Изследване на мускулната сила

Мускулната сила е количествена мярка, изразяваща способността на мускула да се свива, докато се съпротивлява на външна сила, включително гравитация. Клиничното изследване на мускулната сила разкрива предимно нейното намаляване. Предварителната, приблизителна оценка на мускулната сила започва с определяне дали субектът може да извършва активни движения във всички стави и дали тези движения се изпълняват изцяло.

След като открие ограничения, лекарят извършва пасивни движения в съответните стави, за да изключи локални лезии на опорно-двигателния апарат (мускулни и ставни контрактури). Ограничението на пасивните движения в става, причинено от костно-ставна патология, не изключва възможността пациентът да има намалена мускулна сила. В същото време, липсата или ограничаването на активни волеви движения с пълен обхват на пасивни движения при буден и съдействащ пациент показва, че причината за нарушението най-вероятно е патология на нервната система, невромускулните връзки или мускулите.

Терминът „ парализа “ (плегия) означава пълна липса на активни движения, причинена от нарушаване на инервацията на съответните мускули, а терминът „пареза“ означава намаляване на мускулната сила. Парализата на мускулите на единия крайник се нарича моноплегия, парализата на долните лицеви мускули, ръката и крака от една и съща страна на тялото се нарича хемиплегия; парализата на мускулите на двата крака се нарича параплегия, парализата на мускулите и на четирите крайника се нарича тетраплегия.

Парализата/парезата може да е резултат от увреждане на централния (горен) или периферния (долния) двигателен неврон. Съответно, има два вида парализа: периферна (флацидна) парализа възниква в резултат на увреждане на периферния двигателен неврон; централна (спастична) парализа възниква в резултат на увреждане на централния двигателен неврон.

Увреждането на централния двигателен неврон (например при мозъчен инсулт ) засяга мускулите на крайниците в различна степен. В ръката предимно са засегнати абдукторите и екстензорите, а в крака - флексорите. Увреждането на пирамидалната система на ниво вътрешна капсула (където аксоните на пирамидалните клетки на Бец са разположени много компактно) се характеризира с формирането на патологичната поза на Вернике-Ман: ръката на пациента е сгъната и приведена към тялото, а кракът е изправен и при ходене е отведен настрани, така че стъпалото се движи по дъга („ръката пита, кракът присвива очи“).

При патологията на периферните моторни неврони, всяко ниво на увреждане (включващо предните рога на гръбначния мозък, коренчето на гръбначния нерв, плексуса или периферния нерв) има характерен тип разпределение на мускулната слабост (миотом, невротом). Мускулната слабост не е само неврогенна: тя се среща и при първично мускулно увреждане (миопатия) и при патология на невромускулния синапс ( миастения ). Увреждането на ставите може да бъде съпроводено със значително ограничаване на движението в тях поради болка, следователно, в случай на болков синдром, трябва да се внимава при преценката на мускулната слабост и наличието на неврологична патология.

Оценка на мускулната сила

За да се оцени мускулната сила, пациентът се моли да извърши движение, което изисква свиване на определен(и) мускул(и), да фиксира позата и да задържи мускула в позиция на максимално свиване, докато изследващият се опитва да преодолее съпротивлението на изследваното лице и да разтегне мускула. По този начин, при изследване на мускулната сила в клиничната практика, най-често се използва принципът на „напрежение и преодоляване“: лекарят се съпротивлява на напрягането на изследвания мускул от страна на пациента и определя степента на необходимото усилие за това. Различни мускули или мускулни групи се изследват последователно, като се сравняват дясната и лявата страна (това улеснява откриването на лека мускулна слабост).

Важно е да се спазват определени правила за изследване. По този начин, когато оценява силата на мускулите абдуктор на рамото, лекарят трябва да застане пред пациента и да се съпротивлява на движението само с една ръка (но не и да се навежда над седналия пациент, оказвайки натиск върху ръката му с цялото тегло на тялото). По подобен начин, когато оценява силата на флексорите на пръстите, лекарят използва само своя пръст, еквивалентен на тествания, но не прилага силата на цялата ръка или рамо като цяло. Необходимо е също така да се направят корекции за детската или напреднала възраст на пациента. Мускулната сила обикновено се оценява в точки, най-често по 6-точкова система.

Критерии за оценка на мускулната сила, използвайки 6-точкова система

Резултат	Мускулна сила
0	Няма мускулно свиване.
1	Видимо или осезаемо свиване на мускулните влакна, но без двигателен ефект
2	Активните движения са възможни само когато силата на гравитацията е елиминирана (крайникът е поставен върху опора)
3	Активни движения в пълен обхват под действието на гравитацията, умерено намаляване на силата при външно съпротивление
4	Активни движения в пълен обхват под действието на гравитацията и друга външна съпротива, но те са по-слаби, отколкото при здравословно състояние.
5	Нормална мускулна сила

При изследване на неврологичния статус е необходимо да се определи силата на следните мускулни групи.

