Сублуксация на шийните прешлени

Сублуксация на шийните прешлени се определя, когато телата на два съседни прешлена са изместени едно спрямо друго, докато все още са в контакт, но естественото анатомично разположение на ставните им повърхности е нарушено.

Епидемиология

Според някои данни, травматичните сублуксации на шийните прешлени представляват 45-60% от случаите, като повече от половината от тези наранявания са свързани с пътнотранспортни произшествия, а около 40% - с падания.

Сублуксацията на шийните прешлени при възрастни обикновено се среща в долните шийни сегменти (C4-C7). Травма от ускорение/забавяне и директен удар върху врата причиняват сублуксация на нивото на прешлените C4-C5 в 28-30% от случаите; половината от сублуксациите на предната част на врата засягат прешлените C5-C6.

При малки деца - поради анатомичните характеристики на развиващия се гръбначен стълб - сублуксацията на шийните прешлени се наблюдава в горната му шийна област (C1-C2) в около 55% от случаите.

Много рядко срещано нараняване е сублуксация на нивото на прешлените C2-C3. [ 1 ]

Причини сублуксация на шийните прешлени

Като основни причини за сублуксация (на латински - сублуксация) на шийните прешлени (C1-C7) експертите посочват травми на шийните прешлени, по-специално силни удари в тази област на гръбначния стълб, както и рязко накланяне или закланяне на главата - екстензорни травми на III-VII шийни прешлени.

Често етиологията на сублуксациите на шийните прешлени се свързва с нестабилност на шийните прешлени, която се характеризира с хипермобилност на шийните прешлени - когато амплитудата на движенията им надвишава нормалните граници. Това се дължи на слабост на лигаментните структури, фиксиращи прешлените: предните и задните надлъжни връзки, жълтата връзка между дъгите на съседните прешлени, междуребрените връзки, както и фиброхрущялните междупрешленни дискове и техните фиброзни пръстени.

Сублуксацията на шийните прешлени при новородени обикновено засяга прешлен C1 (атлантус) и атлантоаксиалната става - мястото на свързване на атлантуса и C2 (аксис) - и се среща при ротационна родова травма на шийните прешлени.

Трябва да се отбележи, че накланянето на главата напред и назад (кимване), както и страничните накланяния и въртене (ротация) се случват в сдвоените атланто-окципитални стави на краниовертебралната зона (ставяния на кондилите на тилната кост с горната ставна ямка на прешлен C1) и в медиалната атлантоаксиална става, която обединява прешлените C1 и C2 със своя дентикул (dens axis). Флексията и екстензията на врата и страничните му наклони се случват в средната и долната част на шийния отдел на гръбначния стълб, т.е. в субаксиалния гръбнак, който включва прешлени от C3 до C7.

Съществуват различни степени на изместване на тялото на един прешлен спрямо съседния прешлен и ставните повърхности на прешлените от дадения участък. В зависимост от това се определят степените на сублуксация: изместване до 25% е сублуксация от първа степен; от 25% до 50% е сублуксация от втора степен; и от 50% до две трети е сублуксация от трета степен. [ 2 ]

Рискови фактори

В допълнение към факта, че шийният отдел на гръбначния стълб е най-податлив на наранявания (поради ограничената сила на шийните прешлени, наклоненото положение на ставните им повърхности и относителната слабост на мускулите, които осигуряват движение на врата), вертебролозите включват рискови фактори за сублуксация на шийните прешлени:

• Различни вродени аномалии на шийните прешлени, включително дисплазия на вертебралната дъга; окципитална асимилация на атласа (частично или пълно сливане на прешлен C1 с тилната кост на черепа); разцепване на предната и задната дъга на атласа (при скелетни дисплазии, синдроми на Даун, Голденхар и Конради); синдром на Клипел-Фейл (със сливане на прешлените на врата); костна преграда на задната дъга на атланта (аномалия на Кимърли); отделяне на част от зъбната редица на прешлена C2 от тялото му - os odontoideum, характерно за мукополизахаридоза тип IV (синдром на Моркио);
• Фрактури на аксиалните зъби (C2 прешленна дентиция);
• Цервикална остеохондроза;
• Цервикална спондилоза;
• Ревматоиден и реактивен артрит; [ 3 ]
• Ювенилен анкилозиращ спондилит;
• Изпъкналост на диска;
• Недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан, която води до нарушаване на структурата на междупрешленните дискове и нестабилност на гръбначния стълб;
• Хипермобилност (повишена мобилност) на шийните прешлени при синдром на Марфан или синдром на Елерс-Данлос (със слабост на връзките между черепа и шийните прешлени C1 и C2).

