Гангрена на крака

Гърците наричали гангрена заболяване или язва, която разяжда тялото поради гниене (разпад и смърт) на тъканите. Така гангрената на крака е разрушаването и смъртта на тъканите му, причинени от спиране на кръвоснабдяването и/или бактериална инфекция. Това е опасно заболяване, което може да доведе до ампутация или смърт.

Епидемиология

Както показва клиничната статистика, около половината от случаите на влажна гангрена са резултат от тежки наранявания на крайниците, а 40% са свързани с хирургични интервенции. [ 1 ]

В 59-70% от случаите некрозата на меките тъкани е причинена от полимикробна инфекция. [ 2 ]

Половината от пациентите с газова гангрена на краката развиват сепсис (смъртността е 27-43%), а почти 80% от пациентите имат анамнеза за диабет.[ 3 ]

Според Международната диабетна федерация (IDF) разпространението на усложнения, свързани с диабета, се увеличава с възрастта, а развитието на гангрена, която се среща при една трета от пациентите, се увеличава рязко след 65-годишна възраст (1,7 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените).

В световен мащаб до 45% от всички ампутации на крака се извършват при пациенти с диабет. [ 4 ]

Причини гангрена на крака

Гангрената на крака може да започне при дълбоки изгаряния, открити фрактури на костите, компресионни и смачкващи наранявания на меките тъкани, прободни и огнестрелни рани - в случай на инфекцията им с хемолитичен стафилокок, стрептокок, протеус, клостридия. Измръзването на краката може да бъде причина за разлагане на тъканите. [ 5 ]

Гангрената често засяга дисталните части на краката, по-специално пръстите. Например, гангрената на големия пръст на крака или гангрената на малкия пръст може да бъде резултат от панарициум и най-тежката му форма - пандактилит, както и нодуларен полиартериит.

При хроничните алкохолици, процесите на нервните клетки постепенно атрофират с развитието на алкохолна полиневропатия, при която краката частично или напълно губят чувствителност към болка и температура. Следователно, появата на некроза в случай на нараняване или измръзване на краката при хора с дългогодишна алкохолна зависимост е получила неофициално наименование - алкохолна гангрена на краката.

Същността на всяка гангрена е некрозата, а нейното развитие се причинява от кислородно гладуване на клетките (исхемия) поради спиране на кръвоснабдяването им. Тъй като кръвоснабдяването се осигурява от съдовата система, в много случаи причините за гангрена на краката са свързани с ангиопатия на крайниците.

При тежка атеросклероза, поради отлагане на холестерол по вътрешните съдови стени, кръвообращението в периферните артерии се влошава, особено в артериите на долните крайници - с развитие на облитериращи заболявания на долните крайници. Стесняването на лумена на съда сериозно ограничава кръвния поток и той може да бъде напълно блокиран, след което възникват артериални трофични язви и започва да се развива атеросклеротична гангрена на крака или и на двата крака. Според МКБ-10, атеросклерозата на нативните артерии на крайниците с гангрена се кодира с I70.261-I70.263. [ 6 ]

Последица от прогресиращи нарушения на кръвообращението на краката в продължение на много години, включително артериална оклузия или хронична венозна недостатъчност, е гангрена на крака в напреднала възраст, известна като сенилна гангрена. [ 7 ] Освен това, след 60-годишна възраст, гангрена на краката е възможна след инсулт - ако пациентите имат същата атеросклероза и периферните съдови заболявания, които възникват на нейна основа, както и усложнения от съществуващ диабет.

В по-ранна възраст, тъканната некроза и гангрена на крака могат да започнат от тютюнопушене, което в някои случаи води до възпаление на съдовете на долните крайници (артерии и вени), образуване на кръвни съсиреци и запушване - облитериращ тромбангиит. [ 8 ]

Тромботичната оклузия е най-честата причина за остра исхемия на крайниците, водеща до гангрена. Повечето тромби се натрупват близо до атеросклеротични плаки и след хирургична реваскуларизация на съдовете, тромби могат да се образуват в съдовите протези поради коагулопатия.

