Неспецифичен улцерозен колит

Улцерозен колит е хронично улцерозно-възпалително заболяване на лигавицата на дебелото черво, което се характеризира по-често с кървава диария. Може да се наблюдават екстраинтестинални симптоми на улцерозен колит, особено артрит. Дългосрочният риск от развитие на рак на дебелото черво е висок. Диагнозата се прави с колоноскопия. Лечението на неспецифичен улцерозен колит включва 5-ASA, глюкокортикоиди, имуномодулатори, антицитокини, антибиотици и понякога хирургично лечение.

[1], [2]

Какво причинява неспецифичен улцерозен колит?

Причините за неспецифичен улцерозен колит са неизвестни. Предполагаемите етиологични фактори са инфекция ( вируси, бактерии ), ирационално хранене (диета с ниско съдържание на диетични фибри). Много хора считат последния фактор за предразположение към развитието на болестта.

Причини за неспецифичен улцерозен колит

Улцерозният колит обикновено започва с ректума. Болестта може да бъде ограничена само до ректума (улцеративен проктит) или прогрес в проксималната посока, понякога включващ цялото дебело черво. Рядко засяга цялото дебело черво.

Възпалението с улцерозен колит улавя лигавицата и субмукозата, а между нормалната и засегнатата тъкан остава ясна граница. Само в тежки случаи, мускулния слой участва в процеса. В ранните стадии мукозата изглежда еритематозна, фино гранулирана и разхлабена със загуба на нормален съдов модел и често с нарушени зони на кръвоизлив. Голямата улцерация на лигавицата с изобилен гноен ексудат характеризира тежкия ход на заболяването. Ислетите по отношение на нормалната или хиперпластична възпалена лигавица (псевдополипи) изпъкват над зоните на улцерирана лигавица. Не се наблюдава образуване на фистули и абсцеси.

Фулминантен колит се развива в случай на трансмурална улцерация, при която се развива локален илеус и перитонит. През периода от няколко часа до няколко дни дебелото черво губи своя мускулен тонус и започва да се разширява.

Токсичен мегаколон (или токсична дилатация) се отнася до аварийна патология, при която тежко трансмурално възпаление води до дилатация на дебелото черво и понякога перфорация. Това често се случва, когато напречният диаметър на дебелото черво надвиши 6 cm по време на периода на екзацербация. Това състояние обикновено се появява спонтанно по време на много тежък колит, но може да бъде предизвикано от опиати или антихолинергични антидиабетни лекарства. Перфорацията на дебелото черво значително увеличава смъртността.

Патогенеза на неспецифичен улцерозен колит

Симптоми на неспецифичен улцерозен колит

Кървавата диария с различна интензивност и продължителност се редува с асимптомни интервали. Обикновено екзацербацията започва остро, с чести желания за дефекация, умерени болки в областта на корема в долната част на корема, кръв и слуз в изпражненията. Някои случаи се развиват след инфекции (напр. Амебиаза, бактериална дизентерия).

Ако язва е ограничен лицева страна-сигмоидна отдел стол може да бъде нормално, плътен и сух, но между дефекация ректални слуз може да бъде освободен с докосване на червените кръвни клетки и белите кръвни клетки. Честите симптоми на улцерозен колит отсъстват или са леки. Ако язва прогресира в близката посока, председателят става все по-течни и ускорява до 10 пъти на ден или повече с тежка спастична болка и тенезъм смущаващи пациента, включително и през нощта. Табулата може да бъде водна и да съдържа слуз и често се състои почти изцяло от кръв и гной. В тежки случаи в рамките на няколко часа пациентите могат да загубят много кръв, която изисква спешна трансфузия.

Фулминантен колит проявява внезапна силна диария, треска до 40 С, болки в корема, признаци на перитонит (напр., Защитната напрежение, перитонеална симптоми) и тежка токсемия.