• Флексори на врата: m. sternodeidomastoideus (n. accessory, C2 _- C3 _- nn. cervicales).
• Разширители на врата: мм. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Свиване на рамене: m. trapezius (n. accessory, C2 _-C4 - nn. cervicales) _.
• Отвличане на рамото: m. deltoideus (C ₅ -C ₆ - n. axillaris).
• Сгъване на супинираната ръка в лакътната става: m. biceps brachii (C ₅ -C ₆ - n. musculocutaneus).
• Разгъване на ръката в лакътната става: m. triceps brachii (C ₆ -C ₈ - n. radialis).
• Разгъване в киткова става: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Опозиция на палеца: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Отвличане на малкия пръст: m. abductor digiti minimi (C ₈ - _{T 1} - n. ulnaris).
• Удължаване на проксималните фаланги на II-V пръсти: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Сгъване на бедрото в тазобедрената става: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Разгъване на крака в колянната става: m. quadriceps femoris (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• Сгъване на крака в колянната става: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Екстензия (дорзифлексия) на стъпалото в глезенната става: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• Плантарна флексия на стъпалото в глезенната става: m. triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Горните мускулни групи се оценяват с помощта на следните тестове.

• Флексията на врата е тест за определяне на силата на стерноклеидомастоидния и скаленния мускул. Пациентът се моли да наклони (но не да изпъне) главата си настрани и да обърне лицето си към страната, противоположна на наклона на главата. Лекарят противодейства на това движение.
• Разгъването на врата е тест, който ни позволява да определим силата на екстензорите на главата и врата (вертикалната част на трапецовидния мускул, мускулите сплениус на главата и врата, мускулите, които повдигат лопатките, полугъбните мускули на главата и врата).

Пациентът се моли да наклони главата си назад, като се съпротивлява на това движение.

Тестът за свиване на рамене е тест, използван за определяне на силата на трапецовидния мускул. Пациентът се моли да „свие рамене“ въпреки съпротивата на лекаря.

Абдукцията на рамото е тест за определяне на силата на делтоидния мускул. По искане на лекаря пациентът абдуцира рамото хоризонтално; препоръчва се ръката да е сгъната в лакътя. Съпротивлявайте се на движението, като се опитвате да спуснете ръката. Трябва да се вземе предвид, че способността на делтоидния мускул да държи рамото в абдуцирано положение е нарушена не само когато този мускул е слаб, но и когато са нарушени функциите на трапецовидния мускул, предния зъбчат мускул и други мускули, които стабилизират раменния пояс.

Тестът за супинирана флексия на лакътя е тест, предназначен да определи силата на бицепса брахии. Бицепсът брахии участва във флексията и едновременното супиниране на предмишницата. За да тества функцията на бицепса брахии, лекарят моли пациента да супинира китката и да сгъне ръката в лакътя, като се съпротивлява на това движение.

Тестът за разгъване на лакътя е тест, използван за определяне на силата на мускула трицепс брахии. Изследващият застава зад или отстрани на пациента, моли го да изпъне ръката в лакътя и оказва съпротива на това движение.

• Екстензията на китката е тест, който помага да се определи силата на радиалните и улнарните екстензори на китката. Пациентът екстензира и аддуцира китката с прави пръсти, а лекарят предотвратява това движение.
• Опозицията на палеца е тест за определяне на силата на мускула, който се противопоставя на палеца. От изследваното лице се иска здраво да притисне дисталната фаланга на палеца към основата на проксималната фаланга на кутрето на същата ръка и да се съпротивлява на опит за изправяне на основната фаланга на палеца. Използва се и тест с лента дебела хартия: иска се да я стисне между 1-ви и 5-ти пръст и се тества силата на натиск.
• Абдукцията на кутрето е тест за определяне на силата на мускула, който отвежда кутрето. Лекарят се опитва да приближи отведения кутрето на пациента до останалите пръсти, въпреки съпротивлението му.
• Разгъването на основните фаланги на II-V пръстите е тест, използван за определяне на силата на общия екстензор на пръстите, екстензора на малкия пръст и екстензора на показалеца. Пациентът разгъва основните фаланги на II-V пръстите, когато средният и нокътният пръст са свити; лекарят преодолява съпротивлението на тези пръсти и обездвижва киткова става на пациента с другата ръка.

