Синдром на амиотрофична латерална склероза.

Амиотрофичната латерална склероза (болест на Шарко (болест на Гериг)) е сериозна диагноза, еквивалентна на медицинска „присъда“.

Тази диагноза не винаги е лесна, тъй като през последните години обхватът на заболяванията значително се е разширил, в клиничните прояви на които може да се наблюдава не заболяване, а синдром на амиотрофична латерална склероза. Следователно, най-важната задача е да се диференцира болестта на Шарко от синдрома на амиотрофична латерална склероза и да се изясни етиологията на последния.

Амиотрофичната латерална склероза е тежко органично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с увреждане на горните и долните двигателни неврони, прогресиращ ход и неизбежно завършващо със смърт.

Симптоми на амиотрофична латерална склероза

Симптомите на амиотрофичната латерална склероза, според това определение, са тези на засягане на долните двигателни неврони, включително слабост, атрофия, крампи и фасцикулации, и тези на кортикоспиналния тракт - спастичност и повишени сухожилни рефлекси с абнормни рефлекси при липса на сензорно увреждане. Кортикобулбарните трактове могат да бъдат засегнати, което да изостри заболяването, вече налично на ниво мозъчен ствол. Амиотрофичната латерална склероза е заболяване на възрастните и не започва при лица под 16-годишна възраст.

Най-важният клиничен маркер за началните стадии на амиотрофичната латерална склероза е асиметричната прогресивна мускулна атрофия с хиперрефлексия (както и фасцикулации и крампи). Заболяването може да започне с всякакви набраздени мускули. Съществуват висока (прогресивна псевдобулбарна парализа), булбарна (прогресивна булбарна парализа), цервикоторакална и лумбосакрална форми. Смъртта обикновено е свързана със засягане на дихателните мускули след около 3-5 години.

Най-честият симптом на амиотрофична латерална склероза, срещащ се в около 40% от случаите, е прогресивна слабост на мускулите на единия горен крайник, обикновено започваща от ръката (началото в проксимално разположените мускули отразява по-благоприятен вариант на заболяването). Ако началото на заболяването е свързано с появата на слабост в мускулите на ръката, тогава обикновено се засягат мускулите на тенара под формата на слабост на аддукция (привеждане) и опозиция на палеца. Това затруднява хващането с палеца и показалеца и води до нарушение на финия двигателен контрол. Пациентът изпитва трудности при вдигане на малки предмети и при обличане (копчета). Ако е засегната доминантната ръка, тогава се отбелязват прогресивни трудности при писане, както и при ежедневните домакински дейности.

При типичния ход на заболяването се наблюдава постоянно прогресиращо засягане на други мускули на същия крайник и след това разпространение към другата ръка, преди да бъдат засегнати долните крайници или булбарните мускули. Заболяването може да започне и от мускулите на лицето или устата и езика, с мускулите на торса (екстензорите страдат повече от флексорите) или долните крайници. В този случай засягането на нови мускули никога не „догонва“ тези мускули, от които е започнало заболяването. Следователно, най-кратката продължителност на живота се наблюдава при булбарната форма: пациентите умират от булбарни нарушения, оставайки на крака (пациентите нямат време да доживеят до парализа на краката). Сравнително благоприятна форма е лумбосакралната.

При булбарната форма се наблюдават някои варианти на комбинация от симптоми на булбарна и псевдобулбарна парализа, която се проявява главно като дизартрия и дисфагия, а след това - дихателни нарушения. Характерен симптом на почти всички форми на амиотрофична латерална склероза е ранното повишаване на мандибуларния рефлекс. Дисфагия при преглъщане на течна храна се наблюдава по-често, отколкото при твърда храна, въпреки че преглъщането на твърда храна става трудно с напредването на заболяването. Развива се слабост на дъвкателните мускули, мекото небце виси надолу, езикът в устната кухина е неподвижен и атрофичен. Наблюдават се анартрия, непрекъснато слюноотделяне и невъзможност за преглъщане. Рискът от аспирационна пневмония се увеличава. Полезно е също да се помни, че крампи (често генерализирани) се наблюдават при всички пациенти с АЛС и често са първият симптом на заболяването.