Честите симптоми на улцерозен колит са по-характерни за тежко заболяване и включват неразположение, повишена температура, анемия, анорексия и загуба на тегло. Екстраинтестиналните прояви (особено от страна на ставите и кожата) винаги се появяват при наличието на общи симптоми.

Симптоми на неспецифичен улцерозен колит

Диагностика на неспецифичен улцерозен колит

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Първоначални прояви на неспецифичен улцерозен колит

Диагнозата се очаква при развитието на типични симптоми и признаци, особено ако заболяването е придружено от извънинтестинални прояви или подобни епизоди в анамнезата. Улцерозният колит трябва да се диференцира от болестта на Крон и други причини за остър колит (напр. Инфекция, при исхемия при пациенти в напреднала възраст).

При всички пациенти е необходимо да се изследват изпражненията за чревни патогени и Entamoeba histolytica трябва да се изключат от изпражненията веднага след изпразване. В случай на подозрение за амебия, пристигането от епидемиологични области трябва да се изследва за серологични титри и биопсични проби. При предходна употреба на антибиотици или скорошно хоспитализиране е необходимо да се извършат изследвания на изпражненията за токсин Clostridium difficile. Пациентите в риск трябва да бъдат изследвани за HIV, гонорея, херпес вирус, хламидии и амебиаза. Пациентите, приемащи имуносупресивни лекарства, трябва да бъдат изключени от опортюнистични инфекции (напр. Цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare) или сарком на Kaposi. Развитието на колит е възможно при жени, използващи перорални контрацептиви; Такъв колит обикновено се решава спонтанно след изключването на хормоналната терапия.

Трябва да се направи сигмоскопия; това изследване ви позволява визуално да потвърдите колит и директно да вземете културата за бактериологична инокулация и микроскопска оценка, както и за биопсия на засегнатите райони. Въпреки това, визуалното изследване и биопсията може да са неинформиращи при диагностицирането, тъй като подобни лезии се появяват при различни видове колити. Тежките перианални лезии, нарушената ректална функция, липсата на кървене и асиметричните или сегментни лезии на дебелото черво показват болестта на Crohn, а не улцерозен колит. Не извършвайте веднага колоноскопия; трябва да се извършва съгласно указанията в случай на възпаление, разпространяващо се в части от проксималното черво извън обсега на сигмоидоскопа.

Необходимо е да се извършат лабораторни изследвания за откриване на анемия, хипоалбуминемия и електролитен дисбаланс. Функционалните чернодробни тестове могат да покажат повишение на нивото на алкалната фосфатаза и у-глутамилтрансептидазата, които предполагат възможно развитие на първичен склерозиращ холангит. Перинуклеарните антинеутрофилни цитоплазмени антитела са относително специфични (60-70%) за улцерозен колит. Антителата срещу Saccharomyces cerevisiae са относително специфични за болестта на Crohn. Обаче тези тестове определено не разграничават тези две заболявания и не се препоръчват за рутинна диагноза.

Изследванията с рентгенови лъчи не са диагностични, но понякога ни позволяват да идентифицираме аномалии. Конвенционалната радиография на коремната кухина може да визуализира оток на лигавицата, загуба на гаустрация и отсъствие на формирано изпражнение в засегнатия черво. Иригроскопията показва подобни промени, но по-ясно, и може да докаже и улцерация, но не трябва да се извършва в острия период на заболяването. Кратко, твърдо дебело черво с атрофична или псевдополипозитивна лигавица често се наблюдава след няколко години на заболяването. Рентгеновите признаци "пръстови отпечатъци" и сегментните лезии показват още чревна исхемия или евентуално, колит на Crohn, отколкото улцерозен колит.

Повтарящи се симптоми на неспецифичен улцерозен колит

Пациентите с установена диагноза на заболяването и рецидив на типичните симптоми трябва да бъдат изследвани, но не винаги се изисква широко изследване. В зависимост от продължителността и тежестта на симптомите може да се направи сигмоидоскопия или колоноскопия и да се направи общ кръвен тест. Бактериологични изследвания трябва да се извършват на стола микрофлора, яйца и паразити и изследвания на токсин В. Труден в случай на атипични характеристики или повторна поява на симптоми след амплификация с удължено освобождаване, при инфекциозно заболяване, или след употреба на антибиотици, когато е налице клинично съмнение за заболяване.