Патогенеза

При сублуксации на шийните прешлени, патогенезата на изместване на ставните им повърхности се дължи на действието на външна срязваща сила или комбинирания ефект на флексия и принудително разгъване (дистракция), които надвишават възможностите на лигаментните структури, фиксиращи прешлените.

Това води до частично нарушаване на вертебралната фузия под формата на локализирана гръбначна деформация с рязко изкривяване (ъглова кифоза), предно завъртане на прешлена, предно стесняване и задно разширяване на дисковото пространство между съседни прешлени, изместване на ставните фасети на прешлените спрямо съседните подлежащи равнини, разширяване на междуребреното пространство и др.

По този начин съществуват различни видове или категории сублуксации в шийния отдел на гръбначния стълб: статични интерсегментни, кинетични интерсегментни, секционни и паравертебрални.

Статичната интерсегментална сублуксация включва промени в междукостното разстояние, нарушения на флексията и ротацията, предно изместване (антеролистеза) или задно изместване (ретролистеза) и фораминално притискане или стеноза на гръбначномозъчния отвор (foramen vertebrale), където преминават гръбначномозъчните нерви.

При кинетичната интерсегментална сублуксация се наблюдава или хипермобилност на прешлените и тяхното аберантно (противоположно) движение, или изместване и неподвижност на фасетните (дъгообразни) междупрешленни стави.

Ако сублуксацията е секционна, специалистите наблюдават аномалии в движението и изкривяването на шийния отдел на гръбначния стълб и/или едностранно накланяне на неговата част. В случаите на паравертебрални сублуксации се наблюдават патологични промени в лигаментите. [ 4 ]

За повече информация относно анатомичните особености на шийните прешлени вижте. - анатомични и биомеханични особености на гръбначния стълб

Симптоми сублуксация на шийните прешлени

Тъй като най-горният прешлен на шийния отдел на гръбначния стълб няма тяло и е свързан със съседния прешлен чрез своите дъги (предна и задна) и зъбния израстък C2, сублуксацията на шийния прешлен C1 (atlanta) и сублуксацията на шийния прешлен C2 (axis) се считат от специалистите за атлантоаксиална сублуксация (C1-C2 сублуксация). Такава сублуксация - с ограничена подвижност на шийния отдел на гръбначния стълб - може да възникне при рязко сгъване на врата. Но освен травматичен произход, когато сублуксацията на шийния прешлен при дете, по-специално C1, се дължи на луксация или фрактура на прешлен C2, нарушаването на артикулацията на атлантоаксиалната става при деца може да се дължи на отпускане на напречната ѝ връзка - синдром на Гризел, който се наблюдава след възпаление на меките тъкани на врата (перитонзиларен или фарингеален абсцес), както и след оториноларингологични операции.

Симптомите на такава сублуксация се проявяват с интензивна болка във врата (разпространяваща се към гърдите и гърба), главоболие в тилната област, замаяност и скованост на тилните мускули. В повечето случаи е налице персистиращ тортиколис и необичайна стойка на главата с брадичка, завъртяна в едната посока, и наклон на врата в обратната посока.

Сублуксацията на шийния прешлен C3 ограничава флексията и екстензията на врата и може да повлияе на движението на челюстта, както и да причини загуба на функция на диафрагмата (поради увреждане на диафрагмалния нерв на ниво C3-4-5), което налага използването на вентилатори за поддържане на дишането. Ако шийният нервен плексус (plexus cervicalis) е компресиран, може да се появи парализа на ръцете, торса и краката, както и проблеми с контрола на пикочния мехур и червата.

