Блокада на левия клон на пакета на Hiss

Какво е ляв пакетен блок? Това е аномалия на електрическата активност на сърцето, открита на ЕКГ, показваща нарушено провеждане на електрически импулси по левите влакна на предсърдно-камерния (атриовентрикуларен) сноп.[1]

Епидемиология

Според клиничната статистика левопредсърдно-вентрикуларен клонов блок се открива при близо 6% от пациентите на възраст 70+ при диагностична ЕКГ, а при възрастните най-често показва коронарна болест на сърцето, която се развива поради атеросклероза.

При хора под 50-годишна възраст LVAD се открива в приблизително 1% от случаите, а етиологичният му фактор е хронично повишаване на АН. В общата популация разпространението на левия бедрен блок се оценява на 0,06-0,1%

Известно е също, че при почти 90% от хората откриването на такова нарушение на проводната система на сърцето става отправна точка за диагностициране на сериозни сърдечно-съдови заболявания. И при почти една трета от пациентите със сърдечна недостатъчност ЕКГ показва наличието на блокада на левия клон на Hiss.

Причини на левия бедрен блок

Основните причини за блокада на левия пакетен клон (в медицинската литература се използва съкращението BLNPG) се считат за:

• сърдечен удар и инфаркт на миокарда ;
• остра левокамерна недостатъчност с различна етиология, включително системна артериална хипертония и исхемична болест на сърцето ;
• стеноза на сърдечните клапи;
• Възпаление на сърдечния мускул - миокардит ;
• Скованост на миокарда, свързана с миокардна фиброза, която може да бъде причинена от увреждане на неговата тъкан поради хипоксия, възпаление или прекомерни хемодинамични ефекти на коронарния кръвен поток;
• Разширена кардиомиопатия , при която сърдечният мускул се разтяга и се увеличава по размер;
• Хипертрофична кардиомиопатия ;
• калциноза на проводната система на сърцето.

По-специално блокът на левия пакетен клон при спортисти се дължи на хипертрофия на лявата камера в резултат на физическо усилие и се определя като спортно сърце.

А левият бедрен блок по време на бременност в повечето случаи е резултат от повишено АН или свързан с бременността тип сърдечна недостатъчност - перипартална кардиомиопатия.

При вродени сърдечни дефекти се съобщава за вроден блок на левия сноп на Хис - без или с нарушен сърдечен ритъм . В допълнение, експертите казват, че идиопатичните вродени нарушения на сърдечната електрическа проводимост са свързани с група от редки генетични състояния, определени като йонни каналопатии. Те са резултат от генетични промени, засягащи йонните канали в стените на клетките на сърдечния мускул, които осигуряват химичен (йонен) път за сигнализиране от клетка към клетка.[2]

Рискови фактори

Рисковите фактори за блокада на разклонения на Hiss включват:

• напреднала възраст;
• хронично повишаване на кръвното налягане и атеросклеротична кардиосклероза;
• Наличието на сърдечни патологии, включително предсърдни или интервентрикуларни септални дефекти, обструкция на коронарната артерия и целия спектър от метаболитни миокардни промени с възпалителен, ендокринен и автоимунен произход.

Патогенеза

Контролирайки сърдечния ритъм, проводимата система на сърцето включва сноп от влакна, които провеждат електрически импулси от AV възела (атриовентрикуларен възел на междупредсърдната преграда) до мускулните клетки на долните камери на сърцето (вентрикулите) - снопът на Hiss, както и краката му и техните предни и задни клонове.

Снопът на Guis (fasciculus atrioventricularis) е набор от специализирани клетки на Пуркиние, преходни кардиомиоцити и специализирани кардиомиоцити, наречени пейсмейкърни клетки, които създават ритмични импулси.

Краката на този пакет са субендокардиални мускулни влакна на Purkinje, произхождащи от интервентрикуларната преграда и преминаващи по него в субендотелния слой на страничните стени на вентрикулите до техните папиларни мускули (m. Papillares). Клетките на тези влакна са по-големи от обикновените кардиомиоцити и са свързани чрез десмозоми и коннексони (пролуки) и тяхната функция е да разпределят електрически импулси равномерно за координирана камерна контракция. Лявата дръжка (crus sinistrum) е отговорна за предаването на електрическо възбуждане към лявата камера (ventriculus sinister).

Патогенезата на пълната или частична блокада на провеждането на електрически импулси, генерирани от синоатриалния (синусов) възел от левия крак, експертите обясняват с нарушения на пътя на тяхното преминаване, което води до десинхронизиране на свиването на мускулните стени на вентрикулите.

Механизмът на такова смущение може да се дължи на възникването на така наречената верига на проводимост на потенциала на действие в мрежата от влакна на Пуркиние поради възходящо и низходящо разпространение на импулса по различни пътища. По този начин отговорът на лявата камера се забавя (с по-бавна деполяризация и по-дълъг рефрактерен период), а дясната камера се активира и се свива преди лявата камера по време на изоелектричния интервал.

Симптоми на левия бедрен блок

Доста често BLNPH не предизвиква никакви симптоми, открива се на ЕКГ съвсем случайно и не причинява особени клинични проблеми.

Въпреки това, първите признаци под формата на диспнея и умора могат да показват намаляване на функционалния капацитет на лявата камера (интензивността на нейното систолно свиване), за да осигури достатъчен сърдечен дебит за поддържане на притока на кръв към други органи.

Най-честите клинични симптоми на блокада на левия крак са:

• Предсинкопни и синкопални епизоди (припадък) поради липса на кръвен поток към мозъка;
• сърдечни аритмии;
• повишено кръвно налягане;
• болка в гърдите, често остра.