Фулминантни симптоми на неспецифичен улцерозен колит

Пациентите се нуждаят от по-нататъшно изследване в случай на тежки остри екзацербации. Необходимо е да се извърши радиография на коремната кухина в позицията на гърба и във вертикалната позиция на тялото; В този случай е възможно да се идентифицира мегаколон или натрупан газ вътре в лумена, напълно запълвайки цялата дължина на паралитичния сегмент на дебелото черво в резултат на загуба на мускулен тонус. Колоноскопията и иригоскопията трябва да се избягват поради риска от перфорация. Необходимо е да се извърши общ кръвен тест, да се определят ESR, електролити, протромбиново време, APTT, кръвна група и кръстосан тест за съвместимост.

Пациентът трябва да бъде наблюдаван поради възможността за развитие на перитонит или перфорация. Външният вид на симптом перкусии "изчезване чернодробна тъпота" може да бъде първият признак на свободен kpinicheskim перфорация, особено при пациенти, чиито коремни симптоми на язвен колит не може да бъде изразена поради използването на високи дози глюкокортикоиди. Рентгенография на коремната кухина трябва да се извършва на всеки 1 или 2 дни, за да се наблюдава разширяване на дебелото черво, на газа в неговите лумен, както и откриване на свободен въздух в коремната кухина.

Диагностика на неспецифичен улцерозен колит

Лечение на улцерозен колит

Общо лечение на улцерозен колит

Изключването на суровите плодове и зеленчуци ограничава травмата на възпалената лигавица на дебелото черво и може да намали симптомите. Елиминирането на млякото от храната може да бъде ефективно, но не трябва да се продължава, ако няма ефект. Loperamide орално 2,0 mg 2-4 пъти дневно е показан с относително слаба диария; по-високи дози за орално приложение (4 mg сутрин и 2 mg след всяко движение на червата) може да са необходими за по-интензивна диария. Антидиареалните лекарства трябва да се използват с изключителна предпазливост при тежки случаи, тъй като те могат да ускорят развитието на токсична дилатация.

Лезии на левия фланг на дебелото черво

За лечението на пациенти с колит или проктит посадъчен проксималния не над слезката ъгъл използва клизма с 5-аминосалицилова киселина (5-АСК, мезаламин) един или два пъти на ден в зависимост от сериозността на процеса. Супозиториите са ефективни при по-отдалечени лезии и обикновено пациентите им дават предпочитание. Изчистванията с глюкокортикоиди и будезонид са по-малко ефективни, но трябва да се използват, ако лечението с 5-ASA е неефективно и толерантно. Когато се постигне ремисия, дозата бавно намалява до ниво на поддържане.

На теория продължителното перорално приложение на 5-АСК може да бъде ефективно при намаляване на вероятността от разпространение на болестта до проксималното дебело черво.

Умерено или общо поражение

Пациентите с възпаление, простиращи се проксимално към ъгъла на слезката или целия ляв хълбок, нечувствителни към локални средства, трябва да получават перорално приложение на 5-ASA в допълнение към клизма с 5-ASA. При по-тежки прояви се добавят високи дози глюкокортикоиди; След 1-2 седмици дневната доза намалява с около 5-10 mg всяка седмица.

Тежък ход на заболяването

Пациентите с кърваво изпражнение повече от 10 пъти дневно, тахикардия, висока температура и тежка коремна болка трябва да бъдат хоспитализирани за интравенозно лечение с високи дози глюкокортикоиди. Лечението на улцерозен колит с 5-ASA може да продължи. За дехидратация и анемия е необходима интравенозна течна трансфузия. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани, за да следи развитието на токсичния мегаколон. Парентерално повишеното хранене понякога се използва като хранителна помощ, но изобщо няма значение като първична терапия; Пациентите, които нямат непоносимост към храната, трябва да се хранят перорално.