Сублуксацията на шийните прешлени C4 е подобна. А при сублуксация на шийните прешлени C5 се наблюдават затруднено или слабо дишане, проблеми с гласните струни (дрезгавост), болки във врата, ограничена подвижност на китките или ръцете.

Ако има сублуксация на шийния прешлен C6, пациентите изпитват: болка при завъртане и навеждане на врата (включително болка в рамото); скованост на мускулите на врата; изтръпване и мравучкане (парестезия) на горните крайници - в пръстите, ръцете, китките или предмишниците; може да има затруднено дишане и нарушена функция на пикочния мехур и червата.

Първите признаци на сублуксация на последния шиен прешлен (C7) могат да се проявят като усещане за парене и изтръпване в ръцете и раменете с нарушена подвижност, свиване на зеницата и частична птоза; другите прояви са същите като при сублуксация на C6.

Ротационната сублуксация на шийния прешлен с въртенето му около фронталната ос е разгледана подробно в публикацията - ротационни сублуксации на атланта

Ако ставните израстъци на прешлените се изместват при флексия на врата, но при флексия на врата се връщат в нормалното си положение, се диагностицира т. нар. хабитуална сублуксация на шийните прешлени. Прочетете повече в статията - хабитуална атлантоаксиална сублуксация

Нестабилността на шийния отдел на гръбначния стълб и неговата деформация често се усложняват от хроничен ревматоиден артрит, при който някои пациенти имат дългогодишна сублуксация на шийните прешлени, в повечето случаи - предно атлантоаксиална, причиняваща силна болка във врата и тилната област на главата. [ 5 ]

Усложнения и последствия

Усложненията и последиците от сублуксациите на шийните прешлени включват:

• Прищипване на нерв в шийния отдел на гръбначния стълб, по-специално на тилния нерв, и развитие на тилна невралгия - с болезнена, пареща или пулсираща болка от едната или двете страни на главата, болка в очните кухини и повишена чувствителност към светлина, болка зад ушите;
• Увреждане на диафрагмалния нерв с необяснима диспнея; ортопнея (диспнея, появяваща се в хоризонтално положение); безсъние и повишена сънливост през деня; сутрешно главоболие, умора и рецидивираща пневмония;
• Остра, субакутна или хронична компресия на гръбначния мозък с парестезия, загуба на чувствителност и спастична пареза на ръцете, квадриплегия, квадрипареза и кръстна парализа (двустранна парализа на горните крайници с минимално или никакво засягане на долните крайници);
• Оклузивно увреждане на вертебралната артерия, което се проявява като синдром на вертебралната артерия;
• Развитието на сколиоза на шийния отдел на гръбначния стълб.

Сублуксацията на шийните прешлени при новородени може да доведе до стесняване на гръбначния канал и компресия на гръбначния мозък с неврологични нарушения, по-специално пареза или парализа на крайниците или признаци на церебрална исхемия при новородени - поради компресия на големите вертебрални артерии. [ 6 ]

Диагностика сублуксация на шийните прешлени

Анамнезата, прегледът на пациента, записването на оплакванията на пациента и визуализацията на ставите на прешлените позволяват диагностицирането на сублуксации на шийните прешлени.

Инструменталната диагностика се извършва с помощта на рентгенова снимка на шийния отдел на гръбначния стълб (с определяне на спондилометрични параметри); компютърна или магнитно-резонансна томография, ангиография на вертебралните артерии, електромиография. За повече подробности вижте - Методи за изследване на гръбначния стълб

Неразделна част от диагнозата е неврологичната оценка на пациента чрез идентифициране на двигателна слабост, ниво на арефлексия и наличие на съпътстващ синдром на Горнер.