Характерно е, че атрофията през цялото заболяване има ясно изразен селективен характер. В ръцете са засегнати тенарният, хипотенарният, междукостният и делтоидният мускул; в краката - мускулите, които извършват дорзална флексия на стъпалото; в булбарните мускули - мускулите на езика и мекото небце.

Най-устойчиви на увреждане при амиотрофична латерална склероза са екстраокуларните мускули. Нарушенията на сфинктера се считат за редки при това заболяване. Друга интригуваща характеристика на амиотрофичната латерална склероза е липсата на декубитални рани дори при пациенти, които са парализирани и приковани към легло (обездвижени) за дълго време. Известно е също, че деменцията е рядко срещана при амиотрофична латерална склероза (с изключение на някои подгрупи: фамилната форма и комплексът Паркинсонизъм-АЛС-деменция на остров Гуам).

Описани са форми с равномерно засягане на горните и долните моторни неврони, с преобладаващо увреждане на горния (пирамидален синдром при „първична латерална склероза“) или долния (синдром на предния рог) моторен неврон.

Сред параклиничните изследвания, електроневромиографията има най-значима диагностична стойност. Тя разкрива широко разпространено увреждане на клетките на предните рогове (дори в клинично непокътнати мускули) с фибрилации, фасцикулации, положителни вълни, промени в потенциалите на двигателните единици (тяхната амплитуда и продължителност се увеличават) с нормална скорост на провеждане на възбуждането по влакната на сетивните нерви. Съдържанието на креатин фосфатаза-фосфорна киселина (CPK) в плазмата може да бъде леко повишено.

Диагноза на амиотрофична латерална склероза

Диагностични критерии за амиотрофична латерална склероза (според Swash M., Leigh P 1992)

За да се диагностицира амиотрофична латерална склероза, е необходимо да се наблюдава следното:

• симптоми на увреждане на долните моторни неврони (включително ЕМГ потвърждение в клинично непокътнати мускули)
• симптоми на увреждане на горните двигателни неврони с прогресиращ ход.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Критерии за изключване на амиотрофична латерална склероза (отрицателни диагностични критерии)

За да се диагностицира амиотрофична латерална склероза, е необходимо да отсъстват следните признаци:

• сензорни нарушения
• нарушения на сфинктера
• зрително увреждане
• вегетативни нарушения
• Болест на Паркинсон
• Деменция от типа на Алцхаймер
• Синдроми, имитиращи ALS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Критерии за потвърждаване на амиотрофична латерална склероза

Диагнозата амиотрофична латерална склероза се потвърждава от:

Фасцикулации в една или повече области; ЕМГ признаци на невропатия; нормална скорост на проводимост в двигателните и сензорните влакна (дисталните двигателни латентности могат да бъдат увеличени); липса на проводен блок.

[ 9 ], [ 10 ]

Диагностични категории на амиотрофична латерална склероза

Определена амиотрофична латерална склероза: наличие на симптоми на долните двигателни неврони плюс симптоми на горните двигателни неврони в 3 области на тялото.

Вероятна амиотрофична латерална склероза: симптоми на долния моторен неврон плюс симптоми на горния моторен неврон в 2 области на тялото със симптоми на горния моторен неврон рострално спрямо симптомите на долния моторен неврон.

Възможна амиотрофична латерална склероза: симптоми на долния двигателен неврон плюс симптоми на горния двигателен неврон в 1 област на тялото или симптоми на горния двигателен неврон в 2 или 3 области на тялото, като например мономелична амиотрофична латерална склероза (прояви на амиотрофична латерална склероза в единия крайник), прогресивна булбарна парализа и първична латерална склероза.

Подозрение за амиотрофична латерална склероза: симптоми на долните двигателни неврони в 2 или 3 области, като например прогресивна мускулна атрофия или други двигателни симптоми.

