в мускулите на раменния пояс. Някои изследователи смятат, че синдромът на скапулоперонеалната атрофия е вариант на развитието на мускулна дистрофия на Ландузи-Дежерин.

Дисталната мускулна дистрофия е изключение от цялата група миодистрофии, тъй като засяга първо дисталните мускули на пищялите и стъпалата, а след това и на ръцете. Сухожилните рефлекси се губят в същата последователност. Рядко процесът се разпространява към проксималните мускули. За диагноза е необходимо запазване на чувствителността и нормалната скорост на провеждане на възбуждането по нервите. Нивото на креатинфосфокиназа (CPK) е нормално или леко повишено. ЕМГ потвърждава мускулното ниво на лезията.

Съществуват варианти на дистална мускулна дистрофия с начало в ранна детска възраст, в детска възраст, с късно начало (тип Веландер), с натрупване на десминни включвания.

Мускулната дистрофия на Емери-Драйфус има Х-свързан тип на унаследяване, започва на 4-5-годишна възраст с характерно раменно-перонеално разпределение на атрофията и слабостта (дисталните отдели остават непокътнати дори в напреднали случаи). Типично е ранното образуване на контрактури в лакътните стави, шията и ахилесовото сухожилие. Друга типична характеристика е липсата на псевдохипертрофия. Характерни са нарушения на сърдечния ритъм, проводимостни дефекти (понякога пълен блок с внезапна смърт на пациента). Серумното ниво на креатин фокакопейн киназа (CPK) остава нормално за дълго време. ЕМГ показва както неврогенни, така и мускулни нива на увреждане.

Специална група - вродени миопатии - обединява няколко заболявания, които обикновено се откриват от раждането или в ранна детска възраст и се характеризират с доброкачествен ход: те често остават стабилни през целия живот; понякога дори започват да регресират; ако в някои случаи се наблюдава прогресия, тя е много незначителна.

Почти невъзможно е тези заболявания да се разпознаят по клиничната им картина. За тази цел се използват хистохимични, електронно-микроскопски и фини биохимични изследвания. Обикновено това е картина на „мършаво бебе“ (@Floppy baby“) с генерализирана или проксимална мускулна слабост, атрофия и хипотония, намалени или липсващи сухожилни рефлекси. Понякога се развиват контрактури.

Тази група включва заболявания като централноядрено заболяване, многоядрено заболяване, немалинова миопатия, центронуклеарна миопатия, вродена миопатия с диспропорция на типа влакна, миопатия с редуциращи тела, миопатия с пръстови отпечатъци, цитоплазмена миопатия с тела, миопатия с тубулни агрегати, преобладаване на миофибри тип I.

ЕМГ разкрива неспецифични миопатични промени при тези форми. Мускулните ензими в кръвта са или нормални, или леко повишени. Диагнозата се основава на електронно-микроскопско изследване.

Мембранни миопатии

Така наречените мембранни миопатии, които включват миотонични синдроми.

Възпалителни миопатии

Групата на възпалителните миопатии включва заболявания като полиомиозит и дерматомиозит; миозит и миопатия с включени телца; миозит при заболявания на съединителната тъкан; саркоидна миопатия; миозит при инфекциозни заболявания.

Полимиозит

Среща се във всяка възраст, но най-често при възрастни. Жените са засегнати по-често от мъжете. Заболяването започва постепенно и прогресира в продължение на няколко седмици или месеци. Възможни са спонтанни ремисии и рецидиви. Слабостта е една от основните клинични прояви и е най-забележима в проксималните части на ръцете и флексорите на врата (симптомът на "гребен", симптомът на "шината" и други подобни прояви). Засегнатите мускули често са болезнени и пастообразни. Липсата на миалгия се счита за рядко изключение. Дисфагията е друг типичен симптом, който отразява засягането на мускулите на фаринкса и хранопровода. Сърдечният мускул също често е засегнат, което се потвърждава от ЕКГ данни. Дихателната дисфункция може да е резултат от комбинация от увреждане на дихателните мускули и белодробния паренхим (при 10% от пациентите). Нивото на креатинфосфокиназа (CPK) в кръвта е повишено, понякога значително. Но при около 1% от пациентите нивото на CPK остава нормално. Миоглобулинурия може да се наблюдава както при полимиозит, така и при дерматомиозит. СУЕ е повишена, но не корелира пряко с активността на процеса. ЕМГ разкрива фибрилации и къси полифазни потенциали с малка амплитуда. Биопсията показва променлив брой некротични миофибрили и възпалителни промени.

