Сублуксация на шийния прешлен

Сублуксация на шийните прешлени се определя, когато телата на два съседни прешлена са изместени един спрямо друг, докато все още са в контакт, но е нарушено естественото анатомично разположение на техните ставни повърхности.

Епидемиология

Според някои доклади, травматичните сублуксации на шийните прешлени представляват 45-60% от случаите, като повече от половината от тези наранявания са свързани с катастрофи с моторни превозни средства и около 40% са свързани с падане.

Цервикалната сублуксация при възрастни обикновено се появява в долните цервикални сегменти (C4-C7). Травмата при ускорение/забавяне и директното въздействие върху врата причиняват сублуксация на ниво C4-C5 прешлени в 28-30% от случаите; половината от предните сублуксации на шията включват C5-C6 прешлени.

При малките деца - поради анатомичните особености на развиващия се гръбначен стълб - в около 55% от случаите се наблюдава сублуксация на шийните прешлени в горната му шийна област (C1-C2).

Много рядко нараняване е сублуксация на нивото на C2-C3 прешлени.[1]

Причини на сублуксацията на шийните прешлени

Като основни причини за сублуксация (на латински - сублуксация) на прешлените на шията (C1-C7) експертите наричат ​​травма на шийния отдел на гръбначния стълб , по-специално силни удари в тази област на гръбначния стълб, както и рязко накланяне или накланяне на главата - екстензорни наранявания на III-VII шийни прешлени .

Често етиологията на сублуксациите на шийните прешлени е свързана с нестабилност на шийните прешлени, която се характеризира с хипермобилност на шийните прешлени - когато амплитудата на техните движения надвишава нормалния диапазон. Това се дължи на слабостта на лигаментните структури, фиксиращи прешлените: предните и задните надлъжни връзки, жълтата връзка между дъгите на съседните прешлени, междуребрените връзки, както и фиброхрущялните междупрешленни дискове и техните фиброзни пръстени.

Сублуксацията на шийните прешлени при новородени обикновено засяга C1 прешлен (атлант) и атлантоаксиалната става - кръстовището на атланта и C2 (ос) - и възниква при ротационна травма при раждане на шийния отдел на гръбначния стълб.

Трябва да се отбележи, че накланянето на главата напред и назад (кимане), както и страничните наклони и въртенето (въртенето) се появяват в сдвоените атланто-окципитални стави на краниовертебралната зона (артикулации на кондилите на тилната кост с горната ставна ямка на C1 прешлен) и в медиалната атлантоаксиална става, която обединява C1 и C2 прешлени с неговия дентикул (денс акси). Флексията и екстензията на врата и неговите странични наклони се срещат в средната и долната част на шийния отдел на гръбначния стълб, т.е. в субаксиалния гръбначен стълб, който включва прешлени от C3 до C7.

Съществува различна степен на изместване на тялото на един прешлен спрямо съседния прешлен и ставните повърхности на прешлените от дадения участък. В зависимост от това се определят степени на сублуксация: изместване до 25% е сублуксация I степен; 25% до 50% е сублуксация степен II; и 50% до две трети е сублуксация степен III.[2]

Рискови фактори

В допълнение към факта, че шийният отдел на гръбначния стълб е най-податлив на нараняване (поради ограничената сила на шийните прешлени, наклоненото положение на техните ставни повърхности и относителната слабост на мускулите, които осигуряват движение на врата), вертебролозите включват рискови фактори за сублуксация на шийните прешлени:

• Различни вродени аномалии на шийните прешлени, включително дисплазия на дъгата на прешлените; тилна асимилация на атласа (частично или пълно сливане на C1 прешлен с тилната кост на черепа); разцепване на предните и задните дъги на атласа (при скелетни дисплазии, синдроми на Даун, Голденхар и Конради); Синдром на Klippel-Feil (със сливане на прешлените на врата); костна преграда на задната дъга на атланта (аномалия на Kimmerly); отделяне на част от С2 гръбначния зъбец от тялото му - os odontoideum, характерно за мукополизахаридоза тип IV (синдром на Моркио);
• Фрактури на зъб на оста (С2 вертебрална дентиция);
• цервикална остеохондроза ;
• Цервикална спондилоза;
• ревматоиден и реактивен артрит;[3]
• Ювенилен анкилозиращ спондилит ;
• дискова протрузия;
• недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан , което води до нарушаване на структурата на междупрешленните дискове и нестабилност на гръбначния стълб;
• хипермобилност (повишена подвижност) на шийните прешлени при синдром на Marfan или синдром на Ehlers-Danlos (със слабост на връзките между черепа и C1 и C2 шийните прешлени).

Патогенеза

При сублуксации на прешлените на шията, патогенезата на изместване на техните ставни повърхности се дължи на действието на външна сила на срязване или комбинирания ефект на флексия и принудително удължаване (дистракция), които надвишават възможностите на лигаментните структури, фиксиращи прешлените.

Това води до частично нарушаване на сливането на прешлените под формата на локализирана гръбначна деформация с рязко изкривяване (ъглова кифоза), предна ротация на прешлена, предно стесняване и задно разширяване на дисковото пространство между съседни прешлени, изместване на ставните фасети на прешлени спрямо съседните подлежащи равнини, разширяване на междуребрието и др.

По този начин има различни видове или категории сублуксации в цервикалния гръбначен стълб: статични интерсегментални, кинетични интерсегментални, секционни и паравертебрални.

Статичната междусегментна сублуксация включва промени в междукостното разстояние, нарушения на флексията и ротацията, предно изместване (антеролистеза) или задно изместване (ретролистеза) и фораминално удряне или стеноза на гръбначния отвор (foramen vertebrale), където преминават гръбначните нерви.

При кинетичната интерсегментарна сублуксация има или хипермобилност на прешлените и тяхното аберантно (противоположно) движение, или изместване и неподвижност на фасетните (дъговидни) междупрешленни стави.

Ако сублуксацията е секционна, специалистите наблюдават аномалии в движението на шийния отдел на гръбначния стълб и изкривяване и/или едностранен наклон на неговата част. При паравертебрални сублуксации се наблюдават патологични промени в връзките.[4]

Повече за анатомичните особености на шийните прешлени вижте. - Анатомични и биомеханични особености на гръбначния стълб

Симптоми на сублуксацията на шийните прешлени

Тъй като най-горният прешлен на шийния гръбначен стълб няма тяло и е свързан със съседния прешлен чрез неговите дъги (предна и задна) и C2 зъбчат израстък, сублуксация на C1 шийния прешлен (атланта) и сублуксация на C2 шийния прешлен (ос ) се считат от специалистите за атлантоаксиална сублуксация (С1-С2 сублуксация) . Такава сублуксация - с ограничена подвижност на шийните прешлени - може да се получи при рязко флексия на врата. Но в допълнение към травматичния произход, когато сублуксацията на шийния прешлен при дете, по-специално C1, се дължи на дислокация или фрактура на прешлен C2, нарушаването на артикулацията на атлантоаксиалната става при деца може да се дължи на отпускане на нейната напречна лигамент - синдром на Grisel, който се наблюдава след възпаление на меките тъкани на шията (перитонзиларен или фарингеален абсцес), както и след оториноларингологични операции.

Симптомите на такава сублуксация се проявяват чрез интензивна болка във врата (ирадиираща към гърдите и гърба), главоболие в тилната област, замаяност и скованост на тилната мускулатура. В повечето случаи има персистиращ тортиколис и необичайна стойка на главата с завъртане на брадичката в една посока и накланяне на врата в обратната посока.

Сублуксацията на C3 цервикалния прешлен ограничава флексията и екстензията на врата и може да повлияе на движението на челюстта, както и да причини загуба на функцията на диафрагмата (поради нараняване на диафрагмалния нерв на ниво C3-4-5), което изисква използването на вентилатори за поддържане на дишането. Ако нервният плексус на шийката на матката (plexus cervicalis) е компресиран, може да възникне парализа на ръцете, тялото и краката, както и проблеми с контрола на пикочния мехур и червата.