Пациентите, които нямат ефект от лечението в продължение на 3-7 дни, са показали интравенозно приложение на циклоспорини или хирургично лечение. Един ефикасността на лечението, пациентите се прехвърлят за около една седмица орално преднизолон при 60 мг един път на ден, а в зависимост от клиничния ефект, дозата може да се намалява постепенно по време на трансфера за амбулаторно лечение.

Фулминантен колит

С развитието на фулминантен колит или при съмнение за токсичен мегаколон:

1. всички антидиабетни лекарства са изключени;
2. забранен прием на храна и чревна интубация с дълга сонда с периодична аспирация;
3. се предписва активна интравенозна трансфузия на течности и електролити, включително 0,9% разтвор на NaCl и калиев хлорид; ако е необходимо, кръвопреливане;
4. интравенозно високи дози глюкокортикоиди и
5. антибиотици (напр. Метронидазол 500 mg интравенозно на всеки 8 часа и ципрофлоксацин 500 mg IV на всеки 12 часа).

Пациентът трябва да се обърне в леглото и да промени позицията с натискане на корема на всеки 2-3 часа, за да се преразпредели газта през дебелото черво и да се предотврати прогресирането на подуване. Може да е ефективно и да се използва мека ректална тръба, но манипулацията трябва да се извършва с изключителна предпазливост, за да се избегне перфорирането на червата.

Ако интензивната терапия не доведе до значително подобрение в рамките на 24-48 часа, е необходимо хирургично лечение; в противен случай пациентът може да умре от сепсис в резултат на перфорация.

Подкрепяща терапия за улцерозен колит

След ефективно лечение на екзацербация дозата глюкокортикоиди намалява и в зависимост от клиничния ефект се анулира; те са неефективни като поддържаща терапия. Пациентите трябва да приемат 5-ASA перорално или ректално, в зависимост от местоположението на процеса, тъй като прекъсването на поддържащата терапия често води до рецидив на заболяването. Интервалите между ректалното приложение на лекарството могат постепенно да се повишат до 1 път в рамките на 2-3 дни.

Пациентите, които не могат да премахнат глюкокортикоидите, трябва да бъдат прехвърлени на азатиоприн или 6-меркаптопурин.

Хирургично лечение на неспецифичен улцерозен колит

Почти една трета от пациентите с напреднал улцерозен колит в крайна сметка се нуждаят от хирургично лечение. Общата колектомия е метод на лечение: очакваната продължителност на живота и качеството на живот са възстановени на статистическа норма, болестта не се повтаря (за разлика от болестта на Crohn) и рискът от развитие на рак на дебелото черво се елиминира.

Аварийната колектомия е показана с масивно кървене, фулминантен токсичен колит или перфорация. Междинна сума колектомиите с илеостомия и rectosigmoid зашие края на дебелото черво или фистула са конвенционални процедури за подбор за разплод, тъй като повечето от пациентите са в критично състояние, няма да могат да се движат по-широка намеса. Ректо-сигмоидната фистула може да бъде по-късно затворена или използвана за образуване на ileorektal anastomosis с изолирана линия. Ненарушената част от ректума не може да остане безкрайно без контрол поради риска от активиране на болестта и злокачествена дегенерация.

