Кръвният лактат: маркер за хипоксия и метаболитни нарушения

Кръвният лактат е важен лабораторен показател, който отразява тъканния метаболизъм, доставката на кислород, използването на енергия и способността на организма да преработва метаболитни отпадъчни продукти. В ежедневната реч често се нарича „млечна киселина“, въпреки че в клиничната лабораторна практика обикновено се използва лактат. Тестът помага не само за поставяне на окончателна диагноза, но и за бързо разбиране на тежестта на метаболитната дисфункция и потенциалната спешност на ситуацията. [1]

Обикновено лактатът се произвежда непрекъснато. Той се произвежда предимно в мускулите и червените кръвни клетки и след това се преработва предимно от черния дроб и бъбреците. Краткосрочно повишаване е възможно дори при здрави индивиди, например след интензивна физическа активност, но нивото обикновено спада бързо след това. [2]

Клиничното значение на лактата е особено важно в спешната медицина. Повишени нива на лактат често се наблюдават при сепсис, шок, тежка хипоперфузия, дихателна недостатъчност, гърчове, тежка анемия, декомпенсиран захарен диабет и редица токсични състояния. Повишените нива на лактат обаче сами по себе си не показват една-единствена причина и трябва да се оценяват заедно със симптоми, преглед и други тестове. [3]

Съвременният подход към лактата е значително по-широк от предишното схващане за него като прост „маркер за кислороден дефицит“. В интензивното лечение той се използва като индикатор за тежестта на състоянието, като ръководство за динамично наблюдение и като маркер за отговор на лечението, особено при критични състояния. В същото време, международните документи специално подчертават, че лактатът е важна, но не директна мярка за тъканна перфузия. [4]

Следователно, една подходяща статия за лактата трябва да отговори на четири въпроса: какво точно показва тестът, кога се предписва, как да се избегнат фалшиви повишения и как да се интерпретират стойностите в конкретна клинична ситуация. Без тези четири блока, материалът за лактата неизбежно става повърхностен. [5]

Таблица 1. Какво показва тестът за лактат?

Въпрос	Отговор
Какво измерва анализът?	Концентрация на лактат в кръвта, по-рядко в цереброспиналната течност
Къде се образува лактат?	Главно в мускулите и червените кръвни клетки
Кой използва лактат?	Главно черен дроб и бъбреци
Могат ли нивата на лактат да се повишат за кратко при здрав човек?	Да, след интензивни упражнения
Анализът помага ли незабавно да се установи причината за заболяването?	Не, показва факта на нарушението, но не обяснява неговия източник.
Където анализът е особено важен	При шок, сепсис, тежка инфекция, хипоксия, конвулсии, ацидоза

Основа за маса. [6]

Какво показва анализът и кога е необходим?

Лактатният тест най-често се предписва не за „обща проверка на тялото“, а за специфична клинична цел. Основната му цел е да се идентифицира хиперлактатемия или лактатна ацидоза, да се оцени тежестта на състоянието и да се наблюдава напредъкът при пациенти с риск от влошаване на тъканната перфузия или метаболитна дисфункция. [7]

На практика лекарят обмисля този тест, когато пациентът има задух, силна слабост, изпотяване, гадене, повръщане, коремна болка, объркване, признаци на инфекция, шок, лошо кръвообращение или необяснима ацидоза. В тази ситуация изследването за лактат не е скрининг „за всеки случай“, а по-скоро част от спешна оценка на тежестта. [8]

Особено важно е тестът да може да се повтори. Ако пациентът вече има висок лактат, еднократното измерване не винаги е толкова информативно, колкото тенденцията. Многократните измервания помагат да се разбере дали метаболитният стрес намалява с лечението или, обратно, дали състоянието прогресира. [9]

В съвременната практика лактатът играе специална роля при съмнение за сепсис. Насоките за сепсис показват, че определени комбинации от симптоми и нива на лактат над 2 mmol/L са признак на значителна хипоперфузия и причина за по-агресивно насочване и лечение. Въпреки това, дори нормалното ниво на лактат не отменя клиничната оценка, ако състоянието на пациента е тревожно. [10]

Тестът може да е необходим и при състояния, различни от сепсис и шок. Предписва се при гърчове, тежка дихателна недостатъчност, декомпенсиран захарен диабет, съмнение за митохондриални или други вродени метаболитни нарушения, а понякога и за разграничаване на бактериален и вирусен менингит по време на изследване на цереброспиналната течност. [11]