Сублуксацията на C4 шийните прешлени е подобна. А при сублуксация на шийния прешлен C5 има затруднено или слабо дишане, проблеми с гласните струни (дрезгав глас), болка във врата, ограничена подвижност на китките или ръцете.

Ако има сублуксация на шиен прешлен C6, пациентите изпитват: болка при завъртане и огъване на врата (включително болка в рамото); скованост на мускулите на врата; изтръпване и изтръпване (парестезия) на горните крайници - в пръстите, ръцете, китките или предмишниците; може да има затруднено дишане и нарушена функция на пикочния мехур и червата.

Първите признаци на сублуксация на последния шиен прешлен (C7) могат да се проявят като усещане за парене и изтръпване на ръцете и раменете с нарушена подвижност, свиване на зеницата и частична птоза; други прояви са същите като при C6 сублуксация.

Ротационната сублуксация на шийния прешлен с нейната ротация около фронталната ос е разгледана подробно в публикацията - Ротационни сублуксации на атланта

Ако ставните процеси на прешлените се изплъзват при огъване на шията, но при огъване на шията се връщат в нормалното си положение, се диагностицира така наречената обичайна сублуксация на шийните прешлени. Прочетете повече в статията - Обичайна атлантоаксиална сублуксация

Нестабилността на шийния отдел на гръбначния стълб и неговата деформация често се усложняват от хроничен ревматоиден артрит, при който някои пациенти имат дългогодишна сублуксация на шийните прешлени, в повечето случаи - предни атлантоаксиални, причинявайки силна болка в шията и тилната област на глава.[5]

Усложнения и последствия

Усложненията и последствията от сублуксациите на шийните прешлени включват:

• прищипан нерв в шийния отдел на гръбначния стълб , по-специално тилния нерв, и развитие на тилна невралгия - с болки, парещи или пулсиращи болки от едната или двете страни на главата, болка в очните кухини и повишена чувствителност към светлина, болка зад уши;
• Увреждане на диафрагмалния нерв с необяснима диспнея; ортопнея (диспнея, възникваща в хоризонтално положение); безсъние и повишена сънливост през деня; сутрешно главоболие, умора и повтаряща се пневмония;
• остра, подостра или хронична компресия на гръбначния мозък с парестезия, загуба на чувствителност и спастична пареза на ръцете, квадриплегия, квадрипареза и кръстосана парализа (двустранна парализа на горните крайници с минимално или никакво засягане на долните крайници);
• Оклузивно увреждане на вертебралната артерия, което се проявява като синдром на вертебралната артерия ;
• развитието на сколиоза на шийните прешлени.

Сублуксацията на шийните прешлени при новородени може да доведе до стесняване на гръбначния канал и компресия на гръбначния мозък с неврологични нарушения, по-специално пареза или парализа на крайниците или признаци на церебрална исхемия при новородени - поради компресия на големите вертебрални артерии.[6]

Диагностика на сублуксацията на шийните прешлени

Анамнезата, изследването на пациента, записването на оплакванията на пациента и визуализацията на гръбначните стави позволяват диагностицирането на сублуксации на шийните прешлени.

Инструменталната диагностика се извършва с помощта на рентгенова снимка на шийните прешлени (с определяне на спондилометричните параметри); компютърно или магнитно резонансно изображение, ангиография на гръбначните артерии, електромиография. За повече подробности вж. - Методи за изследване на гръбначния стълб

Неразделна част от диагнозата е неврологичната оценка на пациента чрез идентифициране на двигателната слабост, нивото на арефлексия и наличието на съпътстващ синдром на Gorner .