За изясняване на диагнозата и провеждане на диференциална диагноза за амиотрофична латерална склероза се препоръчва следното изследване на пациента:

• Кръвен тест (СУЕ, хематологични и биохимични кръвни изследвания);
• Рентгенова снимка на гръдния кош;
• ЕКГ;
• Тест за функцията на щитовидната жлеза;
• Определяне на нивата на витамин B12 и фолиева киселина в кръвта;
• Серумна креатин киназа;
• ЕМГ;
• ЯМР на мозъка и, ако е необходимо, на гръбначния мозък;
• Лумбална пункция.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Синдроми, имитиращи или наподобяващи амиотрофична латерална склероза

1. Лезии на гръбначния мозък:
   1. Цервикална миелопатия.
   2. Други миелопатии (радиационна, вакуоларна при СПИН, електрическа травма).
   3. Вентрален тумор на гръбначния мозък.
   4. Сирингомиелия (преднокорнеална форма).
   5. Субакутна комбинирана дегенерация на гръбначния мозък (дефицит на витамин B12).
   6. Фамилна спастична парапареза.
   7. Прогресивна спинална амиотрофия (булбоспинална и други форми).
   8. Постполиомиелитен синдром.
2. Лимфогрануломатоза и злокачествени лимфоми.
3. GM2 ганглиозидоза.
4. Интоксикация с тежки метали (олово и живак).
5. ALS синдром при парапротеинемия.
6. Болест на Кройцфелд-Якоб.
7. Многофокална моторна невропатия.
8. Аксонална невропатия при Лаймска болест.
9. Ендокринопатии.
10. Синдром на малабсорбция.
11. Доброкачествени фасцикулации.
12. Невроинфекции.
13. Първична латерална склероза.

Лезии на гръбначния мозък

Цервикалната миелопатия, наред с други неврологични прояви, често разкрива типични симптоми на амиотрофична латерална склероза с хипотрофия (обикновено в ръцете), фасцикулации, хиперрефлексия на сухожилията и спастичност (обикновено в краката). Синдромът на амиотрофична латерална склероза в картината на спондилогенната цервикална миелопатия се отличава с относително благоприятен ход и прогноза.

Диагнозата се потвърждава чрез идентифициране на други неврологични прояви на цервикална миелопатия (включително сензорни нарушения в задната колона и понякога дисфункция на пикочния мехур) и чрез невроизобразяване на шийните прешлени и гръбначния мозък.

Някои други миелопатии (радиация, вакуоларна миелопатия при HIV инфекция, последици от електрическа травма) също могат да се проявят като подобен или идентичен синдром на амиотрофична латерална склероза.

Вентрален тумор на гръбначния мозък на цервикоторакално ниво може да се прояви на определени етапи с чисто двигателни симптоми, наподобяващи цервикоторакалната форма на амиотрофична латерална склероза. Следователно, пациентите със спастично-паретична атрофия в ръцете и спастична парапареза в краката винаги се нуждаят от обстоен преглед, за да се изключи компресионно увреждане на гръбначния мозък на цервикоторакално и цервикоторакално ниво.

Сирингомиелията (особено формата ѝ в предния рог) на това ниво на гръбначния мозък може да се прояви с подобна клинична картина. Откриването на сензорни нарушения и невроизобразяващото изследване са от решаващо значение за нейното разпознаване.

Субакутната комбинирана дегенерация на гръбначния мозък с дефицит на витамин B12 или фолиева киселина (фуникулярна миелоза) обикновено се развива на фона на соматогенни синдроми на малабсорбция и се проявява типично със симптоми на увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък на шийно и гръдно ниво. Наличието на долна спастична парапареза с патологични рефлекси при липса на сухожилни рефлекси понякога ни принуждава да диференцираме това заболяване от амиотрофична латерална склероза. Диагнозата се подпомага от наличието на сензорни нарушения (дълбоки и повърхностни нарушения на чувствителността), атаксия, понякога тазови нарушения, както и откриването на соматично заболяване (анемия, гастрит, състояние на езика и др.). От решаващо значение в диагностиката е изследването на нивото на витамин B12 и фолиева киселина в кръвта.

Фамилната спастична парапареза (параплегия) на Щрумпел е наследствено заболяване на горния двигателен неврон. Тъй като съществуват форми на амиотрофична латерална склероза с преобладаващо увреждане на горния двигателен неврон, диференциалната диагноза между тях понякога става много важна. Освен това съществува рядък вариант на това заболяване („наследствена спастична парапареза с дистална амиотрофия“), при който първо трябва да се изключи латералната амиотрофична склероза. Диагнозата се подпомага от фамилна анамнеза за болестта на Щрумпел и нейното по-благоприятно протичане.

