Хипотиреоидизъм при бременни жени

Хипотиреоидизмът по време на бременност е клиничен синдром, причинен от дългосрочен, персистиращ дефицит на тиреоидни хормони в организма или намаляване на техния биологичен ефект на тъканно ниво.

Бременността е период, който представлява голям физиологичен стрес както за майката, така и за плода. Когато бременността е усложнена от ендокринни нарушения като хипотиреоидизъм, потенциалът за нежелани ефекти върху майката и плода може да бъде огромен.

Жените с хипотиреоидизъм имат намалена плодовитост; дори ако забременеят, рискът от аборт е повишен, както и рискът от гестационна хипертония, анемия, отлепване на плацентата и следродилен кръвоизлив е повишен.[ 1 ] Рискът от тези усложнения е по-висок при жени с явен, а не със субклиничен хипотиреоидизъм.

Епидемиология

В региони с лек йоден дефицит, бременността е сравнително силен фактор за стимулиране на щитовидната жлеза. Функцията на щитовидната жлеза се стимулира по време на бременност чрез повишаване на степента на свързване на тиреоидните хормони с кръвните протеини, повишаване на нивото на човешки хорионгонадотропин (hCG), който има слаб "тиреотропен" ефект, недостатъчно снабдяване с йод нащитовидната жлеза на майката поради повишено отделяне на йод с урината по време на бременност и консумация на йод от фетоплацентарния комплекс, както и повишено плацентно дейодиниране на тироксин (Т4). Всички горепосочени механизми имат адаптивен физиологичен характер и при наличие на достатъчно количество йод водят до факта, че производството на тиреоидни хормони през първата половина на бременността се увеличава с 30-50%. Намаленият прием на йод по време на бременност води до хронична стимулация на щитовидната жлеза, относителна гестационна хипотироксинемия (увеличение на производството на Т4 само с 15-20%) и образуване на гуша, както при майката, така и при плода.

Честотата на новодиагностицирания хипотиреоидизъм по време на бременност (според различни източници) варира от 2 до 5%. Разпространението на антитела срещу тиреоидна пероксидаза в популацията на бременни жени е 5–14%. Разпространението на тиреоидни антитела (дори при нормална начална функция и структура на щитовидната жлеза) по време на бременност е съпроводено с повишен риск от спонтанен аборт в ранните етапи, проява на хипотиреоидизъм и развитие на следродилен тиреоидит.

В тази връзка, според съвременните препоръки, всички жени, живеещи в зони с йоден дефицит, на 8-12 седмици от бременността (и оптимално на етапа на планиране на бременността) трябва да определят нивото на тиреостимулиращ хормон (TSH), свободен Т4 и антитела срещу тироидна пероксидаза в кръвния серум.

Разпространението на хипотиреоидизъм по време на бременност се оценява на 0,3–0,5% за явен хипотиреоидизъм и 2–3% за субклиничен хипотиреоидизъм.[ 2 ]

Причини хипотиреоидизъм при бременни жени

Автоимунният тиреоидит е най-честата причина за хипотиреоидизъм по време на бременност. Други причини включват радиойодна аблация на щитовидната жлеза за лечение на хипертиреоидизъм или рак на щитовидната жлеза, хирургия на тумори на щитовидната жлеза и, по-рядко, централен хипотиреоидизъм, включително ектопични щитовидни жлези, и лекарства като рифампин и фенитоин, които ускоряват метаболизма на щитовидната жлеза. Въпреки това, йодният дефицит остава една от водещите причини за хипотиреоидизъм, както явен, така и субклиничен, в световен мащаб.

Симптоми хипотиреоидизъм при бременни жени

Хипотиреоидизмът по време на бременност обикновено е асимптоматичен, особено в субклиничната форма. Признаците и симптомите, предполагащи хипотиреоидизъм, включват недостатъчно наддаване на тегло, непоносимост към студ, суха кожа и забавено отпускане на дълбоките сухожилни рефлекси. Други симптоми като запек, умора и летаргия често са свързани с бременността.

Субклиничен хипотиреоидизъм

Субклиничният хипотиреоидизъм се определя като повишен TSH с нормални концентрации на FT4 и FT3. Разпространението на субклиничния хипотиреоидизъм по време на бременност се оценява на 2–5%.[ 3 ] Той почти винаги е асимптоматичен. Жените със субклиничен хипотиреоидизъм са по-склонни да бъдат положителни за TPO антитела в сравнение с еутиреоидните жени (31% срещу 5%).[ 4 ] Етиологията е подобна на тази на явния хипотиреоидизъм. Тъй като многобройни проучвания показват, че субклиничният хипотиреоидизъм е свързан с неблагоприятни резултати за майката и плода, повечето насоки препоръчват заместителна терапия с тироксин при жени със субклиничен хипотиреоидизъм. Въпреки че е доказано, че лечението с тироксин подобрява акушерските резултати, не е доказано, че то променя дългосрочното неврологично развитие на потомството.