Обобщавайки последствията от венозните патологии, флеболозите отбелязват високата потенциална опасност за живота от дълбока венозна тромбоза на долните крайници (илиачни и бедрени) и техния тромбоемболизъм, поради което може да се развие циркулаторна венозна гангрена на двата крака. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Наличието на плътен оток на долните крайници при дълбока венозна тромбоза, който блокира колатералното кръвообращение и венозния отток, експертите аргументират положителен отговор на въпроса: може ли отокът на краката да доведе до гангрена? Освен това, така нареченият синдром на компартмента, който се проявява с периферен оток на меките тъкани на долните крайници, може да доведе до тъканна некроза.

Диабетичните пациенти са изложени на особено висок риск, тъй като гангрената на крака при диабет се развива в резултат на диабетна ангиопатия и като правило това е гангрена на стъпалото. [ 12 ]

Рискови фактори

При определяне на рисковите фактори за развитие на гангрена на краката, експертите отбелязват травми с различна етиология, захарен диабет, патологични промени в артериите и вените на долните крайници, както и тютюнопушене и отслабен имунитет.

Освен това, съществуват много патологични състояния и заболявания, които могат да доведат до развитие на гангрена (суха) поради увреждане на кръвоносните съдове. Това се отнася за системен васкулит (по-специално некротичната форма на ревматична пурпура), грануломатоза с полиангиит (грануломатоза на Вегенер), системен лупус еритематозус, реактивен артрит, антифосфолипиден синдром (с тенденция към образуване на кръвни съсиреци и риск от съдова оклузия) и др.

Патогенеза

Вече беше отбелязано, че същността на гангрената е некрозата, а патогенезата на гангренозното разлагане на тъканите има същите хистоморфологични характеристики.

В частност, исхемичната некроза при суха гангрена - при липса на бактериална инфекция - има всички параметри на коагулация на клетъчно ниво. При нея тъканите са дехидратирани, а некротичната област е суха и студена поради изпаряването на влагата и спирането на кръвообращението. А кафявият или зеленикаво-черен цвят на засегнатата област показва смъртта на червените кръвни клетки с освобождаването и биохимичната трансформация на хемоглобина. Сухата гангрена се разпространява бавно в тъканите - до границата, където има кръвообращение, като в засегнатата област се случва лизис (разтваряне) на некротичната тъкан от макрофаги и неутрофили.

Развитието на влажна гангрена на крака е свързано с микробна инфекция и хистологично се проявява като коликвативна некроза. Бактериите, инфектиращи тъканите, причиняват тяхното подуване (оток) и разлагане, което прогресира бързо поради компресията на кръвоносните съдове от подутите тъкани и спирането на кръвния поток. Застоят на кръв в засегнатата област насърчава бързия растеж на бактериите, а гнойта и рохкавата мръснобяла струпея, образувана в резултат на възпалителната реакция, правят мястото на некрозата влажно. [ 13 ]

В случай на газова гангрена, механизмът на тъканна некроза е свързан с инфекцията им със щамове на бактерията Clostridium spp., поради което тази гангрена се нарича клостридиална мионекроза. Клостридиалните алфа токсини разрушават протеините на мускулните клетъчни мембрани, като разцепват пептидните връзки на аминокиселините, причинявайки агрегация на тромбоцитите, тромбоза и освобождаване на хистамин. Тета токсините директно увреждат кръвоносните съдове и разрушават кръвните левкоцити, което води до възпалителна реакция. Газовете, отделени от бактериите, улесняват процеса на разпространението им в близките здрави тъкани, а натрупването на тези газове в мускулната тъкан води до ускорена тъканна некроза. Вижте също - Анаеробна инфекция. [ 14 ]

В заключение на краткото описание на патогенезата е уместно да се отговори на въпроса: заразна ли е гангрената на крака за другите? Както отбелязват специалистите по инфекциозни болести, при газова гангрена патогените могат да се разпространяват чрез контакт - от засегнатата от некроза област на крайника. Следователно в лечебните заведения отделенията с такива пациенти са под специален санитарен контрол.

Но за да се развие гангрена при инфекция с бактерии Clostridium spp., микроорганизмите трябва да попаднат в исхемични тъкани (слабо наситени с кислород), тъй като само там клостридиите могат да преминат от аеробно дишане към ензимния метод за производство на АТФ. Вирулентността на бактериите клостридии зависи от производството на тези ензими, които са токсични за тъканите.