Прогресивна спинална мускулна атрофия

1. Булбоспиналната, Х-свързана, Кенеди-Стефани-Чукагоси амиотрофия се наблюдава почти изключително при мъже, като заболяването се проявява най-често през 2-3-то десетилетие от живота и се проявява с фасцикулации в лицето (в долната част), амиотрофичен и паретичен синдром в крайниците (започващ от ръката) и лек булбарен синдром. Характерни са фамилна анамнеза, преходни епизоди на слабост и синдром на ендокринни нарушения (гинекомастия се среща в 50% от случаите). Понякога се наблюдават тремор, крампи. Протичането е доброкачествено (в сравнение с амиотрофична латерална склероза).
2. Булбарната форма на прогресивна спинална амиотрофия при деца (болест на Фацио-Лонде) се унаследява по автозомно-рецесивен начин, започва на възраст 1-12 години и се проявява с прогресивна булбарна парализа с развитие на дисфагия, интензивно слюноотделяне, повтарящи се респираторни инфекции и дихателна недостатъчност. Може да се развие обща загуба на тегло, намалени сухожилни рефлекси, слабост на лицевите мускули, офталмопареза.
3. Диференциална диагноза с амиотрофична латерална склероза може да се наложи и при други форми на прогресивна спинална амиотрофия (проксимална, дистална, скапулоперонеална, окулофарингеална и др.). За разлика от амиотрофичната латерална склероза, всички форми на прогресивна спинална амиотрофия (ПСА) се характеризират с увреждане само на долния двигателен неврон. Всички те се проявяват с прогресивна мускулна атрофия и слабост. Фасцикулации не винаги са налице. Сензорните нарушения отсъстват. Функциите на сфинктера са нормални. За разлика от амиотрофичната латерална склероза, ПСА още в началото се проявява с сравнително симетрична мускулна атрофия и има значително по-добра прогноза. Симптоми на увреждане на горния двигателен неврон (пирамидални знаци) никога не се наблюдават. ЕМГ изследването е от решаващо значение за диагнозата.

Постполиомиелитен синдром

Приблизително една четвърт от пациентите с остатъчна пареза след полиомиелит развиват прогресивна слабост и атрофия на предварително засегнати и предварително незасегнати мускули (постполиомиелитен синдром) 20-30 години по-късно. Слабостта обикновено се развива много бавно и не достига значителна степен. Природата на този синдром остава неясна. В тези случаи може да се наложи диференциална диагноза с амиотрофична латерална склероза. Използват се горните критерии за диагностициране на амиотрофичен латерален синдром.

Лимфогрануломатоза, както и злокачествен лимфом

Тези заболявания могат да бъдат усложнени от паранеопластичен синдром под формата на долна моторна невропатия, който е трудно да се диференцира от амиотрофична латерална склероза (но все пак протичането му тук е по-доброкачествено с подобрение при някои пациенти). Преобладават симптомите на предимно засягане на долните моторни неврони със субакутна прогресивна слабост, атрофия и фасцикулации при липса на болка. Слабостта обикновено е асиметрична; засегнати са предимно долните крайници. При изследване на проводимостта на възбуждането по нервите се отбелязва демиелинизация под формата на проводен блок по двигателните нерви. Слабостта предшества лимфома или обратното.

GM2 ганглиозидоза

Дефицитът на хексозаминидаза А при възрастни, който феноменологично е различен от добре познатата болест на Тей-Сакс при кърмачета, може да се прояви със симптоми, наподобяващи заболяване на моторните неврони. Проявите на дефицит на хексозаминидаза А при възрастни са силно полиморфни и могат да наподобяват както амиотрофична латерална склероза, така и прогресивна спинална амиотрофия. Друг тясно свързан генотип, който се основава на дефицит на хексозаминидаза А и В (болест на Сандхоф), също може да се прояви със симптоми, наподобяващи заболяване на моторните неврони. Въпреки че синдромът на амиотрофичната латерална склероза е вероятно основната проява на дефицит на хексозаминидаза А при възрастни, клиничният спектър на неговите прояви все пак ни позволява да предположим, че той се основава на мултисистемна дегенерация.

Интоксикация с тежки метали (олово и живак)

Тези интоксикации (особено живак) сега са рядкост, но могат да причинят развитието на синдром на амиотрофична латерална склероза с преобладаващо увреждане на долния двигателен неврон.