Флексията на тазобедрената става е тест за определяне на силата на илиачните, големите и малките лумбални мускули. Пациентът се моли да сгъне тазобедрената става (да я приведе към корема), докато седи, и едновременно с това, чрез съпротивление на това движение, се засяга долната трета на бедрото. Силата на флексията на тазобедрената става може да се тества и докато пациентът лежи по гръб. За целта се моли да повдигне правия си крак и да го задържи в това положение, преодолявайки натиска надолу от дланта на лекаря, опряна върху средата на бедрото на пациента. Намаляването на силата на този мускул се счита за ранен симптом на увреждане на пирамидалната система. Разгъването на крака в колянната става е тест за определяне на силата на квадрицепса фемор. Тестът се провежда, докато пациентът лежи по гръб, със сгънат в тазобедрената и колянната става крак. Той се моли да изправи крака си, повдигайки пищяла си. В същото време ръка се поставя под коляното на пациента, като държи бедрото му в полусвито положение, а с другата ръка се оказва натиск върху пищяла надолу, предотвратявайки неговото разгъване. За да се тества силата на този мускул, пациентът, седнал на стол, се моли да изправи крака си в колянната става. С едната ръка се оказва съпротива на това движение, а с другата - се палпира свиващият се мускул.

• Сгъването на коляното е тест, необходим за определяне на силата на мускулите на задната част на бедрото (ишиокрурални мускули). Изследването се провежда, докато пациентът лежи по гръб, кракът е сгънат в тазобедрената и колянната става, стъпалото е здраво в контакт с кушетката. Опитват се да изправят крака на пациента, като предварително са му дали задачата да не повдига стъпалото си от кушетката.
• Разгъването на глезена (дорзифлексия) е тест, който помага да се определи силата на предния тибиален мускул. Пациентът, легнал по гръб с изправени крака, се моли да придърпа краката си към себе си, като леко аддуцира вътрешните ръбове на стъпалата, докато лекарят се съпротивлява на това движение.
• Плантарната флексия на глезена е тест, използван за определяне на силата на мускулите triceps surae и plantaris. Пациентът, легнал по гръб с изправени крака, сгъва стъпалата си плантарно, въпреки съпротивлението на дланите на изследващия, които оказват натиск върху стъпалата в обратна посока.

По-подробни методи за изучаване на силата на отделните мускули на торса и крайниците са описани в ръководства по локална диагностика.

Горните методи за оценка на мускулната сила трябва да бъдат допълнени с някои прости функционални тестове, които са предназначени да проверят функцията на целия крайник, а не да измерят силата на отделните мускули. Тези тестове са важни за откриване на лека мускулна слабост, която е трудно да се забележи от лекаря, когато се фокусира върху отделни мускули.

• За да се открие слабост в мускулите на рамото, предмишницата и ръката, пациентът се моли да стисне три или четири пръста на ръката си възможно най-силно и да се опита да освободи пръстите си по време на стискането. Тестът се провежда едновременно на дясната и лявата ръка, за да се сравни силата им. Трябва да се има предвид, че силата на стискането до голяма степен зависи от целостта на мускулите на предмишницата, така че ако малките мускули на ръката са слаби, ръкостискането може да остане доста силно. Силата на стискането на ръката може да бъде точно измерена с помощта на динамометър. Тестът за стискане на ръката може да открие не само слабост на мускулите на ръката, но и феномена миотония на действие, наблюдаван при наследствени невромускулни заболявания като дистрофична и вродена миотония. След като силно стисне ръката си в юмрук или силно стисне ръката на някой друг, пациент с феномена миотония на действие не може бързо да отпусне ръката си.
• За да се открие слабост в проксималните части на краката, изследваното лице трябва да се изправи от клекнало положение, без да използва ръцете си. При децата е необходимо да се наблюдава как се изправят от седнало положение на пода. Например, при мускулна дистрофия на Дюшен детето прибягва до помощни техники при изправяне („катерене по себе си“).
• За да се установи слабост в дисталните части на краката, пациентът се моли да се изправи и да ходи на пети и пръсти.
• Централната (пирамидална) пареза на ръцете може да се открие, като се помоли пациентът да държи ръцете си изправени, като палмарните повърхности почти се докосват леко над хоризонталното ниво със затворени очи (тест на Баре за горните крайници). Ръката от страната на парезата започва да се спуска, докато ръката се сгъва в китката и се завърта навътре („пронаторен дрифт“). Тези постурални нарушения се считат за много чувствителни признаци на централна пареза, позволяващи тя да бъде открита дори когато директното изследване на мускулната сила не разкрива никакви нарушения.
• При пациенти със съмнение за миастения е важно да се установи дали слабостта в мускулите на главата, торса и крайниците се увеличава с натоварване. За целта те протягат ръце пред себе си и гледат към тавана. Обикновено човек може да остане в това положение поне 5 минути. Използват се и други тестове, които провокират мускулна умора (клякания, силно броене до 50, многократно отваряне и затваряне на очите). Миастеничната умора може да се открие най-обективно с помощта на динамометър: измерва се силата на стискане на ръката в юмрук, след което пациентът бързо извършва 50 интензивни стискания на двете ръце в юмрук, след което отново се извършва динамометрия на ръцете. Обикновено силата на стискане на ръцете остава почти същата преди и след такава серия от стискания на ръцете в юмрук. При миастения, след физическо натоварване на мускулите на ръцете, силата на стискане на динамометъра намалява с повече от 5 кг.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]