Симптоми гангрена на крака

Как започва гангрената на крака? Първите ѝ признаци варират в зависимост от развитието на патологичния процес - вида на тъканната некроза - и стадия на гангрената на крака.

Сухата гангрена на краката често започва с болезнена болка, която се заменя с локално изтръпване с бледост и понижаване на температурата на кожата. След това цветът на засегнатата област на крайника се променя: от бледа до червеникава или синкава, а по-късно до зеленикаво-кафява и черна. С течение на времето цялата тази област (включително подкожната тъкан и част от подлежащата тъкан) се свива, образувайки ясна граница между засегнатите и здравите области; некротичната зона придобива вид на мумифицирана плът. Последният етап на сухата гангрена е отхвърлянето на мъртва тъкан. [ 15 ]

В случаите на диабетно стъпало, първият симптом често са болезнени кратероподобни язви с гангрена на краката - с черен ръб от мъртва кожа. А при наличие на трофични язви при диабет по краката, в тях започва да се развива некроза. [ 16 ]

Началният стадий на влажна гангрена на краката обикновено е съпроводен с подуване и хиперемия на засегнатата област. Силна болка се наблюдава и при гангрена на краката, свързана с микробна инфекция. В началото по крака се образуват кървящи язви или мехури, но много скоро се наблюдават ясни признаци на разлагане в меките тъкани: десквамация (лющене), серозно-гнойно отделяне с гнилостна миризма - поради отделянето на пентан-1,5-диамин (кадаверин) и 1,4-диаминобутан (путресцин) по време на разграждането на тъканните протеини. Лишена от кислород и хранителни вещества, тъканта се овлажнява и почернява. Температурата при гангрена на крака се повишава (˂ +38°C), така че пациентът с влажна гангрена постоянно има треска. [ 17 ]

Първите симптоми на газова гангрена на краката са чувство на тежест, силен подуване и болка в засегнатата област. Кожата първоначално побледнява, а след това става бронзова или лилава, последвано от образуване на були (мехури), съдържащи серозен или хеморагичен ексудат със силна миризма.

В следващия етап отокът се разпространява и обемът на засегнатия крак се увеличава значително. Отделянето на газ от бактериите Clostridium spp., които са инфектирали тъканите, води до образуване на подкожни пустули, а при палпация на кожата се появява характерен пукащ звук (крепитация).

В терминалните стадии, клостридиалните инфекции причиняват хемолиза и бъбречна недостатъчност. Това може да доведе до септичен шок с фатални последици.

Форми

Има три основни вида или вида гангрена: суха, влажна и газова (която се счита за подтип на влажна гангрена).

Сухата гангрена на краката е резултат от съдова оклузия, която бавно води до атрофия на тъканите и след това до смърт – постепенно изсъхване без признаци на възпаление. Този вид гангрена се нарича асептична, некрозата започва в дисталната част на крайника и може да се появи при хора с атеросклероза, диабет и пушачи. В резултат на инфекция при пациенти с имунодефицит и диабет, сухата гангрена може да се трансформира във влажна гангрена. [ 18 ]

Влажният тип некроза на тъканите на долния крайник е известен като влажна гангрена на крака. Развитието на влажна гангрена е свързано с различни щамове бактерии, включително Streptococcus pyogenes (β-хемолитичен стрептокок от група А), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, които инфектират всяка тъкан, когато целостта на кожата е нарушена. [ 19 ]

Този вид гангрена може да възникне след нараняване или друг фактор, който внезапно причинява локализирано спиране на кръвния поток към пръстите на краката, стъпалото или по-високите части на крака. Този вид гангрена е често срещан и при диабет, тъй като диабетиците са по-податливи на инфекции поради лошо заздравяване.

Най-тежката форма на гангрена е анаеробната или газова гангрена на краката, [ 20 ] обикновено причинена от факултативно анаеробни спорообразуващи бактерии от рода Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), които произвеждат редица екзотоксини (които са ензими на микроорганизми) и газове. [ 21 ] Този вид гангрена се наблюдава най-често след първично затваряне на рани, особено открити наранявания, причинени от смачкване, както и такива, замърсени с почва. Животозастрашаващо състояние може да се развие внезапно и да прогресира бързо. За повече информация вижте – Газова гангрена

Ятрогенна гангрена, свързана с неподходяща употреба на вазоактивни лекарства като адреналин и алкалоиди на ергото.[ 22 ]

Усложнения и последствия

Сухата гангрена - ако не се е инфектирала и не се е трансформирала във влажна - обикновено не се усложнява от отравяне на кръвта и не причинява фатални последици. Локалната тъканна некроза обаче може да завърши със спонтанна ампутация - отхвърляне на тъкан на крайник в засегнатата област с образуване на белези, изискващи реконструктивна хирургия.