Диференциалната диагноза включва фрактура на шийните прешлени, луксация и псевдо-луксация, свързани с липсата на педикула на тялото на прешлена (цилиндрична издатина от твърда кост и нейната дорзална част), както и други състояния с подобна клинична картина, например невралгия с притискане на нервните коренчета (която може да бъде съпроводена с цервикална остеохондроза и остеоартрит), туберкулозен спондилит, лабиринтен ангиовертеброгенен синдром и други. [ 7 ]

Лечение сублуксация на шийните прешлени

Основният метод на лечение е коригиране на сублуксацията на шийния прешлен чрез постепенна тракция (сцепление) с помощта на ортопедични устройства (примка на Глисон и по-модерни устройства Halo Skeletal Fixation за надеждна външна фиксация и стабилизиране на шийния отдел на гръбначния стълб).

Използват се сцепление по метода на Рише-Гютер, сцепление по Гарднър-Уел (с помощта на пружинно опъващо устройство), сцепление по хало-гравитация, след което за определен период от време трябва да се носи обездвижваща цервикална ортеза.

Има и легло за сцепление Singhal с дръжка за обтягане и тензодатчик за създаване на допълнително сцепление при огъване на шийния отдел на гръбначния стълб.

Новата технология AtlasPROfilax, използваща специално вибриращо устройство, се използва за препозициониране на прешлен C1.

В някои случаи може да се наложи хирургично сливане на два прешлена - спондилоза - за стабилизиране на шийния отдел на гръбначния стълб. А ако има пролапс на диска, следващата стъпка е преден достъп с дискектомия и отворено репозициониране с дистрактор на Каспар. [ 8 ]

Прочетете също - сублуксации, луксации и фрактури-луксации на III-VII шийни прешлени: причини, симптоми, диагноза, лечение

Предотвратяване

В много случаи предотвратяването на травми на шийните прешлени с последваща сублуксация на прешлените може да се предотврати чрез спазване на правилата за безопасност на работното място, правилата за движение и транспортиране на деца в специални детски столчета за кола.

А при нестабилност на шийните прешлени се препоръчва носенето на фиксиращи ортези, преминаването на курсове по терапевтичен масаж и физиотерапия, физиотерапия за укрепване на мускулите и лигаментния апарат на прешленните стави на врата.

Прогноза

При сублуксация на шийните прешлени прогнозата зависи от свързаните с нея усложнения и успеха на лечението. Значителна част от пациентите имат неврологични усложнения, които влияят негативно на качеството им на живот.

Мога ли да се запиша в армията, ако имам сублуксация на шийните прешлени? Зависи от нейната етиология и неврологичен статус. Ако сублуксацията е свързана с нестабилност на шийните прешлени и е довела до неврологични усложнения, тя не е годна за военна служба.

Списък на авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на сублуксация на шийните прешлени

1. „Травми на шийните прешлени: Епидемиология, класификация и лечение“ - от Йенс Р. Чапман, Едуард К. Бенцел (Година: 2015)
2. „Предизвикателства пред хирургията на шийните прешлени: диагностика и лечение“ - от Зия Л. Гокаслан, Лорънс Д. Райнс (Година: 2008)
3. „Шийни прешлени II: Марсилия 1988 г.“ – от Жорж Готере-Дежан, Пиер Кер, Филип Местдаг (година: 1988 г.)
4. „Атлас на ортопедичните хирургични процедури при кучета и котки“ - от Ан Л. Джонсън, Даян Дънинг (Година: 2009 г.)
5. „Шийна спондилоза и други заболявания на шийния отдел на гръбначния стълб“ - от Марио Бони (Година: 2015)
6. „Цервикална спинална стеноза: Старото и новото“ - от Феликс Е. Дийн (Година: 2015)
7. „Хирургия на шийния отдел на гръбначния стълб: Предизвикателства и противоречия“ - от Едуард К. Бенцел, Майкъл П. Щайнмец (Година: 2004)
8. „Ръководство по гръбначна хирургия“ - от Уилям С. Халоуел, Скот Х. Козин (Година: 2017)
9. „Оперативни техники: хирургия на гръбначния стълб“ - от Джон Рий (Година: 2017)
10. „Ортопедична хирургия: Принципи на диагностиката и лечението“ - от Сам У. Визел (Година: 2014)

Литература

Котеликов, Г.П. Травматология / под редакцията на Котеликов Г.П., Миронов С.П. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2018.