Таблица 2. Кога лекарят най-често предписва тест за лактат

Клинична ситуация	Защо е необходим анализ?
Подозиран сепсис	Оценка на хипоперфузията и тежестта на състоянието
Шок от всякакъв произход	Мониторинг на тъканния метаболизъм и тежестта на перфузионните нарушения
Тежък задух или дихателна недостатъчност	Търсене на метаболитен отговор на хипоксия
Конвулсии	Оценка на метаболитния стрес и динамиката му след атака
Необяснима метаболитна ацидоза	Търсене на една от често срещаните причини за ацидоза
Подозирани вродени метаболитни нарушения	Допълнителна отправна точка в метаболитната диагностика
Менингит	В цереброспиналната течност помага за разграничаване на бактериалния от вирусния произход

Основа за маса. [12]

Как да вземете теста правилно

За изследване на лактат може да се вземе кръв от вена или артерия. Артериалната проба отразява по-точно системните нива в някои ситуации и е особено полезна при тежки остри състояния, но е по-болезнена и технически сложна. Венозна проба се използва много често в рутинната практика, защото е по-лесна и бърза за получаване. [13]

Подготовката за теста зависи от клиничната ситуация. Ако тестът се провежда спешно в болница, обикновено няма специална подготовка. Ако тестът е насрочен, лекарят или лабораторията може да ви помоли да избягвате физическа активност няколко часа преди теста, а понякога и да се въздържате от хранене и пиене в продължение на 8 до 10 часа. Това е така, защото упражненията могат временно да повишат нивата на лактат. [14]

Много важен детайл, който често се пренебрегва: не стискайте юмрук по време на венепункция. Дори такъв малък детайл може временно да увеличи показанието. Ето защо изследването за лактат е чувствително не само към заболяването, но и към техниката на вземане. [15]

Транспортирането на пробите е също толкова важно. Лабораторните ръководства изискват пробите да бъдат доставяни и обработвани своевременно. Според една патологична служба на NHS в Обединеното кралство, пробите трябва да пристигнат в лабораторията в рамките на 15 минути за центрофугиране, в противен случай резултатът може да бъде фалшиво завишен. Лабораторното ръководство на Калифорнийския университет гласи, че пробите, доставени по-късно от 30 минути, се считат за неприемливи. [16]

Важно е също така пациентът да информира лекаря за всички лекарства, които приема. Някои лекарства са свързани с повишени нива на лактат или риск от лактатна ацидоза, включително метформин, аспирин в токсични дози, някои лекарства, използвани за лечение на вируса на човешката имунна недостатъчност, линезолид, пропофол и някои бета-агонисти. Не спирайте приема на лекарства самостоятелно преди теста. [17]

Таблица 3. Какво може да изкриви резултата от теста за лактат

Фактор	Как се отразява
Интензивна физическа активност преди теста	Временно повишава лактата
Стискане на юмрук при вземане на кръв	Може фалшиво да увеличи индикатора
Забавяне на доставката на пробата до лабораторията	Може да завиши фалшиво резултата
Късно отделяне на плазмата от клетките	Прави резултата по-малко надежден
Нарушения на техниките за ограждане	Увеличава риска от грешка
Някои лекарства и токсини	Може да допринесе за реално увеличение на лактата

Основа за маса. [18]

Как да интерпретираме резултатите

Интерпретацията на лактат трябва да започне с едно просто правило: тестът показва, че нивата на лактат са нормални или повишени, но не посочва защо това се е случило. Следователно, всеки анормален резултат е само част от клиничната картина, а не окончателна диагноза. [19]

Референтните интервали варират в зависимост от вида на пробата и лабораторията. Лабораторният каталог на Калифорнийския университет посочва диапазон от 0,5 до 2,0 mmol/L за артериална, смесена венозна, централна венозна и капилярна кръв и от 0,5 до 2,2 mmol/L за периферна венозна кръв. Следователно, интерпретацията винаги трябва да се основава на формуляра на конкретната лаборатория. [20]

В клиничната практика често се прави разлика между хиперлактатемия и лактатна ацидоза. Хиперлактатемията обикновено се определя като умерено или персистиращо повишаване в диапазона от приблизително 2 до 4 mmol/L без значителна метаболитна ацидоза. Лактатната ацидоза е по-тежко състояние, при което нивата на лактат стават значително високи, обикновено над 5 mmol/L, и е съпроводено с метаболитна ацидоза. Професионалният наръчник на Merck определя комбинация от нива на лактат над 5 до 6 mmol/L и киселинност на кръвта под 7,35 за диагностициране на лактатна ацидоза. [21]