Форми

Прави се разлика между първичен хипотиреоидизъм, причинен от намаляване на количеството функционираща тиреоидна тъкан, и централен хипотиреоидизъм (хипофизен и хипоталамосен).

Опасността от хипотиреоидизъм за майката и плода

Неадекватното лечение на майчиния хипотиреоидизъм може да доведе до усложнения на бременността, като спонтанни аборти (19,8%), ранна токсикоза (33%), заплашващо прекъсване на бременността в различни етапи на бременността (62%), желязодефицитна анемия (66%), гестоза (11,2%), фетоплацентарна недостатъчност (70%), отлепване на плацентата (5%), вътрематочна смърт на плода (2–7%) и следродилен кръвоизлив (4,2%).

При плода трансплацентарното преминаване на майчин тироксин в ранна бременност може да играе критична роля за нормалното развитие на мозъка. По този начин наблюдавахме прояви на перинатална енцефалопатия при 19,8% от децата. Честотата на анте- и интранатална хипоксия и асфиксия сред този контингент новородени е била 19,6%, хипотрофия - 13,7%. Дори когато са родени здрави, 50% от децата от майки с недостатъчно добре компенсиран хипотиреоидизъм могат да имат нарушен пубертет, намалена интелектуална функция и висока заболеваемост. При деца, родени от майки с повишени нива на антитела към тиреоидна пероксидаза, дори при нормална функция на щитовидната жлеза, рискът от умствена изостаналост се увеличава.

Усложнения и последствия

Нелекуваният хипотиреоидизъм на майката може да доведе до преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и дихателна недостатъчност при новороденото.

Редица проучвания на Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] и по-скорошни проучвания на Rowett et al. и Pop et al., [ 7 ] предоставят убедителни доказателства, че децата, родени от майки с хипотиреоидизъм, имат значително повишен риск от увреждане на коефициента на интелигентност, невроразвитието и способностите за учене. Децата, родени от нелекувани жени с хипотиреоидизъм, имат коефициент на интелигентност, който е със 7 пункта по-нисък от средния коефициент на интелигентност на деца, родени от здрави жени и от жени, получаващи добавки с тироксин. Този риск се отнася не само за деца, родени от нелекувани жени, но и за жени, получаващи неоптимални добавки. Проучването на Rowett et al. показва, че тези деца имат леки дефицити в общия интелект, но визуално-пространствените способности, езикът, фината моторика и способностите в предучилищна възраст не са засегнати. Това проучване подчертава необходимостта от адекватно проследяване на жените след започване на лечението.

Децата, родени от майки с йоден дефицит, са се справили още по-зле: средният глобален дефицит на IQ е бил над 10 точки, а много от тях са имали и разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност.[ 8 ]

Диагностика хипотиреоидизъм при бременни жени

При субклиничен първичен хипотиреоидизъм се установява изолирано повишаване на концентрацията на тиреостимулиращ хормон с нормално съдържание на свободен Т4; при манифестен първичен хипотиреоидизъм се установява комбинация от повишено ниво на TSH и намалена концентрация на свободен Т4. При вторичен хипотиреоидизъм съдържанието както на TSH, така и на T4 е намалено.

В почти 90% от случаите причината за спонтанен хипотиреоидизъм е автоимунен тиреоидит. Основанието за диагнозата автоимунен тиреоидит, според препоръките на Руската асоциация на ендокринолозите (2002 г.), се счита за следните „основни“ клинични и лабораторни признаци.

• Първичен хипотиреоидизъм (манифестен или персистиращ субклиничен).
• Наличие на антитела към тиреоидна тъкан и ултразвукови признаци на автоимунна патология (увеличен обем при хипертрофична форма, дифузно намаляване или повишаване на ехогенността и хетерогенността на тиреоидната тъкан). Антитиреоидни антитела ( антитела към тиреоглобулин, антитела към тиреоидна пероксидаза) се определят при автоимунен тиреоидит в 80-90% от случаите и, като правило, в много високи титри. Сред антителата към тиреоидна тъкан, антителата към тиреоидна пероксидаза са от основно значение при диагностицирането на автоимунно заболяване, тъй като изолираното носителство на антитела към тиреоглобулин е изключително рядко и има по-малко клинично и диагностично значение.