Избираем хирургия е показана при висока степен на лигавицата дисплазия, потвърдено от две патолози, изрично рак, клинично значимо стриктура в червата, забавяне на растежа при деца, а често и тежка хронична хода на заболяването, което води до увреждане или зависимост от кортикостероиди. Понякога тежки, свързани с колит, екстраинтестинални прояви (напр., Гангренозна пиодерма) също са индикации за оперативно лечение. Избираем процедура на избор при пациенти с нормална бъбречна функция сфинктер е възстановителен проктоколектомия с налагане ileorektalnogo анастомоза. Тази операция създава чревния резервоар или торба в басейн на дисталния сегмент на илеума, който е свързан с ануса. Непроменен сфинктер запазва блокираща функция, обикновено с 8-10 движения на червата дневно. Възпалението на създадената торбичка е следствие от възпалителния отговор, наблюдаван след тази интервенция при приблизително 50% от пациентите. Смята се, че това се свързва с прекомерния бактериален растеж и се подлага на антибактериално лечение (напр. Хинолони). Пробиотиците имат защитни свойства. По-голямата част от случаите на възпаление на чантата добре на лечението, но при 5-10% от случаите няма ефект се дължи на непоносимост към медикаменти. Алтернативни методи включват хирургическа илеостомия с чревната резервоар (за легла) или, по-често, традиционната илеостомия (от Брук).

Физическите и психологическите проблеми, свързани с всеки метод на резекция на дебелото черво, трябва да бъдат разрешени и трябва да се внимава да се гарантира, че пациентът отговаря на всички препоръки и получава необходимата психологическа подкрепа преди и след операцията.

Лечение на улцерозен колит

Каква прогноза има улцеративният колит?

Обикновено улцеративният колит продължава хронично с рецидиви на обостряния и ремисии. При приблизително 10% от пациентите първите пристъпи на заболяването се развиват остро при масово кървене, перфорация или сепсис и токсимия. Пълното регенериране след единичен епизод се наблюдава при 10%.

При пациенти с локализиран улцерозен проктит прогнозата е по-благоприятна. Тежките системни прояви, усложнения от интоксикация и неопластична регенерация са малко вероятни и в дългосрочен период разпространението на болестта се наблюдава само при около 20-30% от пациентите. Хирургическата намеса рядко се изисква и продължителността на живота е в рамките на статистическата норма. Развитието на болестта обаче може да се окаже упорито и по-малко чувствително към лечението. В допълнение, тъй като общата форма на улцерозен колит може да започне с ректума и прогресията в проксимална посока, проктитът не може да се разглежда като ограничен процес за повече от 6 месеца. Ограниченият процес, който по-късно напредва, често е по-тежък и по-непоносим към лечението.

Рак на дебелото черво

Рискът от развитие на рак на дебелото черво е пропорционален на продължителността на заболяването и степента на лезията на дебелото черво, но не непременно активността на заболяването. Ракът обикновено започва да се проявява 7 години след началото на заболяването при пациенти с напреднал колит. Общата вероятност за рак е приблизително 3% за 15 години от началото на заболяването, 5% за 20 години и 9% за 25 години, като годишният риск от рак се увеличава с около 0,5-1% след 10 години на заболяването. Най-вероятно, рискът от развитие на рак при пациенти с колит от детска възраст отсъства, въпреки по-дългия период на заболяването.

Редовната колоноскопия, за предпочитане по време на ремисия, е показана за пациенти с продължителност на заболяването повече от 8-10 години (с изключение на изолиран проктит). Ендоскопската биопсия трябва да се извършва на всеки 10 см по цялата дължина на дебелото черво. Всяка степен на установена дисплазия в засегнатата област на колитите е склонна към прогресия към по-тежка неоплазия и дори рак и е строга индикация за обща колектомия; Ако дисплазията е строго ограничена до една зона, полипът е напълно отстранен. Важно е да се разграничи установената неопластична дисплазия от реактивна или вторична регенеративна атипия при възпаление. Въпреки това, ако дисплазията е ясно определена, забавената колектомия в полза на проследяването е рискова стратегия. Псевдополипите нямат прогностично значение, но могат да бъдат трудни при диференциална диагноза с неопластични полипи; По този начин всеки подозиран полип е обект на ексцизионна биопсия.

Оптималната честота на колоноскопското наблюдение не е определена, но някои автори препоръчват проучване на всеки 2 години за 2 десетилетия на заболяването и след това ежегодно.

Дългосрочната преживяемост след установената диагноза на рак, свързана с улцерозен колит, е приблизително 50%, което е сравнимо общо с колоректалния рак в общата популация.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]