Значението на стойността обаче зависи от контекста. Например, ако има съмнение за сепсис, стойност над 2 mmol/L вече има практическо значение като маркер за хипоперфузия и признак за по-висок риск, въпреки че сама по себе си не показва класическа тежка лактатна ацидоза. Тоест, една и съща стойност може да има различни значения в рутинната и спешната медицина. [22]

Особено важно е да се имат предвид ниските нива на лактат. Медицинските справочници подчертават, че ниските стойности са рядкост и обикновено не се считат за клиничен проблем. Това е важно, защото пациентите често се притесняват от всяко отклонение от „идеалната средна точка“, въпреки че клиничният фокус за лактат почти винаги е върху повишаването му. [23]

И накрая, нормалните стойности за кръв от пъпна връв при новородени се различават. Стойности, които биха били тревожни при възрастен, не трябва автоматично да се прехвърлят към проба от пъпна връв. Следователно, в педиатрията и неонатологията, интерпретацията е още по-зависима от вида на пробата, възрастта и клиничната ситуация. [24]

Таблица 4. Приблизително тълкуване на лактат

Значение	Практическа оценка
0,5 до 2,0 mmol на литър в артериални и редица други проби	Обикновено попада в референтния интервал
0,5 до 2,2 mmol на l в периферна венозна кръв	Обикновено попада в референтния интервал
2 до 4 ммола на литър	Често е съпътстващо хиперлактатемия, изисква контекстуална оценка
Повече от 2 mmol на l при съмнение за сепсис	Значителен сигнал за хипоперфузия и по-висок риск
Повече от 3,9 mmol на l	Счита се за критично високо ниво в много лаборатории
Повече от 5 до 6 mmol/L, заедно с метаболитна ацидоза	Съответства на лактатна ацидоза

Основа за маса. [25]

Защо се увеличава лактатът?

Има много причини за повишен лактат и е най-лесно да се разделят на три основни групи. Първата е прекомерно производство на лактат поради недостатъчно доставяне на кислород. Втората е нормално или почти нормално доставяне на кислород, но метаболитно или екскреторно нарушение. Третата е рядка D-лактатна ацидоза, свързана предимно със синдром на късото черво. [26]

Класическият и най-опасен вариант е тип А. Той се развива при хипоперфузия и тъканна исхемия, например при хиповолемичен, кардиогенен и септичен шок. Лошата обработка на лактат в хипоперфузирания черен дроб също може да изостри проблема. Освен това, тип А е възможен при тежка хипоксемия, дължаща се на белодробно заболяване и някои хемоглобинопатии. [27]

Тип B се среща без глобална тъканна хипоперфузия. Тежка чернодробна недостатъчност, бъбречно заболяване, декомпенсиран захарен диабет, рак, митохондриални заболявания, дефицит на тиамин, лекарствени ефекти и токсини са важни фактори тук. Тази група е особено важна, защото при много пациенти повишеният лактат не е непременно показателен за класическо тъканно „кислородно гладуване“. [28]

Лекарствените и токсични причини включват метформин, някои антиретровирусни лекарства, линезолид, пропофол, адреналиноподобни лекарства, ацетилсалицилова киселина в токсични ситуации и други вещества. Клиничното значение тук е, че повишеният лактат понякога е свързан не само със заболяването, но и с терапията, особено при тежко болни пациенти със съпътстваща бъбречна или чернодробна дисфункция. [29]

Временното повишаване след интензивно физическо натоварване или крампи е отделен проблем. Това повишаване може да бъде значително, но често е преходно. Ето защо нивата на лактат винаги трябва да се интерпретират, като се вземе предвид кога е взета пробата и състоянието на пациента. [30]

Рядък, но важен вариант е D-лактатната ацидоза. Тя се среща предимно при синдром на късото черво след обширни резекции на червата. Характеризира се с неврологични симптоми, особено след натоварване с въглехидрати, а стандартните лабораторни тестове често пропускат проблема, тъй като рутинно се измерва L-лактат, а не D-лактат. [31]

Таблица 5. Основни причини за повишен лактат

Група от причини	Примери
Недостатъчно доставяне на кислород, тип А	Септичен шок, кардиогенен шок, хиповолемичен шок, тежка хипоксемия
Намален лактатен клирънс	Тежка чернодробна недостатъчност, някои тежки бъбречни заболявания
Метаболитни и ендокринни причини	Декомпенсиран захарен диабет, митохондриални нарушения, дефицит на тиамин
Лекарства и токсини	Метформин, линезолид, някои анти-HIV лекарства, пропофол, ацетилсалицилова киселина в токсични дози
Временни състояния	Интензивна физическа активност, крампи
Редки причини	D-лактатна ацидоза при синдром на късото черво