Диференциалната диагноза включва фрактура на шийните прешлени, дислокация и псевдодислокация, свързани с липсата на дръжка на тялото на прешлена (цилиндрична издатина на твърда кост и нейната дорзална част), както и други състояния с подобна клинична картина, например невралгия с нерв удряне на корени (което може да бъде придружено от цервикална остеохондроза и остеоартрит), туберкулозен спондилит, лабиринтен ангиовертеброгенен синдром и др.[7]

Лечение на сублуксацията на шийните прешлени

Основният метод на лечение е коригиране на сублуксацията на шийния прешлен чрез постепенна тракция (тракция) с помощта на ортопедични устройства (Glisson loop и по-модерни устройства Halo Skeletal Fixation за надеждна външна фиксация и стабилизиране на шийния отдел на гръбначния стълб).

Използват се тракция по метода на Richet-Güter, Gardner-Well тракция (чрез пружинно опъващо устройство), Halo-Gravity Traction, след което за определен период от време трябва да се носи имобилизираща цервикална ортеза.

Има също тракционно легло Singhal с дръжка за обтягане и тензометър за създаване на допълнителна тяга при огъване на шийния отдел на гръбначния стълб.

Новата технология AtlasPROfilax чрез специално вибриращо устройство се използва за репозиция на C1 прешлен.

В някои случаи може да се наложи хирургично сливане на два прешлена - спондилоза - за стабилизиране на шийния отдел на гръбначния стълб. И ако има пролапс на диска, следващата стъпка е преден достъп с дискектомия и отворена репозиция с дистрактор Caspar.[8]

Прочетете също - Сублуксации, дислокации и фрактури-дислокации на III-VII шийни прешлени: причини, симптоми, диагноза, лечение

Предотвратяване

В много случаи предотвратяването на увреждане на шийните прешлени с последваща сублуксация на прешлените може да бъде предотвратено чрез спазване на правилата за безопасност на работното място, правилата за движение и транспортирането на деца в специални детски столчета за кола.

И при нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб се препоръчва да се носят фиксиращи ортези, да се подлагат на курсове на терапевтичен масаж и физиотерапия, физиотерапия за укрепване на мускулите и лигаментния апарат на гръбначните стави на шията.

Прогноза

При сублуксация на шийните прешлени прогнозата зависи от свързаните с нея усложнения и успеха на лечението. Значителна част от пациентите имат неврологични усложнения, които се отразяват негативно на качеството им на живот.

Мога ли да се запиша в армията, ако имам сублуксация на шийните прешлени? Зависи от неговата етиология и неврологичен статус. Ако сублуксацията е свързана с нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб и е довела до неврологични усложнения, тя не подлежи на военна служба.

Списък на авторитетни книги и изследвания, свързани с изследването на сублуксацията на шийните прешлени

1. „Наранявания на шийния отдел на гръбначния стълб: епидемиология, класификация и лечение“ – от Jens R. Chapman, Edward C. Benzel (година: 2015)
2. „Предизвикателства при хирургията на цервикалния гръбначен стълб: Диагностика и лечение“ – от Зия Л. Гокаслан, Лорънс Д. Райнс (година: 2008 г.)
3. „Шийни прешлени II: Марсилия 1988 г.“ – от Жорж Готере-Дежан, Пиер Кер, Филип Местдаг (година: 1988 г.)
4. „Атлас на ортопедичните хирургични процедури на кучето и котката“ – от Ан Л. Джонсън, Даян Дънинг (година: 2009)
5. „Шийна спондилоза и други заболявания на шийния отдел на гръбначния стълб“ – от Марио Бони (година: 2015)
6. „Шийна спинална стеноза: старото и новото“ – от Феликс Е. Дийн (година: 2015)
7. „Хирургия на цервикалния гръбначен стълб: предизвикателства и противоречия“ – от Едуард С. Бензел, Майкъл П. Щайнмец (година: 2004 г.)
8. „Ръководство по хирургия на гръбначния стълб“ – от Уилям С. Халоуел, Скот Х. Козин (година: 2017)
9. „Оперативни техники: Хирургия на гръбначния стълб“ – от Джон Ри (година: 2017)
10. „Ортопедична хирургия: Принципи на диагностика и лечение“ – от Сам У. Визел (година: 2014)

Литература

Котелников, GP Травматология / под редакцията на Kotelnikov GP., Миронов С.П. - Москва : GEOTAR-Media,