При липса на поне един от тези диагностични признаци, диагнозата автоимунен тиреоидит е вероятностна.

Ако при жени, планиращи бременност при липса на хипотиреоидизъм, се открият антитела към щитовидната жлеза и/или ултразвукови признаци на автоимунен тиреоидит, е необходимо да се изследва функцията на щитовидната жлеза (концентрации на TSH и свободен T4 в кръвта) преди зачеване и да се наблюдава във всеки триместър на бременността. При установяване на хипотиреоидизъм (манифестен или субклиничен) незабавно се назначава терапия с натриев левотироксин.

Динамично наблюдение на бременна жена с хипотиреоидизъм

• В компенсирано състояние на хипотиреоидизъм честотата на наблюдение от ендокринолог е веднъж на 8–12 седмици, а от акушер-гинеколог – според стандартите.
• Пренаталната диагностика на състоянието на плода се извършва по време на генетичен скрининг: ултразвук в 10-14 седмица за оценка на анатомията на плода и състоянието на хориона с измерване на дебелината на нухалната прозрачност за формиране на рискова група за вродени малформации и хромозомна патология; в 22-24 седмица за оценка на анатомията на плода, състоянието на плацентата и количеството на околоплодната течност с цел идентифициране на вродени малформации и маркери (абсолютни и относителни) на хромозомна патология при плода; в 34 седмица за оценка на анатомията и степента на развитие на плода, за идентифициране на вродени малформации при плода с късното им откриване. В 16-20 седмица се вземат кръвни проби от майката за изследване на поне два серумни маркера: α-фетопротеин (AFP) и hCG. Инвазивната диагностика на състоянието на плода (аминоцентеза, кордоцентеза, хорионна биопсия) се извършва по показания след консултация с генетик.
• Започвайки от 20-та седмица, се извършва доплерово ултразвуково изследване на кръвотока в пъпната артерия, аортата и средната мозъчна артерия на плода. Честотата на ултразвуковото изследване е веднъж на всеки 4 седмици.
• От 12-та седмица на бременността, веднъж месечно - изследване на хормоните на фетоплацентарния комплекс (плацентен лактоген, прогестерон, естриол, кортизол) и AFP. Оценката на получените резултати трябва да бъде динамична, изчерпателна, като се използва процентилна оценка на всичките пет параметъра.
• Започвайки от 26-та седмица от бременността, е показано кардиотокографско изследване с обективна оценка на показателите за подвижност на матката и сърдечната честота (HR) на плода.

Лечение хипотиреоидизъм при бременни жени

Лечението на хипотиреоидизъм по време на бременност се свежда до предписване на заместителна терапия с тиреоидни хормони (левотироксин натрий), а веднага след началото на бременността дозата на левотироксин натрий се увеличава с приблизително 50 mcg/ден.

В случай на хипотиреоидизъм, открит за първи път по време на бременност (както манифестен, така и субклиничен) или в случай на декомпенсация на съществуващ преди това хипотиреоидизъм, пълната заместителна доза натриев левотироксин се предписва незабавно, т.е. без постепенно увеличаване.

Левотироксин натрий трябва да се приема на гладно 30-40 минути преди хранене. Като се има предвид, че някои лекарства могат значително да намалят бионаличността на левотироксин натрий (напр. калциев карбонат, железни препарати), приемът на други лекарства трябва да се отложи, ако е възможно, за 4 часа след прием на левотироксин натрий.

Изследвания на концентрациите на TSH и свободен T4 по време на прием на натриев левотироксин се провеждат на всеки 8-12 седмици. Съдържанието на TSH се променя много бавно, когато се предписват тиреоидни хормони, следователно по време на бременност окончателният избор на дозата натриев левотироксин се извършва въз основа на концентрацията на свободен T4 в кръвния серум, която трябва да бъде по-близо до горната граница на лабораторната норма.

При определяне на съдържанието на свободен Т4 при бременни жени на заместителна терапия с натриев левотироксин, лекарството не трябва да се приема преди вземане на кръв за хормонален анализ, тъй като в този случай резултатите от теста могат да бъдат донякъде надценени. Когато се изследва само TSH, приемът на натриев левотироксин няма да повлияе по никакъв начин на резултатите от теста.

Дозата на левотироксин натрий се увеличава постепенно през целия гестационен процес и до края на бременността се увеличава с 30–50%.

Няма причина да се отказва задължителният прием на профилактични физиологични (200 мкг/ден калиев йодид) дози йод за всички бременни жени, живеещи в райони с йоден дефицит (пациентки с автоимунен тиреоидит и изолирано носителство на антитела към щитовидната жлеза не са изключение).