Около 15% от пациентите имат бактериемия, която обикновено се усложнява от бързо разрушаване на червените кръвни клетки с рязко понижаване на хематокрита. Честите усложнения включват жълтеница, артериална хипотония, остра бъбречна недостатъчност.

В тежки случаи системната интоксикация води до сепсис с гангрена на крака, което може да бъде фатално. [ 23 ]

Диагностика гангрена на крака

Диагнозата на гангрена се основава на комбинация от физически преглед, медицинска анамнеза и изследвания.

Взимат се кръвни изследвания (общи, биохимични, за наличие на инфекция); извършва се бактериална култура от кръв и течност от засегнатата област, за да се идентифицират бактериите, причиняващи инфекцията (и да се определи най-ефективният антибактериален агент). [ 24 ], [ 25 ]

Инструменталната диагностика включва визуализация на съдовете с помощта на ангиография; дуплексен ултразвук и ултразвук на вените на долните крайници, както и компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс за оценка на степента на разпространение на гангрена.

Може да се извърши ултразвукова доплерова сфигмоманометрия (за определяне на локалното капилярно перфузионно налягане); доплерова флоуметрия (за определяне на индекса на микроциркулация); тъканна оксиметрия (позволяваща да се установи нивото на насищане на тъканите с кислород).

Ако газовата гангрена е клинична диагноза, то в други случаи диференциална диагноза може да се проведе със заболявания, които имат известно сходство в симптомите. Това се отнася за еризипел, абсцес, гангренозна пиодермия и ектима (възникващи при периваскуларна инвазия на кожата на краката от аеробната бактерия Pseudomonas aeruginosa), стрептококов некротичен фасциит).

Въпреки че газовата гангрена трябва да се диференцира от мионекрозата, свързана с анаеробната грам-отрицателна бактерия Aeromonas hydrophila при проникващи наранявания на крака, получени в сладка вода, точната диагноза на газова гангрена често изисква хирургично изследване на раната.

Лечение гангрена на крака

Тактиката на лечение на гангрена на крака се определя от вида на некрозата, нейния стадий и мащаб. В ранните стадии гангрената на крака обикновено е лечима с помощта на радикално отстраняване на некротичната тъкан и интравенозно приложение на антибактериални лекарства.

Тоест, необходимо е хирургично лечение - некректомия, по време на която се изрязват всички нежизнеспособни тъкани, освен това се отстранява течност от зоната на некроза, отокът намалява и коликвативната некроза се трансформира в коагулативна некроза. Възможно е тази процедура да се повтори. [ 26 ]

Възможно ли е да се лекува гангрена на крака без операция? При влажна и газова гангрена е невъзможно да се направи без спешно хирургично почистване на засегнатата област на крайника. Но е възможно да се направи без ампутация, но, уви, не във всички случаи.

Ампутацията на крака при гангрена се извършва в случаи на исхемична некроза на съдова етиология и голям обем разложена мускулна тъкан на крайника (както по площ, така и по дълбочина на увреждането) с обширна зона на инфекциозно възпаление. Спешна ампутация се налага при бързо прогресираща влажна гангрена и тежка, заплашваща сепсис, интоксикация при газова гангрена - когато има реална заплаха за живота. В същите случаи ампутацията на крака е необходима и при гангрена в напреднала възраст. [ 27 ] Нивото на ампутация се определя от демаркационната линия. [ 28 ]

Без забавяне, антибиотици се прилагат интравенозно или интрамускулно при гангрена на крака. Това са широкоспектърни антибиотици като: клиндамицин, метронидазол, ципрофлоксацин, цефтриаксон, цефтазидим, амоксиклав, кларитромицин, амикацин, моксифлоксацин.

Други лекарства включват обезболяващи за гангрена на краката (НСПВС и аналгетици, в някои случаи опиоиди) и противошокови инфузионни течности.