Синдром на амиотрофична латерална склероза при парапротеинемия

Парапротеинемията е вид диспротеинемия, характеризираща се с наличието на патологичен протеин (парапротеин) от имуноглобулиновата група в кръвта. Парапротеинемията включва множествен миелом, макроглобулинемия на Валденстром, остеосклеротичен миелом (по-често срещан), първична амилоидоза, плазмоцитом и парапротеинемия с неизвестен генезис. Някои неврологични усложнения при тези заболявания се основават на образуването на антитела към миелинови или аксонови компоненти. Най-често се наблюдава полиневропатия (включително при POEMS синдрома), по-рядко се срещат церебеларна атаксия и феномен на Рейно, но от 1968 г. периодично се споменава и синдром на амиотрофична латерална склероза (моторна невронопатия) със слабост и фасцикулации. Парапротеинемията е описана както при класическа амиотрофична латерална склероза (АЛС), така и при бавно прогресиращия вариант на синдрома на амиотрофична латерална склероза (в редки случаи имуносупресивната терапия и плазмаферезата са довели до известно подобрение на състоянието).

Болест на Кройцфелд-Якоб

Болестта на Кройцфелд-Якоб е прионово заболяване и обикновено започва на възраст 50-60 години; има субхроничен ход (обикновено 1-2 години) с фатален изход. Болестта на Кройцфелд-Якоб се характеризира с комбинация от деменция, екстрапирамидни синдроми (акинетично-ригиден, миоклонус, дистония, тремор), както и церебеларни, предно-корнеални и пирамидални симптоми. Епилептичните припадъци се срещат доста често. За диагнозата важна роля играе комбинацията от деменция и миоклонус с типични промени в ЕЕГ (трифазна и полифазна активност на остра форма с амплитуда до 200 μV, възникваща с честота 1,5-2 в секунда) на фона на нормален състав на цереброспиналната течност.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Мултифокална моторна невропатия

Многофокалната моторна невропатия с проводни блокове се среща главно при мъже и клинично се характеризира с прогресивна асиметрична слабост в крайниците без (или с минимално) сензорно увреждане. Слабостта обикновено (90%) е изразена дистално и в по-голяма степен в ръцете, отколкото в краката. Мускулната слабост често е асиметрично разпределена и „обвързана“ с отделни нерви: радиален („увиснала китка“), лакътен и медианен. Атрофии често се откриват, но могат да отсъстват в ранните стадии. Фасцикулации и крампи се наблюдават в почти 75% от случаите; понякога - миокимия. В около 50% от случаите сухожилните рефлекси са намалени. Но понякога рефлексите остават нормални и дори акцентирани, което дава основание за диференциране на многофокалната моторна невропатия от АЛС. Електрофизиологичен маркер е наличието на многофокални парциални блокове на възбуждащата проводимост (демиелинизация).

Аксонална невропатия при Лаймска болест

Лаймската болест (Лаймска борелиоза) се причинява от спирохета, която навлиза в човешкото тяло чрез ухапване от кърлеж и е мултисистемно инфекциозно заболяване, което най-често засяга кожата (erythema migrans annulare), нервната система (асептичен менингит; невропатия на лицевия нерв, често двустранна; полиневропатия), ставите (рецидивиращ моно- и полиартрит) и сърцето (миокардит, атриовентрикуларен блок и други сърдечни аритмии). Субакутната полиневропатия при Лаймска болест понякога трябва да се диференцира от синдрома на Guillain-Barré (особено при наличие на диплегия фациалис). Пациентите с полиневропатия при Лаймска болест обаче почти винаги имат плеоцитоза в цереброспиналната течност. Някои пациенти с борелиоза развиват предимно моторен полирадикулит, който може да наподобява моторна невропатия със симптоми, подобни на тези при амиотрофична латерална склероза (АЛС). Изследване на цереброспиналната течност отново може да помогне при диференциалната диагноза.