Лечение на заплашен спонтанен аборт

Лечението се провежда по общоприети схеми. Препаратите от групата на β-адреномиметиците (фенотерол, хексоприналин) не са противопоказани при лечение на заплашващ спонтанен аборт при пациенти с хипотиреоидизъм.

Превенция и лечение на фетоплацентарна недостатъчност

Като се има предвид високият риск от развитие на фетоплацентарна недостатъчност при пациенти с хипотиреоидизъм, е препоръчително да се използва комплекс за метаболитен терапевтичен прием в продължение на 21 дни през втория и третия триместър на бременността с профилактична цел.

При поява на клинични и лабораторни признаци на фетоплацентарна недостатъчност, лечението се провежда в акушерско-гинекологично отделение. Комплексното лечение на фетоплацентарната недостатъчност включва инфузии на вазоактивни, метаболитни и метаболизмаподобряващи лекарства.

Инхалации с хепарин

При лечение на фетоплацентарна недостатъчност при бременни жени със заболявания на щитовидната жлеза е препоръчително да се използват инхалации с натриев хепарин. Предимствата на метода включват липсата на коагулационни (кървене, тромбоцитопения, симптом на "rebound") и инжекционни (хематоми, некроза, абсцеси) усложнения, възможността за продължителна употреба и липсата на необходимост от строг контрол на коагулацията по време на терапията.

Показания:

• първична фетоплацентарна недостатъчност;
• декомпенсирана форма на фетоплацентарна недостатъчност;
• предотвратяване на гестоза;
• наличието на лека до умерена гестоза.

Като се има предвид непропускливостта на плацентарната бариера за натриев хепарин, употребата му е възможна на всеки етап от бременността. Противопоказания:

• установен хемостатичен дефект (хемофилия);
• намаляване на съдържанието на протромбин до по-малко от 50%;
• тромбоцитопения под 100 g/l;
• хипофибриногенемия под 1 g/l. Дозировка

За профилактика на гестоза: дневна доза - 250-300 U/kg, продължителност на курса - 5-7 дни, брой курсове - 2-3, интервали между курсовете - 2 дни.

За лечение на фетоплацентарна недостатъчност и гестоза: дневна доза - 500–700 U/kg, продължителност на курса - 21–28 дни, брой курсове - 1–2, интервали между курсовете - 2–3 седмици.

Инхалациите се извършват 2 пъти дневно с интервал от 12 часа.

За лечение на анемия при бременни жени с хипотиреоидизъм е необходима комбинация от желязо, фолиева киселина и витамини от група В, тъй като хипотиреоидизмът намалява киселинността на стомашния сок и при условия на ахлорхидрия абсорбцията на гореспоменатите витамини и микроелементи намалява. Препоръчителният препарат е железен сулфат + фолиева киселина + цианокобаламин (Ferro-Folgamma), по 1 капсула 3 пъти дневно, след хранене. Продължителността на курса е 4 седмици.

Показания за хоспитализация

• В случай на сериозна заплаха от прекъсване на бременността е показана хоспитализация в акушерско-гинекологично отделение за терапия, насочена към удължаване на бременността.
• Ако се открият признаци на фетоплацентарна недостатъчност, е необходима хоспитализация на всеки етап от бременността за преглед и лечение.
• На 37–38 седмици – хоспитализация за внимателно наблюдение на плода, лечение на акушерски усложнения и избор на оптимално време и метод на раждане.

Изборът на дозата на левотироксин натрий при липса на гестационни усложнения не изисква стационарно лечение и е възможен в амбулаторни условия.

Ведение на раждането при пациенти с хипотиреоидизъм

Ходът на раждането при хипотиреоидизъм често се усложнява от преждевременно изтичане на околоплодната течност, патологичен предварителен период, фетална хипоксия и следродилен кръвоизлив.

За да се предотвратят евентуални аномалии на раждането при тази категория пациенти, е препоръчително да се провежда програмиран труд, когато тялото е абсолютно биологично готово за раждане:

• ако е необходимо, осигурете терапевтична акушерска анестезия по време на раждане и осигурете адекватно облекчаване на болката;
• В случай на преждевременно отделяне на околоплодна течност, използвайте лекарства от групата на простагландините или окситоцин за предизвикване на раждане; ако се установи слабост на раждането, използвайте окситоцин своевременно за предизвикване на раждане в адекватни дози.