Основа за маса. [32]

Какво да правите, ако нивата на лактат се повишат

Ако лактатът е повишен, правилният въпрос не е „как бързо да се намали числото“, а „защо е повишено?“. Самият тест разкрива метаболитна дисфункция, но не замества диагнозата на основната причина. Следователно, по-нататъшното лечение винаги се основава на клинична оценка на пациента, включително кръвен поток, дишане, температура, ниво на съзнание, киселинно-алкален баланс, електролити и търсене на източника на проблема. [33]

Ако се подозира сепсис, шок или тежка хипоперфузия, е необходима спешна медицинска помощ. Клиничните насоки за сепсис подчертават, че това е спешно медицинско състояние и лечението и реанимацията трябва да започнат незабавно. Лактатът се използва при тези състояния като маркер за тежест и като ръководство за динамично наблюдение. [34]

Лечението е насочено към основната причина. Това може да включва попълване на течности, лечение на инфекции, коригиране на хипоксия, контрол на гърчовете, управление на диабетна криза, преразглеждане на лекарствата, управление на чернодробна или бъбречна недостатъчност и други мерки в зависимост от клиничната ситуация. Няма едно-единствено „универсално лекарство за висок лактат“. [35]

Динамиката е от решаващо значение. Ако нивата на лактат намалеят по време на лечението, това често се интерпретира като благоприятен знак, макар че винаги зависи от клиничния контекст. Ако обаче нивото остане високо или се повиши, особено при критично болен пациент, това поражда опасения за продължаваща хипоперфузия, нелекуван източник на инфекция, тежка метаболитна дисфункция или неуспех на лечението. [36]

Бикарбонатът не е рутинно „лечение с лактат“. В Професионалния наръчник на Merck се посочва, че при лактатна ацидоза основната терапия остава елиминирането на основната причина, докато бикарбонатът може да бъде опасен при метаболитна ацидоза с висока анионна разлика и се разглежда само в изолирани, тежки случаи с много ниска киселинност на кръвта. Това е тактика за стационарно лечение, а не за домашна употреба. [37]

Особености при деца и новородени

При децата лактатът има същите основни физиологични значения, както при възрастните, но клиничната интерпретация често е по-сложна. При децата повишените нива на лактат могат да бъдат свързани не само с инфекция, шок или хипоксия, но и с вродени метаболитни нарушения, митохондриални заболявания или дефицит на пируват дехидрогеназа. Следователно, моделите на интерпретация за „възрастни“ не винаги важат тук. [38]

В педиатричната практика венозният лактат се използва по-често, тъй като венозната кръв е по-лесна и по-безопасна за събиране от артериалната кръв. Въпреки това, при шок, тежка хипоперфузия и критични състояния, артериалната проба по-добре отразява системните нива. Това е особено важно при критично болни деца, когато е необходима най-точната оценка. [39]

При новородени нормалните стойности за кръв от пъпна връв се различават от тези при възрастни. Лабораторният каталог на Калифорнийския университет посочва стойности от 1,9 до 10,2 mmol/L за пъпната артерия и от 1,7 до 8,9 mmol/L за пъпната вена. Следователно, резултатите при новородени не могат да се сравняват с типичния диапазон от 0,5 до 2,2 mmol/L за венозната кръв при възрастни. [40]

В неонатологията и педиатрията лактатът е особено полезен като маркер за хипоксия, тежест на нараняването, сепсис и някои хирургични състояния, но ролята му не е абсолютна. Преглед на педиатричните състояния показва, че една единствена базова стойност не винаги предсказва точно резултата и многократните измервания и оценка на клирънса на лактат често са по-информативни. [41]

Отделна област е цереброспиналната течност. При съмнение за менингит, измерването на лактат в цереброспиналната течност помага за разграничаване на бактериалните от вирусните инфекции. Освен това, в детската неврология и метаболитната медицина, лактатът в цереброспиналната течност може да бъде полезен при съмнение за митохондриални заболявания. [42]

Таблица 6. Характеристики на оценката на лактата при деца и новородени

Ситуация	Какво е важно да запомните
Детето е в спешно състояние	Венозният анализ е по-удобен, но артериалният анализ е по-точен при тежка хипоперфузия.
Подозирано вродено метаболитно разстройство	Повишеният лактат без хипоксия изисква обширна метаболитна оценка
Новородено	Стойностите на пъпната връв не могат да се сравняват с нормите за възрастни.
Сепсис при дете	По-информативни са динамиката и клирънсът, а не само едно число
Подозрение за менингит	Лактатът в цереброспиналната течност помага за диференциране на причините
Неврологични и митохондриални заболявания	Възможна роля на цереброспиналния лактат в диагнозата

Основа за маса. [43]

Често задавани въпроси

Повишеният лактат винаги ли означава сепсис?