Наличието на кожни промени (еритема, нарушения на пигментацията, телеангиектазия) е основната разлика между дерматомиозит и полимиозит. Полиомиозитът може да бъде първичен и вторичен (при злокачествено новообразувание).

"Миозит с включени телца"

Най-често засяга пациенти на средна или по-възрастна възраст (преобладават мъжете) и се проявява като бавно прогресираща симетрична слабост в крайниците. За разлика от други възпалителни миопатии, тя се характеризира както с проксимална, така и с дистална изразена мускулна слабост, засягаща екстензорите на стъпалото и флексорите на пръстите. Болката не е типична. Понякога миозитът с включени телца се комбинира със заболявания на съединителната тъкан или имунни нарушения (болест на Сьогрен, тромбоцитопения). Нивото на креатинфосфокиназа (CPK) е умерено повишено. ЕМГ разкрива смесени неврогенни и миопатични промени в характера на биоелектрическата активност. Мускулната биопсия разкрива малки вакуоли с включени гранули.

Миозит, свързан със заболяване на съединителната тъкан

Тази комбинация е особено характерна за случаи на смесено заболяване на съединителната тъкан. Характеризира се с високи титри на антирибонуклеопротеинови антитела; лупусоподобни кожни обриви; промени в съединителната тъкан, наподобяващи склеродермия; артрит и възпалителна миопатия. Клинично миопатията се проявява със слабост на флексорите на врата и мускулите на проксималните крайници. Хистологично тази възпалителна миопатия наподобява дерматомиозит.

Възпалителна миопатия може да се наблюдава при склеродермия, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и синдром на Сьогрен.

Саркоидна миопатия

Може да се наблюдава при саркоидоза (мултисистемно грануломатозно заболяване с неизвестна етиология). Грануломатозни промени се откриват в менингите, мозъка, хипофизната жлеза, гръбначния мозък и периферните нерви (както и в тъканите на окото, кожата, белите дробове, костите, лимфните възли и слюнчените жлези). Диагнозата се основава на откриване на мултисистемно засягане и мускулна биопсия.

Миозит при инфекциозни заболявания

Бактериалният и гъбичният миозит са рядко срещани и обикновено са компонент на системно заболяване. Паразитният миозит (токсоплазмоза, трихинелоза, цистицеркоза) също е рядък. При цистицеркоза е описана псевдохипертрофична миопатия. Вирусният миозит може да се прояви с различна степен на тежест - от миалгия до рабдомиолиза. Един вид такава възпалителна миопатия е характерна за усложненията на HIV инфекцията и обикновено се наблюдава в контекста на други неврологични и соматични прояви на СПИН.

Метаболитни миопатии

Метаболитните миопатии включват въглехидратни миопатии, липидни миопатии, митохондриални миопатии, ендокринни миопатии, миалгични синдроми, миоглобулинурия и токсични миопатии.

Въглехидратните миопатии се наричат болести на съхранение на гликоген. Те са свързани с дефицит на определени ензими. Дефицит на мускулна фосфорилаза (болест на МакАрдъл) и други ензими, както и липидни миопатии. Сред тези заболявания, лизозомната болест на съхранение на гликоген (болест на Помпе-Ротр) остава незапомнена, която се проявява през първите месеци от живота (бързо прогресираща мускулна слабост и масивна кардиомегалия) и води до смърт през първата година от живота.