Според нашите данни, честотата на следродилните кръвоизливи при пациенти с хипотиреоидизъм е 4,2% (със среден процент за популацията от 0,5%). Почти всяка 10-та пациентка с хипотиреоидизъм има усложнен ход на плацентарния и ранния следродилен период. В тази връзка, превенцията на кръвоизливите при тази категория бременни жени е от особено значение (водене на раждането с свързване на инфузионна система, адекватно облекчаване на болката, навременно приложение на утеротонични лекарства).

Кърмене

Кърменето не е противопоказано при пациенти с хипотиреоидизъм. След раждане дозата на левотироксин натрий трябва да се намали до началната доза. При наличие на пълна лактация, нуждата от левотироксин натрий може да се увеличи средно с 20%.

В следродилния период жените, носещи антитела към щитовидната жлеза, могат да развият следродилен тиреоидит. След факултативна фаза на деструктивен хипертиреоидизъм, която протича като безболезнен асимптоматичен тиреоидит (1-4-ти месец от следродилния период), в приблизително 23% от случаите настъпва фаза на персистиращ хипотиреоидизъм (5-7-ми месец от следродилния период). В този случай се предписва заместителна терапия с натриев левотироксин по обичайната схема.

Предотвратяване

Като се има предвид факта, че ранните етапи на ембриогенезата (до 12 седмици) се контролират само от майчините тироидни хормони, компенсацията на хипотиреоидизма трябва да се извършва на етапа на предбременна подготовка. Компенсираният хипотиреоидизъм не е противопоказание за планиране на бременност.

В прегравидния етап се определя съдържанието на свободен Т4 в кръвния серум и се коригира дозата на натриев левотироксин. Смята се, че адекватната компенсация за хипотиреоидизъм на етапа на планиране на бременността съответства на концентрация на TSH от 0,4–2,0 mIU/l и концентрация на свободен тироксин (Т4) по-близка до горната граница на нормата.

Жените с декомпенсиран хипотиреоидизъм често изпитват нарушения на менструалния цикъл с различна тежест (най-често хиполутеинизъм), което може да доведе до риск от преждевременно прекъсване на бременността и развитие на първична фетоплацентарна недостатъчност (ПФН) при настъпване на бременност. Освен това, хиперпролактинемия се открива при приблизително 40% от пациентите с първичен хипотиреоидизъм. Адекватната заместителна терапия с натриев левотироксин нормализира секрецията на пролактин в повечето случаи.

Като се има предвид високата честота на вродени малформации на плода (ВМФ) при новородени от майки с хипотиреоидизъм (по наши данни - 10,3%), в периконцепционния период (оптимално 2-3 месеца преди зачеването) и до 12 седмици от бременността, е показано прилагането на мултивитаминни препарати с високо съдържание на фолиева киселина (0,8-1,0 mg) или таблетирана фолиева киселина 1 mg/ден.

Прогноза

Прогнозата за хипотиреоидизъм е благоприятна. Ако хипотиреоидизмът се открие за първи път по време на бременност (особено субклиничен), приемът на тироксин може да бъде спрян в следродилния период с последващо преразглеждане на диагнозата.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A и др. Разпространение на тиреоиден дефицит при бременни жени. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Абалович М, Гутиерес С, Алкараз Г, Макалини Г, Гарсия А, Левале О. Явен и субклиничен хипотиреоидизъм, усложняващ бременността. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Функция на щитовидната жлеза по време на бременност при хора, 8, Забавяне на потомството на 7-годишна възраст: Връзка с възрастта на майката и функцията на щитовидната жлеза при майката. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Хадоу Дж. Е., Паломаки Г. Е., Алън У. К., Уилямс Дж. Р., Найт Г. Дж., Ганьон Дж. и др. Майчина тироидна недостатъчност по време на бременност и последващо невропсихологично развитие на детето. N Engl J Med. 1999;341:549–555.
5. Rovet JF. Невроразвиващи последици от майчиния хипотиреоидизъм по време на бременност (резюме 88; годишна среща на Американската асоциация по щитовидна жлеза) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ и др. Ниските концентрации на свободен тироксин при майката по време на ранна бременност са свързани с нарушено психомоторно развитие в ранна детска възраст. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G и др. Разстройства с дефицит на вниманието и хиперактивност при потомството на майки, изложени на лек до умерен йоден дефицит: Възможно ново разстройство, свързано с йоден дефицит, в развитите страни. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Субклинична тиреоидна дисфункция. Arch Intern Med. 1997; 157: 1065-8.
9. Джейми Дж. Дж., Ладенсън П. У. Субклинична дисфункция на щитовидната жлеза при възрастни хора. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.