Не. Сепсисът е една важна причина, но далеч не е единствената. Лактатът се увеличава и при други видове шок, хипоксия, гърчове, тежко физическо натоварване, чернодробни и бъбречни заболявания, декомпенсиран захарен диабет, лекарствени и токсични ефекти и някои вродени метаболитни заболявания. [44]

Възможно ли е да се разбере причината за увеличението от един анализ?

Не. Самият тест разкрива хиперлактатемия или лактатна ацидоза, но не обяснява източника на проблема. За да определи причината, лекарят се нуждае от симптоми, преглед, анализ на кръвните газове, електролити, оценка на перфузията, а понякога и от култури, образна диагностика и други тестове. [45]

Опасен ли е лактат 2,5 mmol/L?

Тази стойност не може да бъде оценена без клиничен контекст. При спокоен пациент след физическо натоварване и без ацидоза това е една ситуация. При пациент с треска, тахикардия, спадане на кръвното налягане или съмнение за сепсис това е клинично значим сигнал, изискващ спешна оценка. [46]

Какво се счита за нормално?

Много лаборатории използват референтен диапазон от 0,5 до 2,0 mmol на литър за артериална и редица други проби, и от 0,5 до 2,2 mmol на литър за периферна венозна кръв. Трябва обаче да се съсредоточите върху диапазона, посочен във формуляра на конкретната лаборатория. [47]

Трябва ли да направя теста на празен стомах?

Понякога да, особено ако лабораторията го изисква или едновременно с това се извършва друг тест. Медицинските справочници също препоръчват избягване на физическа активност преди теста. В спешната медицина пробата обикновено се взема без подготовка, тъй като скоростта на оценка е по-важна. [48]

Защо лактатът може да бъде фалшиво повишен?

Най-често това се дължи на преданалитични причини: стискане на юмрук, физическо натоварване преди вземане, забавено доставяне на пробата, късно отделяне на плазмата от клетките и технически грешки. Ето защо правилното събиране и бързата обработка са особено важни за този анализ. [49]

Ниският лактат лош ли е?

Обикновено не. Ниските стойности са рядкост и според референтни източници обикновено не се считат за медицински проблем.[50]

Метформинът винаги ли причинява лактатна ацидоза?

Не. Само по себе си наличието на метформин в терапията не означава, че пациентът ще развие лактатна ацидоза. Това лекарство обаче е известен рисков фактор, предизвикан от употребата му, особено когато се приема във големи дози и при наличие на бъбречна недостатъчност, хипоксия, алкохол, тежко чернодробно заболяване и други неблагоприятни състояния. [51]

Каква е разликата между нормално висок лактат и лактатна ацидоза?

Хиперлактатемията е повишен лактат без непременно значителна ацидоза. Лактатната ацидоза е по-тежко състояние, когато високият лактат се комбинира с метаболитна ацидоза. Следователно, пълната оценка често изисква не само нива на лактат, но и анализ на кръвните газове, киселинност и електролити. [52]

Може ли стандартното тестване да пропусне проблем?

Да, в редки случаи на D-лактатна ацидоза. Рутинните лабораторни изследвания измерват L-лактат. Следователно, при пациент със синдром на късото черво, неврологични симптоми и метаболитна ацидоза с „нормално“ стандартно ниво на лактат, понякога се изисква отделен тест за D-лактат. [53]

Заключение

Кръвният лактат е важен маркер за метаболитен стрес, тъканна хипоперфузия и нарушено използване на енергия, но не е самостоятелна диагноза. Той е особено полезен при сепсис, шок, ацидоза, гърчове, тежка инфекция и редица метаболитни състояния, като най-голямата му стойност се разкрива, когато се оценява динамично и във връзка с клиничната картина. [54]

Правилното тълкуване на лактата изисква да се вземат предвид три неща: колко болен е пациентът, как е била събрана и обработена пробата и дали има признаци на ацидоза или продължаваща хипоперфузия. Без тези три компонента, едно число може или да подцени проблема, или, обратно, да предизвика ненужно безпокойство. [55]