Синдромът на Kearns-Sayre се характеризира с прогресивна външна офталмоплегия. Това е спорадично заболяване (но съществува и фамилен вариант на прогресивна външна офталмоплегия) и обикновено е съпроводено със засягане на много органи и системи. Заболяването започва преди 20-годишна възраст и се характеризира с пигментна дегенерация на ретината. Задължителни признаци на това заболяване са: външна офталмоплегия, нарушения на сърдечната проводимост и гореспоменатата пигментна дегенерация на ретината. Други допълнителни симптоми включват атаксия, загуба на слуха, множествена ендокринопатия, повишено съдържание на протеини в цереброспиналната течност и други прояви. При фамилния вариант на прогресивна външна офталмоплегия са възможни прояви на слабост в мускулите на врата и крайниците.

Ендокринните миопатии се срещат при голямо разнообразие от ендокринни нарушения. Миопатията е доста често срещана при хипертиреоидизъм. Слабостта се открива главно в проксималните части на крайниците (рядко в дисталните и булбарните мускули) и е подложена на регресия по време на лечението на хипертиреоидизъм. Нивото на креатинфосфокиназа (CPK) обикновено не е повишено. ЕМГ и мускулната биопсия показват неспецифични миопатични промени.

Въпреки това, срещат се случаи на тежка тиреотоксикоза, особено при бързото ѝ прогресиране, съпроводена с рабдомиолиза, миоглобинурия и бъбречна недостатъчност. Слабостта на дихателните мускули, изискваща механична вентилация, е рядка.

Хипотиреоидизмът често е съпроводен от проксимална мускулна слабост, крампи, болка и скованост (въпреки че обективното измерване на слабостта рядко е убедително). Тези симптоми отшумяват с успешно лечение на хипотиреоидизъм. Мускулната хипертрофия е рядко срещана при хипотиреоидизъм, но наличието ѝ при възрастни се нарича синдром на Хофман.

Синдром на Кохер-Дебре-Семелайн се наблюдава при деца (хипотиреоидизъм с генерализирано мускулно напрежение и хипертрофия на мускулите на прасеца). Нивото на креатинфосфорна киназа (CPK) е повишено при 90% от пациентите с хипотиреоидизъм, въпреки че явната рабдомиолиза е много рядка. Миопатичните промени на ЕМГ варират от 8% до 70%. При мускулна биопсия се наблюдават слаби признаци на миопатия. Хипотиреоидизмът влошава гликогенолизата в мускулите и оксидативния капацитет на митохондриите.

Тук не обсъждаме дистироидна орбитопатия, която също е свързана с увреждане на орбиталния мускулен апарат.

Мускулна слабост, умора и крампи са много чести при болестта на Адисон. Понякога слабостта може да бъде епизодична. Може да се появи периодична парализа с квадриплегия и хиперкалиемия.

Пациентите с хипералдостеронизъм понякога изпитват пристъпи на периодична парализа с хипокалиемия. 70% от тези пациенти се оплакват от слабост.

Мускулна слабост често се оплакват от пациенти със синдром на Иценко-Кушинг и пациенти, получаващи дългосрочно лечение с глюкокортикоиди. Стероидната миопатия често се развива бавно по време на дългосрочно лечение на заболявания като системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, бронхиална астма, полимиозит и засяга главно проксималните мускули. Нивото на креатинфосфокиназа (CPK) обикновено не се променя; ЕМГ показва минимални признаци на миопатия.

Острата стероидна миопатия се развива по-рядко: често след седмица лечение с високи дози кортикостероиди. Такава миопатия може да засегне дихателните мускули. Остра стероидна миопатия може да възникне и при лечение на пациенти с миастения с кортикостероиди.