[ 19 ], [ 20 ]

Ендокринопатии

Хипогликемията, свързана с хиперинсулинизъм, е една от известните ендокринопатии, описани в чуждестранната и местната литература, която може да доведе до развитие на синдром на амиотрофична латерална склероза. Друга форма на ендокринопатия - тиреотоксикоза - може да наподобява амиотрофична латерална склероза с изразена обща загуба на тегло и наличие на симетрично високи сухожилни рефлекси (понякога се наблюдава и симптом на Бабински и фасцикулации), което често се наблюдава при нелекувана тиреотоксикоза. Хиперпаратиреоидизмът най-често се причинява от аденом на паращитовидната жлеза и води до нарушения на калциевия метаболизъм (хиперкалцемия) и фосфора. Усложненията от страна на нервната система засягат или психичните функции (загуба на паметта, депресия, по-рядко - психотични разстройства), или (по-рядко) двигателните функции. В последния случай понякога се развива мускулна атрофия и слабост, обикновено по-забележими в проксималните части на краката и често съпроводени с болка, хиперрефлексия и фасцикулации на езика; развива се дисбазия, понякога наподобяваща походка на патица. Запазените или повишени рефлекси на фона на мускулна атрофия понякога служат като основа за подозрение за амиотрофична латерална склероза. Накрая, в практическата работа понякога се срещат случаи на диабетна „амиотрофия“, изискващи диференциална диагноза с ALS. При диагностицирането на двигателни нарушения при ендокринопатии е важно да се разпознаят ендокринните нарушения и да се приложат диагностичните критерии (и изключването) на амиотрофичната латерална склероза.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Синдром на малабсорбция

Грубата малабсорбция е съпроводена с нарушение на витаминния и електролитния метаболизъм, анемия, различни ендокринни и метаболитни нарушения, което понякога води до изразени неврологични нарушения под формата на енцефалопатия (обикновено със стволови, церебеларни и други прояви) и увреждане на периферната нервна система. Сред неврологичните прояви на тежка малабсорбция, симптомокомплекс, наподобяващ амиотрофична латерална склероза, се среща като рядък синдром.

Доброкачествени фасцикулации

Самото наличие на фасцикулации без ЕМГ признаци на денервация е недостатъчно за диагностициране на АЛС. Доброкачествените фасцикулации продължават с години без никакви признаци на засягане на двигателната система (без слабост, атрофия, без промяна във времето за релаксация, без промяна в рефлексите, без промяна в скоростта на провеждане на възбуждането по нервите; без сензорни нарушения; мускулните ензими остават нормални). Ако по някаква причина пациентът отслабне, понякога в такива случаи възниква основателно съмнение за АЛС.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Невроинфекции

Някои инфекциозни лезии на нервната система (полиомиелит (рядко), бруцелоза, епидемичен енцефалит, кърлежов енцефалит, невросифилис, HIV инфекция, гореспоменатата Лаймска болест, „китайски паралитичен синдром“) могат да бъдат съпроводени от различни неврологични синдроми, включително пирамидални и предно-корнеални симптоми, които в определени стадии на заболяването могат да породят съмнение за ALS синдром.

Първична латерална склероза

Първичната латерална склероза е изключително рядко заболяване в зряла и напреднала възраст, характеризиращо се с прогресивна спастична тетрапареза, предшестваща или следваща псевдобулбарна дизартрия и дисфагия, отразяваща комбинирано засягане на кортикоспиналния и кортикобулбарния тракт. Фасцикулации, атрофия и сензорни нарушения отсъстват. ЕМГ и мускулната биопсия не показват признаци на денервация. Въпреки че е описана дългосрочна преживяемост сред пациенти с първична латерална склероза, има пациенти със същия бърз ход, характерен за АЛС. Окончателната нозологична принадлежност на това заболяване не е установена. Преобладаващото мнение е, че първичната латерална склероза е краен вариант на АЛС, когато заболяването е ограничено до увреждане само на горния двигателен неврон.

В литературата могат да се намерят изолирани описания на синдроми, наподобяващи амиотрофична латерална склероза, при заболявания като радиационно увреждане на нервната система (моторна невронопатия), миозит с включени телца, паранеопластичен енцефаломиелит със засягане на клетките на предния рог, ювенилна спинална мускулна атрофия с дистална атрофия на ръцете, болест на Мачадо-Джозеф, множествена системна атрофия, болест на Халерворден-Шпатц, някои тунелни невропатии и аномалии на краниовертебралния преход.