Според степента на нарушение на сърдечната електрическа проводимост, нейната динамика и локализация се разграничават такива видове BLNPH като:

• частична или непълна блокада на левия пакетен клон (основния му ствол, без клонове);
• пълна блокада на левия клон на снопа на Hiss или двойна блокада на снопа - спиране на импулсната проводимост по главния ствол и неговите клонове;
• преходна или преходна блокада на левия пакетен клон;
• интермитентна - интермитентна блокада на левия крак на снопа на Hiss, при която импулсите не се провеждат едновременно с десния крак на снопа, което се проявява с неравномерен сърдечен ритъм. В такива случаи пациентите могат да изпитват болка в гърдите при усилие и в покой;
• блокада на предния клон на левия клон на снопа на Hiss - с предаване на импулс през задния му клон и десния клон на снопа;
• блокада на задния клон на левия пакетен клон.

Ако проводимостта е блокирана през един от тези клонове, блокадата се нарича фасциална блокада.

Блокадата на десния и левия крак на снопа на Хис не води до пълно "изключване" на сърдечната проводна система, а до промяна в последователността и времето на камерна деполяризация, която продължава да се контролира от синусовия възел и електрическите импулси могат да преминават през алтернативни пътища. Такава блокада може да се прояви чрез сърдечни аритмии (вентрикуларна и суправентрикуларна тахикардия), диспнея и намален HR (брадикардия).

Прочетете също - Нарушение на сърдечния ритъм и проводимост: симптоми и диагноза

Усложнения и последствия

Опасен ли е левият бедрен блок? Това води до нарушаване на сърдечния ритъм и ако пациентът има сърдечна недостатъчност със значително намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера, ефективността на сърцето е значително намалена, което може да ускори прогресията на заболяването и да изостри симптомите му. Той също така увеличава риска от фатален инфаркт при такива пациенти.

Сериозна последица от BLNPH е левокамерна недостатъчност с надбъбречно надбъбречно освобождаване на адреналин (и повишени HR и BP), белодробен оток и развитие на белодробна хипертония.

Трябва да се има предвид, че всяко нарушение на функцията на снопа на Хис може да доведе до сърдечен блок от I степен (със забавяне на атриовентрикуларната проводимост), атриовентрикуларен блок и сърдечен блок от III степен - с пълна дисоциация на електрическата проводимост между предсърдията и вентрикулите..

Диагностика на левия бедрен блок

Блокадата на левия клон на левия сноп на Хис често показва наличието на някаква форма на подлежащо сърдечно заболяване, така че е необходимо изследване на сърцето, за да се открие .

Самото запушване обикновено се диагностицира с помощта на електрокардиография (ЕКГ) и двуизмерна ехокардиография - ехокардиография (която оценява работата на лявата камера чрез определяне на нейната фракция на изтласкване).

Блокадата на левия сноп на ЕКГ се потвърждава от отклонение наляво на електрическата ос на сърцето (EOS), а непълната му блокада се характеризира с рязко отклонение на EOS наляво или надясно. Електрокардиограмата също така показва по-широки QRS сегменти (вентрикуларен комплекс) над нормата и отклонението им надолу в отвеждане V, с доминиращи S зъбци; широки монофазни R зъби се записват в страничните проводници, а Q зъбите липсват. Нормалната посока на вентрикуларната деполяризация се променя (причинява последователна деполяризация вместо едновременна деполяризация), което се изразява на ЕКГ чрез обратна насоченост (дискордантност) на ST сегмента и Т плаката.

Прочетете също: Анализиране и дешифриране на ЕКГ

Пациентите се подлагат на кръвни изследвания: общи клинични, електролити, AST, ALT, LDH и сърдечни тропонини.

Извършва се инструментална диагностика, за повече информация вж. - Инструментални методи за изследване на сърцето

Диференциална диагноза

Разбира се, необходима е и диференциална диагноза, включително електролитен дисбаланс в кръвта, блок на десния пакетен клон, AV блок, левокамерна аневризма, левокамерна хипокинезия, синдром на слабост на синусовия възел, болест на Leva-Lenegre, синдром на Wolff-Parkinson-White, Adams-Stokes -синдром на Моргание и др.

Лечение на левия бедрен блок

BLNPH може да бъде признак на основно сърдечно заболяване, което се лекува от кардиолог.

В зависимост от етиологията и наличните симптоми се предписват лекарства:

• Хипотензивни - хапчета за високо кръвно
• антиаритмични лекарства
• Лекарства за предотвратяване и коригиране на сърдечна недостатъчност

В случай на пълен ляв бедрен блок с тежка сърдечна недостатъчност може да се обмисли сърдечна ресинхронизираща терапия с операция на пейсмейкър.

Прочетете също - Блокада на разклонения на Hiss: причини, симптоми, диагноза, лечение

Предотвратяване

Не е възможно да се предотврати появата на този електрокардиографски признак на нарушение на проводната система на сърцето и лекарите препоръчват всички известни мерки за профилактика на сърдечно-съдови заболявания.

Прогноза

Ако човек на средна възраст след обстоен кардиологичен преглед не показва никакви признаци на сърдечна патология, прогнозата е доста добра. В тези случаи блокадата на левия пакетен клон на Хис се счита за доброкачествена случайна находка на ЕКГ и армията, т.е. задължителната военна служба, не се отменя. Въпреки че в BLNPH с предсинкоп в САЩ и Великобритания е забранено да работят като пилоти на самолети.