Симптоматична артериална хипертония

При определяне на хипертония изисква диференциална диагностика търсене за идентифициране на симптоматична хипертония. Най-честите причини за вторични (симптоматично) хипертония - бъбречно заболяване, бъбречно-съдова патология, болест кора и гръбначен мозък, надбъбречните, хемодинамични смущения (аортна коарктация), системен васкулит (полиартерит нодоза, Takayasu заболяване).

Първото място сред симптоматичната артериална хипертония е бъбречната хипертония, свързана с вродена или придобита бъбречна патология. В този случай е възможна както съдовата, така и бъбречната природа на хипертонията.

Бъбречна хипертония

Основните причини за хипертония бъбречна: гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистозно бъбречно заболяване, бъбречна неоплазми. Патогенеза симптоматична хипертония при бъбречно заболяване, причинено от повишена активност на ренин-ангиотензин-алдостеронната система, нарушения на обмена на вода-сол с активност потискане депресант на бъбречната функция, нарушения на производство на кинини и простагландини.

Вазореална хипертония

Основните причини за съдова хипертония: малформации на бъбречните съдове, фибромускулна дисплазия на бъбречни съдове; аортоартерит, нодуларен периартрит. Клинични маркери реноваскуларна хипертония са злокачествен характер на хипертония, систолично шум в областта на проекция на бъбречните артерии (коремната област), асиметрия кръвно налягане по крайниците и общата arteriospazm neyroretinopatiya. Инструментална изпит за проверка на диагнозата трябва да включва отделителната урография, бъбречна сцинтиграфия, бъбречна ангиография и бъбречни съдове. Характеристично повишаване нивото на ренин на фона на намален бъбречен кръвоток.

Вродената стеноза на бъбречните артерии е най-честата причина за вазо-бъбречната артериална хипертония при деца. Характерно високо, постоянно повишаване на кръвното налягане. Главно диастолични, рефрактерни към продължаващата антихипертензивна терапия. Физически, често слушат систоличен шум в пъпа, както и в епигастралния регион, съответстващ на мястото на бъбречната артерия от коремната аорта. Ранни промени в целевите органи: хипертрофия на левия вентрикул, значителни промени във фонда.

Фибромускулната дисплазия на бъбречните артерии е по-рядка причина за съдова хипертония. По-често при жените. Според ангиограмата, стенозата се локализира в средната част на бъбречната артерия. Артерията изглежда като броеница, обезпечителната мрежа не се произнася. Основният вид лечение е хирургическа корекция на стеноза на бъбречните артерии.

Panarteriit аортата и нейните клонове (pulseless заболявания или заболявания на Такаясу) - сравнително рядко патология при деца. Клиничните прояви на заболяването се характеризират с ясно изразен полиморфизъм. В началния етап на симптомите на заболяването преобладават obschevospalitelnye - треска, миалгия, артралгия, еритема нодозум. Тези промени съответстват на началния етап на васкуларно възпаление. Други клинични прояви, свързани с развитието на артериална стеноза, последвано от подходящ исхемия орган. Клиничната картина на болестта на Takayasu се характеризира с асиметрия или отсъствие на сърдечната честота и кръвното налягане в радиалната артерия, систолично шум в удари артериите, аортна (недостатъчност) и митрална (недостатъчност) вентили, миокардит, белодробна хипертония е възможно, характеризиращи се с кръвообращението симптоми недостатъчност.

Хипертонията е злокачествен и свързани с характера на стенотична и тромботична оклузия на бъбречните артерии, аортна регургитация с нараняване на каротидни и аортни baroreceptors синуси, намаляване на еластичността на аортата, каротидна стеноза, причинявайки мозъчната исхемия и възпаление хеморецептори и вазомоторни центрове на продълговатия мозък. Медицински тактика е приложение на глюкокортикоиди в комбинация с антитромбоцитни агенти и активно антихипертензивно лечение. АСЕ инхибитори са най-ефективни.

Нодуларният периартрит се характеризира с злокачествена артериална хипертония, специфични кожни промени в комбинация с коремни и коронарни болки, полиневрит, хипертермия, изразени възпалителни промени в кръвта. В сърцето на болестта лежи васкулит на малки и средни артерии, водещи до поражение на бъбречните артерии. Диагнозата се проверява чрез кожна биопсия.

Лечението включва комбинация от противовъзпалителни, антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори) и дезагреганти.

Коарктацията на аортата се наблюдава при 8% от пациентите със сърдечни дефекти. Клиничната картина зависи от мястото, степента на стесняване и развитие на колатералите, което предизвиква появата на специфичен симптом за коарктация на аортата - появата на пулсиращи междузранични артерии. Когато рентгенографията разкрива използването на ребрата в зоните на съпътстващи междукостови артерии. Често има непропорционално развитие на тялото: горната част на тялото е добре развита, по-ниската изостава значително. Розовото оцветяване на кожата на лицето и гърдите се комбинира с бледо студена кожа на долните крайници. Артериалното налягане значително се увеличава на ръцете, докато на краката е нормално или намалява. Често определят пулсацията в областта на костната тъкан и в областта на каротидните артерии. На кожата на гръдния кош се формира широка мрежа от обезпечения. Пулсът на горните крайници е засилен, на долните крайници е отслабена. Наблюдава се грубо систолично мърморене над областта на сърцето и над ключиците, което се носи отзад. Основният метод на лечение е хирургичен.