Как да се лекува гангрена на крака? За лечение на повърхността на зоната на некроза се използват антисептични и антимикробни средства: водороден пероксид (разтвор), Декасан, Повидон-йод, Йодицерин, разтвор на бетадин, Диоксидин, Диоксизол.

Най-подходящите мехлеми за гангрена на крака (на водоразтворима основа) включват: мехлем Сулфаргин или кремове Дермазин и Аргосулфан (със сребърен сулфатиазол), мехлем Банеоцин с антибиотик, мехлем Стептолавен.

Поради мастната основа, мехлемът Вишневски за гангрена на крака не се използва в съвременните клиники нито преди, нито след некректомия.

Поддържащото физиотерапевтично лечение за гангрена на краката – за подобряване на снабдяването на тъканите с кислород – се провежда с помощта на метода на хипербарна оксигенация. [ 29 ] Въпреки че, според преглед на Cochrane Wounds Group (2015), кислородната терапия не повлиява скоростта на заздравяване на газова гангрена. [ 30 ]

Ако тъканната некроза е коагулативна (суха), тогава масажът при гангрена на краката (незасегнати области на крайниците) ще помогне за подобряване на кръвоснабдяването на неувредените тъкани.

При патологични процеси от този вид, като например тъканна некроза, хомеопатията е неподходяща, но има средства за суха гангрена: Secale cornatum, Arsenic Album, за влажна гангрена: Anthracinum, Silicea и Lachesis; за гангрена след измръзване - Agaricu, а също и Carbo vegetabilis - за гангрена на пръстите на краката, дължаща се на нарушения в кръвообращението.

Не е известно колко ефективно може да бъде народното лечение на гангрена на краката, тъй като няма клинични проучвания на алтернативни методи. Препоръчва се обаче влажна гангрена да се лекува с алкохолен разтвор на прополис ежедневно като спомагателно средство.

При суха гангрена се препоръчва да се правят компреси от счукан чесън или лук; да се смазва засегнатата област с мед, масло от морски зърнастец, сок от алое. А също така да се провежда билколечение: вани за крака с отвара от бодлив трън, бяла сладка детелина, жълтениче, изправена тинтява, планинска арника.

Терапия с ларви на сериката на овчата муха Phoenicia (Lucilia) може да се препоръча в случаи на нелечима гангрена и остеомиелит, когато антибиотичното лечение и хирургичното отстраняване са се провалили. [ 31 ], [ 32 ]

Предотвратяване

Превенцията на развитието на гангрена на краката са мерки, насочени към предотвратяване на наранявания и съдови патологии, които причиняват исхемия на тъканите на долните крайници (вижте раздели - Причини и рискови фактори). Ранната диагностика и лечение са от решаващо значение за осигуряване на нормално кръвообращение.

Пациенти с диабет, васкулит или отслабена имунна система трябва незабавно да лекуват всяко нараняване на краката, за да предотвратят инфекция. А пушачите трябва да се откажат от тютюнопушенето. Нездравословната диета с високо съдържание на мазнини може да влоши съществуващата атеросклероза и да увеличи риска от развитие на гангрена. [ 33 ]

Прогноза

Обикновено хората със суха гангрена имат най-голям шанс за пълно възстановяване, тъй като тя не е свързана с бактериална инфекция и се разпространява по-бавно от другите видове гангрена.

Перспективите за възстановяване от влажна гангрена трудно могат да се нарекат добри поради риска от развитие на сепсис.

В случаи на критична исхемия на крайниците (късен стадий на ангиопатия) прогнозата е отрицателна: при 12%, поради развитие на гангрена в рамките на една година от поставянето на диагнозата, кракът се ампутира; след пет години смърт от гангрена на крака настъпва при 35-50% от пациентите, а след десет години - при 70%.

При гангрена, свързана с диабетно стъпало, смъртността достига 32%. Симетричната периферна гангрена има смъртност от 35% до 40% и също толкова висока заболеваемост; литературата съобщава за нива на ампутация над 70%. [ 34 ], [ 35 ] Колко дълго живеят останалите? Според някои данни едногодишната преживяемост е регистрирана при 62,7%; двугодишната преживяемост е около 49%, а петгодишната преживяемост не надвишава 20%.