Токсични миопатии

Токсичните миопатии могат да бъдат ятрогенни. Лекарствата могат да причинят: миалгия, мускулна скованост или крампи; миотония (забавено отпускане на скелетните мускули след волево свиване) - безболезнена проксимална миопатия с мускулна слабост; миозит или възпалителна миопатия; фокална миопатия в областта на нараняване (инжектиране); хипокалемична мимопатия с въвеждането на лекарства, причиняващи хипокалиемия; митохондриална миопатия поради инхибиране на митохондриалната ДНК; рабдомиолиза (остра мускулна некроза с миоглобинурия и системни усложнения).

Некротизираща миопатия е описана при употребата на ловастатин (инхибитор на синтеза на холестерол), циклоспорин, аминокапронова киселина, прокаинамид и фенциклидин. Развиват се мускулна слабост и болка (спонтанна и при палпация на мускулите); нивото на креатинфосфокиназа (CPK) се повишава; ЕМГ показва миопатични промени. Мускулното приложение на антибиотиците доксорубицин, хлорпромазин, фенитион, лидокаин и диазепам може да причини локална мускулна некроза и фиброзна миопатия. Еметинът причинява прогресивна проксимална миопатия. Същата способност е установена при клозапин, D-пенициламин, растежен хормон, интерферон-алфа-2b и винкристин.

Миалгията и мускулните крампи могат да бъдат причинени от: инхибитори на ангиотензин-конвертиращия фактор, антихолинестераза, бета-адренергични агонисти, калциеви антагонисти, спиране на кортикостероиди, цитотоксични лекарства, дексаметазон, диуретици, D-пенициламин, левамизол, литий, L-триптофан, нифедипин, пиндолол, прокаинамид, рифампицин, салбутамол. Лекарствено предизвиканата миалгия без мускулна слабост обикновено отшумява бързо след спиране на лекарството.

Алкохолна миопатия

Съществуват няколко варианта. Единият тип се характеризира с безболезнена, предимно проксимална мускулна слабост, която се развива в продължение на няколко дни или седмици продължителна злоупотреба с алкохол, съчетана с тежка хипокалиемия. Нивата на чернодробните и мускулните ензими са значително повишени.

Друг вид алкохолна миопатия се развива остро на фона на продължителна консумация на алкохол и се проявява със силна болка и подуване на мускулите на крайниците и торса, което е съпроводено със симптоми на бъбречна недостатъчност и хиперкалиемия. Мионекрозата (рабдомиолиза) се изразява във високи нива на креатинфосфорна киназа (CPK) и алдолаза, както и в миоглобинурия. Това може да бъде съпроводено с други синдроми на алкохолизъм. Възстановяването е доста бавно (седмици и месеци); типични са рецидивите, свързани с алкохолизма.

Съществува вариант на остра алкохолна миопатия, съпроводена със силни крампи и обща слабост. Възможна е хронична алкохолна миопатия, проявяваща се с безболезнена атрофия и слабост на мускулите на проксималните части на крайниците, особено на краката, с минимално изразени признаци на невропатия.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Паранеопластична миопатия

Отделно място следва да заеме миопатията с остеодистрофия и остеомалация, която е описана сред другите паранеопластични синдроми.

Някои редки форми на мускулни дистрофии не са представени тук, като мускулна дистрофия на Мабри, мускулна дистрофия на Ротауф-Мортие-Байер, мускулна дистрофия на Лайден-Мьобиус, мускулна дистрофия на Бетлем и дистална мускулна дистрофия на Мийоши.

Диагностика на миопатии

Диагностичните изследвания за предполагаема миопатия включват, освен клиничен анализ, електромиография и електроневромиография, кръвен анализ за ензими (креатинин фосфокиназа, алдолаза, AST, ALT, LDH и др.). Креатинфосфокиназата (CPK) в кръвта е най-чувствителният и надежден индикатор за миодистрофичния процес. Урината се изследва и за креатин и креатинин. Мускулната биопсия понякога е незаменима за установяване на естеството на миопатията (например при вродени миопатии). Точната диагноза на вида миопатия може да изисква молекулярно-генетични, имунобиохимични или имунохистохимични изследвания.

[ 7 ], [ 8 ]