Болести на надбъбречните жлези

Увеличаването на кръвното налягане се открива със следните надбъбречни заболявания:

• първичен хипералдостеронизъм;
• Синдром на Кушинг;
• тумори с хиперпродукция на глюкокортикоиди;
• вродени нарушения в процеса на биосинтеза на глюкокортикоиди;
• заболяване на надбъбречната медула (феохромоцитома).

Основната проява на първичен хипералдостеронизъм (синдром на Conn) се свързва с хиперпродукцията на алдостерона от гломерулната зона на надбъбречната кора. Патогенезата на заболяването се дължи на следните фактори:

• нарушение на екскрецията на натрий и калий с промяна в междуклетъчните връзки на тези йони и развитието на хипокалиемия и алкалоза;
• повишени нива на алдостерон;
• намаляване на нивото на ренин в кръвта, последвано от активиране на пресорните функции на бъбречните простагландини и увеличаване на OPSS.

Водещи симптоми в клиничната картина - комбинация от хипертония и хипокалиемия. Артериалната хипертония може да бъде лабилна и стабилна, злокачествена форма е рядка. Симптомите на хипокалиемия се характеризират с мускулна слабост, преходна пареза, конвулсии и тетания. При ЕКГ хипокалиемията се проявява чрез гладкостта на Т-вълната, депресията на ST-сегмента. Появата на вълната U.

Прекомерната секреция на алдостерон води до нарушаване на транспорта на електролити в бъбреците с развитието на хипокалиема тубулопатия. Това причинява полиурия, ноктурия и хипоизостенурия.

За диагностика трябва да изпълните следните действия.

• Определете нивата на калий (намален) и натриев (повишен) в плазмата.
• Определете съдържанието на алдостерон в кръвта и урината (рязко се увеличава) и активността на ренин (намалена).
• Премахване на бъбречно заболяване и стеноза на бъбречната артерия.
• Извършете тест за лекарство с фуроземид в комбинация с ходене (с алдостером, има намаляване на алдостерона след 4-часова разходка на фона на ниска плазмена ренинова активност).
• За да се потвърди диагнозата, препоръчително е да се извърши надбъбречна сцинтиграфия или суперипенеперитонеум с томография с цел локална диагноза; провеждайте надбъбречна флебография с отделно определяне на рениновата активност и нивата на алдостерон в дясната и лявата вени.

Лечението на първичния хипералдостеронизъм е хирургично.

Феохромоцитомът е доброкачествен тумор на надбъбречната медула. Състои се от хромафинови клетки, които произвеждат голям брой катехоламини. От дела на феохромоцитома се съдържат 0,2-2% от цялата артериална хипертония. В 90% от случаите феохромоцитомът се локализира в надбъбречната медула. 10% отбележи extraadrenal локализация феохромоцитом - параганглиома в симпатикови paraganglia по гръдни и коремната аорта в бъбреците порта в пикочния мехур. Катехоламините, произведени в надбъбречната медула, влизат периодично в кръвта с феохромоцитома и се екскретират значително в урината. Патогенезата на хипертония при феохромоцитом, свързани с освобождаването на катехоламини и последващо вазоконстрикция с увеличаване на системното съдово съпротивление. В допълнение към хиперкатехоламинемията, увеличаването на активността на системата ренин-ангиотис-алдостерон също е важно при патогенезата на хипертонията. Повишената активност на последната също определя тежестта на хода на заболяването. Нивото на кръвното налягане варира, достигайки 220 mm Hg. За SBP и 120 mmHg. За DBP. В същото време при някои пациенти извън кризата кръвното налягане може да е в рамките на нормалните стойности. Провокиращите фактори за изтласкване на катехоламините са физическото и емоционалното пренапрежение, травмата.

Според клиничния курс се различават три форми на феохромоцитома.

• Асимптоматични (латентни) с много редки повишения на кръвното налягане (не забравяйте, че пациентът може да умре от първата хипертонична криза).
• С криза текущата на фона на нормалното кръвно налягане по време на inter-rush период.
• При не-тежки хипертензивни кризи на фона на постоянно високо кръвно налягане.

В хода на феохромоцитома, кръвното налягане се повишава мигновено за няколко секунди до максимум 250-300 mm Hg. За SBP и до 110-130 mm Hg. За DBP. Пациентите, които имат чувство за страх, бледа, се чувстват остър главоболие пулсиращ характер, световъртеж, сърцебиене, изпотяване там, тремор, гадене, повръщане, болки в корема. На ЕКГ има нарушение на процеса на реполяризация, нарушение на сърдечния ритъм, вероятно развитие на инсулт, миокарден инфаркт. Потвърждение на диагнозата - повишаване нивото на адреналин, норепинефрин, ванилин-миндална киселина на фона на повишено кръвно налягане.

При наличие на клинични признаци и отсъствие феохромоцитом тумор в сърцевината на надбъбречната жлеза, според ултразвук и CT препоръчително да се проведе в гръдната и коремната аортография. Най-трудно е да се диагностицират феохромоцитоми, когато се локализират в пикочния мехур, в който случай е необходима цистоскопия или тазова флегрография.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],